Папилломавирусная инфекция: проблемы и пути решения
|
|
Скачать 163.23 Kb.
|
|
Содержание
Цель работыКлинические проявления папилломавирусной инфекции и оценка эффективности терапии. III группа (54 человека) - пациентки, получившие лазерную деструкцию |
|
Папилломавирусная инфекция: проблемы и пути решения Ключарева СВ. д.м.н., профессор Курганская И.Г. врач-дерматокосметолог СПбГМА им. Мечникова, кафедра дерматовенерологии. Данная работа содержит клинико-эпидемиологическое обоснование необходимости проведения скрининга на наличие вирусов папилломы человека, что особенно актуально в связи с выявленной тенденцией к росту заболеваемости вирусзависимыми злокачественными опухолями и смещением на более молодые возрастные группы заболеваемости раком шейки матки в современный период. Доказана необходимость своевременного комплексного лечения ПВИ: сочетание лазерной деструкции с местной иммунотерапией. Проблема профилактики злокачественных новообразований имеет важнейшее медико-социальное значение. Среди множества факторов, способствующих развитию злокачественных опухолей, в последние десятилетия существенное место занимают вирусные инфекции. [1,3, 13, 14] В структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 2007 г. ви-русзависимые опухоли, т.е. новообразования, имеющие повышенный или высокий риск развития при наличии хронической вирусной инфекции, составили у мужчин 37,5 %, у женщин -36,6 %. [9] В настоящее время доказана ведущая роль вирусов папилломы человека (ВПЧ/HPV) в этиопатогенезе рака шейки матки (99,7%), значительная роль в развитии рака вульвы, влагалища, полового члена, предстательной железы, яичка, анальной области, гортани и ротовой полости, кожи (10% - 30%) установлена фактически. [2, 5, 15] Применение современных молеку-лярно-генетических методов исследования позволяет дифференцировать около 100 типов ВПЧ, разделить их по степени онкогенного риска и определить высокую канцерогенную активность ВПЧ 16, 18, 45 типов. [6, 7, 16, 17] Общеизвестно, что в Российской Федерации заболеваемость раком шейки матки (РШМ) в последние годы неуклонно растет, что является свидетельством недостаточной эффективности проводимых в этом отношении профилактических мероприятий. [4, 8] Таким образом, высокая распространенность ПВИ среди населения, при отсутствии в Российской Федерации организованной системы скрининга на наличие ВПЧ обусловливает актуальность мероприятий, направленных на своевременную диагностику и лечение данных заболеваний. Кроме того, ПВИ (за исключением аногенитальных (венерических) бородавок) не включена в перечень инфекций, подлежащих обязательной государственной регистрации и учету, это создает дополнительные трудности в проведении целенаправленных мер как ее профилактики, так и ассоциированных с ней злокачественных новообразований. ^ - разработка принципов организации скрининговых исследований, на правленных на активное раннее выявление онкогенных ВПЧ, создание комплексной системы мероприятий по лечению ПВИ для предупреждения ее распространения в популяции, как мера профилактики вирусзависимых злокачественных новообразований. > В рамках данной программы были поставлены и нашли свое решение следующие задачи:
В результате выполненной работы удалось установить, что распространенность онкогенных ВПЧ среди населения Санкт-Петербурга крайне высока, о чем свидетельствует факт обнаружения их более чем у 1/3 и у больных дерматовенерического профиля (Рис. 1). На большинстве территорий Северо-Западного Федерального округа (СЗФО) заболеваемость раком шейки матки (РШМ) в последние годы обнаруживает характерную для всей страны тенденцию к росту, что также является наглядной иллюстрацией неэффективности профилактики и лечения данного заболевания в этом регионе (Рис. 2). Установлено, что важнейшей особенностью РШМ на территориях СЗФО является: смещение заболеваемости на более молодые возрастные группы женского населения, существенный рост показателей заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста, выявление случаев заболевания в возрасте 15-19 лет. Установлено, что ВПЧ 16 типа среди больных РШМ в Санкт-Петербурге выявляется в 68,3% случаев, ВПЧ 18 типа - в 11,7% случаев, сочетание двух вирусов высокого онкогенного риска (ВПЧ 16 и 18 типов) - в 16,7% случаев среди пациентов данной категории (Таблица 1). Среди больных дерматовенерологического профиля 20-29-летнего возраста частота обнаружения онкогенных ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 45 и 56 типов составляет 58,7 %. При обследовании на наличие ВПЧ (27 типов) женщин репродуктивного возраста, не имеющих онкологических заболеваний, папилломавирусная микст-инфекция (ассоциация ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска) устанавливается в 37,1% случаев. Нередким является сочетание онкогенных ВПЧ с гонореей, сифилисом, трихомонозом, вирусами герпеса 1 и 2 типов, цитомегалови-русом, вирусом Эпштейна-Барр, хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами. Рис.3 В результате проведенных исследований удалось доказать, что в качестве методов генодиагностики ПВИ в системе скрининга ДНК ВПЧ могут быть использованы:
В одном из крупных стационаров Санкт-Петербурга - СПбГМА им. Мечникова определение ВПЧ в соскобах эпителия из цервикального канала женщин репродуктивного возраста, не имеющих злокачественных новообразований, проводили в два этапа. Детекцию ДНК ВПЧ осуществляли методом ПЦР с праймерами MY 09 (мечен биотином) и MY 11 по методу Bauer Н. и Manos М. (1993). Последующее типирование амплифицированного MY 09/11 фрагмента генома ВПЧ выполняли с помощью метода обратной дот-блот гибридизации и рестрикционно-го анализа. Меченый биотином амплифицированный фрагмент ДНК ВПЧ гибридизовали с ти-поспецифическими олигонуклеотидными зондами, нанесенными на нейлоновую мембрану. Результаты оценивали по наличию цветной ферментативной реакции. Применение данной технологии позволило осуществить генотипирование 17 типов ВПЧ высокого онкогенного риска и 10 типов ВПЧ низкого онкогенного риска. Данные этих исследований позволяют считать, что у женщин старше 30 лет положительная реакция на наличие генотипов ВПЧ высокой степени онкогенности свидетельствует о вероятной персистенции ВПЧ. При определенных данных цитологического исследования (кольпоскопии и биопсии) это означает, что женщина имеет высокий риск развития онкопато-логии шейки матки и нуждается в специальной превентивной терапии. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных учреждениях СЗФО в течение ряда лет, показали, что в систему скрининга на наличие онкогенных ВПЧ должны быть включены следующие контингенты:
Учитывая частоту ассоциаций ВПЧ с другими микроорганизмами, играющими определенную роль в злокачественной трансформации клеток эпителия и требующими более широкого спектра терапевтических и противоэпидемических мероприятий, целесообразно одновременно с обследованием на ВПЧ проводить обследование на наличие вируса простого герпеса (HSV), цитомегаловируса (СМУ), вируса Эпштейна-Барр (EBV), С. Trachomatis (C.tr.),U. urealyticum, biovar 2 (U.ur.), M. hominis (Mho.). Кратность обследования зависит от результатов предыдущих лабораторных исследований, характера клинических проявлений заболевания и сексуального анамнеза. Для лиц, у которых обнаружены ВПЧ, либо имеется сочетание различных типов онкогенных ВПЧ или их ассоциация с другими микроорганизмами, обладающими канцерогенным потенциалом, а также при наличии патологического процесса (результат пролиферативного или трансформирующего воздействия ВПЧ) целесообразно ежегодное обследование. Пациенты учреждений дерматовенерологического профиля, имеющие более одного полового партнера или не имеющие постоянного полового партнера, по усмотрению врача также включаются в перечень контингентов для обследования 1 раз в год. Лица с отрицательными результатами предыдущих лабораторных исследований могут быть обследованы 1 раз в 3 года. ^ Особенностью ПВИ является большое разнообразие клинических проявлений, основными из которых являются:
Среди молекулярно-генетических методов выявления ВПЧ наиболее часто применяются неамплификационные (дот-блот, саузерн-блот, гибридизация, гибридизация in situ на фильтре и ткани) и амплификационные (ПЦР, НС (hybrid capture)) варианты анализа. Помимо вышеперечисленных, одним из несомненных преимуществ ПЦР - диагностики ВПЧ является ее высокая чувствительность. При сравнительной оценке эффективности методов цервикальной цитологии и ПЦР в обнаружении ВПЧ было установлено, что в то время как цитологические признаки ВПЧ инфицирования выявляются лишь у 72,5% женщин с дисплазией шейки матки, при использовании ПЦР таковые регистрируются уже в 90,1% случаев. А при отсутствии диспла-зии - в 8,6% и 15,3% случаев, соответственно. На сегодняшний день созданы и вполне применимы в рутинной практике тест-системы для обнаружения в биопсийных гистологических (цитологических) препаратах ДНК ВПЧ различных типов, интегрированных в хромосомы инфицированных клеток - 1; 2; 6; 11; 16; 18; 31; 33; 35; 45; 51; 56 типов. К сожалению этого нельзя сказать о прогностических методах диагностики ВПЧ. Поиски высокоспецифических и прогностически значимых маркеров неопластической трансформации эпителия активно и небезуспешно ведутся в различных направлениях. Однако говорить о наличии в арсенале клинициста метода, способного выступать в качестве абсолютного и достоверного лабораторного критерия дифференциации «безобидного» носительства ВПЧ и зарождающегося процесса опухолевой трансформации ВПЧ-инфицированных клеток преждевременно. Тем более, не представляется возможным вести речь о существующих прогностических тестах ВПЧ-индуцированной неопластической трансформации, как об обязательных и рутинных методах исследования. Тем не менее, актуальность, значимость и потребность в таковых настолько высока, что не позволяет обойти вниманием уже существующие разработки в данной области. Перспективным методом прогнозирования злокачественной трансформации ВПЧ-индуцированных эпителиальных гиперплазии шейки матки представляется определение и измерения уровня содержания онкобелка Е7 в цервикальном материале посредством иммуно-ферментного анализа. Этот метод, разработанный НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова, Всероссийского научного центра молекулярной диагностики и лечения и Российским научным центром рентгенорадиологии успешно, прошел проверку и получил положительную оценку в клинических испытаниях как информативный тест диагностики неопластических процессов шейки матки (Молочков 2005). Согласно полученным данным, онкобелок Е7 определяется у 81% с дисплазиями шейки матки в 75% цервикальных проб при РШМ. Кроме того, отмечено наличие достоверной корреляционной связи между уровнем Е7 и агрессивностью зарождающегося опухолевого процесса. Стратегическое значение использования метода качественного и количественного присутствия онкобелка Е7 в цервикальном материале ВПЧ-инфицированных женщин заключается в том, что он позволяет определить характер, стадию развития, прогноз течения генитальной ПВИ, понять, имеет ли место транзиторная инфекция, способная закончиться элиминацией вируса и спонтанным выздоровлением, либо речь идет уже о хронической латентной инфекции, с высокой степенью вероятности неблагоприятного исхода в цервикальную неоплазию, на основании этого становится возможным адекватное планирование индивидуальной тактики лечебных мероприятий. Лечение Лечение ПВИ остается трудной задачей, несмотря на значительный арсенал средств и методов ее терапии. Это объясняется тем, что при ПВИ, равно как и при прочих заболеваниях, обусловленных длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния (ИДС) различной степени тяжести. [10, 11,12] Лечение поражений шейки матки, вызванных ВПЧ, включает: электрокоагуляцию, криотерапию, лазерную терапию, электрохирургическое вмешательство. Наряду с местным лечением и удалением очагов поражения необходимо проведение длительных курсов антивирусной и иммуномодулирующей терапии, т. к. формирование дисплазий и эрозий является прогностическим признаком возможной малигнизации клеток в очагах поражения и развития рака. Необходимо после удаления дисплазий и эрозий длительное применение вагинальных свечей с иммуномодулирующими и противовирусными препаратами. Из клинической практики известно, что один из способов терапии впч-ассоциированных заболеваний - это вагинальные суппозитории, содержащие интерферон-а2. Известно также, что примерно в 40% случаев даже длительное назначение интерферона не приводит к клиническим улучшениям. Феномен резистентности впч -инфицированных клеток к действию интерферона исследовался недавно более детально М. Nees и соавторы (2001). Оказалось, что это явление напрямую зависит от уровня синтеза онкобелка Е7. Авторы установили, что белок Е7 нейтрализует противовирусную и противоопухолевую активность интерферона- аг за счет способности избирательно блокировать большинство генов, индуцируемых интерфероном, уничтожая все усилия интерферонотерапии. Другая группа авторов обнаружила способность онкобелка Е7 внутриклеточно инактивировать IRF (inteiferon regulatoryfactor- фактор регуляции активности интерферона). IRF является внутриклеточным фактором транскрипции, который активируется в клетках при действии на них интерферона- аг и -(3. IRF «включает» транскрипцию генов, которые кодируют синтез противовирусных белков. В связи с этим для лечения интраэпителиальной неоплазии шейки матки нами был использован препарат Индинол, способный избирательно подавлять синтез белка Е7. В экспериментальных исследованиях, проводившихся ранее, было установлено, что Индинол не только избирательно ингибирует гормонозависимую экспрессию гена Е7, но и вызывает апоптоз клеток, инфицированных ВПЧ. Препарат назначается в дозе 200 мг 2 раза в день, и приводит к подавлению синтеза Е7 и достоверной регрессии диспластических проявлений. В связи с этим, оптимальной тактикой лечения ПВИ представляется следующая схема комбинированной терапии:
Лучшим вариантом инвазивного лечения ПВИ, по нашим наблюдениям, является метод высокоэнергетической лазерной терапии (ВЭЛТ), обеспечиваемый посредством высокоинтенсивного лазерного излучения (ВЭЛИ). Их преимущества наиболее ощутимы при ликвидации новообразований сложной локализации - шейка матки, уретра, полость рта, гортань; когда вмешательство должно быть проведено с максимальной точностью и деликатностью, но не в ущерб радикальности. Соблюдение этих условий реализуется возможностью изменения режимов лазирования (абляционный и субабляционные режимы) непосредственно в ходе операции, благодаря чему можно работать на «сухом поле» и маневрировать объемом вмешательства ин-траоперационно. ВЭЛИ позволяет бескровно удалять патологические ткани. Максимальная точность, минимальная болезненность и атравматичность вмешательства обеспечивает быстрое заживление послеоперационной раны. Кроме того, сопутствующий ВЭЛИ термический эффект обладает достаточно выраженным бактерицидным действием и снижает микробную инвазию в ране, что может играть решающую роль при выборе того или иного способа оперативного вмешательства. Фотохимические реакции, возникающие при проникновении в глубокие слои кожи тканей квантов света, приводят к активации клеточных элементов и стимуляции пролиферативных процессов в лазерной ране, ускоряя процесс ее заживления. Общепринятым в мировой практике методом противорецидивной антивирусной терапии является местное применение интерфероновых препаратов в области деструкции патологического очага в течение месяца и более. Перспективным в этом смысле оказывается препарат Иммуномакс и Панавир. В лазерном центре СПбГМА им. И.И.Мечникова была проведена сравнительная оценка эффективности монотерапии и комбинированного лечения ПВИ у 152 женщин (возраст 25 - 37 лет) при локализации опухолевых элементов в области наружных гениталий.
^ + Иммуномакс (по выше описанной схеме) местное лечение - гель «Панавир» в течение 10 дней) + Индинол по 200 мг (по 2 капсулы), 2 раза в день - 12 недель. Для оценки эффективности терапии использованы следующие подходы:
• определение влияния терапии на показатели иммунного статуса пациенток. Наиболее показательными оказались результаты сравнения эффективности различных вариантов терапии ПВИ по критерию «частота рецидивов после лечения» (табл. 2) Вполне очевидно, что комбинированное лечение с использованием метода ВЭЛТ, системной, местной терапии и назначения нового противоопухолевого препарата «Индинол» значительно снижает риск возникновения клинически определяемого рецидива ПВИ и предотвращает риск развития рака шейки матки. Отмеченная отрицательная тенденция к увеличению частоты рецидивирования прямо пропорционально продолжительности периода, прошедшего с момента операции, определяет режим диспансерного наблюдения:
В качестве примечания необходимо сказать, что лечение беременных желательно проводить на ранних сроках беременности, с применением только ВЭЛТ. Заключение Основными направлениями профилактики и первичных противоэпидемических мероприятий в очагах ПВИ являются:
Оптимальной тактикой лечения ПВИ является комбинированная терапия, включающая в себя ликвидацию папилломатозных очагов методом ВЛТ, системную иммунокоррекцию, местные противовирусные препараты, Индинол. После того как генитальные бородавки разрешились, нет необходимости в дальнейшем наблюдении иммунокомпетентных пациентов. Однако, поскольку рецидивы генитальных бородавок гораздо чаще возникают у иммуносупрессивных лиц, правильным будет наблюдать их в течение длительного времени. Назначение Индинола в дозе 400 мг в день в течение 10-12 недель позволяет избежать рецидива заболевания. Список литературы.
9 Лялина Л.В. Медицинские и социальные аспекты профилактики папилломавирусной инфекции и ассоциированных с ней злокачественных новообразований / Л.В. Лялина, А.А. Лыщев, Ю.Н. Филиппова и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2007. - № 3. С. 31 -34.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям