Заболевания печени и панкреаса Дыхательные проблемы

Скачать 50.97 Kb. Название Заболевания печени и панкреаса Дыхательные проблемы Дата 01.03.2013 Размер 50.97 Kb. Тип Документы

Содержание Сбои работы пищеварительного тракта Желчный пузырь Заболевания кожи Ревматизм Падение потенции

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА для пациентов клиники Лемана Фамилия: Имя: Дата рождения : ý Зачеркните клетку, соответствующую вашему ответу ¨Общая усталость Проблемы циркуляции крови ¨ Головная боль ¨ Тяжесть в ногах ¨ Мигрень ¨ Варикозное расширение вен ¨ Головокружение ¨ Отеки ног ¨ Потеря памяти ¨ Покалывание ¨ Трудность сосредоточиться ¨ Язвы ¨ Спад физической активности ¨ Судороги ¨ Депрессия Проблемы сердечно-сосудистой системы ¨ Бессонница ¨ Удушье ¨ Нервозность ¨ Сердцебиение ¨ Психиатрические заболевания ¨ Ангина груди ¨ Инфаркт Дата: ¨ Артериальное давление ^ Сбои работы пищеварительного тракта Аппетит Лекарства против сердечных заболеваний ¨ Хороший ¨ Чрезмерный ¨ Недостаточный ¨ Да ¨ Нет ¨ Вздутие живота ¨ Боли в желудке Лекарства для высокого артериального давления ¨ Язва ¨ Да ¨ Нет ¨ Судороги Если да, то какие? ¨ Запор ¨ Диарея Несвертывание крови ¨ Да ¨ Нет Заболевания печени и панкреаса Дыхательные проблемы ¨ Гепатит ¨ Кашель Дата: ¨ Сухой ¨ Мокрый ¨ Постоянный Тип: ¨ A ¨ B ¨ C ¨ Бронхит Прочее: ¨ Астма ¨ Отхаркивание ¨ Эмфизема легких ^ Желчный пузырь ¨ Туберкулез Если, да, то какой? ¨ Желчные камни ¨ Оперирован ¨ Гайморит Диабет Мочеиспускательные пути Последний состав гликемии натощак ¨ Цистит Инсулин ¨ Да ¨ Нет ¨ Нефрит Медикаменты ¨ Да ¨ Нет ¨ Почечные камни ¨ Оперированы Если да, то, какие? ¨ Затруднения мочеиспускания ¨ Боли ¨ Частые ночные мочеиспускания ^ Заболевания кожи ¨ Недержание Аллергии ¨ Пыльца ¨ Пыль ¨ Животные ¨ Чесоточный клещ Гинекологические болезни ¨ Крупы ¨ Перья Какие? Прочее : ¨ Проблемы, связанные с менопаузой ^ Ревматизм Падение потенции ¨ Артикуляция ¨ Да ¨ Нет ¨ Связующие ткани Прочее: Ваши привычки Вы курите? Последние прививки ¨ Да ¨ Нет Какие? ¨ Сигареты ¨ Сигары ¨ Трубку Дата: Сколько в день? Вес Потребление алкоголя ¨ Устойчивый ¨ Да ¨ Нет ¨ Прибавка в весе Количество в день? ¨ Избыточный вес Кг: ¨ Потеря веса Инфекции ¨ Зубные Рак ¨ Мочеиспускательного канала ¨ Урогенитальные Каких органов? ¨ ВИЧ Вид: ¨ Венерологические болезни ¨ Оперирован Прочее: ¨ Ультрафиолет ¨ Химиотерапия Проходили ли вы уже клеточную терапию? ¨ Да ¨ Нет Базедова болезнь Если, да, то где? ¨ Оперирована Вызвало ли это у вас нежелательные реакции? Прочие болезни: ¨ Да ¨ Нет Если да, то, какие? Операции: Медикаменты: Лечение в настоящее время: Госпитализация: Дата : ________________________ Подпись : ________________________

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Аускультация легких. Нормальные дыхательные шумы и изменение их при патологических состояниях. Побочные		Тема: Значение дыхания. Органы дыхательной системы. Дыхательные пути, голосообразование. Заболевания
	Реферат: Циррозы печени Цирроз печени — хронические прогрессирующие заболевания, характеризу­ющиеся поражением как паренхимы,...		Цирроз печени, Симптомы цирроза. Помощь при циррозе печени Но если бы менялся только цвет! Самое опасное вциррозе печени то, что здоровая ткань печени постепенно...
	Вирусные заболевания печени		Хирургические заболевания печени и селезенки
	Заболевания печени и желчевыводящих путей при беременности		Длительность заболевания/проблемы волос?
	Заболевания вне- и внутрипеченочных желчных ходов, печени и желчного пузыря: острый и хронический		Рак печени и органов билиопанкреатодуоденальной зоны: современная диагностика и лечение первичный

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---