«острые респираторные заболевания»

Скачать 239.39 Kb.

Название	«острые респираторные заболевания»
Дата	01.03.2013
Размер	239.39 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Цель занятия
Врачебные практические навыки, осваиваемые
Алгоритм ранней диагностики гриппа
Контрольные задания
Геморрагический синдром
Абдоминальный синдром.
Синдром Рея.
Ответы к контрольным заданиям

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ»

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — группа клинически сходных острых инфекционных болезней, вызываемых вирусами, микоплазмами, хламидиями, бактериями и их ассоциациями. Они передаются воздушно-капельным путем, характеризуются катаральным воспалением слизистых оболочек дыхательных путей и различной выраженности интоксикацией. «Острое респираторное заболевание» (ОРЗ) — синдромальный диагноз, требующий этиологического уточнения. Наибольшее распространение имеют вирусные ОРЗ, среди которых выделяют грипп, аденовирусную и риновирусную инфекции, парагрипп и респираторио-синцитиальную инфекцию. Ежегодно болеют около 40 млн. человек. Возможности лабораторной диагностики ОРЗ в поликлинических условиях ограничены. Поскольку абсолютное большинство больных ОРЗ лечится амбулаторно, врач общей практики должен хорошо владеть клинической дифференциальной диагностикой и методами терапии заболеваний, протекающих с катарально-респираторным синдромом. Это более важно, поскольку при некоторых из этих заболеваний могут возникать тяжелые осложнения, требующие неотложной помощи.

^ Цель занятия: научиться ранней диагностике острых респираторных заболеваний, выявлению угрожающих жизни состояний с целью оказания своевременной помощи больному. Усвоить показания к госпитализации больных, а также методы работы с больными ОРЗ в условиях амбулатории, домашних условиях, стационаре. Познакомиться с основами профилактики.

^ ВРАЧЕБНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ОСВАИВАЕМЫЕ

СТУДЕНТАМИ ПО ТЕМЕ

Студент должен уметь:

- правильно собрать анамнез и произвести осмотр больного ОРЗ;

- целенаправленно выяснить эпидемиологический анамнез;

- выявить и установить степень интоксикации;

- оценить особенности катарально-респираторного синдрома (ринит, фарингит, ларингит и др.);

- сформулировать диагноз и оценить тяжесть течения болезни;

- выявить ранние признаки осложнений в течении болезни, развития неотложного состояния;

- знать показания для госпитализации;

- провести дифференциальный диагноз с инфекционными заболеваниями, протекающими с признаками интоксикации, катарально-респираторным синдромом;

- назначить необходимое лабораторное обследование

- организовать лечение в домашних условиях;

- провести работу по профилактике ОРЗ.

Источники информации

1. Е. П. Шувалова. Инфекционные болезни. Учебник - М.: Медицина, 1995.

2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. – М., 1999, Т 1-2.

3. Покровский В.И. Инфекционные болезни. – М., 1995

Вопросы для самоконтроля

1. Болезни, объединенные под термином «ОРЗ».

2. Признаки синдрома катарального воспаления дыхательных путей.

3. Эпидемиология гриппа и других ОРЗ вирусной этиологии.

4. Причины ежегодного появления эпидемии гриппа.

5.Основные звенья патогенеза ОРЗ вирусной этиологии (катарально-респираторный синдром, интоксикация, вторичные бактериальные процессы), причины тяжелого течения

6. Принципы оценки тяжести течения гриппа и других ОРЗ вирусной этиологии.

7. Основные неотложные состояния, возникающие у 6oльных гриппом и другими ОРЗ.

8. Различия в клинике гриппа и других ОРЗ.

9. Инфекционные заболевания, которые в начальном периоде могут напоминать грипп в связи с остро развивающимся синдромом интоксикации.

10.Дифференциальный диагноз гриппа с другими острыми лихорадочными состояниями, протекающими с катарально-респираторным синдромом.

11. Особенности течения гриппа у детей.

12. Показания для госпитализации больных ОРЗ

13. Интенсивная терапия больных гриппом и другими ОРЗ.

14. Лечение больных ОРЗ в амбулаторных условиях.

15. Методы лабораторной диагностики ОРЗ.

16. Противоэпидемические мероприятия в очаге гриппа и других ОРЗ (в отдельной квартире, в общежитии).

17.Профилактика ОРЗ вирусной этиологии в семьях и организованных коллективах.

Вводная задача

Больной А., студент, обратился к врачу медпункта 20.10 в 1-й день болезни с жалобами на головную боль в области лба и глазниц, кашель. Заболел остро, температура повысилась до 39,5°С, отметил ломоту во всем теле, слабость, не смог продолжать занятия. В группе имеются студенты с насморком, кашлем. При осмотре выявлено среднетяжелое состояние, гиперемия кожи лица, инъекции сосудов склер, конъюнктив. Кожа влажная. Дыхание везикулярное 18 в мин, сухой кашель, неприятные ощущения за грудиной. Тоны сердца приглушены, пульс 112 уд/мин, АД 100/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диспептических явлений нет, менингеальные явления отсутствуют. При осмотре ротоглотки выявлена яркая гиперемия слизистой, мягкое небо отечно, обильная «зернистость» в области дужек и язычка.

О каком заболевании можно думать? Мысль о гриппе должна возникнуть на основании признаков интоксикации в сочетании с катарально-респираторным синдромом, острого развития болезни, характерных жалоб на головную боль в области глазниц, гиперемии лица, конъюнктивита, склерита, а также эпидемиологического анамнеза - наличия заболевших студентов в группе, холодное время года.

Познакомьтесь с алгоритмом ранней диагностики гриппа.

^ АЛГОРИТМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГРИППА

Острое начало с повышения температуры тела в течение нескольких часов до 38-39°С и другие признаки интоксикации: головная боль, ломота в теле, слабость, снижение аппетита

Есть

Исследование продолжается

Катаральный синдром (одновременно с интоксикацией или позже): заложенность носа, першение в горле («царапанье»), боль в глотке, сухой болезненный кашель, боль за грудиной при кашле

Есть

Исследование продолжается

Гиперемия лица и конъюнктив, влажные глаза, блестящая цианотично гиперемированная слизистая оболочка глотки с единичными кровоизлияниями в нее, скудные серозные выделения из носа

Есть

Исследование продолжается

Эпиданамнез: множественные случаи заболеваний с подобной клинической картиной

Есть

Ставится клинический диагноз: «грипп, среднетяжелая форма»

Примечание. В тех случаях, когда у больного нет четких npизнаков гриппа, менее выражена интоксикация, имеется более резкий катарально-респираторный синдром, отсутствуют опорные признаки одного из известных вирусных ОРЗ (парагрипп, аденовирусная, риновирусная инфекции), допускается постановка диагноза «острое респираторное заболевание (недифференцированное)». Следует помнить, что диагноз «недифференцированного» ОРЗ - лишь предварительный синдромальный диагноз. В каждом отдельном случае следует стремиться к постанови этиологического диагноза, а также провести своевременную дифференцировку, т.к. многие другие инфекционные болезни могут начинаться с катарально-респираторного синдрома.

^ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Задание 1.

Больная 27 лет обратилась к врачу на 5-и день болезни с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры, слабость, заложенность носа. Заболела 7.12 после переохлаждения, к вечеру температура поднялась до 37,8°С, на следующий день появился насморк, сухой кашель, болела голова. На работе много больных гриппом. Лечилась панадолом, полоскала горло, самочувствие немного улучшилось, но 12.12 головная боль усилилась, вновь поднялась температура, стало трудно дышать (дышала ртом). При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2°С, лицо бледное, одутловатое, слизистая носа набухшая, миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистой ротоглотки, пальпируются подчелюстные лимфатические узлы мягкие, не болезненные. В легких дыхание везикулярное, пульс 80 уд/мин, тоны сердца ясные. Живот мягкий, безбоязненный. Печень пальпируется на 1 — 1,5 см ниже края ребер. Дизурических явлений нет. Нейpo-психическая сфера без особенностей.

1. Поставьте диагноз.

2. О каких еще заболеваниях следует подумать в подобной ситуации?

3. План обследования.

4. План лечения.

Задание 2.

Больной В. 45 лет обратился повторно к врачу 8.01 с жалобами на кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева, плохой аппетит, головную боль с локализацией в лобной области, повышение температуры тела 38°С. Считает себя больным с 4.01, когда появилась головная боль в области лба, озноб, повысилась температура 37,8°С, отмечалась ломота в теле. С 5.01 присоединились скудные выделения из носа, боль в области грудины. Обратился к врачу. Была назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, рутин, на ночь солпадеин). Состояние несколько улучшилось. Слабость уменьшилась. 7.01 температура тела была нормальной. 8.01 появился кашель, сначала сухой, затем с трудно отходящей мокротой, присоединилась боль в грудной клетке слева, вновь повысилась температура до 38°С. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. На крыльях носа подсыхающие герпетические высыпания. Умеренный цианоз губ. Слизиста глотки слегка гиперемирована, на мягком небе небольшая зернистость. Число дыханий 26 в мин. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксиллярной линии притупление перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс соответствует температуре. АД 120/70 мм рт. ст. Менингеальных явлений нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3. План лечения.

Задание 3

К больной А. 17 лет вызван врач «скорой помощи». Больная жалуется на резкую слабость, кашель с мокротой розового цвета, боль в груди, высокую температуру, головная боль, ломоту в теле. Заболела остро 2 дня тому назад. Появились озноб, температура 37,8°С, головная боль, насморк, сухой сильный кашель, а затем стала выделяться мокрота слизистого характера, На следующий день состояние ухудшилось, усилился кашель, мокрота приобрела розовый цвет, нарастала слабость. Накануне навещала подругу, больную гриппом.

Объективно: состояние тяжелое. Беспокойна, пытается сесть в постели, кожа лица гиперемирована, цианоз губ, инъекция сосудов склер, яркая гиперемия слизистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью. Одышка до 48 в мин. Мокрота в умеренном количестве, пенистая, кровянистая. Дыхание шумное. В легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве. Пульс 110 уд/мин, АД 100/50 мм рт. ст.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назовите осложнение

2. Определите тактику ведения больной.

3. Назначьте неотложные лечебные мероприятия.

Задание 4

Больная Ч. 28 лет, учитель. Вызвала врача в связи с плохим самочувствием, невозможностью продолжать работу в школе. Больна 3-й день. Заболевание началось с насморка, кашля, вскоре поднялась температура до 38,0°С. В момент осмотра жалуется на головную боль, слабость, першение в горле, резь в глазах, слезотечение. При осмотре отмечена заложенность носа, чихание, влажный кашель, скудные слизисто-кровянистые выделения из носа, раздражение кожи под носом и над верхней губой. Слизистая глотки умеренно гиперемирована, рыхлая, миндалины увеличены, слизистые наложения в лакунах. Конъюнктивы гиперемированы, больше слева. Пальпируются увеличенные подчелюстные и переднешейные лимфоузлы. В легких и сердце без патологии. Пульс 80 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот безболезненный, край печени у реберной дуги, менингеальных явлений нет, физиологические отправления в норме.

1. О каком заболевании из группы ОРЗ следует думать? Почему?

2. С каким заболеванием можно дифференцировать в первую очередь?

3. Какое обследование необходимо?

4. Какова тактика ведения больной?

Задание 5

Больная И. 25 лет вызвала врача «скорой помощи» в связи с плохим самочувствием, сухим болезненным кашлем, насморком, затрудненным дыханием. Говорит сиплым голосом. Больна 3-й день, заболевание связывает с переохлаждением. Сначала появилось першение в горле, заложенность носа, сиплый голос, затем кашель стал грубым. Температура тела была повышена незначительно (37,4°С). Не лечилась, т. к. не переносит многих лекарств. Ходила на работу. Сегодня ночью стало хуже, исчез голос, кашель стал болезненным, стало трудно дышать. При осмотре: состояние средней тяжести. Одышка 26 в мин. Громкий, сильный «лающий» капель. После откашливания голос появляется, но затем снова попадает. АД 130/90 мм рт. ст., пульс 90 уд/мин, температура 38,0" С. В легких сухие хрипы, слизистая оболочка мнндалин, дужек, задней стенки глотки неярко гиперемированы, слегка отечны. Со стороны других внутренних органов - без патологии.

1. Поставьте диагноз.

2. Продифференцируйте.

3. Решите вопрос о госпитализации.

4. Назначьте обследование и лечение.

Задание 6

Больной О. 42 лет обратился к врачу поликлиники на 5-й день болезни с жалобами на слабость, потливость, боль в горле при глотании, насморк с обильным гнойным отделяемым, головную боль. Заболевание началось постепенно, повысилась температура тела до 37,3°С, но затем стало хуже - заболела голова, одновременно повысилась температура до 38,0°С, нос «закладывало». Дома у ребенка 5 лет также ОРЗ, он не ходит в детский сад, где есть случаи заболеваний, и один ребенок болен тяжело (лежит в больнице).

Объективно: состояние удовлетворительное, носовое дыхание затруднено. Слизистая глотки шероховата, умерены гиперемирована, на задней стенке глотки слизисто-гнойное отделяемое. Со стороны внутренних органов- без патологии. Температура тела 37,3°С.

1. Поставьте диагноз.

2. Как Вы предполагаете дифференцировать диагноз?

3. Назначьте обследование.

4. План лечения.

Задание 7.

К больной P. 27 лет, няне детского сада, где зарегистрирована вспышка ОРЗ, вызвана «скорая помощь». Врач обнаружил больную без сознания, на одежде были следы рвотных масс. По словам сотрудников, больная пришла на работу с опозданием, сказала, что заболела гриппом, болит горло, голова, знобит. В медицинской комнате, куда отвел больную, она потеряла сознание. При осмотре: температура тела 40,0°С, сознание отсутствует. Кожа влажная, цианотичная, на животе, груди, бедрах, ягодицах геморрагическая сыпь, отдельные кровоизлияния звездчатой формы. Одышка, пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, тоны сердца глухие. Живот мягкий, не болезненный. Выражена ригидность мышц, шеи, симптомы Кернига, Брудзинского.

С диагнозом «грипп», «отек мозга» отправлена в инфекционную больницу.

1. Согласны ли Вы с таким диагнозом?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. План неотложных мероприятий.

Задание 8.

Больной П. 25 лет, рабочий. Обратился в МСЧ завода в связи с плохим самочувствием, слабостью, повышением температуры тела до 37,5°С, появлением кашля и насморка головной боли. Осмотрен врачом. Отмечены отечность, гиперемия слизистой ротоглотки. С диагнозом «грипп» отправлен домой. В течение следующих 2—3 дней самочувствие ухудшилось, нарастала слабость, мучил сухой кашель, насморк, стала выше температура, исчез аппетит, плохо спал ночью. Врач поликлиники, вызванный на дом, выявил гиперемию и одутловатость лица, отечность конъюнктив и краев век, слезотечение и светобоязнь. Кашель был частым, грубым, голос - охрипшим. При осмотре рта и глотки - яркая гиперемия, отечность, рыхлость слизистой. На внутренней поверхности щек (напротив коренных зубов) беловатые образования до 1 мм в диаметре, окруженные небольшим венчиком красноты. В легких рассеянные сухие хрипы, пульс 38 уд/мин, ритмичный. Передние шейные лимфоузлы увеличены, безболезненны. Печень не увеличена. Менингеальных явлений нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

Задание 9

Участкового врача вызвали к больной К. 56 лет, работающей гардеробщицей в бане. Жалобы больной: сильная головная боль, плохой сон, слабость. Заболела остро 8 дней назад, когда появились головная боль, ломота в теле, температура 38,8°С. Тогда же вызвала врача, который поставил диагноз «ОРЗ». Назначено симптоматическое лечение. Однако состояние не улучшилось, усилилась головная боль, температура повысилась до 39,5°С и сохранялась на этом уровне в последующие дни, сон стал прерывистым, тревожным, с кошмарными сновидениями. Вчера на теле появилась сыпь. Повторно вызвала врача.

При осмотре - состояние средней тяжести, ближе к тяжелому. Лицо, шея и верхний отдел грудной клетки гиперемированы. Склеры инъецированы. На животе, груди - обильная розеолезно-петехиальная сыпь. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца расширены влево. Пульс 120 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Язык густо обложен, сухой, высовывается с трудом. Отмечается тремор языка. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется край печени и селезенки. Стул со склонностью к запорам. Мочится достаточно, больная несколько возбуждена, многословна. Менингеальных признаков нет.

1. Согласны ли Вы с диагнозом «ОРЗ»? Предположительный диагноз.

2. Что нужно сделать для уточнения диагноза?

Эталоны ответов к вопросам для самоконтроля

1. Группа острых респираторных заболеваний — ОРЗ - состоит из различных по этиологии и сходных по клиническим проявлениям болезней, отличающихся по тяжести течения и локализации поражении респираторного тракта.

ОРЗ вызываются вирусами, бактериями, хламидиями, микоплазмами. Возможны ассоциации возбудителей - вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные и вирусно-вирусные ОРЗ (миксты).

Среди вирусных ОРЗ наиболее значимы грипп, аденовирусная, риновирусная и, в меньшей степени, парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция. Бактериальные инфекции дыхательных путей чаще всего обусловлены стрепто-, стафилококками и менингококками. Многие возбудители (вирусы кори, краснухи, мононуклеоза, хламидии, легионеллы, иерсинии и др.) также могут вызывать поражение слизистых оболочек, хотя в группу ОРЗ вызываемые ими болезни не включены.

2. При обследовании больного необходимо не только выявить синдром катарального воспаления дыхательных путей, но и охарактеризовать его. Характер и интенсивность воспаления в различных отделах респираторного тракта, преимущественная локализация изменений являются основой клинической диагностики и дифференциального диагноза. Сидром катарального воспаления дыхательных путей складывается из следующих симптомокомплексов: ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, которые могут возникать нам изолированно или в сочетании.

Ринит. Воспаление слизистой оболочки носа. Ощущение заложенности носовых ходов, затруднение дыхания через нос, чихание, выделения из носа. При объективном обследовании — водянистое, слизистое, слизисто-гнойное, кровянистое отделяемое. Слизистая носа отечна, гиперемирована, иногда покрыта корками, могут быть и фибринозные налеты.

Фарингит. Воспаление слизистой оболочки стенок глоты. Ощущение першения, царапанья в горле, болезненность при глотании, чувство жжения. Объективно — гиперемия задней и боковых стенок глотки (яркая, но может быть и цианотичная), отечность, зернистость, могут быть мелкие кровоизлияния. Отделяемое слизистое, слизисто-гнойное, гнойное. Иногда — сухость слизистой.

Ларингит. Воспаление слизистой гортани. Ощущение першения, саднения, царапанья в горле, кашель. Важный и частый признак — изменение голоса, он становится хриплым, грубым, иногда беззвучным, небольшая боль при глотаний. Характерен грубый «лающий» кашель. При ларингоскопии гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани, утолщение и гиперемия истинных голосовых связок. Возможно развитие стенозирующего ларингита («ложного» крупа).

Трахеит. Воспаление слизистой оболочки трахеи. Ощущение саднения за грудиной, кашель с усилением болей за грудиной.

Бронхит и бронхиолит. Воспаление слизистой оболочки бронхов. Набухание и утолщение слизистой оболочки бронхов, скопление вязкой мокроты, возможна полная закупорка отдельных бронхов, наличие разной выраженности бронхоспазма. Клинические проявления - кашель (сначала сухой, затем с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты), сухие, иногда влажные хрипы (средне-, мелкопузырчатые), исчезающие при откашливании. Удлинение выдоха, затруднение дыхания. При развитии бронхиолита одышка, дыхательная недостаточность, мучительный кашель со скудной мокротой.

3. Источником инфекции при вирусных ОРЗ является больной человек.

Путь передачи - воздушно-капельный. Распространению болезней способствует скученность людей, снижение сопротивляемости организма в результате различных факторов (переохлаждение, гиповитаминозы, стрессы и др.).

Заболеваемость значительно повышается в зимне-весенний период.

4. Грипп вызывается вирусами, имеющими разнообразную комбинацию антигенов. Выделены 12 типов гемагглютинина и 9 нейраминидаз. Отличительной чертой, вирусов гриппа А и В является изменчивость антигенной структуры: дрейф» — частые, но незначительные изменения антигенного состава, «шифт» — сдвиг (резкие изменения с заменой одного антигена на другой). В результате антигенного сдвига появляются новые вирусы, вызывающие пандемию гриппа А.

Вирус гриппа А циркулирует также среди птиц, других рвотных. Случаи замены антигенов могут возникать при комбинации вирусов человека и животных. Каждые 10 лет возникает пандемия гриппа А, каждые 2-3 года эпидемия. Эпидемия гриппа В повторяется через 5-7 лет.

Иммунитет после перенесенной инфекции типоспецифический, кратковременный, повторные заболевания гриппом А регистрируются через 2-3 года, гриппом В - через 4-5 лет. Вирус гриппа С вызывает спорадическую заболеваемость. С этими особенностями иммунитета связаны ежегодные эпидемии гриппа, при этом возможно наслоение вспышек гриппа А и В и возникновение длительных двухволновых эпидемий.

5. Вирусы внедряются в эпителиальные клетки дыхательных путей, в них размножаются, разрушают их, попадании в кровь и просвет дыхательной трубки, внедряются в клетки, и процесс распространяется по протяженности. Слизистая оболочка отвечает на внедрение вируса серозным воспалением. Токсин, проникающий в кровь и обусловливающий синдром интоксикации, представляет собой живой вирус или его составные части в сочетании с продуктами распада поврежденных клеток. Вирусы оказывают угнетающее действие на систему клеточного гуморального и местного иммунитета, что способствует активизации условно-патогенных бактерий на поверхности слизистой. Таким образом создаются условия для развития катарально-респираторного синдрома, интоксикации и бактериальных осложнений - бронхитов, пневмоний.

6. Тяжесть течения ОРЗ определяется выраженностью синдрома интоксикации и катарально-респираторного синдрома. Интоксикация является основным клиническим признаком острого периода гриппа. Результатом бактериальных ОРЗ может быть генерализация инфекции. Менингококковый назофарингит может перейти в менингококцемию, менингит, пневмококковый — в пневмонию, стафилококковый вызвать риносинусит, отит, геморрагическую пневмонию.

7. Основными неотложными, угрожающими жизни состояниями при тяжелом течении гриппа и других ОРЗ, являются геморрагическая пневмония с отеком легких, церебральная гипертензия, острая надпочечниковая недостаточность Катаральным, так называемым ложным крупом, грипп другие ОРЗ осложняются преимущественно у детей. Следует помнить и о тяжелых носовых кровотечениях. Клиника неотложных состояний, развивающихся при тяжелом течет: гриппа и других ОРЗ, представлена в табл. 4.

8. Грипп, в отличие от других ОРЗ, всегда начинается остро с симптомов интоксикации. В течение нескольких часов повышается температура тела до 38—39°С и более. Больные жалуются на головную боль, преимущественно в лобной области, ломоту в теле, слабость и отсутствие аппетита. Симптомы поражения дыхательных путей, заложенность носа, боль в горле, сухой кашель. Боль за грудиной при кашле появляется либо одновременно с синдромом интоксикации, либо позже, но никогда не предшествует. Xapaктерны гиперемия кожи лица, блестящие влажные глаза, гиперемия с цианотичным оттенком слизистой глотки, кровоизлияния в слизистую, жесткое дыхание в легких, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, склонность к коллапсам. Основные дифференциально-диагностические признаки гриппа и других ОРЗ представлены в табл. 1.

9. Наиболее, часто на раннем этапе заболевания приходится проводить дифференциальный диагноз гриппа с такими заболеваниями, как сыпной тиф, менингококковая инфекция, лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, малярия, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, лихорадка Ку. Дифференциальный диагноз тем более труден, т. к. наряду с признаками интоксикации бывает выражен и катарально-респираторный синдром. Некоторые признаки этих заболеваний (сходство и различия) представлены в табл. 2.

10. Острое воспаление дыхательных путей при кори, краснухе, ветряной оспе, энтеровирусной инфекции, а также при таких бактериальных процессах, как дифтерия носа, менингококковый назофарингит обязывают к проведению дифференциального диагноза с острыми респираторными заболеваниями (см. табл. 3).

11. Особенности течения гриппа у детей: преобладание общемозговой симптоматики — головной боли, головокружений, рвоты, нарушения сознания, кратковременных судорог, реже — менингеальных и очаговых симптомов обязывают исключить менингококковую инфекцию, серозный менингит. Следует помнить о геморрагическом и абдоминальном синдромах у детей дошкольного возраста, крупе, астматическом, энцефалитическом синдроме у детей раннего возраста.

Энцефалитический синдром. Возникает у детей раннего возраста, имеющих в анамнезе нарушения мозгового кровообращения, травмы головы. Нарушение церебральной ликвородинамики приводит к отеку головного мозга. Клинически — появление головной боли, рвоты, кратковременные генерализованные судороги, потеря сознания. Менингеальные и очаговые симптомы носят временный характер, легко купируются.

Астматический (бронхо-обструктивный) синдром. На фоне катаральных явлений на

2-3-й день болезни появляются симптомы дыхательной недостаточности — одышка экспираторного характера с удлиненным свистящим выдохом с участием вспомогательной мускулатуры, частый кашель, при аускультации — среднепузырчатые хрипы.

^ Геморрагический синдром. Проявляется носовыми, желудочно-кишечными кровотечениями, экзантемой: кровоизлияния обнаруживают на слизистой неба и склер. Петехии располагаются на лице, шее, верхней части туловища.

^ Абдоминальный синдром. Возникает у детей дошкольного возраста. Характеризуется возникновением интенсивной боли в животе схваткообразного характера. Может стимулировать картину острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

^ Синдром Рея. Возникает у детей раннего возраста при приеме ацетилсалициловой кислоты. Включает энцефалопатию и жировую инфильтрацию внутренних органов, особенно печени. Внезапно наступает ухудшение, подъем температуры, неукротимая рвота, нарушение сознания с возбуждением, бредом, развивается кома. Прогноз неблагоприятный.

12. Показаниями для госпитализации больных ОРЗ являются: тяжелое течение болезни, возникновение осложнений, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Госпитализируют также больных из организованных коллективов пассажиров с транспорта дальнего следования, а также людей, за которыми нет необходимого ухода (обычно престарелых или инвалидов).

13. В случаях очень тяжелого течения гриппа может возникнуть необходимость проведения интенсивной терапии (а условиях стационара): при выраженном токсикозе — дезинтоксикация методом водной нагрузки с форсированием диуреза: при развитии геморрагической пневмонии и отека легких — антибактериальная терапия, дыхание кислородом через спирт, сердечные гликозиды, десенсибилизирующие препараты, наркотики, бронхолитики, гормоны.

В случае осложнения ложным крупом — десенсибилизирующие препараты, в том числе гормоны, диуретики.

Желательно введение противогриппозного иммуноглобулина, а при бактериальных суперинфекциях показаны антибиотики. Наиболее тяжелых больных лечат в отделениях интенсивной терапии

14. Современные методы лабораторного обследования больных гриппом н др. ОРЗ включают изоляцию вирусов, индикацию вирусных антигенов в материалах от больных (быстрая диагностика) и выявление специфических антител в сыворотках больных в острой фазе и стадии реконвалесценции (РТГА, РСК, ИФА). Быстрое подтверждение диагноза гриппа и других ОРЗ, необходимое в условиях поликлинической работы, производится с помощью метода иммунофлуоресцентной диагностики (МИФ) и иммуноферментного метода индикации вирусных антигенов (ИФА) в смывах из ротоглотки.

15. Противоэпидемические мероприятия в очаге гриппа и других ОРЗ проводятся методом разобщения больных и здоровых. Больные из общежитий госпитализируются. Показано частое проветривание и ультрафиолетовое облучение помещений. Рекомендуется ношение 4-слойных марлевых масок. В эпидемических очагах (семьях, квартирах, комнате, общежитий, больничных палатах) проводят экстренную химиопрофилактику противовирусными препаратами:

1) ремантадин по таблетке (0,05) взрослым после еды. 1—2 раза в день в течение 2—7 дней;

2) арбидол по 2 таблетки (0,2) взрослым 2 раза в день в течение 3 недель;

3) оксолиновая мазь — ежедневное двукратное смазывание слизистой оболочки носа в течение 7—10 дней;

1) лейкоцитарный человеческий интерферон — ежедневное закапывание или распыление в каждый носовой ход i . 5 капель с интервалом не менее 6 часов (преимуществен и: детям).

16. Меры специфической профилактики гриппа недостаточно эффективны. Защита от гриппа должна быть организована прежде всего в группах риска, к которым относят лиц с вторичными иммунодефицитами (часто болеющий ОРЗ и хроническими заболеваниями, дети дошкольного и лица преклонного возраста), а также медицинский персонал, работников сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений, воинских контингентов, школьников.

Прививки против гриппа должны проводиться ежегодно осенью в предэпидемический период. Определены схемы иммунизации живыми и инактивированными гриппозными вакцинами. ЖВГ воспроизводит естественную инфекцию, стимулирует систему иммунитета. ИГВ формирует гуморальный иммунитет. Перед прививкой при наличии жалоб производят осмотр и термометрию. Обязательно заводится документация. Учитываются противопоказания (для ИВГ — аллергия к яичному белку). Для экстренной профилактики гриппа в заранее намеченных группах населения применяют те же противовирусные средства, что и в очагах заболеваний (см. пункт 16). Плановая специфическая профилактика должна быть дополнена сезонными иммунокорригирующими профилактическими средствами, повышающими неспецифическую резистентность. Это особенно важно для лиц из групп «повышенного риска». Для этих целей используют поливитамины, адаптогены растительного происхождения (препараты Элеутерококка, женьшеня, аралии и др.), а также препарата тимуса и индукторы интерферона (дибазол по 0,02 в день в течение 10 дней).

^ ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ

К заданию 1

1. У больной острое респираторное заболевание, о котором говорят признаки интоксикации и катарально-респираторный синдром. Скорее всего это грипп средней тяжести, в пользу которого довольно типичная клиническая картина, сезон года, случаи гриппа среди сотрудников.

Осложнение — синусит (ухудшение состояния на 4-5-й день болезни, заложенность носа, пастозность лица).

2. Продолжительность лихорадки, увеличение печени, лимфатических узлов, тонзиллит обязывают врача провести дифференциальный диагноз с аденовирусной инфекцией и инфекционным мононуклеозом.

3. Общий анализ крови, рентгенография придаточных пазух носа, консультация врача ЛОР.

4. При наличии синусита показано применение антнбнотиков.

К заданию 2

1. Острое начало болезни, озноб, костно-мышечная боль, боль в области лба, повышение температуры тела, присоединение насморка, першения в горле, кашля, боли в области трахеи, гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба,

улучшение самочувствия с последующим его ухудшением, появление болей в груди, усиление кашля, данные перкуссии аускультации позволяют поставить диагноз «грипп, осложнение — левосторонняя очаговая пневмония».

2. По клиническим и эпидемиологическим показаниям необходима госпитализация.

3. Постельный режим, антибиотики широкого спектра действия, сердечно-сосудистые средства, вдыхание увлаженного кислорода, отхаркивающие, десенсибилизирующие препараты, витамины.

К заданию 3

1. Острое начало болезни с озноба, ломоты, головной боли, высокой температуры, присоединение кашля, насморка, явление кровянистой мокроты, резкой одышки, шумного дыхания, цианоза губ, наличие в легких разнокалиберных влажных хрипов, тахикардия, гиперемия кожи лица и слизистых оболочек, зернистость на мягком небе, нарастание симптомов интоксикации, данные эпидемиологического анамнеза позволяют диагностировать грипп, тяжелую форму Осложнение — геморрагическая пневмония, острая дыхательная недостаточность.

2. Немедленная госпитализация в отделение интенсивно терапии или реанимации. Для транспортировки использовать машину с врачебной бригадой.

3. План неотложных лечебных мероприятий: внутривенное введение/(капельно) физиологического раствора 150— 200 мл с добавлением гидрокортизона 120—180 мг или 60— 90 мг преднизолона, коргликона и лазикса (20—40 мг). При отсутствии эффекта — 5% раствор глюкозы 250 мл и 50 мг арфонада внутривенно (капельно, медленно — 15—20 капель в мин), не снижая АД менее 90 мм рт. ст. При снижении давления— полиглюкин.400 мл, гидрокортизон — 125—250 мг в/в капельно. Комплекс антибиотиков резерва, анти-стафилококковый иммуноглобулин.

К заданию 4

1. На основании выявления фарингита и конъюнктивит; в сочетании с продуктивным воспалением верхних дыхательных путей, умеренной интоксикацией, тонзиллитом и лимфаденитом следует в первую очередь думать об аденовирусной болезни.

2. Сукровичные выделения из носа, мацерация кожи в области носовых ходов с. учетом эпидситуации обязывают исключить дифтерию носа.

3. Посев из носа и ротоглотки на коринебактерию дифтерии, изучение эпидемиологического анамнеза, консультация врача ЛОР.

4. Госпитализация в инфекционное диагностическое отделение с диагнозом «ОРЗ, дифтерия носа?»

К заданию 5

1. Подострое начало заболевания, слабость, небольшое повышение температуры тела, кашель, насморк, осиплость голоса позволяют поставить диагноз «парагрипп». Осложнение - катаральный (ложный) круп.

2. В отличие от истинного крупа при дифтерии гортани ложный круп развивается остро (или появляется на 2-3 день болезни), чаще внезапно, среди ночи, дисфония имеет перемежающийся характер. При дифтерийном крупе имеется фазность течения, нарастание афонии в течение нескольких шей, лающий кашель становится беззвучным.

3. Госпитализация в отделение интенсивной терапии инфекционной больницы.

4. Консультация врача ЛОР, посев слизи из носа и ротоглотки на коринебактерию дифтерии. Лечение: десенсибилизирующие средства, антибиотики, кортикостероиды,

К заданию 6

1. У больного скорее всего ринофарингит бактериального происхождения, т. к. воспалительный процесс носит гнойный характер, интоксикация выражена слабо.

2. Явления гранулезного фарингита, контакт с больным ОРЗ ребенком, случаи заболевания в группе детского сада, сезон года обязывают врача исключить менингококковую природу назофарингита. Последнему свойствен «сухой» процесс, отсутствие насморка. Однако всегда надо иметь в виду микстинфекцию. Усиление головной боли, подъем температуры, заложенность носа обязывают предполагать синусит

3. Необходимо выяснить эпиданамнез, назначить посев слизи из ротоглотки на менингококк, рентгенограмму придаточных пазух носа.

4. Полоскание горла антисептическими растворами, антибиотики широкого спектра действия. Обязательно получить ответ бактериологического обследования и, в случае выделения менингококка, госпитализировать.

К заданию 7

1. Данных за грипп нет. У больной менингококковая инфекция, менингит, менингококцемия, отек мозга, в пользу которых — острейшее начало и течение болезни, высокая температура тела, озноб, головная боль, рвота, раннее появление характерной геморрагической сыпи, менингеальный синдром, нарушение сознания.

2. В клинической картине гипертоксической формы грипп может доминировать тяжелейший нейротоксикоз с развитием отека мозга. Крайняя тяжесть и быстрота развития ей формы гриппа может вызвать диагностические трудности, однако геморрагическая сыпь и грубый менингеальный синдром для гриппа не характерны.

3. Немедленная госпитализация на машине с врачебной бригадой в отделение интенсивной терапии инфекционной больницы. Дезинтоксикация, антибиотики в адекватной дозе, ксазон, лазнкс, седативные средства.

К заданию 8

1. Данных за грипп и ОРЗ нет. Диагноз — «корь, катаральный период» на основании выраженной интоксикации катаральных явлений, груб го кашля, гиперемии и отечность лица, конъюнктив, век, светобоязни, отечности и рыхлости слизистой рта, пятен Вельского — Филатова — Коплика.

2. В катаральном периоде кори дифференциальный диагноз приходится проводить с ОРЗ — гриппом, парагриппов аденовирусной инфекцией. Решающее значение имеет вид слизистой оболочки полости рта. При ОРЗ она чистая, бледно-розовая, влажная, изредка бывает энантема на мягком небе, отсутствует симптом Вельского - Филатова - Коплика. Важным признаком является конъюнктивит, возникающий при кори на 2-3-й день болезни, протекающий со светобоязнью, слезотечением, гиперемией и инфильтрацией век, что не свойственно ОРЗ.

3. С учетом тяжести течения кори у взрослых следует госпитализировать больного.

К заданию 9

1. Данных за ОРЗ нет. Предположительный диагноз — «сыпной тиф», который следует заподозрить с учетом острого начала, головной боли, высокой температуры, бессонницей с яркими сновидениями, появления розеолезно-петехиальной сыпи на 5-й день болезни, обложенного сухого языка, увеличения печени и селезенки, симптома Говорова - Годелье возбуждения больной, что не свойственно гриппу и других ОРЗ.

2. Необходимо уточнить эпидемиологический анамнез (сыпной тиф в прошлом), произвести осмотр на педикулез» направить больную на госпитализацию в инфекционную больницу, сделать срочный анализ крови. РСК и РПГА с риккетсиозным антигеном.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	Грипп и другие острые респираторные заболевания		Грипп и острые респираторные вирусные заболевания (орви)
	Острые респираторные заболевания: Причины, клинические проявления, лечение, профилактика		Острые респираторные заболевания: Причины, клинические проявления, лечение, профилактика
	По данным Всемирной организации здравоохранения, значительная часть населения земного шара переносит		Тема III: острые респираторные заболевания, ангина. Диагностика, лечение, тактика, медико-социальная
	Всвязи с наступлением зимнего периода наиболее актуальными становятся болезни с аэрозольным механизмом		Грипп, острые респираторные вирусные инфекции и их профилактика
	Грипп, острые респираторные вирусные инфекции (орви)		Грипп и острые респираторные вирусные инфекции у детей

«острые респираторные заболевания»

Похожие: