Для проведения комплексного стоматологического лечения пациенту рекомендовано (нужное подчеркнуть)
|
|
Скачать 77.97 Kb.
|
|
Приложение к договору № ______________ «______»_________________20__ г. Информированное согласие пациента на терапевтическое стоматологическое лечение. Форма информированного согласия составлена в соответствии с Договором №_________«__ » _________ 20__г. п. 2.1. с учетом особенностей оказания медицинской услуги Заказчику – лечение кариеса и (или) эндодонтическое лечения. В данном случае, с учетом всех имеющихся данных, Заказчику показано следующее стоматологическое лечение (нужное подчеркнуть): Зуб № - Диагноз: кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов,_____________________ Зуб № - Диагноз: кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов,_____________________ Зуб № - Диагноз: кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов,_____________________ Зуб № - Диагноз: кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов,_____________________ Зуб № - Диагноз: кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов,_____________________ Зуб № - Диагноз: кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов,_____________________ Зуб № - Диагноз: кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов,______________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ^ - рентгенологическое обследование – ортопантомограмма. - Проведение проф. гигиены полости рта каждые ___ месяцев. - Получить консультацию: ортопеда, имплантолога, парадонтолога, ортодонта, хирурга. ^ Этиология патогенез заболевания кариесом связаны с недостатком гигиены и эндогенными причинами, определяющими устойчивость к кариесу. Методы диагностики: осмотр, зондирование, химические кариес маркеры, рентгенологическое исследование. Методы лечения, в соответствии с принципами медицинской практики и современными достижениями медицины: удаление пораженных тканей, замещение пораженных тканей пломбировочным материалом. Перспективы и результаты медицинского вмешательства по данным медицинской литературы при имеющемся заболевании зависят при качественно оказанной помощи от текущего и последующего состояния здоровья, от соблюдения пациентом рекомендаций по сохранению результата лечения, посещений профилактических осмотров. Альтернативным способом лечения является удаление зуба, отсутствие лечения. При отказе от лечения неизбежно прогрессирование разрушения зуба, появление и усиление болевых ощущений, развитие осложнений - пульпита, затем периодонтита, остеомиелита. Возможные осложнения, время их развития и исчезновения, методы и результаты их коррекции: Гематома – после проведения местной анестезии, проходит самопроизвольно в течение недели. ^ – может возникнуть в любой срок, требуется лечение каналов, реставрация коронки зуба вкладкой или коронкой, в случае скола под десну показано удаление. ^ может возникнуть в любой срок, требуется повторная реставрация. Болевые ощущения могут возникнуть на протяжении первых 2-4 дней после лечения. При этом может потребоваться удаление пульпы, прием антибиотиков, обезболивающих, десенсибилизирующих препаратов. Методы реабилитации после проведения лечения, способствующие скорейшему выздоровлению, а также методы первичной и вторичной профилактики: соблюдение рекомендаций врача, покрытие пломбы и эмали зуба защитными средствами, соблюдение гигиены полости рта, поддержание высокой неспецифической сопротивляемости организма, посещение врача для профилактических осмотров 1 раз в 6 мес. На терапевтическое лечение (постановка пломб и первичное эндодонтическое лечение-лечение каналов) устанавливается гарантия один год, если иного не установлено врачом соответствующей записью в медицинской карте. ^ Методы диагностики для данного заболевания: электроодонтометрия, рентгенологическое исследование, опрос жалоб, осмотр. Перспективы и результаты медицинского вмешательства по данным медицинской литературы при имеющемся заболевании зависят, при качественно оказанной помощи, от общего состояния организма, индивидуальных анатомо-физиологических особенностей, от соблюдения пациентом рекомендаций по сохранению результата лечения, посещений профилактических осмотров, методов и результатов ранее проводимого лечения. Возможные осложнения, время их развития и исчезновения, методы и результаты их коррекции: имеется определенный процент (5-20%) неудачного эндодонтического лечения обусловленного сложным анатомическим строением каналов, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаления зуба. Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо перфорацию стенки корня и последующую потерю зуба. При перелечивании ранее леченных корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связано:
При лечении искривленных и разветвленных корневых каналов также существует более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Возможны осложнения, вызванные анестезией, приемом анальгетиков и антибиотиков описанные в аннотациях к данным препаратам. Болевые ощущения, отёк и гематома мягких тканей могут возникнуть в первые 2-4 дня после лечения. Лечение осложнений, в зависимости от выраженности и состояния тяжести, может потребовать приема антибиотиков, обезболивающих, десенсибилизирующих препаратов, хирургического лечения (вплоть до удаления зуба). ^ : периодический рентгенологический контроль состояния окружающих тканей зуба, выполнение рекомендаций врача. После эндодонтического лечения, возможно будет рекомендовано покрыть зуб коронкой или вкладкой/накладкой для предохранения зуба от поражения кариесом или перелома зуба. При необходимости повторного эндодонтического лечения (лечения каналов) в зубах ранее уже эндодонтически леченых в других клиниках, Исполнитель обязуется грамотно и последовательно выполнить диагностические, лечебные и профилактические мероприятия, направленные на улучшение состояния зуба. Тем не менее, такое лечение не может иметь гарантированного положительного результата. На зубы с диагнозом периодонтит, околокорневая киста, межкорневая резорбция кости или другой периапикальной патологией, а также на зубы, леченные ранее в других клиниках по поводу аналогичных заболеваний, на зубы с кариесом корня гарантия не распространяется. В отдельных сложных случаях по просьбе пациента лечение или протезирование может производиться условно, т.е. без гарантированного положительного результата. На такие случаи гарантия не распространяется, деньги не возвращаются и не учитываются при последующем лечении. Влияние медицинского вмешательства на качество жизни: повышение вероятности сохранения зуба и увеличение срока его службы. Альтернативным вариантом является удаление зуба. Отказ от лечения приведёт к прогрессированию заболевания, развитию инфекционных осложнений, появлению или нарастанию болевых ощущений, образованию кисты, потери зуба, а также к системным проявлениям заболевания. Мне известно, что при проведении стоматологического лечения возможны аллергические реакции и связанные с ними осложнения. В случае необходимости я доверяю врачу расширить объём оказываемых услуг до необходимого для надлежащего оказания медицинских услуг или предотвращения вреда состоянию моего здоровья. ^ От исполнителя________________________ Заказчик (Ф.И.О, подпись)________________________________ Дата подписания:____________________________________ ^ Я,_______________________________________, отказываюсь от рекомендованного мне стоматологического лечения ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Врач рекомендует мне проведение комплексного стоматологического лечения и протезирования - санацию полости рта. Рекомендованное лечение должно быть осуществлено в определённые сроки и с определённой последовательностью. Врач подробно информировал меня о характере и целях рекомендованного лечения, мне разъяснены возможные отрицательные последствия отказа от санации полости рта. Я осознаю, что выбор мною неоптимального плана лечения и протезирования, изменение сроков и этапности стоматологического лечения отрицательно повлияют на итоговый результат лечения, протезирования, и их отдалённый прогноз. Я подтверждаю, что имею возможность обсудить с моим лечащим врачом интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с моим лечением и отказом от него. Подпись пациента_________________ Фамилия (полностью) И.О.________________________________________ Подпись врача____________________ Фамилия (полностью) И.О.________________________________________ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям