Клинико-патогенетическое значение респираторно-синцитиальной вирусной инфекции при стенозирующем ларинготрахеите у детей; обоснование этиопатогенетической терапии 14. 01. 08 Педиатрия
|
|
Скачать 415.02 Kb.
|
|
На правах рукописи БЕВЗА СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ЛАРИНГОТРАХЕИТЕ У ДЕТЕЙ; ОБОСНОВАНИЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 14.01.08 - Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор Харламова Флора Семеновна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Чешик Святослав Георгиевич Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора Защита состоится «7» июня 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «4» мая 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Наталья Павловна Котлукова ^ Актуальность проблемы. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВ-инфекция) – широко распространенное острое вирусное заболевание дыхательных путей у детей и взрослых. Только в США свыше 90 000 детей госпитализируются с РСВ-инфекцией ежегодно, что наносит ущерб государству в 300 миллионов долларов (Hall C.B., 1999). Количество госпитализаций связанных с респираторно-синцитиальным (РС-) вирусом колеблется от 23 до 30 на 1000 детей младшего возраста (Boyce T.G., 2000; Griffin M.R., 2002). Среди всех детей, обращающихся за неотложной помощью, пациентов с РС-инфекцией в два раза больше в сравнении с гриппом. Более того, чаще всех за амбулаторным обслуживанием обращаются дети до 2 лет, страдающие именно РСВ-инфекцией (Bourgeois F.T., 2009; Leader S., 2002). Удельный вес РСВ-инфекции составляет в среднем 27,2%, занимая второе место после гриппа (39,7%), в отдельные годы (1996, 1999) уровень РСВ- инфекции более высокий - в среднем до 31%, в том числе и среди детей старшего возраста (Головачева Е.Г., 2003). У детей младше года смертность от РСВ-инфекции выше, чем смертность от гриппа более чем в 2 раза (Thompson W., 2003). Клинические проявления инфекции зависят от возраста и иммунного статуса пациента. У взрослых заболевание протекает относительно легко и часто ограничивается областью верхних отделов дыхательных путей, с преобладанием катаральных симптомов (назофарингит, ларингит). Тяжелая РСВ-инфекция обычно наблюдается у детей и взрослых с иммуннодефицитными состояниями, хронической соматической патологией, а также у пожилых людей (Boyce T.G., 2000; Griffin M.R., 2002; Walsh E.E., 1999; Falsey A.R., 2000; Resch В., 2009). Дети в возрасте от 3 месяцев до 2 лет наиболее восприимчивы к этой инфекции (Glezen W.P., 1986; Iwane M.K., 2004). Почти 80-98% детей инфицируются РС-вирусом в течение первых лет жизни (Hall C.B., 1999; Ogra P.L., 2004; Simoes E.A., 1999). У грудных детей с обструктивными заболеваниями легких (бронхолегочная дисплазия, облитерирующий бронхиолит), врожденными пороками сердца или глубоко недоношенных, госпитализированных по поводу РСВ-инфекции, смертность может достигать 3-5%. У 30% пациентов, перенесших тяжелую РСВ-инфекцию, через 2 – 3 года выявляют хроническую патологию бронхолегочной системы, протекающую в виде бронхиальной астмы или хронического рецидивирующего бронхита (Stein R.T., 1999; Кожевникова Е.Н., 2004). Помимо поражений респираторного тракта, РС – вирус вызывает острые средние отиты у детей (Kafetzis D.A., 2003). РС - вирус обнаруживали, как причину 73% - 75% всех отитов, вызванных вирусами (Heikkinen T.,1999; Monobe H., 2003). В отечественной и зарубежной литературе РС – вирус рассматривается, в основном, как агент, поражающий нижние дыхательные пути, преимущественно бронхи и бронхиолы и является основной причиной обструкции нижних дыхательных путей (Учайкин В.Ф., 2001; Shay D.K., 1999, 2001). Малочисленны данные литературы об этиопатогенетической роли РС-вируса в развитии острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) у детей и о значении этого вируса в острых респираторных микст-инфекциях у детей (Murphy B.R., 1988; Суховецкая В.Ф., 2004; Кривицкая В.З., 2004; Rihkanen H., 2008). Все вышеперечисленное обусловливает повышенный интерес исследователей к этой инфекции, являющейся причинным фактором обструкции не только нижних, но и верхних дыхательных путей. ^ изучить частоту встречаемости РСВ-инфекции при остром стенозирующем ларинготрахеите у детей, описать клинико-лабораторную картину и обосновать применение этиопатогенетической терапии при данной патологии. ^
^ 1. Впервые изучена роль РС – вируса в развитии ОСЛТ у детей. Установлено, что РС-вирус является причиной ОСЛТ в 35,05% (в 17,29% случаев в виде моноинфекции и в 17,76% случаев в виде микст-инфекции). На долю других патогенов приходится: грипп – 10,75%, парагрипп – 28,97%, аденовирус – 11,21%. 2. Впервые установлено, что ОСЛТ РС-вирусной этиологии, протекающий по типу моноинфекции, встречается у детей преимущественно раннего возраста и характеризуется, в основном, I степенью стеноза гортани, который развивается в течение первых трех суток от начала заболевания, слабовыраженной интоксикацией, фебрильной лихорадкой; в гемограмме - умеренным лейкоцитозом, относительным сегментоядерным нейтрофилезом, нормальной СОЭ. 3. Впервые изучены особенности клинико-лабораторных проявлений ОСЛТ при РС-вирусной микст-инфекции с другими патогенами: парагриппом, аденовирусом, Мycoplasma pneumonia. 4. Впервые показано, что клинические симптомы и лабораторные показатели при ОСЛТ, вызванном РС-вирусной микст-инфекцией, не имеют существенных отличий от ОСЛТ при РС-вирусной моноинфекции у детей. 5. Впервые изучена эффективность применения препаратов Кагоцел, Арбидол, Иммунал и Имунорикс при моно- и микст- РС-вирусной инфекции у детей с ОСЛТ. ^ Для практического здравоохранения большое значение имеют полученные данные, касающиеся роли РСВ-инфекции в развитии ОСЛТ, которая встречается в трети всех случаев такового. Для практических целей представляется важной приводимая детальная клинико-лабораторная характеристика различных вариантов течения РСВ-инфекции: РС-вирусной моноинфекции и РС-вирусной микст-инфекции с другими патогенами, а также сочетанных поражений верхних дыхательных путей и других органов. Практическим результатом выполненной работы является обоснование необходимости назначения Кагоцела, оказывающего индуцирующее влияние на синтез интерферона; Арбидола, обладающего противовирусным эффектом, Иммунала и Имунорикса, способствующих эрадикации патогенов, тем самым улучшающих микробиоценоз ротоглотки и предотвращающих осложнения у больных с ОСЛТ. ^ Результаты исследования внедрены в практику работы Морозовской детской городской клинической больницы, рекомендуются для широкого использования в практическом здравоохранении. Основные положения работы используются в практике лекционного курса и семинарских занятий на кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. ^ Основные результаты работы доложены на V конгрессе детских инфекционистов России, Москва, 2006 г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей», Санкт-Петербург, 2006 г.; на VI конгрессе детских инфекционистов России, Москва, 2007 г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия», Санкт-Петербург, 2008 г.; на VII конгрессе детских инфекционистов России, Москва, 2008 г.; на заседании инфекционной секции Московского отделения Союза педиатров России, 2008г; на совместном заседании научно-практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета и сотрудников кафедры инфекционных болезней у детей московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, 26.02.2009г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. ^ Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит выписок из историй болезни, таблиц, рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественных и зарубежных источников. ^ Работа выполнялась на кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор В.Ф. Учайкин) в течение 2005-2009 гг. Клиническая часть работы проводилась на базе 18 боксированного инфекционного отделения Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы (главный врач В.Л. Фомина) и 2-го и 3-го детских отделений Инфекционной клинической больницы №1 г. Москвы (главный врач Н.А. Малышев). Для определения удельного веса РСВ-инфекции при ОСЛТ и при поражениях нижних дыхательных путей мы обследовали 296 детей, в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, поступивших в стационары с симптомами острого респираторного заболевания. Скрининговому обследованию подверглись следующие группы больных: I. Дети с поражением верхних дыхательных путей: - 214 детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом; II. 82 больных с поражениями нижних дыхательных путей, из них: - 76 детей с острым обструктивным бронхитом; - 6 пациентов с острым бронхитом. Подавляющее большинство детей во всех группах были младше 7 лет, при этом в группе детей с ОСЛТ в основном болели дети в возрасте старше года и до 7 лет, а в случае поражения нижних дыхательных путей, заболевали в основном дети младше 1 года. Во всех группах преобладали мальчики (67,2%), которых было в 2,6 раза больше, чем девочек среди детей с явлениями ООБ и в 1,9 раз среди детей с ОСЛТ. Обследование детей было комплексным. Кроме общепринятого анамнестического и клинико-лабораторного обследования, проводили этиологическую расшифровку острого респираторного заболевания, по показаниям - инструментальные исследования. Обследование, направленное на обнаружение маркеров респираторных инфекций, проводилось в лаборатории Клинической инфекционной больницы №1 (зав. лабораторией - Л.Н. Бондарева) и в лаборатории кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета РГМУ (зав. лабораторией - к.м.н., доцент В.А. Конев). Назальные мазки с целью детекции антигенов респираторных возбудителей: РС-вируса, гриппа, парагриппа, аденовирусы, M.pneumonia исследовали методом прямой иммунофлюоресценции (РИФ) с моноклональными антителами производства НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург). Обнаружение специфических Ig M в сыворотках крови к 9 основным респираторным патогенам, вызывающим инфекции дыхательного тракта (Legionella pneumophila, серогруппа 1, Mycoplasma pneumonia, Coxiella burnetii, Chlamydophila pneumonia, аденовирусу, РС-вирусу, гриппу A и В, парагриппу, серотипы 1, 2, 3) осуществлялось в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), тест-системой «Pneumoslide IgM» производства «Vircell, S.L.» (Испания), нами, в лаборатории кафедры инфекционных болезней у детей. Определение интерферонового статуса проводилось в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (зав. лабораторией акад. РАЕН, профессор Малиновская В.В.). Исследование интерферонового статуса было проведено 23 пациентам и включало в себя определение следующих параметров: циркулирующий (сывороточный) ИФН в крови; уровень продукции ИФН-α лейкоцитами при стимуляции их вирусом болезни Ньюкасла (ВБН), штамм Канзас; уровень продукции ИФН-γ лейкоцитами при индукции их митогеном – фитогемагглютинином; уровень продукции спонтанного ИФН in vitro. Для решения поставленной задачи по оценке эффективности противовирусных и иммунокорригирующих препаратов (Кагоцел, ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС»; Арбидол, ОАО «ФАРМСТАНДАРТ-ЛЕКСРЕДСТВА»; Иммунал, «LEK d.d.»; Имунорикс, «СОЛВЕЙ ФАРМА») у детей с ОСЛТ РС-вирусной этиологии, дополнительно были обследованы 242 ребенка. Дети были разделены на 4 группы. Критериями включения детей в группы были: диагноз - ОСЛТ и возраст. Для оценки эффективности Кагоцела в исследование включались дети от 6 лет и старше, Имунорикса – дети старше 3 лет, Арбидола – от 2 лет, Иммунала – дети старше 1 года. Статистическая обработка данных проводилась с помощью коммерческого пакета программы БИОСТАТ, версия 4,03 by Stanton A.Glantz, на персональном компьютере. Были определены процентное выражение ряда данных (%), среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (σ), стандартная ошибка среднего (s). Для анализа статистической значимости различий между группами по клиническим и лабораторным проявлениям болезни использовался критерий Манна-Уитни, критерий Стьюдента; для сравнения наблюдений до и после лечения - парный критерий Стьюдента и критерий Уилкоксона; для множественных сравнений - критерий Данна. При использовании критерия Стьюдента проводились проверка выполнения нормального закона распределения в сравниваемых группах с помощью критерия Пирсена и проверка равенства генеральных дисперсий в сравниваемых группах по F-критерию. Для определения статистической значимости различий в частоте встречаемости анализируемых признаков в изучаемых группах использовался, двухсторонний точный критерий Фишера, критерий хи-квадрат (х2). Значения количественных признаков представлены в виде среднего арифметического (М) ± стандартное отклонение (σ), или в виде среднего арифметического (М) ± стандартная ошибка среднего (s). Различия считались статистически значимыми при уровне доверительной вероятности (p) меньше 0,05. ^ Этиологическая структура острых респираторных заболеваний, протекавших с проявлениями ОСЛТ, острого обструктивного бронхита (ООБ) и острого бронхита (ОБ), была расшифрована у 243 пациентов из 296 обследованных детей. Данные об этиологической структуре ОРЗ, протекавших с ОСЛТ, представлены в таблице 1. ^
Как следует из таблицы 1, этиология ОРЗ, протекавших с ОСЛТ, была расшифрована у 188 из 214 (87,8%) больных. Среди них у 126 (58,88%) выявлена моноинфекция: РС-инфекция – у 37, парагрипп – у 34, M. рneumoniae – у 34, грипп – у 14, аденовирусная инфекция – у 4, хламидийная инфекция – у 3 детей. У 54 (25,23%), т.е. у четверти больных, диагностирована микст-инфекция. Наиболее часто встречалась комбинация парагриппа с РС – вирусом – у 13 (6,07%) детей. У 26 больных (12,15%) этиология заболевания не была расшифрована. Этиология ОРЗ, протекавших с поражением нижних дыхательных путей (НДП), была расшифрована у 55 (67%) больных из 82. Среди них у 45 (54,88%) выявлялась моноинфекция: РСВ-инфекция – у 24, парагрипп – у 9, грипп – у 5, аденовирусная инфекция – у 7 детей. У 10 (12,20%) больных диагностировалась микст-инфекция: в этой группе также наиболее часто встречалась комбинация парагриппа с РС-вирусом – у 6 (7,32%) детей. Этиологию заболевания не удалось расшифровать у 27 больных (32,93%). Наиболее часто выявлялся РС-вирус (РСВ) - у 35,05% (n=75) детей с ОРЗ, протекавших с ОСЛТ: в 17,29% (n=37) случаев в виде моноинфекции и в 17,76% (n=38) случаев в виде микст-инфекции. При ОРЗ, протекавших с поражениями НДП, РС-вирус также выявлялся наиболее часто - у 39% (n=32) детей, из них в 29,3% (n=24) случаев в виде моноинфекции и в 9,7 % (n=8) случаев в виде микст-инфекции. Парагрипп (ПГ) обнаруживался у 62 больных (28,97%), изолированно - у 15,89% (n=34), в виде микст-инфекции – у 13,08% (n=28) при ОСЛТ. У пациентов с поражениями НДП, парагрипп выявлялся у 20,73% (n=17), в виде моноинфекции – у 10,97% (n=9), в виде микст-инфекции – у 9,76% (n=8). Аденовирус (АДВ) выявлялся у 11,21 % (n=24) пациентов с ОСЛТ, изолированно – у 1,87% (n=4), в комбинации с другими возбудителями – у 9,34% (n=20). При поражении НДП – у 10,97% (n=9), в виде моноинфекции - у 8,54% (n=7), в виде микст-инфекции – у 2,43% (n=2) детей. Доля гриппа в этиологической структуре ОРЗ, протекавших с ОСЛТ, составила 10,75% (n=23), в виде моноинфекции в 6,54% (n=14), в сочетании с другими возбудителями - 4,21% (n=9). Таким образом, во всех группах детей наиболее частым возбудителем был РС-вирус, на втором месте по частоте обнаружения - парагрипп. Анализ частоты встречаемости респираторных возбудителей при ОРЗ, протекающих с ОСЛТ или с поражением НДП, указывает на то, что все респираторные вирусы, одинаково часто встречаются как при поражении верхних дыхательных путей, так и нижних. В целом РСВ-инфекция была выявлена у 107 детей из 296 обследованных (36,1%). При поражении верхних дыхательных путей РС-инфекция была обнаружена у 75 пациентов из 214 обследованных детей (35,05%), а при поражении НДП у 32 из 82 пациентов (39,02%). Статистически значимых различий обнаружения РСВ-инфекции в зависимости от топики поражения респираторного тракта найдено не было (х2=0,323, р>0,05). Более 90% детей с клиникой ОСЛТ были дошкольниками и из них больше половины детей были в возрасте до 3 лет – 42 (56 %). В возрастной структуре ООБ РС-вирусной этиологии преобладали дети младше 1 года (48,4%). Мальчиков было 72 (65,45%), девочек – 38 (34,55%). У части больных ОРЗ, протекавших с ОСЛТ, помимо симптомов стеноза гортани, были также выявлены признаки поражения НДП путей в виде ОБ, ООБ, пневмонии, а также острый средний катаральный отит. Данные представлены на рисунке 1.  Рисунок 1. Частота регистрации ОБ, острого среднего отита, ООБ и пневмонии у детей с ОРЗ с ОСЛТ Как видно из представленных на рисунке 1 данных, наиболее часто помимо клинической картины ОСЛТ у пациентов были признаки ОБ – у 18 детей (8,4%), все пациенты были старше года. Наиболее редко диагностировалась пневмония – у 2 пациентов (0,9%). Как указывалось выше, РСВ-моноинфекция была установлена у 37 детей с ОСЛТ, среди которых также была изучена частота встречаемости острого среднего отита, ООБ, ОБ и пневмонии. Результаты представлены на рисунке 2.  Рисунок 2. Частота регистрации ОБ, острого среднего отита, ООБ и пневмонии у детей с ОСЛТ моно- РС-вирусной этиологии Как следует из представленных на рисунке 2 данных, ОСЛТ при РСВ-инфекции чаще сочетался с поражением НДП в виде острого и острого обструктивного бронхитов, чем общей структуре ОРЗ. Однако статистически значимые различия найдены только для острого бронхита (х2=4,591, р<0,05). Выявленное нами в ходе исследования более частое поражение среднего уха при РСВ-инфекции у детей согласуется с данными зарубежных авторов, которые считают, что РС-вирус является причинным вирусом в 75% всех отитов вызванных вирусами (Heikkinen T.,1999; Monobe H.,2003). Острый средний катаральный отит выявлялся у 6 (16,2%) пациентов. Полученные нами различия статистически значимы (х2=3,859, р<0,05). Таким образом, результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что среди детей, госпитализированных в стационар по поводу ОРЗ, протекающих с ОСЛТ, ООБ или ОБ удельный вклад РС-вирусной моно- и микст-инфекции достигает 36,1%. Установлено, что РСВ-инфекция у детей регистрируется одинаково часто, как при заболеваниях верхних дыхательных путей, так и нижних, в 35,05% и 39,02% соответственно. В структуре заболеваемости детей ОРЗ, протекающих с ОСЛТ, доля РС-вирусной инфекции составляет 35,05%: в 17,29% случаев в виде моноинфекции и в 17,76% случаев в сочетании с другими респираторными патогенами. Более 90% детей с клиникой ОСЛТ - дети дошкольного возраста и из них больше половины детей (56 %) - в возрасте до 3 лет. Острый стенозирующий ларинготрахеит РС–вирусной этиологии - у 5,4% детей сочетается с ОБ, у 21,6% пациентов - с ООБ и у 16,2% детей – с острым средним отитом. Как указывалось выше, РСВ-инфекция выявлялась у 75 из 214 пациентов с ОРЗ, протекавшим с ОСЛТ. У 37 детей имела место - моноинфекция и у 38 детей – микст-инфекция: РСВ+ПГ - у 13, РСВ+грипп - у 1, РСВ+M.рneumoniae - у 8, РСВ+АДВ – у 8, РСВ+М.рneumoniae+АДВ – у 4 и ПГ+РСВ+M.pneumoniae - у 4 детей. Нами были изучены клинико-лабораторные проявления моно- РС-вирусной инфекции у 37 пациентов. Среди заболевших преобладали дети дошкольного возраста, их было 89,19% , больных старше 7 лет было 10,81%. Большая часть детей была в возрасте до 3 лет – 21 (56,76%). Мальчиков было в 1,85 раза больше, чем девочек - 24 (64,9%) и 13 (35,1%), соответственно. Анализируя факторы, отягощающие анамнез, мы обратили внимание на то, что у большинства из них (у 67,6%) имели место сопутствующие заболевания, в том числе с хроническим течением и рецидивами. Девять из 37 детей (24,3%), развивших ОСЛТ РС-вирусной этиологии, относились к группе часто болеющих детей. Ранее перенесли острый/обструктивный бронхит 9 из 37 детей (24,3%), а пневмонию – 2 ребенка (5,4%). У подавляющего большинства детей – 34 (91,9 %) регистрировался стеноз гортани I степени, и лишь у небольшой группы – у 3 (8,1 %) – стеноз II степени. У двух из 37 детей (5,4%) со стенозом гортани I степени, помимо обструкции на уровне гортани, были также отмечены симптомы обструкции нижних дыхательных путей в виде обструктивного бронхита. У большинства детей – у 23 из 37 (62,16%), ОСЛТ был первым эпизодом в жизни. Однако, почти у 40% пациентов имели место повторный и рецидивирующий ОСЛТ - у 4 (10,81%) и у 10 (27,03 %) детей, соответственно. Начало острого респираторного заболевания РС - вирусной этиологии с одинаковой частотой развивалось в виде как острого заболевания, с подъемом температуры до фебрильных цифр, катаральных явлений в ротоглотке, так и с постепенного начала, без лихорадки, с невыраженными катаральными явлениями (гиперемия ротоглотки, ринит). Стеноз гортани у 81% детей развивался в течение первых 3-х дней респираторного заболевания. Лихорадка была у 31 из 37 больных (83,78%). У 25 из них (80%) она была кратковременная и продолжалась обычно не более трех суток, в среднем 2,9 ± 1,96 дней. Сухой лающий кашель наблюдался у всех пациентов, в среднем 2,36±1,03 дня. Инспираторная одышка сохранялась в среднем 1,6 ± 0,7 дня. У двух пациентов с ОСЛТ и явлениями бронхообструкции одышка в дальнейшем носила экспираторный характер. У 32 детей наблюдалась осиплость голоса, у 2 пациентов в начале заболевания была афония. У трех пациентов голос оставался звонким. Осиплость голоса сохранялась в среднем 2,5±1,18 дня. У 19 из 37 (51,4%) детей отмечалось увеличение подчелюстных, передних и задних шейных лимфатических узлов. Затруднение носового дыхания наблюдалось у 34 из 37 детей (91,9%), гиперемия в ротоглотке выявлялась и носила умеренный характер у всех больных. У 6 детей диагностировали острый средний катаральный отит. В легких выслушивалось жесткое дыхание у 31 из 37 детей (83,8%), хрипы проводного характера выслушивались у 15 детей (40,5%). Сухой лающий кашель, в течение заболевания менял свой характер на влажный и сохранялся в среднем 5,6±1,83 дней. У 10 из 37 детей (27%) была диагностирована инфекция нижних дыхательных путей: у 2 – ООБ, у 8 – ОБ, без признаков бронхообструкции. ООБ развился у двух детей на 2-е сутки заболевания, ОБ в основном развивался на 3-и сутки (у 6 детей из 8) и на 4-е сутки от начала заболевания (у 2 детей из 8). На рентгенограммах грудной клетки у детей имели место следующие изменения: обогащение бронхо-сосудистого рисунка, особенно в прикорневых отделах, с ячеистостью, с некоторым расширением корней легкого. В гемограмме изменений со стороны красной крови выявлено не было. У 60% детей отмечен лейкоцитоз. У всех детей наблюдался относительный нейтрофилёз, за счет увеличения содержания сегментоядерных нейтрофилов. Эозинофилия наблюдалась у 2 из 37 пациентов (5,4%). Ускорение скорости оседания эритроцитов оказалось не характерным у этих пациентов. Клинические особенности течения ОСЛТ микст- РС-вирусной этиологии и его отличия от моно- РСВ-инфекции представлены в сводной таблице 2. Таблица 2 Средние значения и частота встречаемости основных клинических симптомов при ОСЛТ моно- и микст- РС-вирусной этиологии, n / %
Примечание: * - р<0,05, точный критерий Фишера по отношению к ОСЛТ РСВ этиологии; # - р<0,05, критерий Данна по отношению к ОСЛТ РСВ+АДВ этиологии Как следует из таблицы 2, распределение по возрасту было равнозначным во всех группах пациентов за исключением детей с ОСЛТ микст РСВ+ПГ этиологии, где статистически значимо чаще встречались дети младше года, до 30,8%. Также в группе с микст РСВ+ПГ и в группе с микст РСВ+М.pneumoniae чаще регистрировался стеноз гортани II степени, в сравнении с группой пациентов с моноинфекцией (р<0,05, точный критерий Фишера). В группе микст РСВ+ПГ этиологии не встречался рецидивирующий круп, что также достоверно отличает эту группу от моно- РС-вирусной инфекции. Таким образом, комбинация РС-вируса и вируса парагриппа чаще встречается у детей раннего возраста и вызывает у них более выраженный стеноз гортани, что, однако, не приводит к резкому удлинению сроков выздоровления по сравнению с моноинфекцией РСВ и не способствует рецидивированию крупа. В периферической крови достоверно реже встречается лейкоцитоз, чем при РСВ-инфекции; у 2 детей (15,4%) была выявлена гипохромная анемия в отличие от РСВ моноинфекции, где показатели гемоглобина у всех пациентов не выходили за границу нормы. Комбинация РСВ+М.pneumoniae также приводит к более выраженному стенозу гортани (р < 0,05, точный критерий Фишера) и удлинению основных симптомов заболевания, чем моно- РС-вирусная инфекция, однако эти различия статистически не значимы. В анализе периферической крови при этом у четверти пациентов встречается раздражение ростка белой крови в виде палочкоядерного сдвига, и у большей части детей регистрируется ускорение скорости оседания эритроцитов. Микст-инфекция М.pneumoniae с РС-вирусом в наших наблюдениях не приводила к увеличению частоты встречаемости острого бронхита и острого обструктивного бронхита у детей с ОСЛТ. Комбинация РС-вируса с аденовирусной инфекций не приводит к клинически значимым отличиям от моно- РСВ-инфекции, лишь в общем анализе крови достоверно чаще регистрируется палочкоядерный сдвиг и лимфоцитоз у детей младше четырех лет. В связи с отсутствием до настоящего времени специфической этиотропной терапии РСВ-инфекции и данными о том, что РС-вирус является слабым индуктором интерферонов 1 типа (α и β), играющих важную роль в противовирусной защите, нами была предпринята попытка повышения эффективности лечения ОРЗ, протекавших с ОСЛТ, с помощью препаратов, обладающих противовирусными и иммуномодулирующими свойствами, такими как Кагоцел и Арбидол, а так же препаратами с иммуностимулирующими свойствами – Иммунал и Имунорикс. С целью оценки клинической эффективности противовирусного и иммуномодулирующего действия препарата Кагоцел для лечения ОСЛТ, под нашим наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 6 до 13 лет, у которых на момент поступления были клинические признаки острой респираторной вирусной инфекции с проявлениями ОСЛТ. У 3 детей стеноз гортани сочетался с ООБ. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: основная (получали базисную терапию+Кагоцел) и сравнения (получали базисную терапию+плацебо), по 30 детей в каждой. Этиология заболевания была расшифрована в РИФ и РНИФ у 57(95%) больных, среди них у 40 (66,7%) выявлялась моноинфекция: парагрипп - у 20 (33,3%), грипп - у 4 (6,7 %), аденовирусная инфекция – у 10 (17%), РСВ-инфекция – у 6 (10%). У 17 (28,3%) больных диагностирована микст-инфекция: ПГ+АДВ - у 7 (11,6 %), ПГ+РСВ - у 4 (6,7%), АДВ+РСВ – у 2 (3,3%), грипп+M. рneumoniae – у 1 (1,66%), РСВ+M. pneumoniae – у 1 (1,66%), ПГ+M. рneumoniae - у 1 (1,66%), грипп+АДВ – у 1 (1,66%); у 3 больных (5%) из 60 пациентов этиология заболевания не была расшифрована. Дети в группах были сопоставимы по возрасту, полу, этиологии заболевания и клиническим проявлениям ОРЗ. Пациенты основной группы получали Кагоцел по 1 таблетке три раза в день в течение первых 2-х дней, затем по 1 таблетке 2 раза в день в течение последующих 2-х дней. Больные группы сравнения - получали базисную терапию и плацебо по той же схеме в течение 4 дней. Продолжительность основных симптомов ОРЗ на фоне терапии Кагоцелом и в группе сравнения представлена в таблице 3. ^
Примечание: *- p<0,05, критерий Манна - Уитни по отношению к применению плацебо; ** - p<0,01, критерий Манна - Уитни по отношению к применению плацебо Как видно из таблицы 3, у больных, получавших кроме базисной терапии Кагоцел, статистически значимо сокращалась длительность лихорадочного периода и сухого лающего кашля. В процессе терапии у всех больных отмечена хорошая переносимость Кагоцела при отсутствии побочных реакций, что подтверждалось отсутствием отрицательной динамики в показателях периферической крови, общего анализа мочи и биохимических исследований крови в динамике наблюдения. Из 30 пациентов получавших в комплексном лечении ОРЗ с ОСЛТ Кагоцел, у 13 пациентов был оценен интерфероновый статус до и после терапии (на 5 день). При этом среди пациентов больных РСВ – инфекцией было 6 человек, а детей с ОСЛТ другой этиологии – 7. Среди детей, получавших плацебо в комплексной терапии ОРЗ, интерфероновый статус исследовали у 10 пациентов: у 4 пациентов с РСВ – инфекцией, и у 6 - с ОСЛТ другой этиологии. В таблице 4 приведены показатели ИНФ статуса у детей при ОРЗ на фоне терапии Кагоцелом и в группе сравнения. ^
Примечание: * - p<0,048, критерий Уилкоксона по отношению к показателю до лечения Из приведенных в таблице 4 данных видно, что уровень ИФН-α статистически значимо повышался при терапии индуктором ИФН Кагоцелом (44,0 ± 12,62 ед./мл), в отличие от показателей его на фоне базисной терапии, где нарастание уровня ИФН-α было менее выраженным и недостоверным. Это согласуется с данными других авторов указывающих на то, что уровни показателей ИНФ-α достоверно более высокие у детей, получающих индукторы ИФН. Ту же динамику показателей можно проследить и на фоне РСВ-инфекции, однако в виду малочисленности группы (6 человек) статистически значимых различий не получено. Показатели ИФН-γ статистически значимо повышались на фоне терапии Кагоцелом (10,4±1,64 ед./мл). На фоне РСВ-инфекции во время терапии Кагоцелом, показатели также имели тенденцию к повышению. Для оценки эффективности Арбидола было обследовано 72 ребенка в возрасте от 2 до 13 лет, у которых на момент поступления были клинические признаки ОРЗ с проявлениями ОСЛТ. Пациенты были распределены по случайному признаку на 2 группы: основная (получала Арбидол) и в группе сравнения (получала базисную терапию), 40 и 32 ребенка, соответственно. Группы были сопоставимы по полу, этиологии заболевания, возрасту, степени стеноза гортани, однако ООБ достоверно чаще встречался в группе пациентов, получавших арбидол (точный критерий Фишера, р<0,05). Дети основной группы кроме базисной терапии получали Арбидол (2 - 6 лет по 50 мг, дети > 6 лет по 100 мг 4 раза день) в течение 5 дней. Динамика клинических симптомов представлена в таблице 5. ^
Примечание: *- р<0,05, Критерий Манна-Уитни по отношению к группе сравнения В процессе терапии у всех больных отмечена хорошая переносимость Арбидола при отсутствии побочных реакций, что подтверждалось отсутствием отрицательной динамики в показателях периферической крови и общего анализа мочи в динамике наблюдения. Таким образом, на фоне терапии Арбидолом сокращалась длительность всех симптомов острого респираторного заболевания, протекавшего со стенозирующим ларинготрахеитом, при этом статистически значимые различия наблюдались в длительности лихорадки и интоксикации. Для оценки эффективности препарата Иммунал под нашим наблюдением находилось 50 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с ОСЛТ. Из них 30 детей в испытуемой группе получали Иммунал с лечебной целью в течение 7 дней; 20 детей группы сравнения получали базисную терапию. Препарат в форме раствора для приема внутрь назначался детям >12 лет по 2,5 мл 3 раза/сутки; детям в возрасте от 6 до 12 лет - по 1,5 мл 3 раза/сутки; детям в возрасте от 1 года до 6 лет - по 1 мл 3 раза/сутки в течение 7 дней. Обе группы больных были сопоставимы по основным клиническим проявлениям заболевания. Динамика симптомов ОРЗ, протекавших с ОСЛТ, на фоне лечения Иммуналом и в группе сравнения представлена в таблице 6. ^
Примечание: * - р<0,05; критерий Манна-Уитни по отношению к базисной терапии Как видно из таблицы 6, статистически значимо сокращалась длительность лихорадки; быстрее, чем в группе сравнения уходили симптомы ларингита, стеноза гортани; сухой кашель переходил в продуктивный более рано. В таблице 7 представлена динамика симптомов ОРЗ, протекавших с ОСЛТ, получавших антибактериальную терапию. Таблица 7 Динамика симптомов ОРЗ с ОСЛТ и бактериальными осложнениями у детей, получавших Иммунал и в группе сравнения
Примечание: * - р<0,05; критерий Стьюдента Как видно из таблицы 7, также статистически значимо быстрее купировалась лихорадка; сокращались продолжительность стеноза гортани и симптомы тонзиллофарингита, чем в группе сравнения. При исследовании микрофлоры ротоглотки у большинства больных, у которых отмечена колонизация, преимущественно стафилококками, выявлялся кандидоз (таблица 8). ^ на фоне терапии Иммуналом и в группе сравнения
Примечание: * - p<0,05, точный критерий Фишера по отношению к началу терапии I – до назначения терапии, II – через 7 дней На фоне терапии Иммуналом достигалась эрадикация 70% патогенов, а в группе контроля — только 50%; на фоне терапии Иммуналом в сочетании с антибиотикотерапией наступила эрадикация 90% патогенов, а в группе сравнения на фоне антибиотикотерапии — 80%. Иммунал является эффективным иммуностимулирующим препаратом, оказывающим положительное влияние на динамику основных клинических симптомов при ОРЗ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии с ОСЛТ у детей. В исследовании эффективности и безопасности препарата пидотимод (Имунорикс) к комплексной терапии детей с острой респираторной инфекцией, протекающей с ОСЛТ, было включено 60 детей в возрасте 3 лет и старше. 30 детей получали кроме базисной терапии препарат Имунорикс, в растворе по 7 мл (400 мг) внутрь вне приема пищи 2 раза в день ежедневно в течение 15 дней; 30 детей группы сравнения получали только базисную терапию. Контроль лабораторных показателей, клинические анализы крови и мочи, исследование биоценоза ротоглотки проводились до и после (спустя 15 дней) назначения препарата пидотимод и в те же сроки в группе сравнения. По показаниям проводились рентгенологическое исследование органов грудной клетки и отоскопия. ^
Как видно из таблицы 9, в группе детей, получавших пидотимод, статистически значимо уменьшилась продолжительность лихорадки и симптомов интоксикации и сокращение продолжительности симптомов ларинготрахеобронхита. Имунорикс (пидотимод) является эффективным иммуномодулирующим препаратом, оказывающим положительное влияние на динамику основных клинических симптомов при ОРЗ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии с ОСЛТ у детей. Препарат способствует эрадикации патогенов и улучшает микробиоценоз ротоглотки при острых респираторных инфекциях, ускоряя, таким образом, процесс выздоровления и обеспечивая более "гладкое" течение респираторной инфекции. ВЫВОДЫ
^
^
^ АДВ – аденовирус ИФН – интерферон НДП – нижние дыхательные пути ООБ – острый обструктивный бронхит ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ^ – парагрипп РИФ – реакция иммунофлюоресценции РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции РСВ – респираторно – синцитиальный вирус РСВ-инфекция – респираторно – синцитиальная вирусная инфекция M. рneumoniae - Mycoplasma pneumoniae М – среднее арифметическое p - уровень доверительной вероятности s - стандартная ошибка среднего σ - стандартное отклонение х2 - критерий «хи-квадрат» |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям