Анкета

Анкета ( Обязательно к заполнению )
Заполните таблицу как можно подробнее, обязательно пишите, сколько лет у Вас проблема, как Вы с ней боролись, как часто она Вас беспокоит
Анкета 68.46 Kb.

Дата рождения
Телефон для связи с Вами
Если Вы уже выбрали необходимую Вам продукцию, то заполните следующие разделы
Заполните таблицу как можно подробнее, обязательно пишите, сколько лет у Вас проблема, как Вы с ней боролись, как часто она Вас

Состояние кишечника (стул).
Выпадение волос
Зубы (кариес)
Зрение Слух

Клиники
Информация, предоставленная Вами в этой анкете, будет размещена на портале и позволит пользователям сайта познакомиться с основными направлениями и видами Вашей деятельности
Анкета 26.28 Kb.

Адрес(а) электронной почты (e-mail)
Как добраться

Кратко о клинике
Готовы ли Вы предоставить скидку при записи на прием через наш Интернет-портал www.doctora.com.ua ?

Регистрационная анкета
Распечатайте регистрационную анкету. Заполненную анкету вместе с выписным эпикризом истории заболевания направьте в компанию MedTravel
Анкета 13.99 Kb.

II. Контактное лицо или лечащий врач

Длительность заболевания/проблемы волос?
Анкета 34.26 Kb.

Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14
Анкета 310.79 Kb.

19. Мой домашний адрес
Анкета 0.94 Mb.

Анкета оценки состояния здоровья Дата
Анкета 124.36 Kb.

№ п/н вопросы да
Анкета 64.81 Kb.

4. Участие в конференциях, «круглых столах», посвященных вопросам здравоохранения: где и когда участвовали, с какими темами/докладами выступали
Анкета 23.57 Kb.

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент
Анкета 48.36 Kb.

Анкета для детей
Анкета 28.83 Kb.

Брак зарегистрирован / не зарегистрирован (нужное подчеркнуть) Ваше общее состояние здоровья (подчеркните правильные ответы)
Анкета 167.88 Kb.

Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита
Анкета 158.02 Kb.

Рост см Вес кг Вопросы по состоянию вашего здоровья
Анкета 52.92 Kb.

Iii : Страховая сумма/ Страховая премия
Анкета 29.8 Kb.

1 2 3 4 5

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина