Ситуационные задачи и вопросы тестового контроля для самостоятельной подготовки студентов лечебного факультета с ответами и пояснениями

Задача 2.

1. 
   Предположительный диагноз.
   
2. 
   Какие обследования могут подтвердить диагноз?
   
3. 
   Какими лекарственными препаратами можно снизить температуру?
   
4. 
   Принципы лечения данного заболевания.
   
5. 
   Прогноз.
   

1. 
   Диагноз. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, НК II А (ФКII). Диагноз поставлен на основании данных анамнеза: генетическая предрасположенность – мать страдает хронической стрептококковой инфекцией (хронический тонзиллит, часто ангина); аллергическая настроенность у ребенка (повторные ОРВИ с обструктивным синдромом); стрептококковая инфекция у ребенка (в 3 года перенес скарлатину, за 3 недели до настоящего заболевания – ангина). Данные объективного осмотра: критерии Джонса:
   

• 
  Большие: а) полиартрит (правый коленный и левый локтевой суставы)), б) кольцевидная эритема, в) кардит.
  
• 
  Малые: а) повышенные острофазные реактанты СОЭ, С-реактивный белок, диспротеинемия, б) удлинение PQ на ЭКГ, в) повышенные титры АСЛ-О.
  

2. 
   План дальнейшего обследования:
   

• 
  посев из зева,
  
• 
  ЭХО-кардиография сердца с Доплером,
  
• 
  Рентгенография грудной клетки и сердца,
  
• 
  Консультация ЛОР, стоматолога.
  
1. 
   Принципы лечения:
   
   • 
     Этиотропная терапия: бензилпенициллин 250 000 ЕД х 3 раза в день – 10 дней, затем бициллин 5 – 750 000 Ед 1 раз в 4 недели.
     
   • 
     Патогенетическая терапия: преднизолон 0.8 мг/кг до исчезновения явных клинических симптомов с последующим снижением.
     
   • 
     Лечение очагов хронической инфекции.
     
2. 
   Наблюдение у кардиоревматолога, ЛОР – врача, при наличии стрептококковой инфекции парентеральное введение бензилпенициллина с последующей однократной инъекцией бициллина
   
3. 
   У взрослых, в отличие от детей, ОРЛ всегда протекает с поражением сердца, у которых полиартрит и хорея могут протекать изолированно. У взрослых часть тяжелых расстройств кровообращения могут быть связаны с переутомлением миокарда при наличии клапанных пороков сердца или миокардиосклерозом.
   

1. 
   Системная красная волчанка. Обоснование: подострое начало, температура не снижается жаропонижающими средствами, наличие «волчаночной бабочки», миокардита, нефрита.
   
2. 
   Обнаружение LE клеток, антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, ускорения СОЭ, повышение С-реактивного белка.
   
3. 
   Глюкокортикоидами, что характерно для лихорадки при всех диффузных болезнях соединительной ткани.
   
4. 
   Лечение этапное. В остром периоде – стационар, затем больной наблюдается в диспансере. В основе лечения лежит снижение активности патологического процесса, восстановление функций пораженных органов, используют глюкокортикоиды, цитостатики, плазмоферез, симптоматическое лечение. По достижении ремиссии проводят курсы противорецидивного лечения.
   
5. 
   При своевременном лечении, как правило, достигается ремиссия, в дальнейшем, при условии правильного ведения больного, продолжительность жизни составляет 5-10 лет, но возможно, и больше. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный.
   

1. 
   В каком периоде болезни находится ребенок во время осмотра?
   
2. 
   Какие исследования должны были быть проведены ребенку, когда стал очевиден диагноз бронхиальной астмы?
   
3. 
   Каков, на Ваш взгляд, наиболее вероятный причинный аллерген у данного больного?
   
4. 
   Показана ли госпитализация больного?
   
5. 
   Показано ли применение беротека для оказания помощи больному?
   

• 
  ЭГДС - слизистая пищевода розовая, кардия сомкнута. В желудке мутная слизь; слизистая антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечна, на стенках плоские выбухания. Слизистая луковицы отечна, гиперемирована, на передней стенке рубец 0.6 см, на задней – язвенный дефект 1.0х0.8 см округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.
  
• 
  УЗИ органов брюшной полости: печень и желчный пузырь без патологии. В желудке натощак большое количество содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма-18), тело 18 (норма-15), хвост 24 (норма-18), эхогенность ее снижена.
  
• 
  Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++).
  

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Этиология заболевания.
   
3. 
   Оцените картину УЗИ.
   
4. 
   Назначьте лечение данной больной.
   
5. 
   Какие отягощающие моменты можно выделить в течение данного заболевания.
   

1. 
   Биохимический анализ крови: общий белок 78 г/л, мочевина 5.2 ммоль/л, холестерин 3.4 ммоль/л, триглицериды 0.72 ммоль/л, β-липопротеиды 42 ммоль/л, билирубин прямой 3.8, непрямой 12.8 мкмоль/л, амилаза 520 ЕД/л.
   
2. 
   Копрограмма: значительное количество непереваренных мышечных волокон, большое количество нейтрального жира.
   
3. 
   УЗИ: гиперэхогенность поджелудочной железы, чередование гипер- и гипоэхогенных участков, четкий контур, расширение главного панкреатического протока.
   

1. 
   Поставить диагноз.
   
2. 
   Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?
   
3. 
   Проведите дифференциальный диагноз.
   
4. 
   План лечения.
   
5. 
   Укажите прогноз заболевания.
   

• 
  Наследственность,
  
• 
  Пищевая аллергия,
  
• 
  Хронический гастродуоденит,
  
• 
  Стресс
  

• 
  Стол 1 на 4 недели (щадящая слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки),
  
• 
  Антибактериальная терапия, учитывая наличие НВ-инфекции. Препаратами выбора являются амоксициллин, кларитромицин; кроме этого назначаются метронидазол, Де-Нол, к которым чувствителен НВ.
  
• 
  Для защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки назначаются антациды (омез, омепразол, ранитидин),
  
• 
  Учитывая наличие реактивного панкреатита необходимо назначить ферменты: фестал, мезим-форте, креон.
  

1. 
   Рецидивирующий хронический панкреатит, среднетяжелое течение, период обострения. Диагноз выставлен на основании жалоб при поступлении в отделение, данных анамнеза (на учете у аллерголога с 5 лет с диагнозом: пищевая аллергия, перенес гепатит А, не соблюдает диету. Данных объективного осмотра: положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона, Керте, болезненность в зоне Шоффара, левом подреберье), данных копрограммы, УЗИ, биохимии крови: амилаза 520 ЕД/л.
   

• 
  Кровь на иммуноглобулины – А, М, аутоантитела к тканевым антигенам поджелудочной железы, к трипсину.
  

• 
  Контроль уровня амилазы крови через 2-12 часов.
  

• 
  Исследование панкреатической секреции (дуоденальное зондирование) в дуоденальном содержимом.
  

• 
  Компьютерная томография: позволяет выявить наличие кист, очагов некроза, обызвествления, изменение структуры железы.
  
• 
  Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
  
• 
  Общий анализ мочи (уровень амилазы). Норма до 160 г/ч/л. При обострении повышается в 2 и более раза.
  

• 
  Стол №5. Щадящая диета с низким содержанием грубой клетчатки и тщательной кулинарной обработкой.
  
• 
  Панкреатические ферменты (панкреатин, панкурмен, мезим-форте, панцитрат). Заместительная терапия, связанная с низкой активностью экзокринной функции панкреатической железы.
  
• 
  Липотропные препараты (липамид, липостабил, метионин, тиоктацид, галаскорбин).
  
• 
  Нормализация кишечной флоры (нормофлорины, лактобактерин, биовестин-лакто, трилакт). Как правило, при хроническом панкреатите отмечается дисбактериоз кишечника, способствующий еще более низкой переваривающей активности желудочно-кишечного тракта.
  
• 
  Фитотерапия. Вспомогательная терапия, направленная на нормализацию функции желудочно-кишечного тракта (желудка, 12-перстной кишки, тонкого кишечника, печени и желчевыводящих путей).
  

• 
  Сахар крови 30 ммоль/л,
  
• 
  Сахар в моче (300 мл) 5%, ацетон ++++,
  
• 
  КОС: РН 7.1, ВЕ – (-20).
  

1. 
   Поставить диагноз.
   
2. 
   Продолжить обследование.
   
3. 
   Назначить лечение.
   
4. 
   Обосновать фазу заболевания.
   
5. 
   Дать оценку показателей КОС.
   

• 
  Биохимический анализ крови: общий белок 65 г/л, мочевина 6.4 ммоль/л, холестерин 4.2 ммоль/л, билирубин общий 4 мкмоль/л, калий 6.8 ммоль/л, натрий 129.0 ммоль/л, Са 2.4 ммоль/л, АлТ – 20 Ед/л.
  

1. 
   О каком заболевании можно думать?
   
2. 
   Какой показатель подтверждает диагноз?
   
3. 
   Назначить лечение.
   
4. 
   С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?
   
5. 
   Прогноз при неправильной диагностики этого заболевания.
   

• 
  Холестерин 18 ммоль/л, белок крови 79 г/л
  
• 
  Рентгенограмма кистей: дифференцировка костей соответствует 6 годам.
  

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Наметьте дальнейший план обследования
   
3. 
   Назначьте лечение.
   

• 
  Клинический анализ крови: эритроциты 5.4х10¹²/л, Нв 126 г/л, лейкоциты 7.9х10⁹/л, тромбоциты 344х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 57%, лимфоциты 24%, эозинофилы – 3%, СОЭ 5 мм/час. Длительность кровотечения 3^!, свертываемость крови: начало 1^!, конец – 3^!.
  
• 
  Общий анализ мочи: прозрачная, светло-желтая, относительная плотность 1025, белок – отсутствует, сахар – нет, лейкоциты – 1 в поле зрения, эритроциты – отсутствуют.
  
• 
  Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, мочевина 3.6 ммоль/л, триглицериды – 0.99, холестерин – 2.8 ммоль/л, β – липотпротеиды – 26, билирубин непрямой 15 мкмоль/л, серомукоид – 0, 231, сахар 6.6 ммоль/л, тимоловая проба – 3.4, К – 3.9 ммоль/л, Са⁺⁺, 1.12 ммоль/л.
  
• 
  Анализ крови на гормоны: Т₃ своб. – 35 (норма 4.25-8.10), Т₄ своб. 80.3 (норма 10 – 25.0), ТТГ – 0 (норма 0.24 – 3.5).
  

1. 
   Поставить и обосновать диагноз.
   
2. 
   Оценить исследования.
   
3. 
   Продолжить обследование.
   
4. 
   Назначить лечение.
   

• 
  Клинический анализ крови: гемоглобин 123 г/л, эритроциты - 4.2х10¹²/л, цв. показатель - 0.88, тромбоциты - 246000, лейк.- 9.4Х10⁹/л, п.я. – 1%, с. я. – 74%, лимф. – 16%, мон. – 2%, СОЭ 3 мм/час.
  
• 
  Общий анализ мочи: цвет – желтый, плотность – 1015, прозрачность – прозрачная, белок – отсутствует, глюкоза – отсутствует, кетоновые тела – отсутствуют, реакция на кровь – отрицательная, эпителий – отсутствует, лейкоциты – 1 в поле зрения, цилиндры – отсутствуют, бактерии – нет.
  
• 
  Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, мочевина 9.0 ммоль/л, креатинин 54.0 мкмоль/л, холестерин общий 2.7 ммоль/л, триглицериды 0.78, β-липотротеиды 21, К 6.0 ммоль/л, натрий 109 ммоль/л, кальций ⁺⁺ 1.1 ммоль/л, АлАТ 25, АсАТ 31, ЛДГ 300, глюкоза 3.5 ммоль/л.
  
• 
  Анализ крови на глюкозу: в 9⁰⁰ - 2.8 ммоль/л, в 13⁰⁰ - 4.5 ммоль/л.
  
• 
  Гормональный профиль: кортизол 87 (норма 150-660).
  

1. 
   Поставить и обосновать диагноз.
   
2. 
   Оценить исследования.
   
3. 
   Продолжить обследование.
   
4. 
   Назначить лечение.
   

1. 
   Сахарный диабет I типа, семейный, кетоацидотическая кома II степени, вульвит.
   

2. 
   Анализы крови на сахар каждые 3-4 часа, глюкозурический профиль, КОС каждые 3-4 часа биохимический анализ крови (белок и фракции, мочевина, холестерин, липопротеиды, билирубин, трансаминазы, электролиты), ЭКГ.
   
3. 
   Инфузионная терапия: 5-10% глюкоза + физиологический раствор, 4-5% раствор хлорида К, панангин, гепарин, витамин С.
   
4. 
   Сопор, многократная рвота, одышка, боли в животе, резкая слабость, метаболический декомпенсированный ацидоз – характерны для диабетической кетоацидотической комы II степени.
   
5. 
   Декомпенсированный метаболический ацидоз (рН – 7.1, ВЕ-(-20).
   

1. 
   Можно думать о врожденной дисфункции коры надпочечников, сольтеряющей форме. В клинике отмечается неправильное строение половых органов (большие половые губы напоминают мошонку, клитор гипертрофирован, пигментация вокруг сосков). Отмечается рвота, эксикоз, в биохимическом анализе крови выявлена гиперкалиемия и гипонатриемия.
   
2. 
   Для подтверждения диагноза необходимо определение 17-оксипрогестерона в крови.
   
3. 
   Для коррекции гормонального профиля назначают глюко- и минералкортикоиды.
   
4. 
   Сольтеряющую форму врожденной дисфункции коры надпочечников следует дифференцировать с пилоростенозом.
   
5. 
   При позднем начатом лечении дети, как правило, на всю жизнь остаются низкорослыми.
   

1. 
   Гипотиреоз приобретенный, средней тяжести. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза и клиники. В пользу приобретенного гипотиреоза свидетельствует возраст начала заболевания ( с 7 лет), и такие клинические симптомы, как снижение аппетита, запоры, нарушение сроков смены зубов, задержка роста, ломкость волос, брадикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотония до 75/35 мм ртутного столба, увеличение размеров печени. Типичные клинические симптомы выражены умеренно, что свидетельствует о средней тяжести заболевания.
   

2. 
   УЗИ щитовидной железы: может быть уменьшение размеров и признаки аутоиммунного тиреоидита.
   

3. 
   Основным является пожизненная заместительная гормональная терапия.
   

1. 
   Диффузный токсический зоб, II степени, средней тяжести.
   

2. 
   Диагноз подтвержден гормональным профилем – повышение Т₃ своб., Т₄ своб., снижение ТТГ. На ЭКГ выявлена тахикардия, синусовая аритмия, повышение активности миокарда левого желудочка. Метаболические изменения в крови – снижение холестерина и повышение глюкозы характерны для тиреотоксикоза.
   
3. 
   Рентгенограмма кисти – для данной патологии характерно ускорение костного возраста.
   
4. 
   Основным в лечении являются тиреостатики (мерказолил, метизол), перед назначением которых необходимы исследования общего анализа крови с гемосиндромом.
   

1. 
   Хроническая надпочечниковая недостаточность, первичная, приобретенная, фаза декомпенсации.
   

2. 
   Диагноз подтверждается метаболическими изменениями: типично – повышение К, снижение натрия и глюкозы, снижение кортизола. Отсутствие лечения явилось причиной декомпенсации заболевания: резкая слабость, тошнота, снижение артериального давления, потемнение кожи и слизистых.
   
3. 
   Продолжить обследование: ЭКГ – так как при данном заболевании выражены электролитные нарушения (на ЭКГ отмечаются признаки гиперкалиемии, возможно нарушение ритма), УЗИ надпочечников – при первичном генезе заболевания иногда выявляется уменьшение их размеров, ЭКГ и электролиты в динамике на фоне лечения.
   
4. 
   Пожизненная заместительная гормональная терапия. Индивидуально подбирается доза глюкокортикоидов (кортефа, преднизолона) и минералкортикоидов (кортинефа).
   

• 
  Общий анализ крови: Нв – 114 г/л, эр – 4,5х10¹²/л, лейк. – 18,5х10⁹/л, п/я – 10%, с – 70%, л – 22%, м – 9%, СОЭ – 30 мм/час.
  
• 
  Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок 0,06 ⁰/₀₀, лейкоциты – сплошь в поле зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения, бактерии – много.
  
• 
  УЗИ почек: почки расположены правильно, размеры левой почки больше нормы. Чашечно-лоханочная система расширена с обеих сторон, больше слева. Подозрение на удвоение левой почки.
  

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
   
3. 
   С какой целью необходимо проведение цистографии?
   
4. 
   Какое исследование необходимо провести для назначения адекватной терапии?
   
5. 
   Длительность диспансерного наблюдения за больной в стадии ремиссии.