Комплексная терапия аденовирусных офтальмоинфекций и вторичного сухого глаза 14. 01. 07 глазные болезни
|
|
Скачать 273.04 Kb.
|
|
На правах рукописи Яни Елена Владимировна КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ АДЕНОВИРУСНЫХ ОФТАЛЬМОИНФЕКЦИЙ И ВТОРИЧНОГО СУХОГО ГЛАЗА 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев) ^ Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Майчук Юрий Федорович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Архипова Лариса Тимофеевна Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно – исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Защита диссертации состоится «8» февраля 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России по адресу 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19 Автореферат разослан « » декабря 2010 года. Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна ^ Актуальность проблемы: Аденовирусные заболевания глаз остаются серьезной проблемой практической офтальмологии в связи с широким распространением и высокой частотой вспышек аденовирусной инфекции. Более 70% заражений связаны с глазными учреждениями (Майчук Ю.Ф., 1988). Разнообразные серотипы аденовирусов (в настоящее время их расшифровано более 50) наряду с инфекционными поражениями глаз могут явиться причиной поражений респираторного тракта, кишечника. Опасностью заболевания данной инфекцией подвержены все возрастные группы. Скрытое ее распространение, многообразие клинических проявлений и нечувствительность к антибиотикам, делают аденовирусную инфекцию (АВИ) трудной проблемой практической офтальмологии (Полунин Г.С., Каспарова Евг. А., Полунина Е.Г., 2005). Эпидемиология глазных вспышек аденовирусной инфекции была детально изучена профессором Анджеловым В.О. (1966; 1967гг.) Главное место занимает передача инфекции контактным путем, через загрязненные руки, глазные инструменты и приборы, через глазные капли. Кроме недостатков в организации мер профилактики, вспышки аденовирусных офтальмоинфекций в глазных учреждениях могут быть связаны с передачей инфекции в инкубационном периоде или в начальном периоде в случае недостаточно выраженной клинической симптоматики заболевания. В связи с этим использование новых методов экспресс-диагностики аденовирусных конъюнктивитов на самых ранних стадиях развития заболевания приобретает приоритетное значение. Актуальность этого обуславливается и тем, что в литературе недостаточно освещена проблема зависимости тяжести течения острого процесса АВК и частоты последующих осложнений от сроков диагностики и своевременности начала адекватной терапии. Лечение АВК остается трудной проблемой в связи с недостатком в арсенале лекарственных средств с избирательным механизмом действия на возбудители аденовирусной офтальмоинфекции. В настоящее время убедительнее всего в целом ряде клинических исследований доказана терапевтическая эффективность интерферона и индукторов интерферона (Майчук Ю.Ф., 1971; 1973гг), что и дает основание отнести применение этих препаратов к основному направлению терапии аденовирусных заболеваний глаз. При этом следует подчеркнуть, что этиопатогенетически необоснованное лечение нередко приводит к развитию токсико-аллергических реакций, утяжелению основного заболевания и развитию последующих осложнений, среди которых на первый план выступают симптомы, характерные для сухого глаза. Проблема клинической формы вторичного сухого глаза (ВСГ) после перенесенных офтальмоинфекций еще мало изучена. Отмечено, что наиболее частой причиной развития ВСГ является перенесенная аденовирусная инфекция глаз (Майчук Ю.Ф., 2002). Симптомы, характерные для вторичного ВСГ обычно проявляются по мере стихания острого периода АВИ. Наряду с этим, скудность клинической картины и сложности диагностики, нормальная или даже повышенная слезопродукция в период выздоровления может приводить к ошибочной оценке патологического процесса и назначению неадекватной терапии, которая ухудшает состояние. Для ранней диагностики развития ВСГ наряду с классическими диагностическими манипуляциями перспективным является исследование осмолярности слезы с помощью прибора TearLab Osmolarity System (TearLab Corp., Сан-Диего, США).
Цель: Разработка оптимальных алгоритмов терапии при различных клинических формах течения аденовирусной офтальмоинфекции, направленных на профилактику развития вторичного сухого глаза. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
Практическая значимость работы:
^
^ Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских и международных конференциях: II-ой Российской научно-практической конференции с международным участием «Внутрибольничная инфекция» (Москва, 1999); Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике», (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции по иммунологии (Санкт-Петербург; 2007); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2007); III-ем Российском Общенациональном Офтальмологическом Форуме (Москва, 2010), World Ophthalm. Congress Satell Symposium (Берлин 2010). ^ Полученные результаты используются в практической работе отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз и консультативно-поликлиническом отделении МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Материалы диссертации включены в учебную программу курса повышения квалификации «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, а так же сертификационного курса «общая офтальмология», кафедры глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев). По теме диссертации изданы 4 пособия для врачей и утверждена медицинская технология. Публикации: По теме диссертации опубликовано 33 работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК и 2 – в зарубежной печати. Получено 2 патента на изобретение: № 2239436 от 10.11. 2004 и № 2290923 от 10.01. 2007 Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 12 иллюстраций. Библиография включает 168 источников, в том числе 89 отечественных и 79 зарубежных. ^ Материалы и методы исследования В исследование были включены 300 пациентов, проходивших обследование и лечение в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз «МНИИ Глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ с диагнозом аденовирусная инфекция глаз (аденовирусный конъюнктивит, эпидемический кератоконъюнктивит) - 134 больных и с болезнью сухого глаза – 166 больных. Возраст больных: от 20 до 76 лет. Большинство пациентов составляли женщины – 185 (62%), мужчины – 115 (38%). Сбор анамнеза и тестирование пациентов проводилось с использованием опросного листа для диагностики заболеваний переднего отрезка глаза: - индекс заболеваний поверхности глаза (ИЗПГ) и Мак-Мони (ИСГ). При обследовании больных использовались традиционные методы, принятые в офтальмологической практике: визометрия с коррекцией, при отсутствии форменного (предметного) зрения исследовалась светопроекция; осмотр при боковом (фокальном) освещении; биомикроскопия с помощью щелевой лампы и офтальмоскопия. Дополнительно проводилась биомикроскопия с применением флюоресцеинового теста и витальных красителей бенгальского-розового и лиссамина-зеленого (оценка ксероза конъюнктивы роговицы по Bijsterveld), исследование слезопродукции с использованием теста Ширмера; исследование стабильности слезной пленки (проба Норна); Высоту слезного мениска - менискометрию - исследовали с помощью прибора оптической когерентной томографии (ОКТ) – Visante OCT (Carl Zeiss Meditec). По модифицированной нами методике сканирование производилось при помощи вертикального скана, центрированного по краю роговичного лимба. После сканирования слезного мениска на фазе задержки мигания и фиксации результатов в памяти компьютера производился замер слезного мениска от роговично-менискового перехода слезной пленки до перехода нижнее веко – мениск. Данные показатели оценивались по расчету величины роговично-менискового угла: измерение высоты слезного мениска, его прогиба, плотности слезной жидкости и ускорения свободного падения позволяют рассчитать коэффициент поверхностного натяжения слезной пленки. Для ранней диагностики аденовирусной офтальмоинфекции проводился иммунохроматографический экспресс-тест PRS Adeno Detector, производства США. Тестирование проводил в кабинете врач-офтальмолог. С помощью коллектора забирали слезу и клетки конъюнктивы из нижнего свода и помещали в пластиковую кассету. Абсорбирующую часть кассеты погружали в буфер на 15 секунд, далее время экспозиции составляло 10 минут. При наличии в исследуемом материале антигена аденовируса в специальном окне кассеты проявляются две красные полосы - сначала полоса анализа, затем контрольная полоса. Для диагностики сухого глаза проводилось измерение осмолярности слезной жидкости прибором TearLab Osmolarity System (TearLab Corp., СанДиего, США). Методика измерения осмолярности слезы удобна и безопасна, не инвазивна, позволяет проводить исследования на минимальном объеме слезной жидкости (для анализа необходимо взять менее 50 nL). Щупом специальной кассеты производится забор капли слезы пациента у края век. Кассета помещается на прибор, который в течение нескольких секунд анализирует и выдает на экране уровень осмолярности слезы. Нами было принято следующее соотношение показателей осмолярности слезы и оценки клинической формы: 275-316 mOsms/L – норма; 317-325 mOsms/L – начальная стадия сухого глаза; 326-335 mOsms/L – выраженный сухой глаз; выше 335 mOsms/L – тяжелая форма сухого глаза. ^ , используемые в работе: Локферон - высококонцентрированный интерферон-альфа человеческий лейкоцитарный, активностью 8000 ЕД/флакон. Препарат разработан АО «Биомед» им. И.И.Мечникова и разрешен в медицинскую практику в качестве глазных капель для глазного применения. Препарат экстемпорального разведения. Офтальмоферон – первые стабильные глазные капли, содержащие человеческий рекомбинантный интерферон альфа- 2b, созданный коллективом ЗАО «ФИРН М». Низкомолекулярный поливинилпирролидон, входящий в состав лекарственной основы капель, способен индуцировать выработку собственного интерферона. Рекомбинантный интерферон полностью безопасен с точки зрения контаминации вирусами гематоконтактных инфекций. Димедрол, входящий в капли, обеспечивает антигистаминный и противоотечный эффекты. Борная кислота оказывает антибактериальное действие, что очень важно, так как вторичная бактериальная инфекция часто сопутствует вирусным поражениям глаз. Полимерная основа глазных капель пролонгирует действие лекарственных средств и выполняет функцию искусственной слезы. ^ материала проведена с использованием программы «Statistika StatSoft 7». Результаты исследований В ходе проводимых исследований были выделены следующие клинические группы больных (рис. 1): I. Группа больных, перенесших аденовирусную офтальмоинфекцию:
II. Группа: пациенты с вторичным сухим глазом:
 Рис.1 Распределение больных по группам. Результаты диагностики иммунохроматографическим методом PRS Adeno Detector показало следующие результаты: учитывая ранний срок обращения пациентов с острым конъюнктивитом, антиген аденовируса был обнаружен у 34 больных из 36 исследуемых, т.е. у 94%. На третий день лечения присутствие в исследуемом материале антигена аденовируса зарегистрировано у 24 пациентов (67%), а на седьмой день лечения положительный показатель тестирования иммунохроматографическим экспресс-методом зарегистрирован у 10 больных - 28% (рис. 2).  Рис. 2 Результаты диагностики иммунохроматографическим методом PRS Adeno Detector. В группе больных, получавших Офтальмоферон, зарегистрированы следующие результаты (рис. 3):  Рис. 3 Динамика результатов тестирования в группе больных, получавших Офтальмоферон. Таким образом, на фоне лечения Офтальмофероном сроки исчезновения положительной реакции RPS–диагностики значительно уменьшаются. Следовательно, определение наличия антигена аденовируса данным методом может служить показателем эффективности лечения АВИ. Была разработана и проведена комплексная терапия аденовирусной офтальмоинфекции, где для повышения эффективности интерферонотерапии использовался Локферон – высококонцентрированный интерферон человеческий лейкоцитарный и Офтальмоферон – новый рекомбинантный интерферон в виде стабильных глазных капель, содержащих так же антигистаминный и антисептический компоненты. Для получения глазных капель в соответствии с рекомендацией по применению Локферон растворяли в 2 мл дистиллированной воды и вводили в виде инстилляций в глаз 8 раз в день в острый период заболевания, сокращая количество закапываний до 6 – 4 раз в день по мере улучшения клинического состояния. Офтальмоферон – представляет собой стабильные глазные капели, готовые к употреблению. Дополнительное патогенетическое лечение включало по показаниям:
Офтальмоферон назначали в виде инстилляций 6 раз в день в острый период, снижая количество закапываний до 4-2 раз в день по мере клинического выздоровления. Продолжительность лечения составляла 10 дней. Учитывая уникальные свойства препарата, связанные с комплексным его составом, необходимость в проведении дополнительной противоаллергической и антибактериальной терапии практически отпала. При гиперэргических реакциях, а так же при вовлечении в процесс роговицы назначалась дополнительная противовоспалительная терапия – Максидекс, ДексаПос и репаративная терапия – Баларпан, Корнерегель. Средний срок нормализации конъюнктивы с исчезновением явлений воспаления в группе, получавшей Локферон, составил 7,3 дней для больных с АВК и 14,6 дней для больных с эпидемическим кератоконъюнктивитом (ЭКК), в группе, получавшей Офтальмоферон, эти сроки сократились до 6,3 дней (АВК) и 12,8 дней (ЭКК). Более ранняя регрессия субэпителиальных инфильтратов отмечена в группе больных, получавших Офтальмоферон - 4,7 дня, при применении Локферона – 5,6 дней. Общая продолжительность лечения в группе, получавшей Офтальмоферон составила 7,4 дня при АВК и 13,4 дня при ЭКК, в группе, где в качестве базовой терапии использовался Локферон, соответственно 8,2 дня (АВК) и 16,7 дней (ЭКК) (Табл. 1).Учитывая полученные результаты, были разработаны следующие алгоритмы терапии в соответствии с тремя клиническими формами – аденовирусный конъюнктивит, эпидемический кератоконъюнктивит и гиперэргический конъюнктивит.Оптимизация терапии при аденовирусном конъюнктивите: Офтальмоферон по 2 кап. х 8 раз в день, уменьшая количество инстилляций до 6-4 раз в день; противоаллергическая терапия: Опатанол по 2 кап. х 2 раза в день. Препараты искусственной слезы с низкой осмолярностью: Дефислез, Визмед-лайт или Визмед в монодозах по 2 кап. х 4-6 раз в день 10-14 дней.^ : При появлении субэпителиальных инфильтратов: добавление к базовой терапии с использованием Офтальмоферона добавляли кортикостероиды – Максидекс или Декса Пос по 2 кап. х 2 раза в день. При вовлечении в процесс роговицы добавлялись препараты репаративного действия - Баларпан по 2 кап. х 3 раза в день, глазная мазь ВитА Пос на ночь сроком на 10-14 дней. В качестве слезозаместительной терапии использовались препараты искусственной слезы с низкой осмолярностью: Дефислез, Визмед-лайт или Визмед в монодозах по 2 кап. х 4-6 раз до 6 месяцев.
Оптимизация терапии при гиперэргическом конъюнктивите:  При появлении признаков ГЭК: добавление к базовой терапии с использованием Офтальмоферона кортикостероидов (Максидекс, Дексапос) по 2 кап. х 2 раза в день. При формировании пленок: механическое удаление пленок с последующим наложением антибактериальной мази Флоксал на ночь. При появлении субэпителиальных инфильтратов: добавление к базовому лечению препаратов репаративного действия (Баларпан, ВитА Пос). Препараты искусственной слезы с низкой осмолярностью: Дефислез, Визмед-лайт или Визмед в монодозах по 2 кап. х 4-6 раз длительно. У всех наблюдавшихся нами больных с аденовирусной офтальмоинфекцией, определялось снижение слезопродукции по мере стихания острого вирусного процесса. Отмечено, что у подавляющего большинства из них (106 из 134 пациентов; 79%) нарушения нормальной слезопродукции были зарегистрированы к 28 дню заболевания. Обращает на себя внимание зависимость риска развития вторичного сухого глаза от тяжести течения острого процесса и количества пациентов с гиперэргической реакцией. Назначение этоиопатогенетически необоснованной терапии приводит к развитию токсико-аллергических реакций, ухудшающих течение ВСГ.Рис.4 Распределение клинических проявлений ВСГ в группах сравнения. Исследование осмолярности слезной жидкости прибором TearLab Osmolarity System произведено у 35 пациентов (70 глаз) с аденовирусным конъюнктивитом, получавших в качестве базовой терапии Офтальмоферон. С 7-го дня заболевания проводилось измерение осмолярности слезы, которое повторялось на 7-й, 10-ый, 14-ый, 21-й и 28 день. Исследования осмолярности слезной жидкости дублировались показателями пробы Ширмера; пробы Норна, определением высоты слезного мениска при помощи оптико-когерентной томографии, тестами с бенгальским розовым и лиссамином зеленым. Так как предикативная ценность этих методов исследования по данным различных авторов неоднозначна, нами в сводной таблице систематизированы следующие результаты (табл. 2,3): Таблица 2: Динамика суммарных показателей изменения слезопродукции у больных с вторичным сухим глазом, перенесших аденовирусную офтальмоинфекцию.
Таблица 3: Динамика среднего показателя осмолярности слезной жидкости у больных с вторичным сухим глазом, перенесших аденовирусную офтальмоинфекцию.
И  сследование осмолярности слезы наиболее достоверно выявляет развитие ВСГ (рис. 5)^ Учитывая данные изучения снижения слезопродукции и развития вторичного сухого глаза после перенесенной аденовирусной офтальмоинфекции, предложен следующий алгоритм терапии вторичного сухого глаза: ^ ВСГ легкой степени: Инстилляции глазных капель Офтальмоферон по 2 капли 2 раза в день 10 – 14 дней. Препараты искусственной слезы с низкой осмолярностью в инстилляциях по 2 кап. х 6-8 раз в день длительно; ^ : Инстилляции глазных капель Офтальмоферон по 2 капли 3 раза в день 14 дней. К базовой слезозаместительной терапии добавить репаративные препараты - Баларпан по 2 кап. 3 раза в день; глазная мазь ВитА Пос на ночь, сроком лечения до нескольких месяцев; ^ : Инстилляции глазных капель Офтальмоферон по 2 капли 3 раза в день 21 день. Совместно с препаратами искусственной слезы и репаративными препаратами использовать кортикостероиды Максидекс или Декса Пос в инстилляциях 1-2 раза в день сроком до 14 дней. ВЫВОДЫ 1. Аденодетектор RPS позволяет выявить аденовирусную инфекцию в 94% случаев в первые дни заболевания. 2. Применение инновационного метода экспресс-диагностики аденовирусной офтальмоинфекции дает возможность начать рациональную противовирусную терапию на ранних сроках заболевания и сократить развитие вторичного сухого глаза на 34%. 3. Впервые проведенные клинические исследования нового комплексного препарата противовирусной терапии - стабильных глазных капель интерферона показали более высокую эффективность и лучшую переносимость Офтальмоферона при АВИ по сравнению с Локфероном. 4. Разработаны алгоритмы терапии аденовирусной офтальмоинфекции, направленные на профилактику развития вторичного сухого глаза в зависимости от клинических форм: аденовирусный конъюнктивит, эпидемический кератоконъюнктивит, гиперэргический аденовирусный конъюнктивит. 5. Разработанные алгоритмы терапии в зависимости от клинической формы течения аденовирусной офтальмоинфекции позволили снизить риск возникновения ВСГ на 20%. 6. Определены особенности клиники вторичного сухого глаза после перенесенной аденовирусной офтальмоинфекции. Диагностика осмолярности слезы с помощью прибора TearLab Osmolarity System позволила установить более ранние сроки развития данного осложнения и проследить динамику процесса, а так же подобрать оптимальный препарат искусственной слезы. Разработаны схемы подбора комплексной терапии в различных фазах аденовирусных поражений глаз и их последствий с учетом осмолярности слезной жидкости. Схема включает в себя назначение лекарственных препаратов с учетом тяжести развития вторичного сухого глаза. ^
Патенты на изобретение
Список сокращений. АВИ – аденовирусная инфекция АВК – аденовирусный конъюнктивит ВСГ – вторичный сухой глаз ГЭК - гиперэргический конъюнктивит ИЗПГ - индекс заболеваний поверхности глаза ИСГ - индекс «сухого глаза» ОКТ - оптическая когерентная томография ЭКК - эпидемический кератоконъюнктивит |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям