Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее компонентов icon

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее компонентов





Скачать 63.01 Kb.
НазваниеИнформированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее компонентов
Дата14.05.2013
Размер63.01 Kb.
ТипДокументы
Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНО
Приказом ФМБА России
от 30.03.2007 № 88

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ


Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство,
в т.ч. переливание крови и ее компонентов


Я

(фамилия, имя, отчество – полностью)




года рождения, проживающий(ая) по адресу:







^ Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных



граждан: Я, паспорт:




, выдан:







являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,



признанного недееспособным:










(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)




находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении


(название отделения, номер палаты)


Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции:


(название медицинского вмешательства)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

- Мне разъяснено, и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и




даю согласие на переливание донорской или ауто

(собственной) крови и ее компонентов.

- Я




согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с

медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на













20




года. ^ Подпись пациента/законного представителя

Х




























Расписался в моем присутствии:










Врач




(подпись)




Х




(Должность, И.О. Фамилия)






















С^ МОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача.

^ Дополнительная информация:













20




года. ^ Подпись пациента/законного представителя

Х




























Расписался в моем присутствии:










Врач




(подпись)




Х




(Должность, И.О. Фамилия)






















Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись


Должность, Ф.И.О. и подпись


Должность, Ф.И.О. и подпись













20




года

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее компонентов iconИнформированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее компонентов iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее компонентов iconИнформированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее компонентов iconИнформированное добровольное согласие (идс) на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее компонентов iconМетодическое рекомендации предназначены для руководителей медицинских учреждений и оториноларингологических
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское обследование и вмешательство
Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее компонентов iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее компонентов iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее компонентов iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее компонентов iconИнформированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее компонентов iconИнформированное добровольное согласие

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы