Бессонов сергей Николаевич хирургическое лечение врожденных и вторичных деформаций лица при расщелинах верхней губы и нёба
|
|
Скачать 0.5 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи БЕССОНОВ Сергей Николаевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ И ВТОРИЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ЛИЦА ПРИ РАСЩЕЛИНАХ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА 14.00.21 – стоматология А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Смоленск – 2007 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный консультант: член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Богатов Виктор Васильевич доктор медицинских наук профессор Гинали Николай Васильевич доктор медицинских наук профессор ^ Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет Защита диссертации состоится «_____»_______________ в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Смоленск, ул. Крупской, дом 28. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия». Автореферат разослан «_____»_________________ 2007 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Тихонова Л. В. ^ Актуальность проблемы Лечение пациентов с врожденными расщелинами лица, сопровождающимися зубочелюстными аномалиями и деформациями носа, является одной из сложнейших задач современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Оказание квалифицированной помощи этой группе больных предусматривает многоэтапные оперативные вмешательства, постоянное диспансерное наблюдение и лечение у ряда специалистов: хирургов, ортодонтов, логопедов, педиатров, оториноларингологов и др. В последние годы во всем мире отмечается тенденция раннего восстановления строения и функции измененных органов, направленная на устранение или уменьшение влияния факторов, препятствующих правильному развитию (черепно-лицевые деформации, патология височно-нижнечелюстного сустава, опухоли и др.). Разработаны эффективные методы устранения расщелин верхней губы (Б.Н. Давыдов, 2000; C. Cutting 2006; M.S. Noordhoff, 2006; J.M. Sykes, 2007), нёба (А.А. Мамедов, 2002; Л.В. Харьков с соавт., 2005; Б.Н. Давыдов, 2006; V.Y. Hoffman, 2006), большое внимание уделяется коррекции деформации носа (В.А. Виссарионов, 2005; И.А. Козин, 2006: K.E. Salyer, 2001; J. Kirsch-baum, 2005), устранению недоразвития верхней челюсти (Б.Н. Давыдов, 2000; В.В. Рогинский с соавт., 2002; В.М. Безруков, 2005; В.И. Гунько, 2006; О.З. Топольницкий с соавт., 2006; T.A. Turvey, 2004). Однако объём ранних вмешательств при врожденных расщелинах верхней губы и нёба, а также их влияние на развитие лицевого скелета и хрящевого отдела носа недостаточно изучены и обоснованы. Противоречивы мнения о воздействии первичной костной пластики альвеолярного отростка на рост верхней челюсти. Одни авторы (H. Freide, B. Johanson, 1974, D.R. Millard, 1976) отмечали отрицательное воздействие таких вмешательств на развитие верхней челюсти, другие (Б.Н. Давыдов, 2000; Д.Е. Джонс, 2003; S.W. Rosenstein с соавт., 1991) сообщали о стабилизации верхней челюсти и нормализации верхнечелюстной зубной дуги. В настоящее время большинство хирургов считают возможным и необходимым провести коррекцию формы носа одновременно с первичной хейлопластикой (И.А. Козин, 1996; Б.Н. Давыдов, 2000; H.S. Byrd, 2000; K.E. Salyer, 2001). Однако до настоящего времени детально не изучен механизм роста хрящевого отдела носа, повреждение которого во время оперативного вмешательства может привести к возникновению тяжелых вторичных деформаций (Р.Д. Новоселов, 1989). Многообразие клинических проявлений деформаций лица и факторов, влияющих на их возникновение, продолжительность и трудности лечения, неустойчивость результатов делают актуальными и необходимыми дальнейшее изучение их патогенеза и совершенствование способов лечения. Хотя данная проблема относится к разделу реконструктивной хирургии, так как операции проводятся на измененных тканях, результаты лечения оцениваются по эстетическим критериям. В последнее время отмечается значительное повышение требований пациентов к результатам операций и их осведомленности о возможностях современной медицины. Больные обращаются в различные лечебные учреждения для выполнения повторных корригирующих операций на верхней губе, костно-хрящевом отделе носа и лицевом скелете, желая добиться восстановления пропорций лица в целом. С 1972 года сотрудники кафедры стоматологии детского возраста Тверской государственной медицинской академии занимаются изучением патогенеза первичных и вторичных деформаций лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба. Использование различных методов оперативного и ортодонтического лечения таких пациентов с оценкой отдаленных результатов, прослеженных в сроки до 20 лет, позволяет уточнить влияние хирургических вмешательств, выполненных в раннем детском возрасте, на рост и развитие лица. Данная работа является продолжением исследований сотрудников кафедры стоматологии детского возраста ТГМА, посвященных этой проблеме. ^ Основной целью наших исследований является совершенствование методов лечения пациентов с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба с учетом новых данных о патогенезе деформаций лицевого скелета и хрящевого отдела носа, а также анализа отдаленных результатов лечения, прослеженных в сроки до 20 лет. Для ее достижения поставлены следующие задачи:
^ Впервые в России проведена оценка отдаленных результатов первичной костной пластики, прослеженных в сроки более 20 лет. Восстановление непрерывности альвеолярного отростка в области его максимального недоразвития (на уровне апикального базиса), выполненное без вмешательств в области вомеро-максилярного шва, в комплексе с ранним ортодонтическим лечением улучшает форму верхнего зубного ряда и не оказывает отрицательного влияния на развитие и рост верхней челюсти. Расширены представления о патогенезе деформаций лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба. Показана роль асимметрии прикрепления и дисфункции мимических мышц лица, оказывающих деформирующее влияние на лицевой скелет и хрящевой отдел носа. Проведена оценка отдаленных результатов (до 20 лет) коррекции носа, выполненной одновременно с первичной хейлопластикой. Восстановление костной опоры основания крыла носа, устранение асимметрии положения больших хрящей крыльев носа, дисфункции мимических мышц и дефицита носовой выстилки позволяют добиться стабильных эстетических результатов. Получены новые данные о механизме роста хрящевого отдела носа: рост больших хрящей крыльев носа происходит аппозиционно и интерстициально, не выявлено специфических зон их роста. Предложена классификация деформаций челюстно-лицевой области, объединяющая нарушения формы и функции верхней губы, носа, лицевого скелета и нёбно-глоточного кольца. Разработаны и внедрены в практику методики вторичной ринохейлопластики, объединяющие традиционные методы оториноларингологии, челюстно-лицевой и эстетической пластической хирургии. Высокая клиническая эффективность операций обеспечивается восстановлением миодинамического равновесия мимических мышц лица, широкой мобилизацией и перераспределением собственных хрящевых структур носа, использованием хрящевых аутотрансплантатов для опоры кончика и крыльев носа, а также контурной пластики. Антропометрический анализ лица и компьютерное моделирование результатов вторичной ринохейлопластики помогают определить объём и последовательность различных оперативных приемов и улучшить эстетические результаты лечения. ^
^ Предложены и внедрены в практику методики первичной ринохейлопластики, ринохейлогнатопластики и вторичной ранней костной пластики, направленные на создание условий для более гармоничного развития среднего отдела лица и уменьшение тяжести вторичных деформаций. Разработаны высокоэффективные способы вторичной ринохейлопластики и вторичной ринохейлогнатопластики, позволяющие улучшить функциональные и эстетические результаты оперативного лечения. Компьютерное моделирование ожидаемых результатов по фотографиям пациентов позволяет определить объём необходимых хирургических приемов, а также планировать исходы операций. Устранение сформировавшихся деформаций лицевого скелета после завершения его роста путем проведения костно-пластических операций с фиксацией костных фрагментов и трансплантатов титановыми конструкциями позволяет получить более стабильные результаты лечения и снизить вероятность рецидива деформации. Практические предложения по лечению врожденных расщелин и вторичных деформаций лица обобщены в 2 методических рекомендациях и монотематическом журнале «Коррекция носа при врожденных расщелинах верхней губы» в серии «Избранные вопросы пластической хирургии» (2007). Методы оперативного лечения врожденных расщелин лица внедрены в клиниках хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста и детской хирургии городов Твери, Ярославля, Владимира, а также использованы во время работы в 17 благотворительных миссиях международной некоммерческой организации «Операция «Улыбка» на Филиппинах, в России, Колумбии, Китае, Марокко и Кении. ^ Материалы диссертации доложены на 17 конгрессе Международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов (С.-Петербург, 1992), конференции челюстно-лицевых хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения А.А. Лимберга (С.-Петербург, 1994), совместном заседании кафедры пластической хирургии и исследовательского центра микрохирургии медицинского колледжа Хемптон Роад (Норфолк, США, 1996), обучающем курсе по кранио-фациальной и пластической хирургии (Норфолк, США, 1996), заседаниях Ассоциации стоматологов Ярославской области (1998), Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов (Ярославль, 1999, 2003, 2005, 2006), областного общества хирургов (Томск, 2000, 2001), 1 съезде Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 1998), 20 международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и 4 конгрессе российских ринологов (Ярославль, 2001), 4 курсе «Современная риносептопластика в эстетической хирургии лица» (Москва, 2001), 2 всемирном конгрессе по расщелинам губы и нёба (Мюнхен, Германия, 2002), 1 и 2 всероссийских конференциях «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи» (Москва 2002, 2006), 4 конференции Европейской ассоциации «Eurocleft» (Бильбао, Испания, 2003), 4 конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ярославль, 2003), научно-практических конференциях (Тверь, 2004, 2006), 3 международном симпозиуме по эстетической медицине (Москва, 2004), 10 конгрессе Европейской ассоциации пластических хирургов (Вена, Австрия, 2005), 7 всероссийском научном форуме «Стоматология 2005» (Москва, 2005), 2 всеукраинской научно-практической конференции «Стандартизация методов лечения в пластической и реконструктивной хирургии» (Киев, 2006), 4 международной конференции по врожденным расщелинам губы и нёба (Истборн, Великобритания, 2006), 6 международном конгрессе эстетической медицины (Москва, 2006). Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании кафедр: стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС; хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии; терапевтической стоматологии; ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии; детской хирургии; гистологии, цитологии и эмбриологии Тверской ГМА 26 апреля 2007 года. Публикации. По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы (в том числе 3 главы в монографии Б.Н. Давыдова «Хирургическое лечение врожденных пороков лица»). На разработанные оперативные методики получены патенты РФ № 2119774, № 2214187, № 2217083 и № 2289346. Способы хирургического лечения детей с расщелинами верхней губы и нёба отмечены золотой медалью на 4 Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 2004). ^ Диссертация изложена на 172 страницах, 22 из которых – список литературы, включает 11 таблиц и 77 рисунков. Работа состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 322 наименований, из них отечественных – 129, зарубежных – 193. ^ Материал и методы исследования Для получения новых данных о патогенезе деформаций лица у пациентов с врожденными расщелинами лица проведены следующие исследования. Патологическую топографическую анатомию лицевого скелета и места прикрепления мимических мышц при врожденных расщелинах изучали на 3 трупах, имевших расщелину верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. По возрасту изучаемый материал был следующим: 1 труп новорожденного и 2 трупа детей раннего возраста (10 и 18 месяцев). Формирование больших хрящей крыльев носа во время эмбриогенеза изучали на материале, полученном от 26 трупов плодов человека от 12 до 28 недель развития. Моделью развития больших хрящей крыльев носа с рождения до завершения периода роста послужил материал от 22 белых крыс в возрасте от 1 суток до 6 месяцев. Материал фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, спирта и заливали в парафин. Для обзорного морфологического исследования полученный материал окрашивали гематоксилином и эозином, а пролиферативную активность хондробластов и характер их распределения на площади хрящевых пластинок оценивали посредством реакции с моноклональными антителами к пролиферирующему клеточному ядерному антигену (PCNA). С целью объективизации оценки экспрессии PCNA в хрящевых клетках использовали программу UTHSCSA Image Tool 3. Интенсивность экспрессии PCNA в пролиферирующих клетках хряща анализировали по гистограммам, представляющим собой графическое распределение частот включения метки PCNA на поверхности среза хряща. Обследование и комплексное лечение проведено 620 пациентам с врожденными расщелинами верхней губы и нёба, а также деформациями носа и лицевого скелета в возрасте от 4 месяцев до 34 лет. Результаты хирургического лечения оценивали при визуальном осмотре и по данным антропометрии, используя балльную систему для оценки формы восстановленной губы, носа и верхней челюсти и определяя результат по сумме баллов. Параметры развития верхней челюсти дополнительно определяли при помощи гнатометрии по гипсовым моделям челюстей. Эффективность первичной и вторичной костной пластики альвеолярного отростка оценивали при помощи рентгенографических исследований. Перед проведением вторичной ринохейлопластики проводили антропометрический анализ лица по H.S. Byrd (1993) и компьютерное моделирование планируемых результатов лечения. Производили фотографирование лица пациента в фас, снизу с запрокинутой головой, в профиль и полупрофиль с обеих сторон. Изображения, полученные при помощи цифровых фотокамер Nikon coolpix 3100 и Canon ixus 60, переводили в память портативного компьютера Dell PP01L. Фотографии распечатывали на принтере hp laserJet 1010. Проводили антропометрический анализ лица по H.S. Byrd (1993) и планирование предполагаемых результатов операции по фотографиям при помощи программ графических редакторов: LivePix, AlterImage, Photo Shop. Полученные результаты обсуждали с пациентами. ^ При исследовании черепов новорожденных и детей первых лет жизни с односторонними расщелинами губы, альвеолярного отростка и нёба во всех случаях была отмечена выраженная деформация основания черепа. Средняя линия искривлена и смещена в здоровую сторону, поперечные размеры основания черепа на здоровой стороне увеличены на 2–3 мм по сравнении с расщепленной. Смещение малого фрагмента челюсти назад достигает 6 мм. Овальное, сонное, яремное отверстия увеличены по сравнению с таковыми на здоровой стороне. Деформирован и передний отдел верхней челюсти. Фронтальная часть альвеолярного отростка большого фрагмента выступает вперед и развернута в здоровую сторону. Фрагмент верхней челюсти на стороне расщелины отстает в росте, остается смещённым вместе со скуловой костью назад и несколько вверх, вызывая типичные деформации костно-хрящевого остова носа. Изучение мимических мышц на трупах новорожденных и детей раннего возраста с врожденными расщелинами верхней губы показало, что они достаточно хорошо выражены. Мышцы четко выделяются и не представляют сплошного мышечного пласта. Однако на стороне расщелины они более тесно прилегают друг к другу, частично переплетаясь. Места их прикрепления к лицевому скелету смещены на 2–4 мм назад по сравнению с таковыми на здоровой стороне. В связи с нарушением функции круговой мышцы рта, сокращения мимических мышц лица не координированы. Неуравновешенные мышцы-антагонисты в момент сокращения оказывают порочное влияние на хрящевой отдел носа и фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти. Сокращаясь, мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi), опускает большой хрящ крыла носа по отношению к латеральному хрящу, расширяя ноздрю в горизонтальном направлении и сужая в вертикальном. Это приводит к удлинению крыла носа на стороне расщелины. Поперечная часть носовой мышцы (pars transversa m. nasalis), расположенная между нижним краем латерального хряща и верхним краем большого крыла носа, изгибает латеральную ножку, приводя к формированию «дорзального прогиба». Крыльная часть носовой мышцы (pars alaris m. nasalis) смещает крыло наружу, а его нижненаружный край прогибается внутрь, увеличивая гребневидную складку в преддверии носа. Малый сжиматель ноздрей (M. compressor nares minor) уплощает купол на стороне расщелины и смещает его в здоровую сторону, что приводит к уменьшению проекции носа. Сокращение переднего расширителя ноздрей (M. dilatator nares anterior) приводит к проседанию латеральной ножки и сужению носового хода. Задний расширитель ноздрей (M. dilatator nares posterior), сокращаясь, перемещает крыло вниз и назад. Эта мышца смещает большой хрящ крыла носа вниз, вызывая горизонтальную асимметрию оснований крыльев. Мышца, опускающая перегородку носа (M. depressor septi nasi), смещает кончик носа, колумеллу и перегородку латерально, а также укорачивает колумеллу. Ее сокращение вместе с верхним пучком расщепленной круговой мышцы рта при отсутствии противодействия мышц противоположной стороны приводит к смещению перегородки носа и основания колумеллы в здоровую сторону. Таким образом, неуравновешенное воздействие мышц-антагонистов в момент их сокращения оказывает деформирующее влияние на хрящевой отдел носа. Полученные данные подтверждают исследования Р.Д. Новоселова, А.А. Лаврентьева (1970), G.E. Anastassov с соавт. (1990) и А.А. Лаврентьева (2001), которые отмечали изменение размеров и направления мимических мышц на стороне расщелины по сравнению с нормой. По нашему мнению, эти различия связаны с деформацией лицевого скелета и изменением мест прикрепления мышц лица. При сокращении этих мышц во время мимических движений изменяются векторы действующих сил, что усугубляет имеющуюся деформацию хрящевого отдела носа (рис.1). Это воздействие следует считать одним из активных факторов в механизме деформаций носа наряду с дефектом и гипоплазией верхней челюсти, расщеплением и нарушением функции круговой мышцы. Асимметричное прикрепление и дисфункция мимических мышц приводят к усилению деформации с возрастом.  Рис. 1. Механизм деформации носа при односторонних расщелинах верхней губы и альвеолярного отростка. Современные методы первичной хейлопластики предусматривают одновременную коррекцию сопутствующей деформации носа. Известно, что в ряде случаев после таких вмешательств имели место нарушение роста больших крыльных хрящей носа и развитие вторичных деформаций носа. Одной из задач настоящего исследования явилось установление особенностей проявления пролиферативной активности хондробластов на ранних стадиях формирования крыльных пластинок носа и поиск ответа на вопрос: существуют или не существуют в хрящах носа на ранних стадиях онтогенеза зоны повышенной пролиферативной активности (зоны роста)? При световой микроскопии препаратов больших крыльных хрящей носа плодов человека от 12 до 28 недель развития и белых крыс в возрасте от 1 суток до 6 месяцев выявлено относительное равномерное распределение хондробластов по всей толщине хрящей. Об этом же свидетельствует интенсивность экспрессии PCNA в пролиферирующих клетках хряща на гистограммах, представляющих собой графическое распределение частот включения метки PCNA на поверхности среза хряща. Для гистограмм характерны следующие общие признаки: основная масса пикселов, принадлежащих области темных полутонов, симметрично сосредоточена в краевых зонах среза хряща, то есть в зоне надхрящницы; между краевыми зонами отмечается разной интенсивности (но довольно равномерное) распределение пикселей, отражающих концентрацию маркера пролиферации хондробластов. Изучение интенсивности экспрессии PCNA в пролиферирующих клетках хряща по гистограммам не позволило выявить участки их преимущественного скопления (рис. 2).  Рис. 2. Гистограмма срезов крыльных хрящей носа плодов человека 28 недель развития. Проведенные исследования показали, что рост больших крыльных хрящей носа происходит аппозиционно и интерстициально. Изучение пролиферативной активности хондробластов и характера их распределения на площади хрящевых пластинок посредством реакции с моноклональными антителами к пролиферирующему клеточному ядерному антигену (PCNA) не выявило его специфических «зон роста». Тем не менее, предложенные профессором Р.Д. Новоселовым (1972) принципы коррекции деформации носа при врожденных расщелинах верхней губы у детей раннего возраста остаются актуальными и должны учитываться при выполнении таких операций. Для перемещения уплощенного крыльного хряща в положение, симметричное здоровой стороне, необходимо провести мобилизацию кожных покровов над хрящами, где имеется слой подкожных тканей, и разделить медиальные ножки, рассекая расположенную между ними рыхлую соединительную ткань. Мобилизация слизистой оболочки носа, интимно спаянной с надхрящницей, может привести к повреждению хряща и нарушению его роста в результате процессов рубцевания. Предоперационное обследование 100 детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба выявило следующие анатомические нарушения средней зоны лица, выраженные в различной степени: межчелюстная кость развернута и выстоит вперед; имеет место гипоплазия верхней челюсти на стороне расщелины, ее малый фрагмент смещен назад; основания колумеллы и носовой перегородки смещены в здоровую сторону; колумелла на стороне расщелины укорочена; деформация большого хряща крыла носа на стороне расщелины приводит к асимметрии кончика и крыльев носа, различной форме ноздрей; основание крыла носа смещено латерально, вниз и назад; отсутствует дно носового хода; отмечается дефицит носовой слизистой оболочки преддверия носа на стороне расщелины; круговая мышца рта расщеплена, изменены места ее прикрепления; фильтрум укорочен; нарушена форма лука Купидона, сохранена только одна колонка фильтрума; отмечается гипоплазия тканей центрального фрагмента губы. Учитывая имеющиеся данные о патогенезе возникновения деформаций средней зоны лица у пациентов с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, при проведении первичного хирургического вмешательства следует решать следующие задачи:
Для хирургического лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и сопутствующими деформациями костно-хрящевого остова носа на кафедре стоматологии детского возраста Тверской государственной медицинской академии с 1976 года использовался способ первичной ринохейлогнатопластики (Б.Н. Давыдов, 1984), который заключался в следующем. При освежении краев расщелины губы выкраивались лоскуты слизистой оболочки с обеих сторон, которые опрокидывались в сторону расщелины и формировали выстилку носового хода в области расщелины альвеолярного отростка. Отсекали верхний пучок круговой мышцы рта от медиальной ножки крыльного хряща. Широко мобилизовали малый фрагмент губы и основание крыла носа от верхней челюсти. Сшивали слизистую оболочку губы. В небольшие поднадкостничные карманы по краям альвеолярного отростка вводили лиофилизированный костный трансплантат, закрывая его сверху аутотрансплантатом надкостницы с передней поверхности голени. Затем накладывали швы на мобилизованные культи круговой мышцы рта. Кожную рану зашивали с перемещением треугольных лоскутов Милларда и небольшого треугольника, выкроенного в нижнем отделе малого фрагмента губы, в соответствующие разрезы на противоположных сторонах. Через разрез «птичкой» на кончике носа мобилизовали крыльные хрящи носа и фиксировали их купола на одном уровне. Для формирования крыла носа на стороне расщелины накладывали матрацные швы, фиксированные к марлевым валикам. Проведенный анализ показал, что с ростом ребенка отмечается тенденция ухудшения результатов лечения. Изучение отдаленных результатов, прослеженных в сроки до 7 лет, показало, что число «очень хороших» результатов по сравнению с непосредственными после операции уменьшилось с 44 ± 2,46 % до 27,6± 4,79%, «хороших» и «удовлетворительных» увеличилось с 45 ± 2,4% до 50,6 ± 5,36% и с 11 ± 4,42% до 21,8 ± 4,42% соответственно (рис. 3).  Рис. 3. Ухудшение результатов первичной ринохейлогнатопластики с возрастом пациентов. Снижение эстетических результатов было наиболее выражено у больных с врожденными одно- и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба и проявлялось в усилении остаточных деформаций носа: асимметрии его кончика, дорзального прогиба латеральной ножки большого хряща крыла носа, латерального смещения основания крыла носа на стороне расщелины, асимметрии носовых отверстий. Вместе с тем у большинства пациентов отсутствовали типичное уплощение верхней губы в верхнем отделе и западение крыла и носогубной складки на стороне расщелины. Отдаленные результаты, прослеженные у 18 пациентов в более отдаленные сроки (14-28 лет после операции), показали, что с дальнейшим ростом ребенка деформации средней зоны лица усиливаются. Число «очень хороших» и «хороших» результатов уменьшилось с 27,6 ± 4,79% до 11,2 ± 5,52 % и с 50,6 ± 5,36% до 23,3 ± 5,82% соответственно, «удовлетворительных» увеличилось с 21,8 ± 4,42% до 54,4 ± 5,95%. Появились результаты, которые мы отнесли к группе «неудовлетворительных» – 11,1 + 5,56%. Возможно, это связано с тем, что основную массу обследованных пациентов составили больные с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба, то есть с наиболее тяжелым видом данной патологии.  Рис. 4. Сравнительная оценка отдаленных результатов первичной ринохейлогнатопластики, признанных «хорошими», через 1-7 и 14-28 лет после операции. Форма верхней губы оставалась приемлемой у 88,8% пациентов (рис. 4), однако усилились деформации носа (у 44,4% отмечена выраженная асимметрия носа или уплощение кончика и крыльев при двусторонних расщелинах верхней губы). Количество пациентов с верхней ретро- и микрогнатией увеличилось незначительно (38,8%). По нашему мнению, этому способствовало ортодонтическое лечение, проводимое в течение всего периода роста лицевого скелета. Рентгенографическое обследование проведено у 33 пациентов. У 28 из них (84,8%) выявлен новообразованный костный регенерат, соединяющий фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти. У пациентов после успешной первичной ринохейлопластики уменьшилось число деформаций верхней челюсти и прикуса до 35,7 ± 7,39% по сравнению с больными, которым костная пластика не проводилась, – 63,51 ± 6,06%. Несмотря на то, что у большинства пациентов первичная ринохейлогнатопластика восстанавливала непрерывность верхней челюсти, у 65,2% пациентов объем костной ткани в области трансплантации был недостаточен для прорезывания и перемещения латерального резца или клыка, для чего потребовалась вторичная костная пластика. Таким образом, анализ отдаленных результатов первичной ринохейлопластики в сроки до 20 лет показал, что этот способ позволяет получить хорошую форму верхней губы, уменьшить сопутствующую деформацию носа и снизить вероятность возникновения зубочелюстных аномалий. Первичная костная пластика альвеолярного отростка на уровне апикального базиса, выполненная с минимальной отслойкой надкостницы, использованием периостальных трансплантатов и без вмешательств в области вомеро-максилярного шва, не оказывает отрицательного воздействия на рост лицевого скелета. Однако объём костного регенерата в большинстве случаев недостаточен для полноценного восстановления альвеолярного отростка. Первичная костная трансплантация проводилась в период активного роста верхней челюсти, и в образующемся костном регенерате необходимы стволовые, камбиальные клетки, которые бы поддерживали активный остеогенез и ответную реакцию вновь образованной кости в ответ на функциональную нагрузку, миодинамические и ортодонтические силы. Экспериментально подтверждены высокие остеопластические свойства свободно пересаженного периоста (Б.Н. Давыдов, 1984, 2000), поэтому проведение пластики альвеолярного отростка костными аллотрансплантатами сочеталось с использованием аутотрансплантатов надкостницы. Кроме того, использование периостальных трансплантатов позволяет провести операцию с минимальной травмой верхней челюсти; обеспечивается иммобилизация костного трансплантата восстановленным футляром из надкостницы, что столь важно при первичной костной пластике. Вместе с тем метод нуждается в некотором усовершенствовании. Использование костных аллотрансплантатов в настоящее время следует ограничить из-за многократно увеличившегося риска распространения инфекционных заболеваний (гепатиты В и С, ВИЧ и др.). Изучение отдаленных результатов первичной ринохейлопластики также показало, что мобилизация кожи кончика носа над куполами и латеральными ножками крыльных хрящей через разрез «птичкой» на кончике носа с последующим наложением межкупольного шва не позволяет устранить деформацию носа в достаточном объёме. Остаточные деформации носа, выраженные в различной степени, отмечены у 88,8% пациентов. Простое сшивание культей круговой мышцы рта в ряде случаев приводило к уплощению губы и отсутствию колонки фильтрума на стороне расщелины. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные на кафедре стоматологии детского возраста ТГМА, показали высокие остеопластические свойства трансплантатов надкостницы трубчатых костей. Механизм формирования костного регенерата и увеличение с возрастом объёма новообразованной кости обусловлены несколькими факторами:
С учетом анализа данных проведенных исследований способ хирургического лечения врожденных расщелин верхней губы и сопутствующей деформации носа усовершенствован и используется в нашей клинике с 1996 года. Оперативное вмешательство предусматривает формирование колонки фильтрума на стороне расщелины, периостальную пластику дефекта альвеолярного отростка на уровне апикального базиса верхней челюсти и более обширное вмешательство на концевом отделе носа. Во время операции формируется «периостальный футляр» из слизисто-надкостничных лоскутов, выкроенных и мобилизованных по краям дефекта альвеолярного отростка, и трансплантата надкостницы большеберцовой кости. При больших дефектах его заполняли материалами на основе гидроксиапатита. Коррекция носа осуществлялась обширной мобилизацией покровных тканей над крыльными и латеральными хрящами, разобщением медиальных ножек и куполов, удлинением колумеллы на стороне расщелины и восполнением дефицита носовой слизистой оболочки лоскутом, выкроенным по краю расщелины на малом фрагменте и перемещенным в разрез по краю грушевидного отверстия. Проводили субпериостальную мобилизацию мимических мышц от верхней челюсти на стороне расщелины и наложение асимметричных швов на круговую мышцу рта для формирования колонки фильтрума. По описанной методике проведено более 120 операций в клинике и во время участия в благотворительных миссиях международной организации «Операция «Улыбка» в нашей стране и за рубежом. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 58 пациентов в сроки от 2 до 7 лет. Критерием оценки успеха первичной ринохейлопластики служили следующие показатели (в скобках указано число «хороших» результатов):
Как видно, более чем у половины пациентов сохранилась асимметрия носовых отверстий до 2 мм за счет уплощения верхнего края ноздри, но в большинстве случаев это не оказывало влияния на форму кончика и крыльев носа, было заметно только при взгляде на лицо снизу и легко устранялось в более позднем возрасте. Пациентам, которым по каким-либо причинам периостальная пластика не была выполнена во время первичной операции на губе, проводили вторичную раннюю костную пластику. После ортодонтического расширения верхней челюсти, когда костные фрагменты занимали положение, соответствующее размерам нормальной челюсти, больным в возрасте 3–6 лет проводили вторичную раннюю костную пластику одновременно с коррекцией деформации носа или пластикой нёба (16 человек). У 20 детей костная пластика альвеолярного отростка выполнена отдельным этапом. Полное восстановление целости альвеолярного отростка на уровне апикального базиса констатировано у 58,3% больных, частичное – у 30,6%. У 4 (11,1%) детей трансплантаты не прижили (у 2 – с одной, у 2 – с двух сторон). Вторичная ранняя костно-надкостничная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти позволяет стабилизировать положение межчелюстной кости и закрепить результаты ортодонтического лечения. Основываясь на проведенном анализе деформаций челюстно-лицевой области у 420 больных, на кафедре стоматологии детского возраста ТГМА разработана и используется в практике рабочая классификация клинических проявлений деформаций лица, учитывающая выраженность изменений костных, хрящевых и мягкотканых структур. ^ I. Деформации верхней челюсти |
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям