Л. Е. Сафронова обоснование клинического диагноза
|
|
Скачать 103.34 Kb.
|
| УРАЛЬСКАЯ ГОССУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра детских болезней. Зав.кафедрой Профессор д.м.н. Н.А. Хрущева Руководитель Ассистент, к.м.н. Л.Е. Сафронова ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА П* Дата поступления в стационар: * куратор студент 430 группы педиатрического факультета * Екатеринбург 2006г. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Фамилия, имя, отчество: П* 2. Пол: женский 3. Возраст: 10лет, дата рождения 24.11.95 4. Поступила планово. Жалобы при поступлении: На момент поступления больная жаловалась на боли в эпигастрии, левой и правой подвздошной областях колющие, до еды и после, кратковременные снимаются после еды. Тошнота не связанная с приемом пищи. Рвоты нет, изжоги нет, чувства горячи во рту нет. Отрыжка воздухом при физической нагрузке. Аппетит избирательный, не переносит мандарины (тошнота, рвота). Слабость, вялость, головные боли в височной области по ночам. Стул ежедневный, оформленный, болезнен, если сутки не ходит. ^ На боли в животе начала жаловаться полгода назад. У девочки на 1 году жизни атопический дерматит, в дальнейшем частые ОРВИ, обструктивный бронхиты, на первом году жизни перенесла холодовую крапивницу, аллергический ринит. В феврале 2006г появилась аллергическая сыпь на бронхосан, в это же время обнаружены а/т к лямблиям. В марте для консультации аллерголога ОДП обследована на ГПИ – в кале обнаружены яйца опистархов. В апреле консультирована педиатром ОДП DS: описторхоз хроническая фаза; в это же время консультация ЛОР-врача DS: хронический риносинуит, аденоиды 1-2 степени. Консультирована аллергологом DS: бронхиальная астма? Аллергический ринит. Хроническая крапивница ремиссия. Описторхоз. ^ Ребенок от первой беременности, первых родов; беременность без токсикоза с угрозой прерывания, кольпит. Роды в срок. Масса при рождении 3730г, длинна 58 см. На грудном вскармливании до 1г 9 месяцев Наследственность: у матери и отца описторхоз. По линии матери со слов здоровы, по линии отца у бабушки бронхиальная астма? Особенности питания: режим соблюдает, ест в сухомятку. Эпиданамнез: Живет в своем доме, собака во дворе, кошки. Рыбу ели вяленную, жаренную, купание в пресном водоеме – да. Руки моет часто. За последний год за пределы области не выезжала. ^ Общий осмотр. 1. Оценка общего состояния: Удовлетворительное. Самочувствие ровное. 2. Оценка положения: Положение активное. Ограничений режима – нет. 3. Оценка сознания: Сознание ясное. 4. Походка: Походка, ровная, уверенная, движения при ходьбе свободные, плавные. 5. Осмотр по частям тела: Телосложение – по типу периода второй полноты. У пациентки заметно формирование талии, равномерное распределение жировой ткани по телу. Конституция – Нормостенический тип. Грудная клетка правильной, округлой формы. Грудной отдел туловища, примерно равен брюшному. Голова округлой формы. Над – и под- ключичные ямки хорошо выражены, ключицы хорошо контурируются. Соотношение ширины ребра и межреберного промежутка 1:1, лопатки прилежат к грудной клетке. Осанка – нормальная, Правильное положение головы, туловища, ног. Умеренно выраженная изогнутость позвоночного столба в шейном и поясничном отделах. ^ : Возраст 10 лет Длина тела 140 см (средняя – третий интервал) Масса тела 28 кг (средняя – третий интервал) Окружность грудной клетки 63 см (средняя – третий инетрвал) Количество постоянных зубов 23 (своевременный темп) Половая формула Ма0 Ах0 Р0 Заключение: Физическое развитие по уровню биологической зрелости своевременное (соответствует паспортному возрасту). Морфо функциональный статус гармоничный. ^ Цвет кожи бледно розовый, ровный. Кожа чистая. Кожные складки – чистые. Желтушности кожи и склер при осмотре не выявлено. Волосы, густые, не ломкие, с блеском, без перхоти. Тип оволосения – нормальный. Ногти, правильной формы, бледно – розового цвета, не исчерченные. Твердые. Влажность кожи умеренная. Эластичность в норме. Температура нормальная. Ломкость сосудов в норме. Не стойкий белый дермографизм. ^ . Подкожно – жировой слой выражен умеренно. Распределен равномерно. Толщина подкожно – жировой складки на уровне: Груди – 1,5 см. Живота – 2,0 см. Плеч – 1,0 см. Бедре – 3,0 см. Консистенция подкожно жирового слоя удовлетворительная. При пальпации безболезненно. Подкожных образований не выявлено. Отеков - нет. Тургор – упругий. ^ Затылочные: не пальпируются. Подчелюстные: размер – около 2-3 мм., эластичные, безболезненные Подбородочные: не пальпируются. Переднее шейные: не пальпируются. Заднее шейные: не пальпируются. Надключичные: не пальпируются Подключичные: не пальпируются Подмышечные: пальпируется группа из 4 узлов слева, размером примерно 3-4 мм. каждый узел. Справа – группа из 3 узлов, размер такой же. Эластичные, безболезненные. Локтевые: не пальпируются Паховые не пальпируются. Бедренные: не пальпируются Подколенные: не пальпируются. ^ . При пальпации мышцы упругие, одинаково развиты на симметричных участках тела, лопатки незначительно выступают за линию спины, асимметрии мышечной массы не выявлено. Форма грудной клетки нормальная, величина эпигастрального угла примерно равна 90 0 , искривлений позвоночника при осмотре не обнаружено. Пассивные и активные движения в суставах не ограничены, форма суставов не изменена. Развитие костно-мышечной системы соответствует возрасту. ^ Голова: форма головы округлая, без выпячиваний и бугров. Зубы ровные, эмаль с небольшим желтоватым налетом, санированы. Зубная формула – 7654321 1234567 7654321 1234567 Грудная клетка: форма – цилиндрическая, межреберные промежутки не втянуты, «реберных четок» нет, следовательно можно судить об отсутствии проявлений рахита. Внешних деформаций не выявлено. Величина эпигастрального угла примерна равна 900. Позвоночник: осанка прямая, без отклонений, физиологические лордозы (2), и кифозы (2), признаков сколиоза не обнаружено, плечи находятся на одном уровне. При пальпации остистых отростков западении, отклонений вбок или выпячивании нет. Верхняя конечность: мышечная масса развита хорошо, искривлений костей нет, при пальпации и перкуссии болезненности нет. Остаточных рахитических проявлений нет. Тонус мышц нормален. Нижняя конечность: остаточных проявлений рахита ( искривление ног) не обнаружено, тонус мышц нормальный, при перкуссии и пальпации болезненности нет. Осмотр: форма ног – нормальная, плечи симметричны, треугольники талии симметричны, лопатки незначительно выступают за линию спины, углы лопаток симметричны, чрезмерного выступания живота нет. ^ Грудная клетка нормостенической, циллиндрической формы, величина эпигастрального угла примерно равна 900, половины грудной клетки симметричны, окружность грудной клетки равна 63 см. В акте дыхания дополнительная мускулатура не участвует. Глубина дыхания не выходит за пределы нормы. При пальпации болезненности грудной клетки выявлено не было. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое, при перкуссии звук типичный легочный, изменений перкуторного звука не обнаружено. Аускультативно дыхание везикулярное. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова. Верхушки легких – 1.0 см. выше ключицы. Ширина полей Кренига – примерно по 4 см. с каждой стороны. Границы легких: справа слева Среднеключичная линия: 6-е ребро 6-е ребро Средняя подмышечная линия: 7-е ребро 9-е ребро Лопаточная линия: 10-е ребро 10-е ребро Паравертебральная: примерно на уровне остистого отростка Th XI Дыхательная экскурсия примерно равна 4.5 см. ^ При осмотре патологических нарушений окраски дистальных отделов конечностей, окраски кожи в целом не выявлено. Пульсация сонных артерий и шейных вен находится в пределах нормы. Верхушечный толчок просматривается на уровне 4 – 5 межреберья. Пальпаторно патологических изменений силы и площади верхушечного толчка не выявлено. Отеков на конечностях, пояснице и голенях не обнаружено. Перкуторно границы сердца находятся в пределах нормы. Тоны сердца звучные, шумов не выявленно. Частота пульса 88 удара в минуту, пульс хорошего наполнения, ритмичный, равномерный. Границы сердечной тупости: Верхняя граница: 4-е ребро Левая наружная граница: между среднеключичной и парастернальной линиями, ближе к парастернальной линии. Правый внутренний край: по левому краю грудины. ^ При обследовании рта и зева, патологических изменений со стороны слизистых оболочек не выявлено, полость рта и зев чистые, влажные, без гиперемии. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При осмотре живота выявлено, что брюшная стенка участвует в акте дыхания, увеличения живота не обнаружено. При поверхностоной ориентировочной пальпации зон Захарьина – Геда не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации живот мягкий, легко доступен для обследования. Сигмовидная кишка доступна для пальпации, эластична, безболезненна, подвижна. При пальпации слепой кишки – болезненности нет, подвижность небольшая, эластична. При глубокой пальпации поперечной ободочной кишки болезненности нет, кишка прощупывается в виде мягкого, эластичного цилиндра. Отмечается болезненность в эпигастральной и околопупочной области, при глубокой пальпации печени край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Стул (со слов больного) оформленный, без патологических примесей. Печень: нижний край печени выступает из под реберной дуги на +1 см левая доля и на +1.5см правая доля , при пальпации болезненных ощущений у больного нет, край печени ровный, мягкий. Симптом Керра, Ортнера, Френикус – сомнительны. Селезенка не пальпируется. ^ При опросе нарушений функций органов мочеобразования и мочеотделения не обнаружено, цвет мочи желтый, прозрачность немного снижена. При осмотре отеков на лице, пояснице, голенях не обнаружено. Форма живота не изменена, живот не увеличен. При пальпации почки не прощупываются, болезненности по ходу мочеточников нет, перкуторно граница мочевого пузыря находится примерно над лобковым симфизом, стенка мочевого пузыря не выступает за проекцию лобкового симфиза ^ Отклонений в физическом развитии не обнаружено. Изменений кожи, нет. Изменений подкожно жирового слоя нет. Отклонений в сердечно – сосудистой системе, нет. Патологии со стороны щитовидной железы – нет. Назначения: Стол 5г Режим общий Обследовния: -ОАМ, ОАК -Биохимия крови -HbSAg, aHeV -кровь на a/т к токсокарозу - копрограмма + соскоб -УЗИ брюшной полости -хелик тест ^ : Хронический не атрофический гастрит Нр-негативен, период обострения. Хронический холицисто-холангит вне обострения. Реактивный гепатит. Дизкинезия желчного пузыря. Аденоиды 1-2 степени. Хроническая крапивница ремиссия. ^ Основывается на жалобах: боли в эпигастрии, левой и правой подвздошной областях колющие, до еды и после, кратковременные снимаются после еды. ^ На боли в животе начала жаловаться полгода назад. У девочки на 1 году жизни атопический дерматит, в дальнейшем частые ОРВИ, обструктивный бронхиты, на первом году жизни перенесла холодовую крапивницу, аллергический ринит. В феврале 2006г появилась аллергическая сыпь на бронхосан, в это же время обнаружены а/т к лямблиям. В марте для консультации аллерголога ОДП обследована на ГПИ – в кале обнаружены яйца опистархов. В апреле консультирована педиатром ОДП DS: описторхоз хроническая фаза; в это же время консультация ЛОР-врача DS: хронический риносинуит, аденоиды 1-2 степени. Консультирована аллергологом DS: бронхиальная астма? Аллергический ринит. Хроническая крапивница ремиссия. Описторхоз. ^ состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, симптом «грязных локтей и коленей», язык влажный обложен белым налетом. Запах изо рта, зев чистый. Живот мягкий умеренно болезнен в эпигастрии, пилородуаденальной зане, правом и левом подреберье, печень +1.5см левая доля ^ ОАК- умеренная лейкоцитопения, нейтропения Биохимия крови – норма. Маркеры гепатитов (HbSAg, aHeV) –отрицательны. Антитела к токсокарозу –отрицательны ОАМ – норма Копрограмма: нейтральный жир + мышечные волокна без поперечной исчерченности. Кал на раствор белок +++ муцин +++ Соскоб на яйца остриц – отрицателен. Хелик тест – отрицателен. ФГС – гастрит УЗИ брюшной полости – диффузные изменения в печени, деформация желчного пузыря |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям