Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа или отказа от них
|
|
Скачать 34.44 Kb.
|
|
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРИМРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРИВИВКИ ДЕТЯМ против гриппа ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ 1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)\несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) ____________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка-это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционному заболеванию- гриппу; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё: А именно: грипп- это тяжело протекающее острое вирусное заболевание, которое может поражать верхние и нижние дыхательные пути, сопровождается выраженной интоксикацией и может приводить к серьёзным осложнениям и летальным исходам(показатель летальности среди детей составляет 2,7 на 100 тысяч человек). Вирусные осложнения при гриппе:
Бактериальные осложнения при гриппе При гриппе значительно снижается естественная сопротивляемость другим инфекциям. Все резервы организм тратит на борьбу с вирусом, поэтому бактериальные инфекции присоединяются к клинической картине очень часто. Особенно при наличии каких-либо хронических бактериальных заболеваний- все они после перенесенного гриппа имеют обыкновение обострятся.
Осложнения на вакцину «гриппол плюс» у детей наблюдаются только 0,003 % случаев в виде местных аллергических реакций; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости-медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний муниципальных работников . 2. Я информирован (а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 федерального закона от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» <1> отсутствие профилактических прививок влечет: Запрет для граждан на выезд из страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; Временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; Отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связанно с высоким риском заболевания инфекционными болезнями(постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 года № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение который связанно с высоким риском заболевания инфекционными болезнями требует обязательного проведения профилактических прививок» <2>). Я имел(а) возможность задать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки_______________________________________________, (название прививки) Возможных прививочных реакций и постакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: Добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _________________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки___________________________) Я, нижеподписавшийся(аяся)<4> ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного предсавителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)\несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Дата____________________ Подпись__________________________ Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач________________________ ______________ Дата_____________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) </4></3></2></1> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям