Учебное пособие для студентов и врачей-интернов Харьков
|
|
Скачать 0.66 Mb.
|
|
^
Диабетическая нефропатия (ДН), или гломерулярная микроангиопатия, - специфическое поражение почек, прежде всего сосудов клубочков. Однако в клинической практике более распространен термин «диабетическая нефропатия». Это название более оправдано, так как, во-первых, практически не бывает изолированного поражения капилляров клубочков без вовлечения других сосудов более крупного калибра и клубочков, и канальцев. Во-вторых, трудно определить преобладание поражения того или иного отдела нефрона. Частота развития и прогрессирования ДН связана с типом сахарного диабета, длительностью его течения, возрастом манифестации. ДН развивается приблизительно у 40-50% больных сахарным диабетом 1 типа. Риск развития нефропатии выше у больных, у которых сахарный диабет манифестировал в пубертатном возрасте, в сравнении с детьми, у которых дебют заболевания имел место в возрасте до 10 лет. Ранее полагали, что в первые 5 лет после манифестации сахарного диабета ДН не развивается. Однако современные диагностические возможности позволили выявлять специфические изменения в клубочках почек у больных сахарным диабетом 1 типа с длительностью менее 5 лет. ДН – одно из наиболее грозных сосудистых осложнений сахарного диабета, влекущих за собой раннюю инвалидность и смерть больных от терминальной почечной недостаточности. Определение. Диабетическая нефропатия – это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, которое сопровождается формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности. Патогенез. Морфологической основой ДН является нефроангиосклероз почечных клубочков, чаще диффузный, реже узелковый. Узелковый гломерулосклероз считается специфичным для сахарного диабета, поскольку впервые был описан Киммелстилом и Уилсоном (1936) по материалам аутопсии почки больного диабетом. Предложено несколько патогенетических теорий, но наиболее популярными являются метаболическая, гемодинамическая и генетическая. Метаболическая и гемодинамическая предполагают, что роль пускового механизма принадлежит гипергликемии, которая сопровождается каскадом биохимических нарушений, таких как:
Гипергликемия приводит к активации протеинкиназы С, которая усиливает процессы пролиферации клеток, образование различных цитокинов, тканевых факторов роста. При этом нарушается синтез протеингликанов на базальных мембранах сосудов клубочков, повреждается эндотелий. Гипергликемия вызывает нарушения внутрипочечной гемодинамики, приводящие к склеротическим изменениям в почках. Длительная гипергликемия сопровождается гиперфильтрацией (высокой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ)) и внутриклубочковой гипертензией. Внутриклубочковая гипертензия возникает и удерживается в связи с расширением приносящей артериолы и нормальным или повышенным тонусом выносящей. Дилятации приносящей артериолы способствуют гипергликемия, глюкагон, простациклин, оксид азота, а констрикции выносящей – прессорные факторы (ангиотензин II, катехоламины, тромбоксан А2, эндотелин), при этом развивается системная артериальная гипертензия (АГ), усугубляющая нарушения почечной гемодинамики. Длительное прессорное воздействие внутри капилляров клубочков сопровождается постепенным нарушением сосудистых и паренхиматозных почечных структур, повышается проницаемость базальных мембран для белков и липидов. Белок попадает в мочу, кроме того, протеин и липиды откладываются в межкапиллярных пространствах, происходит процесс склерозирования клубочков, атрофируются почечные канальцы. Результатом этих процессов является нарушение фильтрации мочи. Постепенно гиперфильтрация сменяется гипофильтрацией. Прогрессирующая протеинурия и гипофильтрация сопровождаются нарушением выделительной функции почек с развитием азотемии. Генетическая теория связывает развитие ДН с предрасположенностью к АГ. Возможны различия структуры генов разных ферментов, в частности, полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента. В то же время, у части больных, у которых СД годами недостаточно компенсирован, ДН не развивается. Это позволяет предполагать, что есть генетические факторы, обладающие протекторным действием для сосудов почек в отношении как гипергликемии, так и ее гемодинамических последствий. ^ Стадии развития и естественное течение ДН более детально изучены при сахарном диабете I типа, что связано, вероятно, с тем, что инсулинозависимый тип сахарного диабета имеет более точную дату своего дебюта. В последние годы по мере совершенствования методик исследования функционального состояния почек, а также расширения возможностей анализа морфологических изменений почечной ткани на светооптическом и ультраструктурном уровнях, изменились и представления о механизмах формирования ДН и стадиях ее развития. Было предложено дополнительно выделить «доклиническую» (скрытую) стадию ДН, при которой отсутствуют клинические симптомы осложнения и выявляються только функциональные почечные нарушения. Последовательность развития изменений в почках и стадии диабетической нефропатии представлены в таблице 1. Таблица 1 ^ (Mogensen C.E.)
Продолжение табл. 1.
Стадия гиперфункции почек характеризуется появлением первых функциональных нарушений в работе почек, которые клинически никак не проявляются. Экскреция белка с мочой в норме, отечного синдрома нет, системное артериальное давление также остается в пределах нормальных значений. Однако при детальном изучении функционального состояния почек можно выявить начальные изменения. Самые ранние функциональные нарушения работы почек при сахарном диабете обнаруживаются уже в дебюте заболевания. Эти изменения характеризуются развитием гиперфильтрации и гиперперфузии. Установлено, что у больных СД 1 типа в первые недели-месяцы после появления гипергликемии СКФ повышается на 20-40% по сравнению с нормой. Повышение СКФ в дебюте диабета, безусловно, связано с реакцией почек на стойкую гипергликемию. При этом, чем выше уровень глюкозы крови, тем выше СКФ. Однако прямая зависимость между гликемией и СКФ сохраняется только при умеренно высоких значениях сахара крови ( до 13-14 ммоль/л); при более высоком уровне гликемии СКФ начинает линейно снижаться. Поэтому нередко при выраженной декомпенсации сахарного диабета, при явлениях кетоацидоза обнаруживаются низкие значения СКФ и даже повышается креатинин сыворотки крови. Хорошая компенсация углеводных нарушений (достижение околонормогликемии) приводит к нормализации СКФ. В то же время запоздалое начало инсулинотерапии у больных СД 1 типа (спустя несколько месяцев от начала диабета) уже не способно вернуть к норме ни увеличенный объем почек, ни повышенную СКФ. Однако у 25% больных СД 1 типа даже идеальная компенсация сахарного диабета сопровождается лишь незначительным снижением СКФ, оставаясь на высоком уровне на долгие годы вплоть до появления протеинурии. Именно эта когорта больных относится к группе высоко риска в отношении будущего развития клинической стадии ДН. Следовательно, длительная гипергликемия приводит к необратимым изменениям размера и функций почек. ^ Эта стадия также относится к бессимптомным (латентным) стадиям ДН. Экскреция белка с мочой и уровень АД по-прежнему остается в пределах нормы; СКФ и почечный кровоток повышены, как и на первой стадии ДН. Однако постепенно, вследствие тех патологических механизмов, которые были запущены воздействием гипергликемии, почечная ткань начинает претерпевать первые структурные изменения. Эти изменения характеризуются утолщением базальных мембран капилляров клубочков и увеличением объема мезангиального матрикса. ^ Эта стадия последняя в ряду латентных стадий ДН. Как и предыдущие стадии она характеризуется высокой СКФ и почечного кровотока, отсутствием белка в общеклинических рутинных анализах мочи, нормальным или чуть повышенным уровнем АД. Однако именно эта стадия является решающей в судьбе больного сахарным диабетом, так как решается вопрос – разовьется или нет клиническая стадия диабетическая нефропатия, будет ли нефропатия прогрессировать и дальше до своей терминальной стадии или это прогрессирование будет остановлено. Кардинальная черта этой стадии – появлении микроальбуминурии (МАУ). Микроальбуминурией называют состояние, которое характеризуется повышенной экскрецией с мочой альбумина (в пределах 30 – 300 мг/сут или 20-200 мкг/мин). При СД 1 типа МАУ появляется обычно не ранее чем через 3-5 лет от начала заболевания. Повышенная экскреция альбумина с мочой является предвестником развития клинически выраженной диабетической нефропатии и появление ее ассоциируется с 20-кратным возрастанием риска прогрессирования поражения почек. Если у больного СД выявляется МАУ, то при отсутствии должного лечения существует высокая вероятность того, что в дальнейшем показатель экскреции альбумина с мочой будет постоянно повышаться приблизительно на 15% в год, что приведет к появлению протеинурии через 8-10 лет. Установлено, что при появлении МАУ начинается постепенное повышение уровня АД (приблизительно на 3% в год), не всегда улавливаемое рутинными одноразовыми измерениями. Поскольку на стадии МАУ фильтрационная функция почек не нарушена, даже напротив – повышена, то в этой связи трудно объяснить артериальную гипертензию почечными нарушениями. Повышенное АД можно рассматривать как один из факторов поражения почек или, наоборот, что повышение АД и увеличенная экскреция альбумина с мочой могут быть сочетанными проявлениями общего процесса, ответственного за развитие ДН. ^ - плохой контроль глюкозы в крови; - повышенное АД; - атерогенный липидный профиль; - инсулинорезистентность тканей; - повышенная выявляемость:
Стойкая компенсация углеводных нарушений, а также применение препаратов, нормализующих почечную гемодинамику и биохимический состав базальных мембран клубочков почек, могут остановить патологический процесс в почках на стадии микроальбуминурии. Именно поэтому так важно своевременно диагностировать раннюю доклиническую стадию диабетической нефропатии и предпринять все возможные профилактические меры для предупреждения ее дальнейшего прогрессирования. ^ Появление постоянной протеинурии, выявляемой в общеклинических анализах мочи, свидетельствует о наступлении развернутой стадии ДН. При этом экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сут, а экскреция белка в рутинных исследованиях превышает 0,5 г/сут. С момента появления протеинурии у больных начинается неуклонное снижение СКФ со скоростью от 0,1 до 2,4 мл/мин в мес, что приводит к развитию терминальной почечной недостаточности в среднем через 5-7 лет от момента появления протеинурии. Увеличение протеинурии до 3,5 г/сут и более может привести к развитию классического нефротического синдрома. Протеинурическая стадия ДН характеризуется быстрым ростом уровня АД. У 80-90% больных с момента проявления протеинурии уровень АД в среднем повышается на 7% в год. J.A.Breyer и соавт. ( 1996) предположили, что факторами, ускоряющими развитие хронической почечной недостаточности у больных диабетом, являются: - дебют диабета в пубертатном возрасте; - наследственная отягощенность по сахарному диабету; - артериальная гипертензия; - высокая протеинурия; - гиперлипидемия; - наличие отечного синдрома; - низкий гематокрит. Протеинурическая стадия ДН характеризуется нарастанием тяжести и других микро – и макрососудистых осложнений сахарного диабета. Частота ретинопатии у больных с протеинурией достигает почти 100%. Столь содружественное прогрессирование ДН и ретинопатии позволило клиницистам выделить симптомокомплекс, названный «почечно-ретинальным синдромом». На стадии протеинурии достаточно быстро прогрессирует и диабетическая нейропатия, быстро развивается сердечно-сосудистая патология. На вопрос об обратимости функциональных и структурных изменений почек на этой стадии ДН всеми исследователями дается однозначный ответ – протеинурическая стадия необратима. Установлено, что к моменту появления протеинурии уже 50% клубочков почек склерозировано и не функционирует. Эти морфологические изменения не подвергаются обратному развитию. Возможно лишь только замедлить прогрессирование ДН до стадии почечной недостаточности. ^ На этой стадии фильтрационная функция почек продолжает неуклонно снижаться, приводя к нарастанию концентрации в крови токсических азотистых шлаков. Биохимическими маркерами сниженной СКФ являются повышение креатинина и мочевины сыворотки крови, гиперкалиемия и гиперфосфатемия. Суммарная характеристика этой стадии представлена в табл 2. Таблица 2 ^ (Дедов І.І., Шестакова М.В., 2000)
Через 3-4 года после появления ХПН развивается терминальная стадия ХПН. Особенностью течения ХПН при СД является то, что больные погибают при гораздо более низких показателях азотемии. Поэтому у таких больных целесообразно начинать лечение программным диализом при уровне креатинина 300 ммоль/л. Нефросклеротическая стадия характеризуется тяжелой гипопротеинемией, гиперлипидемией, анемией, лейкоцитозом, изогипостеурией (в терминальной фазе олигурией и анурией). При прогрессировании ХПН может развиться феномен Дана-Заброды – видимое улучшение течения СД, заключающееся в уменьшении гипергликемии и глюкозурии, главным образом, в связи с понижением активности инсулиназы и замедлении выведения почками инсулина. ^ При сахарном диабете нарушается строение всех структурных компонентов почек – клубочков, канальцев и артериол. В табл.3 представлены основные морфологические изменения ткани почек при световой и электронной микроскопии. При СД 1 типа развиваются три основных вида гистологических изменений клубочков почек:
^ (Дедов І.І., Шестакова М.В., 2000)
^ (рис.2) развивается у 15-30% больных сахарным диабетом. Характеризуется отложением овальных гомогенных гиалиноподобных масс (узелков) на периферии клубочков. Узелки содержат липиды, фибрин и замурованные мезангиальные клетки. По мере прогрессирования заболевания узелки увеличиваются в размерах и сдавливают близлежащие капилляры, что приводит к облитерации клубочков. Вследствие сдавления капилляров клубочков нарушается кровоснабжение канальцевого аппарата почек, приводящее к атрофии канальцев и развитию интерстициального фиброза. Следствием этого процесса является сморщивание почек. Поэтому узелковый гломерулосклероз, как правило, обнаруживают при уже развившейся почечной недостаточности.  ^ (Ув. х320) (по данным [4]) Диффузный интеркапиллярный гломерулосклероз (рис.3) развивается у 90% больных СД 1 типа. Характеризуется диффузным увеличением мезангиального матрикса, умеренной пролиферацией мезангиальных клеток и неравномерным утолщением БМК. При прогрессировании заболевания утолщенная БМК и увеличенный в объеме мезангиум приводят к сдавлению капилляров, постепенно облитерируя весь клубочек. На этой стадии нередко можно обнаружить перигломерулярный фиброз. Диффузный гломерулосклероз развивается, как правило, не ранее чем через 10 лет от начала заболевания.  ^ Экссудативные изменения (рис.4) характеризуются, как правило, двумя морфологическими вариантами:
( интрамембранозная «капсулярная капля»);
 ^ (Ув.х320) (по данным [4]) Экссудативные изменения хотя и можно достаточно часто обнаружить при сахарном диабете, однако они не патогномоничны для диабета и могут встречаться при других заболеваниях почек. Диагностика ДН Обязательные методы исследования:
Надежным тестом развития ДН является определение МАУ от 30 до 300 мг в сутки в утренней порции мочи, которое проводится с помощью радиоиммунного анализа, иммунными или турбиметрическими методами. Экспресс-диагностику осуществляют с помощью тест-полосок для мочи. В начале проводят исследование в разовой порции мочи. Если выявляется МАУ, превышающая 20 мг/л, исследуют суточную мочу. При концентрации альбумина более 30 мг в сутки необходимо повторное исследование через 6 и 12 нед. Если данные подтверждаются при каждом исследовании, можно заподозрить начальные стадии ДН. Категории больных, которым необходимо проводить ежегодный скрининг ДН, перечислены в табл. 4. ^
Для получения реальных результатов альбуминурии следует учитывать следующие правила:
Последовательность лабораторных исследований для выявления ДН представлена на схеме 1. Тест на протеинурию Ретест на протеинурию ( 3 раза в течение месяца) да нет   Тест на МАУ   нет да   Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии да нет Ретест на МАУ ( 3 раза в течение месяца)    да Ежегодный скрининг на МАУ нет да Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии ЛЕЧЕНИЕ  Схема 1. Скрининг диабетической нефропатии Ранним маркером ДН, уступающим все же МАУ в надежности, является нарушенная внутрипочечная гемодинамика, в частности гиперфильтрация. Она диагностируется на основании повышения СКФ более 140 мл/мин (проба Реберга). Проба Реберга может быть неинформативной в дебюте диабета, при его декомпенсации, при использовании высокобелковой диеты. ^ Стратегию в лечении диабетической нефропатии можно условно подразделить на 3 этапа:
Стратегия лечения диабетической нефропатии представлена в таблице 5. ^
Целью первичной профилактики является предупреждение появления МАУ у больных СД с нормоальбуминурией, но относящихся к группе высокого риска развития МАУ. Необходимо проводить воздействие на модифицируемые (т.е. поддающиеся лечению) факторы риска, такие как уровень компенсации углеводного обмена, состояние внутрипочечной гемодинамики (гиперфильтрация, функциональный почечный резерв), нарушения липидного обмена, курение. Так, при нормальной экскреции альбумина с мочой необходимо: -тщательная коррекция углеводного обмена (гликолизированный гемоглобин не выше 7-7,5%); - артериальное давление не выше 110/70 мм рт.ст. - холестерин ниже 4,5 ммоль/л; - триглицериды ниже 1,7 ммоль/л. Исходя из главенствующей роли нарушений внутрипочечной гемодинамики в развитии ДН, наиболее оптимальными патогенетическими средствами, препятствующими быстрому прогрессированию ДН, являются препараты, способные устранить внутриклубочковую гипертензию. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Эти препараты назначают при наличии признаков внутриклубочковой гипертензии даже при нормальном уровне АД. ^ (при микроальбуминурии) являются: 1. идеальная (оптимальная) компенсация углеводного обмена - поддержание HBA1c< 7%; 2. диета с ограничением животного белка (до 0,9-1,2 г/кг в сутки) и соли; 3. коррекция артериального давления (при повышенном АД – среднетерапевтические дозы, при нормальном АД – в минимальных дозах):
- коррекция внутрипочечной гемодинамики:
4. ацетилсалициловая кислота, постоянно, на ночь: детям старше 12 лет – 325 мг 1 раз в 3 дни или 100 мг; 5. Сулодекcид (повышает уровень гепарансульфата в мембранах почечных клубочков, восстанавливает селективную проницаемость почечного фильтра и предупреждает развитие склеротических процессов в ткани почек) внутримышечно 1 раз в течение 5 дней, 2 дня перерыв, всего 3 недели или 10 дней в/м, затем 2 недели в капсулах. ^ (при наличии протеинурии) являются: - идеальная (оптимальная) компенсация углеводного обмена (см. выше); - коррекция артериального давления в постоянном режиме (см. выше) – препараты выбора ИАПФ, на этой стадии предупреждают развитие хронической почечной недостаточности у 50-55% больных СД; при необходимости комбинируют с препаратами других групп: петлевые диуретики, блокаторы кальциевых каналов, препараты центрального действия ( моксонидин); - диета с ограничением животного белка (до 0,8-0,9 г/кг в сутки), желательно замещение животного жира растительным; разрешено расширение углеводного рациона для покрытия энергозатрат; - коррекция липидного обмена при повышении холестерина > 6,5 ммоль/л и триглицеридов > 2,2 ммоль/л присоединение гиполипидемических препаратов (предпочтение – никотиновой кислоте); - Сулодексид – в/м 1 раз в сутки 10 дней, после чего – по 2-3 капсулы 2 раза в сутки – 14 дней; - ибустрин (ингибитор синтеза тромбоксана Н2) – увеличивает СКФ и уменьшает суточную протеинурию – 1т 2 раза ( 400 мг/сут) – 3 мес. ^ потребность в инсулине резко снижается, так как при выраженном поражении почек снижается активность почечной инсулиназы, участвующей в деградации инсулина. Поэтому экзогенно введенный инсулин медленно метаболизируется, долго циркулирует в крови, вызывая гипогликемии. Все изменения дозы инсулина производятся только при обязательном контроле сахара крови. Принципы лечения больных с ДН на стадии ХПН аналогичны таковым при лечении ХПН у больных с заболеваниями почек. Критерии эффективности лечения ДН представлены в табл. 6 Таблица 6 ^ (согласно протоколам оказания медицинской помощи детям по специальности «Детская эндокринология», 2006)
Основными принципами профилактики развития и прогрессирования ДН являются: - поддержание идеального (оптимального) гликемического контроля; - контроль и коррекция АД; - диетотерапия; - пожизненное диспансерное наблюдение. Показатели и частота исследований в зависимости от стадии ДН приведены в табл. 7 Таблица 7 ^ (согласно протоколам оказания медицинской помощи детям по специальности «Детская эндокринология», 2006)
Продолж. табл. 7.
^ Патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика диабетического поражения органа зрения у детей, подростков и юношей имеют те же основные закономерности, что и у взрослых больных. Однако наряду с этим существуют и некоторые особенности, связанные с лабильностью ювенильного сахарного диабета, особенно выраженные в период полового созревания, с быстрым прогрессированием тяжести заболевания, наличием у подавляющего большинства детей и подростков инсулинзависимого СД или СД 1 типа, а также другими факторами. При СД в большей или меньшей степени поражаются все оболочки и ткани глазного яблока (роговица, хрусталик, сосудистая и сетчатая оболочки, стекловидное тело), зрительный нерв, придаточный аппарат (веки, коньюктива, глазодвигательные мышцы). Диабетическая ретинопатия (ДР) – микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при сахарном диабете, в терминальной стадии приводит к полной потере зрения. ^ относится к наиболее частым и наиболее тяжелым проявлениям диабетических микроангиопатий и нейропатий и носит специфический характер. ДР занимает одно из ведущих мест среди причин необратимой слепоты и инвалидности по зрению трудоспособных людей. Слепота у больных СД наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции. Частота ДР колеблется по данным разных авторов от 16 до 90%. Анализ зависимости частоты ДР от продолжительности СД показал активное формирование сосудистых поражений сетчатки в первые 10 лет заболевания у молодых пациентов. Однако, даже при продолжительности ювенильного СД до 1 года была выявлена частота ДР 19,2%, а при длительности 6-10 лет – 49,1%. Распространенность и тяжесть ДР и ее осложнений у взрослых с СД 1 типа, манифестировавшим в детском возрасте, определяет целесообразность изучения особенностей течения ДР в возрастном аспекте у больных с СД 1 типа. ^ по современным представлениям определяется как общими причинами, ведущими к развитию микроангиопатии так и факторами, специфичными для органа зрения. Факторами риска развития ДР считают нарушение углеводного обмена, длительность декомпенсации СД, гиперхолестеринемию, систолическую артериальную гипертензию, избыточную массу тела, протеинурию, кетоацидоз, инфекционные заболевания и др. Установлено, что скорость и степень развития ретинопатии в первую очередь зависят от тяжести гипергликемии и длительности СД. Хроническая гипергликемия, являясь первопричиной развития ДР, ведет к целому ряду метаболических нарушений в различных тканях глаза. С помощью электроэлиминирования в эксперименте и клинике установлено, что уже на ранних стадиях ДР увеличивается количество сахаров и азотсодержащих субстанций в тканях глаза, главным образом во влаге передней камеры, хрусталике и стекловидном теле. Высокая концентрация глюкозы, создавая гиперосмолярное состояние, повышает адгезию нейтрофилов к монослою ретинальных эндотелиальных клеток. При ДР повышается сывороточный уровень молекулярной адгезии для лейкоцитов. Установлено, что системная активация лейкоцитов может приводить к окклюзии капилляров с последующим высвобождением факторов роста, ведущих к ангиогенезу. На уровне сетчатой и сосудистой оболочек глаза проявляются сосудистые метаболические нарушения, ведущие к веностазу, развитию местного ацидоза и усилению анаэробного метаболизма, и, в конечном итоге, – к ретинальной гипоксии и развитию пролиферативных процессов. Исследования иммунологических показателей у больных с пролиферативной ДР выявили Т-клеточный иммунодефицит со снижением активности Т-супрессоров, а также изменение гуморального звена иммунитета со снижением содержания В-лимфоцитов и дисиммуноглобулинемией. В сыворотке крови были выявлены антиинсулиновые антитела, установлено повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов в крови и во влаге передней камеры глаза, особенно при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Показано, что выработка антител к инсулину тем более выражена, чем моложе больные с СД 1 типа. Установлено повышение содержания IgA и IgG у больных с ПДР, выявлены антитела к антигенам сетчатой оболочке, стекловидного тела и увеальной ткани в крови больных СД 1 типа. Иммунокомплексный характер патологии микроциркуляторного русла у больных ДР подтверждается выявленными нарушениями системы комплемента и фагоцитарной активности. Понижение фагоцитарной активности у больных с СД приводит к тому, что иммунные комплексы задерживаются в базальных мембранах сосудов сетчатки, что способствует повышению проницаемости гематоофтальмического барьера. Таким образом, антигены тканей глаза могут попадать в кровяное русло и к органам иммунитета, что способствует развитию аутоиммунных процессов, имеющих существенное значение в прогрессировании дистрофических процессов в тканях глаза при СД. Классификация и клинические проявления диабетической ретинопатии представлены в таблице 8. Таблица 8. ^ (согласно протоколам оказания медицинской помощи детям по специальности «Детская эндокринология», 2006)
Методы исследования (согласно протоколам оказания медицинской помощи детям по специальности «Детская эндокринология», 2006):
^ На современном этапе развития офтальмодиабетологии определились несколько основных направлений в лечении ДР. Можно выделить терапевтические, хирургические и парахирургические методы лечения. Основой профилактики и лечения ДР, как и других диабетических поражений органа зрения, является прежде всего адекватная коррекция хронической гипергликемии, которая ведет к целому ряду метаболических нарушений в различных тканях глаза. ^ направляется на различные звенья патогенеза согласно современным представлениям о патофизиологии диабетической микроангиопатии и ретинопатии.
Лазерная (фото) коагуляция сетчатой оболочки и криоретинопексия могут быть отнесены к парахирургическим методам лечения ДР. ^ сетчатки придается ведущее значение в лечении ДР и профилактике слепоты как при СД 1 типа так и при СД 2 типа. Для ЛК применяются лазерные установки с использованием волн различной длины, включая аргоновый лазер сине-зеленого и зеленого спектра, волны желтого спектра от лазера, криптоновый красный или инфракрасный диод-лазер. Используются следующие основные методики ЛК:
В настоящее время определилась тенденция к ранней фотокоагуляции сетчатой оболочки при наличии предвестников вазопролиферации или начальных проявлениях вазопролиферации, примакулярном отеке. Ранняя ЛК главным образом преследует своей целью предупреждение необратимых изменений в центральном отделе сетчатой оболочке, связанных с ишемией, повышением проницаемости сосудистой стенки, кровоизлияниями и другими нарушениями. Криоретинопексия производится транссклерально и является определенной альтернативой ЛК в тех случаях, когда оптические среды глаза непрозрачны за счет катаракты, гемофтальма и др. Панретинальная криопексия, также обоснованная теорией выработки вазопролиферативного фактора, проведенная в ранние сроки приводит к блокаде ишемических зон сетчатки и может быть применена как метод профилактики неоваскуляризации. Криопексия сетчатки при ДР способствует проникновению медикаментов через гематоофтальмический барьер, что в свою очередь усиливает терапевтический эффект и ускоряет процессы резорбции гемофтальма. Хирургические методы лечения ДР все более активно внедряются в клиническую практику. Разрабатываются витреоретинальные хирургические подходы для иссечения глиозной ткани или фиброзных элементов стекловидного тела, сочетаемые с лазеркоагуляцией и криокоагуляцией. Витреоретинальные вмешательства производятся при тракционных отслойках сетчатки, сформировавшихся гемофтальмах, диабетических отслойках макулы. Трансвитреальное иссечение задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) обосновано одной из современных теорий патогенеза ДР, связывающей развитие вазопролиферации и глиоза с преретинальным накоплением гликозилированных протеинов (ГП). Клинические и экспериментальные исследования показали, что иссечение ЗГМ способствует уменьшению концентрации ГП и тормозит развитие пролиферативной диабетической ретинопатии. Трансплантационная эндокринология нашла свое применение в офтальмологической практике при разработке ретробульбарной трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы с целью локальной офтальмокоррекции при ДР. При этом было установлено повышение зрительных функций и замедление прогрессирования диабетической ретинопатии за счет уменьшения зон ишемии сетчатки. В настоящее время разрабатываются методики трансплантации криоконсервированных эмбриональных клеток печени человека при СД 2-го типа. Опыт их применения показал улучшение липидного обмена и замедление прогрессирования ДР. Перечень лечебных мероприятий при диабетической ретинопатии представлен в табл.9. Таблица 9 ^ (согласно протоколам оказания медицинской помощи детям по специальности «Детская эндокринология», 2006)
^ В настоящее время в патогенезе диабетической невропатии главная роль отводится метаболическим, сосудистым и генетическим факторам. Исследование DCCT (Diabetes Control and Complication Trail) доказало ведущую роль хронической гипергликемии в развитии поздних осложнений СД, в том числе диабетической полиневропатии (ДПН). В основе формирования ДПН лежит прогрессирующая потеря миелинизированных волокон – сегментарная демиелинизация и аксональная дегенерация, вследствие которых нарушаются процессы проведения импульсов по нервному волокну. В результате длительно текущих нарушений метаболизма и электролитного баланса формируются дегенеративные изменения в периферическом нерве. Эндоневральная гипоксия, метаболические изменения и нарушение выработки вазоактивных агентов (NО) способствуют развитию ишемии нерва с одной стороны, с другой – приводят к снижению активности K/Na–АТФазы. Снижение факторов роста нерва при ДПН ухудшает регенераторные возможности аксонов, что способствует прогрессированию аксональной дегенерации и сегментарной демиелинизации. При демиелинизации страдает или утрачивается миелиновая оболочка, обладающая малой емкостью и высоким сопротивлением. Таким образом, когда потенциал действия достигает демиелинизированного участка, плотность проведения тока на единицу площади мембраны уменьшается вместе со снижением ее сопротивления. Повышенная чувствительность демиелинизированных волокон к изменениям метаболизма и температуры может частично объяснить лабильность симптоматики у некоторых больных. Класcификация ДПН (согласно протоколам оказания медицинской помощи детям по специальности «Детская эндокринология», 2006):
Схема патогенеза формирования диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом представлена на рис.5.  Рис.5. Патогенез ДПН Клиника. Дистальная полиневропаия Сенсорная: Острая жгучая или ноющая боль в ногах, усиливающаяся в покое, особенно ночью, онемение, парестезии, в т.ч. болевые, напряженность, покалывание, снижение порога тактильной, болевой, температурной чувствительности, суставного чувства. Снижение амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения при ЭМГ сенсорного нерва Моторная: Ночные судороги в мышцах, мышечная слабость, атрофии, неустойчивость походки, снижение ахиллова рефлекса, м.б. микросимптомы в виде изменения зрачковых рефлексов, слабости конвергенции, одностороннего снижения роговичного рефлекса, легкая атаксия. Снижение амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения при ЭМГ двигательного нерва Особенности дистальной полиневропатии у детей, больных сахарным диабетом 1 типа:
Мононевропатии, которые включают очаговую двигательную, компрессионную невропатию, мононевриты и радикулопатии чрезвычайно редко встречаются у детей, чаще - у больных СД 2 типа. Характер субъективных и объективных проявлений ДПН зависит от типа преимущественно пораженных нервных волокон. Начинается ДПН с поражения наиболее дистальных отделов конечностей со снижением чувствительности по типу «перчаток» и «носков». По мере прогрессирования невропатии наблюдается выпадение отдельных видов чувствительности и рефлексов, чаще на нижних конечностях. В первую очередь страдают сенсорные волокна. Двигательные нарушения – слабость и атрофия мышц стопы и кисти наблюдаются на более поздних стадиях. Субъективные ощущения при ДПН включают боли, онемение, парестезии, контактную гиперестезию (аллодинию), жжение, судороги и др., чаще локализуются в ногах и усиливаются в ночное время. Поражение главным образом тонких волокон приводит к развитию болевой формы невропатии. Полиневропатия тонких волокон (ПТВ) – это отдельный синдром, при котором имеет место селективное поражение тонких слабо миелинизированных и немиелинизированных аксонов. ПТВ чаще встречается у молодых людей с СД1 типа и характеризуется постепенным началом, преимущественно снижением болевой и температурной чувствительности, автономными нарушениями. Клинически проявляется острой жгучей или ноющей болью, болезненными парестезиями, аллодинией. Частота встречаемости ПТВ коррелирует с длительностью СД 1, наличием других микроангиопатий, синдромом «диабетической стопы» (СДС). Невропатия толстых волокон клинически проявляется слабостью в ногах, чувством онемения, покалыванием, болевым синдромом. Характерными объективными проявлениями являются снижение порога вибрационной чувствительности и ахиллова рефлекса, снижение ПД и СРВ при ЭМГ исследовании . Грозным осложнением ДПН является невропатическая язва стопы, основными причинами формирования которой являются потеря болевой чувствительности и микротравмы кожи стоп. Вегетативная (автономная) невропатия Развивается обычно через 5-10 лет после дебюта СД. У большинства больных она имеет безсимптомное течение, пока патологические изменения не станут стойкими. Автономная невропатия приводит к нарушению двигательной и сенсорной функции разных органов и систем. Клиника зависит от изменений иннервации того или иного органа:
Центральная невропатия
^ В зависимости от наличия или отсутствия субъективных и объективных неврологических симптомов, характеристик проведения по периферическим нервам принято выделять субклинические и клинические стадии в развитии ДПН (табл.10). Согласно данной классификации для оценки степени тяжести ДПН пациент нуждается в тщательном неврологическом тестировании, включающем: анализ жалоб, клиническое обследование двигательной и чувствительной сфер, сухожильных рефлексов; электрофизиологические методы. Исследования для диагностики ДПН у больных СД 1 типа проводят через 1 год после дебюта СД, у больных СД 2 типа – с момента диагностики СД. Таблица 10. ^ (P.Dyck, P.Thomas, 1999)
Продолжение табл. 10.
Перечень обязательных исследований для диагностики ДПН:
Лечение
Назначается по следующей схеме: детям с массой тела до 20 кг – 200 мг/сут; от 20 до 40 кг – 300 - 400 мг/сут; более 40 кг – 600 мг/сут. Препарат вводят внутривенно капельно на 50-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30-40 минут ежедневно №10, затем в таблетках в той же суточной дозе утром за 30-45 минут до еды на протяжении 2 месяцев. 2 курса в год.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СКФ
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям