Лечение застарелых переломов, деформаций и дефекто в латерального отдела средней зоны лица 14. 00. 21 стоматология
|
|
Скачать 370.37 Kb.
|
|
На правах рукописи Калашникова Елена Николаевна ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПЕРЕЛОМОВ, ДЕФОРМАЦИЙ И ДЕФЕКТОВ ЛАТЕРАЛЬНОГО ОТДЕЛА СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Омск – 2008 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.» ^ доктор медицинских наук, профессор Сиволапов Константин Анатольевич Официальные оппоненты: Заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Красноярской Государственной Медицинской Академии доктор медицинских наук, профессор ^ Заведующий кафедрой стоматологии ФППС Кемеровской Государственной Медицинской Академии доктор медицинских наук^ � Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского Защита состоится «24» декабря 2008г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». 664043, г .Омск, ул. Ленина,12. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан «___»_______________2008г. Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Недосеко В.Б. ^ Актуальность темы. Актуальность исследования определяется возрастающим числом травм, их сочетанностью, значительным числом неудовлетворительных результатов лечения, низкой эффективностью традиционных методов хирургических вмешательств. В первую очередь это происходит в связи с ухудшением диагностики в отделениях, занимающихся лечением сочетанных повреждений, отсутствием адекватной специализированной помощи на первоначальном этапе. Нескоординированность действий врачей смежных специальностей (Бельченко В.А., 2001; Шамсудинов В.П., 2002; Ипполитов В.П., 2003; Стучилов В.А., 2008). Несмотря на то, что вопросы диагностики, клиники, лечения и реабилитации больных с застарелыми переломами, деформациями и дефектами средней зоны лица постоянно обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе мнения об эффективности различных методов лечения расходятся (Гунько В.И., 1999; Шамсудинов А.Г., 2002; Ипполитов В.П., 2003; Бельченко В.А., 2006; Block M.S., 1988; Stole R., 1998; Randzio J., 1998). Недостаточно разработаны планирование и техника реконструктивного лечения, патогенетическая терапия больных с застарелыми переломами и деформациями латерального отдела средней зоны лица в сочетании с контузией глаза и нарушением его глазодвигательной функции, переломами и дефектами стенок орбиты, эно- и гипофтальмом. Заметный удельный вес деформаций глазницы, специфичность лечения пострадавших, невозможность полного восстановления стенок глазницы объясняют высокий уровень инвалидизации этой категории пациентов. В то же время существующие методы лечения переломов стенок глазницы мало внедряются в клиническую практику, зачастую технически сложны, требуют наличия дорогостоящего оборудования (Груша Я.О., 1997; Стучилов В.А., 2002, 2006; Larry A., 1990; Raveh J., 1992). Не созданы критерии оценки костнопластических вмешательств и выбора материалов для замещения костных дефектов у больных с травматическими повреждениями латерального отдела средней зоны лица (Бельченко В.А., 1996; Шамсудинов А.Г., 2002, Gall R.P., 1992; Touraine J-L., 1993). Вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности разработки эффективных методов лечения людей с застарелыми переломами, деформациями и дефектами латерального отдела средней зоны лицевого скелета. ^ Усовершенствовать существующие и разработать новые способы лечения застарелых переломов, деформаций, дефектов и нарушенных функций органов латерального отдела средней зоны лица. ^
^ Впервые на основе эндоскопического исследования верхнечелюстных пазух и глазниц разработаны и внедрены в клиническую практику эндопротезы, предназначенные для устранения костных и мягкотканых дефектов глазницы, малоинвазивные способы введения силиконовых и веерных эндопротезов. Усовершенствованы способы устранения дефектов и фиксаций костей латерального отдела средней зоны лицевого скелета Разработан алгоритм оперативного лечения застарелых переломов, деформаций и дефектов латерального отдела средней зоны лица. ^ Показана целесообразность и возможности использования эндоскопии для диагностики и лечения застарелых переломов, дефектов и деформаций стенок верхнечелюстных пазух и глазниц. Разработаны армированные силиконовые, веерные и зонтичные эндопротезы, предназначенные для устранения дефектов костных стенок глазницы и её мягких тканей, которые снижают операционную травму, сокращают время оперативного вмешательства. Лечение пострадавших с переломами, деформациями и дефектами латерального отдела средней зоны лица, включающее костнореконструктивные операции конкретно подобранными фиксирующими устройствами и эндопротезами в зависимости от вида перелома, характера смещения костных отломков, конфигурации, местоположения и размеров дефектов, восстановление функций поврежденных соседних органов и систем позволяет повысить надежность остеосинтеза, улучшить косметические и функциональные результаты лечения, сократить сроки нетрудоспособности, уменьшить количество осложнений. Полученные результаты применения алгоритмов хирургического лечения застарелых переломов, деформаций и дефектов латерального отдела средней зоны лицевого скелета позволяют рекомендовать их для широкого использования в челюстно-лицевой травматологии. ^ 1. Применение эндоскопии в ходе оперативного вмешательства, направленного на устранение костных и мягкотканых дефектов глазницы, существенно уменьшает операционную травму, улучшает результаты лечения застарелых переломов, дефектов и деформаций глазницы. 2. Использование армированных силиконовых, зонтичных эндопротезов, предназначенных для устранения костных и мягкотканых дефектов глазницы, аутотрансплантатов и веерных эндопротезов, служащих для устранения костных дефектов нижней стенки глазницы с сохраненным объёмом клетчатки, позволяет уменьшить развитие энофтальма и бинокулярной диплопии до 3-4%. 3. Закрепление костных фрагментов фиксирующими устройствами и эндопротезами необходимо осуществлять в зависимости от вида перелома и характера смещения отломков кости, учитывая состояние костной ткани, индивидуально для каждого перелома. 4. Применение костного шва и устройств с эффектом памяти формы целесообразно при застарелых переломах с сохранённой костной тканью в зоне остеосинтеза. Титановых минипластин – при застарелых переломах и деформациях с разрушенными или отсутствующими участками костной ткани в зоне остеосинтеза. Титановыми минипластинами в сочетании с костным швом и устройствами с эффектом памяти формы – при мелкооскольчатых переломах латерального отдела средней зоны лицевого скелета. ^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного общества хирургов-стоматологов Кемеровской области и г. Новокузнецка (2003-2007 г.г.), на научно-практической конференции «Человек. Природа. Общество» 2004г., на межрегиональной конференции «Новые технологии. Человек. Природа. Медицина» 2005г., на межрегиональной конференции «Здоровье человека. Образование. Медицина» 2006г., на международной конференции «Охрана здоровья. Образование. Новые технологии в лечении и реабилитации больных», на V международной конференции «Инновационные технологии в медицине и образовании» 2008 г., на заседании Ученого Совета института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2008 г.), на научно-практической конференции Сибирского регионального округа «Приоритетные вопросы в оториноларингологии», 2008 г. ^ Результаты исследования опубликованы в 9 печатных работах, отражающих основные положения диссертации. В том числе в 2 учебно-методических пособиях. Получено 2 патента на изобретения. Оформлено 2 рационализаторских предложения. ^ Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, включает 54 рисунка и 2 таблицы. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практического применения. Библиографический указатель литературы включает 247 источников, в том числе 122 зарубежных авторов. ^ Материал и методы исследования В соответствии с целью и задачами в основу работы положены клинические наблюдения за 247 больными с застарелыми травматическими переломами, приобретёнными деформациями и дефектами костей латерального отдела средней зоны лица, лечившихся в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НГИУВа на базе отделения челюстно-лицевой хирургии городской больницы №1 г. Новокузнецка, городской больницы №3 г. Междуреченска в период 2000 по 2007 г.г. Р  аспределение больных с застарелыми переломами и деформациями латерального отдела СЗЛ по годам представлено на рисунке 1. Риc. 1. Распределение больных с застарелыми переломами и деформациями латерального отдела СЗЛ по годам. На основании клинико-рентгенологического обследования пострадавшие были разделены на 3 группы. Первую группу составили пациенты с застарелыми переломами латерального отдела СЗЛ. Во вторую группу вошли лица с приобретенными деформациями. Третью группу составили люди с изолированными застарелыми переломами, деформациями и дефектами глазницы (табл. 1). Для закрепления костных отломков после их репозиции или остеотомии у 218 пострадавших (кроме 29 пациентов с изолированными переломами деформациями и дефектами дна глазницы), в 35 случаях мы использовали костный шов, в 124 – фиксацию минипластинами из титана. У 59 человек – сверхэластичные устройства с эффектом памяти формы из никелида титана, из них у 20 человек остеосинтез был дополнен комбинацией вышеперечисленных способов скрепления костных отломков (табл. 2.) ^
^
Пострадавших с посттравматическими дефектами ЛОСЗЛ из числа всех обследованных было выявлено 53 человека. В зависимости от вида пластического материала, используемого для устранения дефектов, они распределены на 5 групп (рис. 2). Р  ис. 2. Распределение больных с дефектами средней зоны лица в зависимости от применяемого пластического материала Обследование пострадавших начинали с общеклинического. Последовательно изучали выраженность повреждений ЛОСЗЛ и соседних областей путем осмотра, пальпации, рентгенографического обследования. При наличии дефектов применяли компьютерную спиральную томографию, ядерно-магнитный резонанс. Затем проводили офтальмологическое обследование, которое включало в себя определение остроты зрения, осмотр глазного дна, переднего и заднего отделов глазного яблока, определяли внутриглазное давление, проводили офтальмометрию. Оценивали движение глазных яблок. Определение величины смещения глазного яблока производили по трём направлениям: переднезаднем, вертикальном (верхне-нижнем) и боковом (поперечное смещение). Рентгенологическое обследование производилось с помощью компьютерной томографии (спиральный компьютерный рентгеновский томограф Hi Speed CT GEMS IDEM 01 фирмы GE MEDICAL SYSTEM). Для выявления повреждений головного мозга и периферических нервов обязательным было исследование неврологического статуса. ^ Оценка эффективности остеосинтеза больных с застарелыми переломами ЛОСЗЛ Для оценки эффективности лечения травмированных с застарелыми переломами ЛОСЗЛ были изучены результаты остеосинтеза проволочным швом, накостными минипластинами, конструкциями из никелида титана с эффектом термопамяти, титановыми пластинами и скобами из нитинола в комбинации.. При застарелых переломах полностью иссекали фиброзную соединительную ткань, находящуюся между костными фрагментами. Сравнительная оценка результатов лечения, в зависимости от применяемого метода, основывалась на данных клинического и рентгенологического обследования. Сравнивая клинические проявления, принимали во внимание такие критерии как симметричность лица, степень подвижности нижней челюсти, наличие и характер отделяемого из полости носа, положение глазных яблок, их подвижность, наличие диплопии. Также определяли степень и уровень повреждения сосудисто-нервного подглазничного пучка. Рентгенограммы оценивали по следующим признакам: расположение скуловых костей в местах их соединения с верхнечелюстной, лобной, височной, носовой костями, изменение прозрачности околоносовых пазух, изменение горизонтального и вертикального размеров глазниц и верхнечелюстных пазух. ^ Остеосинтез проволочным швом, после репозиции костных фрагментов был предпринят у 35 человек. У 21 пациента с застарелыми переломами, у 14 с деформациями латерального отдела средней зоны. Переломы во всех случаях были со смещением костных отломков. Местами для наложения костного шва являлись скулолобное, скуловерхнечелюстное, скуловисочное сочленения, область скулоальвеолярного гребня.. Наличие дефекта костей в зоне остеосинтеза, особенно, в области скулоальвеолярного гребня и скуловерхнечелюстного шва приводила к укорочению разрушенных костных фрагментов с последующим развитием интра- и послеоперационных осложнений в виде смещения костных отломков, изменения конфигурации скуловых костей и глазниц. Средняя продолжительность пребывания на стационарном лечении у пациентов этой группы составила 14,3 суток. На амбулаторном лечении они находились 7,8 дней. Общий период нетрудоспособности составил 22,1 дня. Среди 21 пострадавшего после проведенной репозиции и остеосинтеза костным швом у 4 (19%) человек произошло смещение отломков костей в послеоперационном периоде. У 5 (23%) человек были отмечены нарушения со стороны глаза и его придаточного аппарата с формированием стойкого энофтальма и бинокулярной диплопии. Сравнивая данный метод с другими, мы обнаружили, что продолжительность лечения больных с застарелыми переломами и деформациями ЛОСЗЛ увеличивалась в среднем на 2 дня по сравнению с остеосинтезом титановыми минипластинами или устройствами с эффектом памяти формы, а количество осложнений превышало 20 процентный рубеж. ^ Остеосинтез накостными минипластинами, как самостоятельный метод лечения пострадавших с застарелыми переломами, был применен у 58 человек. Минипластины использовали для фиксации костных отломков при оскольчатых переломах в области скулолобного и скуловерхнечелюстного швов, нижнего края глазницы. Лучшие результаты лечения титановыми минипластинами достигнут при значительном разрушении костной ткани в области скуловерхнечелюстного шва. В 10 случаях титановые минипластины осуществляли фиксирующую и замещающую роль, выполняя функции искусственных костей. Осложнений у них не наблюдали. У 30 человек, при наличии оскольчатых переломов, фиксация титановыми пластинами была дополнена устройствами с эффектом памяти формы и костными швами, так как наложение титановых пластин, из-за отсутствия места на костных фрагментах, в области переломов было невозможно. Среди пациентов, у которых в качестве закрепляющих конструкций использовали титановые минипластины и шурупы, у 4 (6,9%) человек произошло вторичное смещение костных отломков. В одном случае имелся энофтальм (1,7%), обусловленный увеличением объёма глазницы, в трёх – выпячивание фиксирующего устройства в области скулолобного шва и нижнего края глазницы (5,1%). Данные осложнения произошли из-за нарушения техники остеосинтеза и использования титановых пластин больших размеров. Продолжительность пребывания на стационарном лечении у пациентов, при остеосинтезе титановыми пластинами, в среднем составила 12,9 суток. Амбулаторное лечение заняло в среднем 6,8 дней. Общий период нетрудоспособности составил 19,7 дня. Проведённый анализ результатов применения титановых минипластин и шурупов подтверждает, что данный метод фиксации костных отломков и поныне не утратил своего ведущего значения, но область применения таких конструкций при остеосинтезе застарелых переломов и деформаций костей ЛОСЗЛ, по нашему мнению, должна быть сужена. Оптимальным является использование титановых минипластин при застарелых оскольчатых переломах сопровождающихся дефектами костей. При мелкооскольчатых переломах целесообразно их сочетание с конструкциями, обладающими эффектом термовосстановления или костными швами. ^ из никелида титана Остеосинтез сверхэластичными термомеханическими устройствами из никелида титана был осуществлён 34 травмированным больным с застарелыми переломами ЛОСЗЛ. Во время остеосинтеза оптимальными местами для наложения фиксирующих устройств являлись скулолобный шов, скулоальвеолярный гребень, скуловерхнечелюстной шов, преимущественно в нижней трети и области нижнего края глазницы и скуловисочное сочленение. Для этой цели использовали фиксирующие конструкции из сверхэластичного никелида титана, предназначенные для фиксации только костей средней зоны лицевого скелета. Особенностью таких фиксирующих устройств являются их разнообразная форма и размеры. Разные фиксаторы были предназначены для определенных участков костей ЛОСЗЛ в соответствии с архитектоникой оперируемой области. Они были выполнены из проволоки, диаметр которой не превышал 1 мм, и развивали усилие направленное на костную ткань, 0,5-5 кг на квадратный сантиметр. Противопоказаниями для использования данных фиксаторов явились застарелые переломы и деформации с имеющимися дефектами костной ткани в области наложения закрепляющих устройств. Для скрепления костных отломков в области нижнего края глазницы, считаем целесообразно, применять сверхминиатюрные устройства. Длина их горизонтальной части должна составлять 3-5 мм, фиксирующих вертикальных ножек – 2-3 мм, толщина устройства – 0,5 мм с развиваемым усилием в 0,5-0,8 кг/см. При застарелых оскольчатых переломах нижнего края глазницы, когда между неподвижными отломками кости находились один или несколько костных фрагментов, подлежащих закреплению, или они отсутствовали, использовали скобы, у которых горизонтальная часть по длине превышала имеющийся костный дефект на 4-5 мм. Фиксирующие ножки располагались в стабильных костных отломках за краями дефекта. В качестве распорочного элемента использовали аутокость или металлические эндопротезы из пористого нитинола. В практической работе челюстно-лицевого хирурга из-за сложного рельефа и часто происходящих значительных разрушений, а также отсутствия замкового соединения сложной задачей остаётся закрепление фрагментов костей в области скулоальвеолярного гребня, в нижних отделах скуловерхнечелюстного шва. В этих случаях подбирали устройства, оказывающие адекватное усилие в 1-2 кг на квадратный сантиметр и сохраняющие тонкие костные образования. Из-за незначительной толщины костей в этой области применяли фиксаторы, имеющие в горизонтальной части S-образный изгиб.. При значительном разрушении костной ткани с образованием дефекта между костными отломками, дополнительно применяли стандартные или изготовленные непосредственно во время оперативного вмешательства распорочные конструкции, которые препятствовали смещению отломков под воздействием эффекта термовосстановления скобы, и одновременно замещали костные дефекты данной области. Продолжительность пребывания на стационарном лечении у пациентов, при остеосинтезе сверхэластичными устройствами из никелида титана, составила 13,6 суток. На амбулаторном лечении пострадавшие находились 6,3 дня. Общий период нетрудоспособности у данной группы больных составил 19,9 дня. У 34 пациентов после репозиции костей и их остеосинтеза фиксаторами из никелида титана в 2 (5,8%) случаях произошло вторичное смещение костных отломков в послеоперационном периоде. У 2 (5,8%) человек развился энофтальм и бинокулярная диплопия. Развитие посттравматического гайморита было диагностировано у 1 (2,9%) человека. Таким образом, для успешного лечения больных с застарелыми переломами ЛОСЗЛ устройствами из никелида титана, обладающих эффектом памяти формы, необходимо иметь специально предназначенные фиксаторы, конгруэнтные по форме к костям, во избежание их контурирования. Фиксирующие устройства должны оказывать адекватное воздействие на кости – надёжно скреплять и не разрушать их. Наиболее целесообразным является их использование при свежих и застарелых переломах с сохранённой костной тканью в области остеосинтеза. Открытая репозиция и остеосинтез индивидуально подобранными устройствами с эффектом памяти формы по сравнению с остеосинтезом костным швом позволяет уменьшить количество вторичных смещений и деформаций в 2,8-3,3 раза, офтальмологические нарушения в 8-13 раз. В развитии гнойных и неврологических осложнений достоверных различий между вышеприведёнными методами лечения не было выявлено. После проведённого исследования эффективности разных способов остеосинтеза при лечении больных с застарелыми переломами, были сделаны следующие выводы. Остеосинтез костным швом показан при фиксации костей при застарелых переломах, в тех местах, где костная ткань сохранена полностью и не имеет даже небольших (0,1-0,2 мм) костных дефектов. При использовании шва кости в случаях деформаций, оскольчатых переломов и застарелых переломах с разрушенными участками кости в зоне остеосинтеза – развивается значительное количество осложнений в виде интраоперационных и послеоперационных смещений костных отломков. Остеосинтез титановыми пластинами показан для закрепления костей при оскольчатых и застарелых переломах, при наличии костных дефектов в области остеосинтеза. Противопоказаниями для его применения является фиксация костей внутри глазницы, в области скулолобного, скуловисочного сочленений, нижнего края глазницы. При закреплении костей устройствами с эффектом памяти формы лучшие результаты получены при лечении застарелых переломов с сохранением костной ткани в области их наложения. В случаях отсутствия костной ткани требуются распорочные конструкции, препятствующие смещению отломков кости в область дефекта, происходящего в процессе термовосстановления рабочих частей фиксаторов. Применение комбинации титановых минипластин в сочетании с костным швом и фиксаторами из никелида титана при мелкооскольчатых переломах позволило избежать смещения костных отломков. В двух случаях произошло развитие энофтальма (5,5%), в 1– бинокулярной диплопии (2,8%). ^ Устранение посттравматических деформаций было предпринято у 105 человек с повреждениями ЛОСЗЛ. Остеотомию производили в косом направлении, так как данная манипуляция позволяла удлинить перемещённые фрагменты и сохранить их целостность во всех направлениях. После остеотомии костных отломков: у 14 человек остеосинтез был осуществлен костным швом, у 66 пострадавших – титановыми пластинами, в 25 случаях – фиксирующими устройствами из никелида титана. Фиксацию швом кости выполняли в области скулолобного соединения. Титановыми минипластинами и устройствами из никелида титана фиксировали костные фрагменты в области скуловерхнечелюстного и скулолобного сочленения, нижнего края глазницы. У 43 человек одновременно были устранены костные дефекты тела скуловой кости и области скулоальвеолярного гребня и скуловерхнечелюстного шва. При лечении пострадавших с посттравматическими деформациями при наличии разрушений в области скуловерхнечелюстного соединения и отсутствия замкового соединения мы использовали титановые минипластины и устройства с эффектом памяти формы, оказывающие адекватное усилие в 1-2 кг на квадратный сантиметр и сохраняющие тонкие костные образования. В ходе оперативного вмешательства замеряли размеры костного дефекта и подбирали их по размерам. Разомкнутые ножки этих устройств крепили на устойчивых фрагментах кости. Промежуточная часть сформированного эндопротеза восполняла утраченную костную ткань и была конгруэнтно изогнута. Вводили эндопротезы через разрез в области переходной складки на уровне верхних клыков, премоляров и первых моляров. Клинические наблюдения у всех оперированных были прослежены в течение от 1 до 5 лет. Результаты оценивали клинически, по данным рентгенологического исследования, на основании функциональных и эстетических параметров. Определяли положение эндопротезов, подвижность мягких тканей над ними, чувствительность тканей в области иннервации подглазничного нерва. На основании данных объективного осмотра делали выводы об отсутствии гнойно-воспалительных осложнений в области введения эндопротеза. Оценивали костные ткани и положение имплантатов. При сравнении эффективности различных способов остеосинтеза при закреплении костных отломков получены следующие результаты. У 14 человек при использовании костного шва в 2 (14,3%) случаях наблюдали вторичное смещение отломков. Энофтальм и бинокулярная диплопия в послеоперационном периоде наблюдали у 3 (21,4%) пострадавших. Продолжительность пребывания в стационаре составила 14,9 дней. На амбулаторном лечении – 8,5 суток. Общая нетрудоспособность – 23,4 дня. При остеосинтезе титановыми минипластинами у 66 пациентов в 1 (1,5%) случае наблюдали вторичное смещение костных отломков, в 2 (3%) – энофтальм. В стационаре пациенты в среднем находились 14,4 дня, на амбулаторном лечении – 8 суток. Общий койко-день – 22,4. У 2 (8%) больных (25 обследованных), после остеосинтеза скобами из нитинола произошло смещение отломков кости в послеоперационном периоде, энофтальм наблюдали в 1 (4%) случае. Средний койко-день – 14,1, амбулаторное лечение – 8,2, всего нетрудоспособность – 22,3 дня. В группе больных, у которых устраняли дефекты с помощью распорочных металлических конструкций, мы наблюдали 3 осложнения. В одном случае (2,4%) это была гиперпозиция скуловой кости, которая возникла из-за неправильного подбора длины эндопротеза. В другом случае (2,4%) произошло нагноение верхнечелюстной пазухи и смещению эндопротеза в её просвет. У одного пациента спустя два года после оперативного вмешательства, титановый эндопротез сместился в верхнечелюстной синус. ^ Посттравматические деформации, дефекты тела и отростков скуловых костей были устранены у 5 человек. У 3 человек использовали титановую сетку, у 2 – пористый никелид титана. Титановой сеткой восстанавливали контуры разрушенных костей, эндопротезы из пористого никелида титана позволяли восполнить объём утраченной кости. Сетчатые эндопротезы фиксировали минискобами из никелида титана п-образной формы. Эндопротезы из пористого никелида титана вводили между костными фрагментами в распорку, отломки кости закрепляли между собой. У пострадавших, имеющих дефекты скуловых костей, воспалительных осложнений, отторжения эндопротезов или их прорезывания не было. Индивидуально подобранные эндопротезы из титановой сетки и пористого никелида титана, предназначенные для восстановления дефектов костей ЛОСЗЛ, по нашему мнению, конструктивно не уступают костным алло- и аутотрансплантатам. При их использовании уменьшается травматичность операции, возможно одновременное закрепление костных отломков и устранение обширных, сложной конфигурации костных дефектов. Таким образом было установлено, что количество послеоперационных деформаций при использовании костного шва превышает в 9 раз и 1,8 раза число таких осложнений чем при остеосинтезе титановыми минипластинами и устройствами с эффектами памяти формы. Возникновение бинокулярной диплопии и энофтальма после остеосинтеза костным швом встречается в 6-7 раз чаще. Противопоказаниями для использования фиксаторов с эффектом памяти формы явились деформации с имеющимися дефектами костной ткани в области остеосинтеза (без использования распорочных конструкций). При использовании титановых минипластин для фиксации костных отломков после их остеотомии, осложнение наблюдали лишь у одного пациента в виде контурирования конструкции в области нижнеглазничного края. ^ Остеосинтез и эндопротезирование глазницы Костные стенки глазницы были восстановлены у 29 пострадавших с изолированными застарелыми переломами, деформациями и дефектами глазницы. У пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы показаниями для хирургического лечения были: костные дефекты стенок глазницы, нарушение бинокулярного зрения, длительно существующий энофтальм, реструктивное косоглазие. Основой для хирургического устранения дефектов и деформаций глазницы являлось восстановление её анатомической целостности и устранение костных дефектов. Фиксацию костных отломков в области нижнеглазничного края мы осуществляли минискобами из никелида титана или минипластинами из титана. Устранение посттравматических деформаций и дефектов стенок глазницы изолированными металлоимплантатами было предпринято у 10 травмированных, веерными эндопротезами у 4 больных, силиконовыми имплантатами у 10 человек, у 2 – пористыми неизолированными имплантатами, аутокостью у 3 человек. Для устранения энофтальма при смешении глазного яблока не только вниз, но и кзади были предложены силиконовые протезы L-образной формы с введёнными в них фрагментами проволоки или армированные титановой сеткой, что позволило сохранить их форму и препятствовать смещению. Эндопротезы из пористого никелида титана и титановой сетки, были изолированы от мягких тканей глазницы лиофилизированной твердой мозговой оболочкой человека или тонкими пластинами силикона. Оперативное вмешательство при эндопротезировании металлическими и силиконовыми имплантатами проводили как в условиях местной анестезии, так и под общим обезболиванием. Мягкие ткани рассекали подреснитчатым или трансконъюктивальным доступами. Трансконъюктивальный разрез проходил через нижний конъюнктивальный свод с продолжением на нижнюю стенку орбиты. После чего ревизировали глазницу, удаляли мелкие костные фрагменты, инородные тела и нежизнеспособные ткани. Участки костной ткани, располагающиеся по краям дефекта, освобождали от мягких тканей и рубцов. Далее оценивали размеры и конфигурацию разрушенного участка кости. Из сетчатой титановой пластины, пористого никелида титана или силикона выкраивали орбитальный эндопротез, превышающий размеры костного дефекта на 3 мм и повторяющий его конфигурацию, его изгибали конгруэнтно протезируемой поверхности. Имплантат вводили в заранее сформированный туннель между поврежденной стенкой глазницы и ее периорбитальными тканями. Закрепление эндопротеза осуществляли п- и т-образными фиксаторами из никелида титана с эффектом памяти формы. Костные дефекты нижнего края глазницы замещали имплантатами из пористого никелида титана или титановой сетки (по одному случаю). У 2 человек материалом для замещения костных дефектов нижней стенки глазницы служила аутокость, извлеченная из полости верхнечелюстной пазухи. У 1 пострадавшего аутотрансплантат был сформирован из изогнутого по плоскости участка скулоальвеолярного гребня. Его размеры соответствовали конфигурации и диаметру костного дефекта глазницы. Наиболее успешным применение этих аутотрансплантатов было при одномоментном замещении нижнеглазничного края и нижней стенки глазницы, так как форма костной пластины позволяла заместить утраченные костные структуры данной области. Нагноения и отторжение всех видов имплантатов мы не наблюдали. В одном случае после эндопротезирования нижней стенки и нижнеглазничного края аутотрансплантатом были отмечены воспалительные явления в верхнечелюстной пазухе, что, по-видимому, связано с её недостаточной санацией. У 1 (50%) пациента с неизолированным, от периорбитальных тканей, эндопротезом из пористого никелида титана наблюдали ограничение подвижности глазного яблока. При применении неармированных силиконовых протезов у 2 человек произошла их миграция в нижнее веко, что послужило предпосылкой для закрепления силиконовых имплантатов с помощью армирования титановой сеткой или проволокой. В 2 случаях при использовании веерного эндопротеза и изолированного ксенодермой сетчатого имплантата из-за недооценки уменьшенного объёма клетчатки глазницы произошло развитие энофтальма. На основании анализа полученных положительных результатов устранения дефектов нижней стенки глазницы и возникших осложнений были выработаны показания и противопоказания для применения различных видов имплантатов. Применение плоских, необъёмных эндопротезов (веерных, сетчатых изолированных ксенодермой, аутотрансплантатов) показано при костных дефектах нижней стенки глазницы, размером до 0,5см в диаметре, располагающихся в переднем отделе. Обязательным условием является сохранённый объём мягких тканей глазницы. Эндопротезы из пористого никелида титана должны быть изолированы от мягких тканей глазницы и в этом случае могут быть использованы для устранения костных дефектов и замещения утраченного объёма. Преимуществом зонтичных силиконовых протезов является возможность их введения эндоскопически и устранение костных дефектов диаметром до 0,5 см2. Неармированные силиконовые протезы, вводимые традиционным путём, подвержены миграции в окружающие ткани. Армированные силиконовые протезы предназначены для устранения костных дефектов и восстановления уменьшенного объёма глазницы. Миграции этих протезов не наблюдалось. L-образные силиконовые протезы позволяют устранить смешение глазного яблока вниз и кзади. ^ В ходе проводимой нами работы эндоскопическое исследование верхнечелюстного синуса у 19 больных с застарелыми переломами, деформациями и дефектами мы проводили во время оперативного вмешательства. Доступом к верхнечелюстной пазухе служила пункция её лицевой стенки в области собачьей ямки с помощью стандартного троакара фирмы К. Storz с расширенной до 5 мм канюлей Козлова, что было удобно для подробного осмотра верхней и боковых стенок пазухи, удаления свободно лежащих костных отломков, полипов и патологически изменённых тканей. От эндоскопического исследования верхнечелюстных пазух эндонозально с расширением естественного соустья мы отказались по причинам как технического, так функционального порядка. При застарелых переломах и дефектах передней стенки верхнечелюстной пазухи у 10 человек эндоскоп вводили в просвет по линии перелома или в имеющийся костный дефект. В 9 случаях эндоскопическое исследование проводили по выше описанной методике с применением троакара. Обнаружить костные дефекты и линии переломов нижней стенки глазницы при эндоскопии удалось только у 3 пострадавших с застарелыми переломами (давность травмы не более двух недель). В других случаях (16 человек) при застарелых переломах, деформациях ЛОСЗЛ и изолированных дефектах нижней стенки глазницы обнаружить костные дефекты не удалось. В области предполагаемого перелома мы наблюдали гематомы или болезненно изменённую слизистую верхнечелюстной пазухи. При деформациях и дефектах нижней стенки глазницы чаще наблюдали рубцовые изменения слизистой верхней стенки пазухи. Нарушений её целостности и непрерывности тканей мы не увидели. Только при зондировании этих областей были обнаружены костные дефекты нижней стенки глазницы. Исходя из выше сказанного, можно сделать вывод, что эндоскопическое исследование повреждений стенок верхнечелюстной пазухи и глазницы, позволяет установить размеры и конфигурацию костного дефекта только при застарелых переломах, в основном на 10-15 сутки после травмы. При деформациях данных областей и длительно существующих дефектах эндоскопия верхнечелюстного синуса позволила получить данные только о патологических процессах в пазухе, состоянии её слизистой оболочки и тканей в области нижней стенки глазницы. В дальнейшем эта информация была, использована для лечения патологии верхнечелюстной пазухи. Проведённый анализ данных об использовании различных конструкций эндопротезов во время эндоскопии, предназначенных для устранения дефектов нижней стенки глазницы, позволил сделать следующие выводы. Введение жестких металлических и костных замещающих протезов с помощью эндоскопа технически сложно осуществимо и травматично. Наиболее приемлемыми для этой цели являются веерные эндопротезы, вводимые под контролем эндоскопа через прокол кожи по нижнему краю глазницы, а также мягкие силиконовые эндопротезы. Последние могут быть установлены через имеющийся костный дефект нижней стенки глазницы во время эндоскопии верхнечелюстного синуса в её полость. При замещении силиконовыми армированными имплантатами костных дефектов нижней стенки глазницы и её мягких тканей, эндоскопические технологии позволяют более точно установить эндопротезы в область дефекта в соответствии с анатомическими особенностями данной области. Что в дальнейшем позволит избежать миграции эндопротезов, получить лучшие функциональные и эстетические результаты лечения. ^ Во время лечения пострадавших с застарелыми переломами и деформациями ЛОСЗЛ с использованием во время остеосинтеза костного шва, титановых минипластин и конструкций из никелида титана, в нашей практике встретились ошибки, приведшие к неудовлетворительным функциональным и косметическим результатам лечения, длительной и неполной реабилитации. Располагая опытом лечения 247 больных с застарелыми переломами и деформациями ЛОСЗЛ в период с 2000 по 2007 г.г. мы выделили несколько основных групп осложнений, возникших из-за технических погрешностей в ходе выполнения оперативного вмешательства.
К смещению костных отломков во время и после оперативного вмешательства при остеосинтезе устройствами из никелида титана способствовало нарушение техники использования фиксирующих устройств, что приводило к самопроизвольному выталкиванию всего фиксирующего устройства или одной его рабочей ножки из отверстий. Тем самым скрепление костных отломков было неудовлетворительным. Помимо этого, к выталкиванию фиксирующих устройств приводило наложение отверстий в кости под углом менее 45°, наложение отверстий на расстоянии отличающимся от расстояния горизонтальной части фиксатора, наложение фрезевых отверстий в плоскости, не находящейся под углом в 90° по отношению к линии перелома. Использование конструкций из никелида титана, развивающих усилие до 25 кг/см, действующих на небольшой участок скуловой кости в зоне остеосинтеза разрушало их и приводило к смещению костных отломков. При лечении застарелых переломов, деформаций и особенно оскольчатых переломов ЛОСЗЛ неоправданным является фиксация скуловой кости в одной или двух точках, так как данное соединение не позволяет достичь стабильного остеосинтеза, В тех случаях, когда костные отломки испытывают значительную тягу жевательных мышц, применение миниконструкций, развивающих недостаточное для стабильного остеосинтеза усилие приводит к смещению костных фрагментов. Неврологические осложнения чаще развивались из-за сдавливания волокон подглазничного нерва нерепонированными костными отломками или металлическими конструкциями. Продолжительная механическая травма приводила к асептическому некрозу, как в самом нерве, так и в иннервируемых им тканях и органах. К орбитальным осложнениям, таким как бинокулярная диплопия, энофтальм и экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, смещение глазного яблока по горизонтальной оси приводили следующие обстоятельства:
Развитие воспалительных осложнений, в частности посттравматических гайморитов, чаще происходило из-за плохой фиксации и прорезывания окружающих мягких тканей эндопротезами, используемыми для устранения костных дефектов околоносовых пазух, стенок глазницы, Неполноценная санация верхнечелюстных пазух во время и после оперативного вмешательства. Причинами, приведшими к развитию воспалительных процессов в костях и мягких тканях ЛОСЗЛ, были следующие: присутствие на поверхности металлических эндопротезов «микробной пленки», которая возникала из-за неправильной обработки цельнолитых и, особенно, пористых металлических конструкций. Недостаточная ревизия костных ран и полостей, отказ от местного использования остеотропных антибиотиков в полостях и тканях. Несоблюдение правил асептики. Развитию неудовлетворительных косметических результатов лечения застарелых переломов и деформаций ЛОСЗЛ способствовали анатомические особенности. Недостаточно выраженный мышечный и жировой слои в скуловых, окологлазничных областях ставит под сомнение целесообразность использование массивных, плотно не прилегающих к костям конструкций из никелида титана и титановых минипластин. Их выступающие контуры значительно снижают косметический эффект. Возникает необходимость повторного хирургического лечения – их удаления. Описанные ошибки и осложнения могут быть сведены до минимума при соблюдении показаний и противопоказаний, предъявляемых к костнореконструктивным вмешательствам с использованием костного шва, титановых минипластин, конструкций из никелида титана, различных эндопротезов у больных с застарелыми переломами и деформациями ЛОСЗЛ, которые описаны в настоящем исследовании. Для улучшения качества лечения больных с застарелыми переломами и дефектами ЛОСЗЛ были разработаны алгоритмы хирургического лечения. А Постановка диагноза застарелого перелома ЛОСЗЛ со смещением костных отломков Клиническое обследование Рентгенография в полуаксиальной проекции Спиральная компьютерная томография  Хирургическое лечение   Остеосинтез Иссечение рубцовых тканей между костными отломками, репозиция в анатомически правильное положение Устранение костных дефектов      Дефекты тела скуловой кости Дефекты стенок дна глазницы Дефекты стенок верхнечелюстной пазухи лгоритм хирургического лечения застарелых переломов ЛОСЗЛ  При отсутствии костной ткани в области перелома фиксация титановыми минипластинами    Комбинация с наложением костного шва TiNi фиксаторов и титановых минипластин при мелкооскольчатых переломах  При сохранении костной ткани в области перелома наложение костного шва, TiNi фиксаторов ^ А  лгоритм хирургического лечения посттравматических дефектов ВЫВОДЫ
^
4. При замещении костных дефектов ЛОСЗЛ, не требующих объёмного эндопротезирования, целесообразно использовать веерные эндопротезы, аутоимплантаты или имплантаты из титановой сетки.
^
Подписано в печать 12.11.2008 г. Гарнитура Таймс. Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1032. Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». 6  54005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5  |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям