Анкета претендентов (Супружеской пары)
на участие в конкурсе «Бесплатная процедура ЭКО»
Конфиденциально
Фамилия Имя Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество партнера __________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________
Место проживания: _____________________________________________________________
Контактные телефоны __________________________________________________________
E-mail ________________________________________________________________________
Откуда Вы узнали о нашей клинике _______________________________________________
^
Ваше общее состояние здоровья (подчеркните правильные ответы)
Аллергия Нет / Да Укажите на какие препараты у вас аллергия ________________________________ __________________________________________________________________________________________
Вирусный гепатит В или С Нет / Да Была ли вакцинация Нет / Да Дата вакцинации _____________
ВИЧ Нет / Да
Сифилис Нет / Да дата перенесенного заболевания ________
^
Был у кого-либо из родственников рак груди, яичников, других органов
|
Нет
|
Да
|
Если да, укажите заболевания:
|
|
Было бесплодие по женской линии
|
Нет
|
Да
|
Если да, укажите у кого
|
|
Было бесплодие по мужской линии
|
Нет
|
Да
|
Если да, укажите у кого
|
|
Генетические наследственные заболевания у родственников
|
Нет
|
Да
|
Если да, укажите какие и у кого
|
|
Гинекологические заболевания у родственников – эндометриоз, невынашивание, преждевременная менопауза, доброкачественные опухоли матки и яичников
|
Какие либо другие семейные заболевания нет \ да какие
|
|
^
|
Акне, угри
|
Повышенное оволосение
|
Травмы черепа
|
анемия
|
Резкое изменение веса
|
Родовые травмы
|
краснуха
|
Частые головные боли
|
Переломы костей и другие травмы
|
Ветряная оспа
|
Повышенное давление
|
Хронический бронхит
|
корь
|
Сахарный диабет
|
Хронический гайморит
|
паротит
|
Заболевания седца
|
ревматизм
|
Герпетические высыпания
|
Заболевания печени
|
Нарушение зрения
|
Хронический тонзиллит
|
Панкреатит
|
Псориаз
|
Гастрит
|
Пиелонефрит
|
Нарушение свертывающей системы крови
|
Язвенная болезнь желудка
|
Заболевания щитовидной железы
|
Переливание крови
|
Выделения из молочных желез
|
|
|
Были ли у вас хирургические вмешательства нет / да
|
Если да, укажите какие
|
|
Принимаете ли вы постоянно какие-либо лекарственные препараты нет / да укажите какие
|
|
Принимаете ли вы алкоголь нет / да сколько раз в неделю
|
Курите ли вы нет / да сколько сигарет в день
|
Сталкиваетесь ли с токсическими веществами нет / да укажите с какими
|
|
Менструальная функция
Возраст наступления первой менструации
|
|
Дата последней менструации
|
|
Менструации через ____________________, по ___________ дней, с задержками до ___________ дней
Установились сразу
|
Да/Нет
|
Установились в (лет)
|
|
Не установились
|
|
Регулярные
|
Да/Нет
|
нерегулярные с ____________________________ лет
|
Умеренные
|
Да/Нет
|
обильные
|
Да
|
скудные
|
Да
|
Болезненные
|
Да
|
безболезнен.
|
Да
|
|
Проводили ли Вы: Результаты тестов – нормальный менструальный цикл с
базальная tо Нет/ Да овуляцией, недостаточность второй фазы, цикл без овуляции
УЗИ-мониторинг Нет/ Да не знаю результатов (нужное подчеркните)
тест на овуляцию Нет/ Да
^
Половая жизнь с ____________________________ лет
Брак первый, повторный (нужное подчеркните)
Укажите продолжительность брака (браков)______________________________________________
Брак регистрирован / нерегистрирован / одинокая
Контрацепция Нет/ Да
Прерванный половой акт
|
Нет\да
|
Презерватив
|
Нет\да
|
ВМС
|
Нет\да
|
Гормональная
|
Нет\да
|
19_____ - 19______ г.г.
|
19_____ - 19____ г.г.
|
19___ - 19___ г.г.
|
19_____ - 19_____ г.г.
|
Беременности
|
Да/Нет
|
|
Роды
|
Да/Нет
|
Нормальные
|
Да
|
Патологические
|
Да
|
Укажите даты родов
|
Укажите было ручное отделение последа, разрывы родовых путей, кесарево сечение
|
|
|
|
|
|
|
Дети
|
Да/Нет
|
Живых
|
Да/
|
Умерло
|
Нет/
|
Больных
|
Нет/
|
Диагнозы / причина смерти детей ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Аборты искусственные
|
Да/Нет
|
выкидыши
|
Да/Нет
|
Замершая бер-ть
|
Да/Нет
|
Укажите по годам
|
Годы
|
Срок беременности
|
Укажите осложнения (воспаления, длительное восстановление менструального цикла, другие)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Внематочные беременности
|
Нет / Да
|
Укажите по годам
|
|
|
^
|
Кольпит
|
Миома матки
|
Хламидиоз
|
Эрозия шейки матки
|
Кисты яичников
|
Уреаплазмоз, микоплазмоз
|
Цервицит
|
Поликистоз яичников
|
Гонорея
|
Воспаление придатков
матки
|
Вирус папилломы человека
|
Трихомониаз
|
эндометрит
|
молочница
|
Генитальный герпес
|
Эндометриоз
|
Другие (какие)
|
Операции на органах малого таза да\нет
Какие
|
Продолжительность бесплодия _________________________________________лет
Дети у прежнего мужа
|
Да \ Нет
|
Дети у настоящего мужа
|
Да \ Нет
|
^
Тест
|
День цикла
|
Дата проведения
|
Результаты
|
ФСГ
|
|
|
|
ЛГ
|
|
|
|
эстрадиол
|
|
|
|
ТТГ, Т3, Т4
|
|
|
|
Пролактин
|
|
|
|
Кортизол
|
|
|
|
ДЭА
|
|
|
|
17-ОП
|
|
|
|
Тестостерон
|
|
|
|
Прогестерон
|
|
|
|
ГСГ (гистеросальпинография)
|
|
|
|
Гистероскопия
|
|
|
|
Лапароскопия
|
|
|
|
Посткоитальный тест
|
|
|
|
Биопсия эндометрия
|
|
|
|
Кариотипирование (хромосомный анализ)
|
|
|
|
Мазок на онкоцитологию с шейки матки
|
|
|
|
Другие исследования
|
|
|
|
^
Стимуляция овуляции клостильбегитом
|
Да
|
Нет
|
Стимуляция клостильбеготом в сочетании с инсеминацией
|
Да
|
Нет
|
Стимуляция овуляции гонадотропинами (меногон, пергонал, гонал, пурегон и др.)
|
Да
|
Нет
|
Гонадотропины в сочетании с инсеминацией
|
Да
|
Нет
|
Прием бромкриптина (парлодел, достинекс, др)
|
Да
|
Нет
|
Дексаметазон или преднизолон
|
Да
|
Нет
|
Метформин или сиофор
|
Да
|
Нет
|
Искусственное оплодотворение (ЭКО)
|
Да
|
Нет
|
Донорская сперма
|
Да
|
Нет
|
Донорство ооцитов
|
Да
|
Нет
|
^
Методы при проведении ЭКО и общепринятые сокращения –
ЭКО, ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида)
ЭКО + ДС (донорская сперма)
ЭКО + ДО (донорские ооциты)
ДЭ - перенос донорских эмбрионов
СМ - суррогатное материнство
Х – хетчинг
криоперенос – перенос размороженных эмбрионов
ПГД – предимплантационная генетическая диагностика
ЭКО + ИКСИ + ТЕЗЕ, МЕЗЕ (пункция яичка или придатка с целью получения сперматозоидов)
IVM – ЭКО с незрелыми яйцеклетками
Дата мес/год
|
Место лечения
|
Метод
|
Про-
токол стимуля-
ции
|
Препараты, используе-
мые для сти-муляции
|
Получено
яйцекле-ток при пункции
|
Полу-чено эмбри-онов
|
Пере-несено эмбрио-
нов
|
Бере-мен-ность
да\нет
|
Исход беремен-ности/ осложне-
ния процеду-ры/ Другое
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
|
Нужное подчеркните
|
комментарии
|
Курите ли вы сигареты
|
Да
|
Нет
|
Если да, укажите количество сигарет в день
|
Принимаете ли вы алкоголь
|
Да
|
Нет
|
Количество раз в неделю
|
Принимаете ли постоянно какие-либо лекарства
|
Да
|
Нет
|
|
Испытываете ли вы затруднения с эрекцией
|
Да
|
Нет
|
|
Испытываете ли затруднения с эякуляцией
|
Да
|
Нет
|
|
Не подвергались ли ваши половые органы перегреванию
|
Да
|
Нет
|
|
Не подвергались ли вы воздействию токсических веществ
|
Да
|
Нет
|
|
Не было ли у вас травм половых органов
|
Да
|
Нет
|
|
Не было ли у вас половых инфекций
|
Да
|
Нет
|
Если да, укажите инфекции
|
Не было ли у вас простатита
|
Да
|
Нет
|
Если да, укажите дату
|
Не было ли у вас операции по поводу паховой грыжи
|
Да
|
Нет
|
Если да, укажите дату операции
|
Не было ли у вас в детстве неопущения яичек
|
Да
|
Нет
|
|
Аллергичекие реакции на лекарства
|
Да
|
Нет
|
Если да, укажите лекарства
|
Лечение по поводу бесплодия
|
Да
|
Нет
|
Если да, укажите лечение и лекарства, сроки лечения
|
^
Параметры
|
Дата
|
Дата
|
^
|
|
|
ЦВЕТ
|
|
|
PH
|
|
|
АГГЛЮТИНАЦИЯ
|
|
|
АГРЕГАЦИЯ
|
|
|
ЛЕЙКОЦИТЫ
|
|
|
^
|
|
|
ПОДВИЖНЫХ
|
|
|
^
|
|
|
ПОДВИЖНЫХ В
|
ПОДВИЖНЫХ С
|
|
|
^
|
|
|
СПЕРМАТОЗОИДЫ С НОРМАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИЕЙ
|
|
|
SpermMarTest IgA
|
|
|
^
|
|
|
|
|
Какой вид лечения вы хотели бы получить в нашей клинике?
Что вы ожидаете от специалистов нашей клиники?
|
|
|
|
|
Следите ли Вы за новостями в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)? Какими источниками информации Вы пользуетесь?
|
|
|
|
|
Как Вы считаете, какие веб-сайты, посвященные тематике лечения бесплодия, пользуются наибольшей популярностью? Являетесь ли вы участником форумов этих сайтов?
|
|
|
|
|
Как вы оцениваете веб-сайт клиники «АльтраВита» (www.altravita-ivf.ru )?
|
|
|
Дата заполнения анкеты __________________________________________________________________
|
