«комплексная терапия витилиго узкополосным средневолновым ультрафиолетом с длиной волны 311 нм» 14. 00. 11 Кожные и венерические болезни
|
|
Скачать 142.22 Kb.
|
|
Содержание
11 » ноября11 » октября Научная новизна Положения, выносимые на защиту Теоретическая и практическая значимость работы Основная часть Результаты исследований |
УДК 616.5-003.829.85:615.831.4 На правах рукописиКасымханова Алия Айдарбековна«КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ВИТИЛИГО УЗКОПОЛОСНЫМ СРЕДНЕВОЛНОВЫМ УЛЬТРАФИОЛЕТОМ С ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 311 НМ» 14.00.11 – Кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Г.К. Аскарова, кандидат медицинских наук Лукина Н.М. Республика КазахстанАлматы, 2010Работа выполнена в Научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства здравоохранения Республики Казахстан Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Аскарова Г.К. кандидат медицинских наук Лукина Н.М. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Оразымбетова Д.А. кандидат медицинских наук Кабулбекова А.А. Ведущая организация Государственный медицинский университет г.Семей Министерства здравоохранения Республики Казахстан Защита диссертации состоится «^ � 2010 г. в 16.00 часов на заседании диссертационного совета при Научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050002, г. Алматы, пр. Раимбека, 60 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050002, г. Алматы, пр. Раимбека, 60 Автореферат разослан «^ � 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета д  октор медицинских наук, профессор Л.А. ПшеничнаяВВЕДЕНИЕАктуальность проблемы. Актуальность проблемы витилиго связано с тем, что рост заболеваемости среди детей, молодежи и лиц трудоспособного возраста значительно увеличивают социальную значимость этого заболевания в обществе. Кроме того, возникнув в любом возрасте, заболевание сохраняется долгие годы, не вызывая никаких субъективных ощущений, но в то же время из-за косметического дефекта на коже, оно неблагоприятно воздействует на психику больных и снижает качество жизни пациентов. Все это требует дальнейшей активной разработки вопросов терапии витилиго. В настоящее время появились немногочисленные работы ученых дальнего и ближнего зарубежья, свидетельствующие о высокой эффективности применения УП УФВ с длиной волны 311 нм в лечении витилиго [М.Norval, 1999; T.Lotti et al., 2000; В.А.Волнухин и соавт., 2005]. В Республике Казахстан до настоящего времени не было опыта применения этого наиболее безопасного и современного варианта лечения витилиго. Но, гелиометрические показатели Средней Азии характеризуются высокими уровнями, которые превышают аналогичные в средней полосе Европы и России почти в 2,5 раза [В.А. Аковбян, 1987]. Следовательно, и в Казахстане кожа человека подвергается большей ультрафиолетовой агрессии, чем кожа людей, проживающих в умеренном поясе. И больные витилиго кроме длительной беспрерывной фототерапии, которая длится от 1 года до 1,5 лет, дополнительно получают естественную инсоляцию. Это может неблагоприятно сказаться на отдаленных результатах фототерапии. С учетом различных характеристик типов кожи возникает вопрос дифференцированной дозировки ультрафиолетового излучения в республиках Средней Азии, в частности Казахстана, в отличие от применяемых доз ультрафиолета в Европейских странах. Так выявлено, что распределение и размер меланосом в эпидермисе человека значительно различаются в зависимости от этнического происхождения и хронического воздействия солнца [L. Minwalla et al., 2000]. А толщина эпидермиса у европейцев составляет в среднем около 4% от общей толщины кожного покрова, в то время как у азиатов – более 8% [Ю.Х. Ли, 2003]. Кроме того, монголоидный тип кожи характеризуется большей устойчивостью к окислительному стрессу, повышенным содержанием каротиноидов, каталазы и других антиоксидантов. Анализ литературных источников выявил, что длительное время схема фототерапии витилиго ничем не отличалась от фототерапии псориаза, что совсем небезопасно для депигментированной кожи больных витилиго, так как для лечения псориаза требуются высокие дозы ультрафиолетового излучения для подавления активности размножения базальных кератиноцитов [Т.В. Fitzpatrick, 1984; Ю.Н. Кошевенко, 2002]. Но, даже на сегодняшний день в литературе рекомендуемые увеличения нарастающих доз при фототерапии витилиго варьируют от 5% до 40% [Э.Хелцле, Г. Генигсман, 2002; В.А. Волнухин и соавт., 2005] В своей работе Аковбян В.А. [1987] уменьшая суммарную ультрафиолетовую дозу, которая оказалась несколько ниже среднеевропейских показателей, достиг хороших результатов фототерапии псориаза. Автор предполагает, что это вероятно связано с тем, что формирующиеся типы кожи, под влиянием экологического ультрафиолета, обладают неодинаковой иммунологической реактивностью на фотохимиовоздействие. В связи с вышеперечисленным, нам показалось необходимым разработать оптимальную схему фототерапии, позволяющую уменьшить энергетическую нагрузку ультрафиолетового излучения на больных витилиго, с учетом типа кожи и длительной инсоляции характерной для Казахстана. И несмотря на то, что ВОЗ и Международная комиссия по защите от ионизирующей радиации выявила, что нет прямой связи результатов измерения индивидуальной солнечной облученности с риском заболевания раком [А. Берзой, 2004] и то, что кожа человека даже при интенсивном ультрафиолетовом облучении не остается без иммунной защиты [Ю.Н. Кошевенко, 2002], нельзя не считаться с тем, что вопрос о риске возникновения злокачественных заболеваний кожи окончательно не решен, хотя регистрация случаев хромосомных аббераций доказано только в опытах. Анализируя литературные данные мы выявили, что описаны методы терапии узкополосного ультрафиолета с длиной волны 311 нм [УП УФВ 311 нм] в сочетании с лекарственными препаратами - с витаминами В12, витамином С, фолиевой кислотой, псевдокаталазой, в комбинации с мазью кальципатриол, пимекролимусом [C.Ада, 2005; A. Hartmann 2005; Р.Don et al., 2006; G.Leon et al., 2006; E. Arca, 2006]. Применение же естественных природных факторов, таких как, например, соль и гидротерапия в сочетании с УП УФВ 311 нм при витилиго представляется весьма перспективным, поскольку включение комплексной терапии предполагает снижение суммарной дозы ультрафиолета, что особенно важно, учитывая возможный риск канцерогенного действия длительной узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии. Вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования, целью которого явилась разработка комплексного метода лечения больных витилиго узкополосным ультрафиолетом (311нм) на основе изучения морфологических и ультразвуковых изменений кожи. Задачи исследования:
^ Впервые разработан адаптированный Протокол фототерапии УП УФВ 311 нм больных витилиго, с учетом типа кожи больных витилиго и длительной инсоляции, характерной для Казахстана. Впервые обоснована целесообразность включения в комплексную терапию больных витилиго - солевых ванн, которые дополнительно снижают ультрафиолетовую нагрузку УП УФВ 311 нм. Впервые с помощью клинических, морфологических и ультразвуковых методов исследования доказана клиническая эффективность комплексного метода фототерапии в сочетании с солевыми ваннами и безопасность разработанного метода фототерапии. Впервые предложены профилактические меры возможных побочных эффектов длительной фототерапии витилиго. ^ - у обследованных нами больных витилиго выявлено преобладание III - IV типа кожи (86%), что характерно именно, для больных витилиго, проживающих в Казахстане; - комплексная терапия УП УФВ 311 нм с солевыми ваннами является эффективным методом лечения больных витилиго, так как % репигментации у 80% больных составил от 51 до 100%, что было в 1,3 раза больше, чем при проведении монотерапии и в 1, 2 раза больше, чем при сочетании УП УФВ 311 нм с 1% кремом элидел; - применение адаптированного Протокола фототерапии приводит к значительному снижению максимальных и суммарных доз ультрафиолетового излучения. - включение солевых ванн к фототерапии повышает безопасность лечения, что подтверждается статистически значимой разницей полученных суммарных доз в разных исследуемых группах ( р<0,01). - у больных, получавших длительно УП УФВ 311 нм, не выявлено отрицательных побочных изменений в структуре эпидермиса и дермы^ :
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 5 тезисов, 3 статьи. Получен инновационный Патент Республики Казахстан №22581 от 26.04.2010 «Способ лечения больных витилиго». Сделаны 5 актов внедрения. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов, выводов и списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 60 отечественных и 167 иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 фотографиями, 27 рисунками и 26 таблицами. ^ Материал и методы исследования В соответствии с поставленными задачами мы наблюдали 90 больных с витилиго, обратившихся в областной дерматовенерологический диспансер города Шымкент в период с 2006 по 2010 год. Исследование носило открытый контролируемый характер. Клинические лабораторные исследования включали общеклинические, биохимические анализы. Для оценки тяжести поражения кожи или распространенности очагов депигментации использовали индекс VIMAN [В.П. Адаскевич, 2004]. Для подсчета индекса проводилась оценка каждого из 20 участков тела с учетом распространенности депигментации, тенденции к перифолликулярной репигментации и динамики изменений. Клиническую оценку эффективности лечения определяли по общепринятым критериям: - за улучшение принимали репигментацию кожи на площади, составляющей не менее 15-50% от первоначальной площади очагов витилиго; - за значительное улучшение – репигментацию 51-95% площади поражения; - за клиническое выздоровление - репигментацию 96-100% площади очагов; - отсутствие эффекта констатировали при восстановлении пигментации менее чем на 15% площади поражения тела. Для выяснения индивидуальной чувствительность пациента к свету по Т.В. Фитцпатрику определяли тип кожи больных витилиго. Дополнительно для оценки типа кожи больных витилиго провели общепринятую методику, с учетом цвета кожи, цвета волос и по реакции кожи на ультрафиолетовое воздействие. Учитывая, что одним из главных требований вводимых новых методов лечения больных является безопасность, мы изучали не только клинические результаты фототерапии, но и структурные изменения в коже больных витилиго, после длительного воздействия ультрафиолетового излучения. Для этого в настоящем исследовании нами был применен один из достоверных методов исследования кожи - микроскопический анализ и современный неинвазивный метод исследования кожи – дермасканирование. Так, у 34 больных в процессе терапии УП УФВ 311 нм изучена морфоструктурная картина кожи. Образцы кожи до начала терапии брали из очагов депигментации, после лечения – из участков репигментации. Подготовка материала проводилась поэтапно. Биоптаты фиксировали в 10% растворе забуференного формалина, подвергали стандартной гистологической проводке, заливали в парафин. Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином [А.Г. Сапожников, 2000]. Микроскопическое исследование проводилось с помощью бинокулярного цифрового микроскопа «Leica DM-1000»: окуляры – 10х; объективы – 5х, 10х, 20х, 40х; 100х. Фотографирование проводилось на микроскопе «Leica DM-1000» с фотонасадкой «Leica DFG-290». Количество окрашенных клеток определяли в расчете на 100 базальных кератиноцитов, после чего для каждого препарата рассчитывали среднее значение. Ультразвуковое исследование пораженных участков кожи проводили при помощи аппарата «Hitachi 5500» (пр-во Япония). В приборе использовался линейный датчик с частотой 13,5 мГц. При режиме А мы измеряли эпидермодермальную толщину (ЭДТ) исследуемого участка кожи. При В-режиме сканирования определяли и оценивали площадь гипо-гиперэхогенных зон и интенсивность (плотность) гиперэхогенных участков, то есть состояние дермы. Ультразвуковая оценка состояния кожи производилась до начала терапии УП УФВ с длиной волны 311 нм и после окончания фототерапии. Перед началом фототерапии дермасканирование проводилось депигментированного участка кожи и близлежащей здоровой кожи. После фототерапии – репигментированного участка кожи и близлежащей здоровой кожи. Узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию больные получали на аппарате “Wаldmann UV -7001 K”, производства фирмы Herbert Wаldmann GmbH&Co (Германия). В зависимости от типа кожи начальные дозы УП УФВ 311 нм были установлены следующим образом: ІІ тип кожи– 0,25 дж/см2, ІІІ и ІV типы кожи – 0,30 дж/см2 , V тип – 0,33 дж/см2. Фототерапия проводилась по предложенной нами схеме, где увеличение последующих доз ультрафиолета проводилось по схеме с 16% до 7 % к 10 процедуре, а при достижении эритемы в очагах витилиго дозу не увеличивали, оставляли постоянной. При ослаблении эритемы, далее последующие дозы увеличивать на 0,035±0,015 дж/см2 зависимости от индивидуальной фотореакции на воздействие. Строго придерживались принципа, что дозировка должна лежать в области ниже эритемы. В качестве индикатора оптимального уровня терапии учитывали зрительно различимую эритему. Для оценки терапевтической эффективности и безопасности методов лечения, больные были разделены методом последовательной рандомизации на 3 группы (таблица 1): Таблица – 1 Распределение больных по методам лечения (n=90)
I группа (основная) больных витилиго дополнительно к УП УФВ 311 нм непосредственно перед фототерапией получали солевые ванны. На ½ ванны с температурой воды 37-38гр, насыпали 30гр соли Мертвого моря (фирмы Dr.Nona). Продолжительность процедуры – 15 минут, на курс – 10 процедур. За год фототерапии больные получали 2-3 курса солевых ванн с интервалом 2 -2,5 месяца. II группа (сравнения) - дополнительно к УП УФВ 311 нм получала 1% крем элидел. На очаги депигментации тонким слоем наносили крем 2 раза в день, в течение 45 дней. За период лечения всего 2 курса с интервалом 3 месяца. III группа (сравнения) – получала только УП УФВ 311 нм (монотерапия). Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ Statistica’99 (StatSoft, США). Для описания количественных данных центральной тенденции и дисперсии количественных признаков рассчитывали медиану и интерквартильные размах (25-й и 75-й процентили). Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с оценкой различия в сравниваемых группах при помощи критерия t по Стьюденту. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. ^ В исследование приняли участие больные витилиго в возрасте от 7 до 59 лет (медиана 20,5; квартили 14,5-34,5). Площадь депигментации кожи варьировала от 15% до 65% всей поверхности тела (медиана 20; квартили 18-35). Длительность болезни витилиго у наблюдаемых больных исчислялась от 1,5 года до 39 лет (медиана 6; квартили 3,5-14): до 7 лет (50 -56%), до 12 лет (24 - 27%) и свыше 12 лет (16 – 17). Анализ проведенных исследований и анкетирования, с целью изучения типа кожи больных витилиго в выборке, выявил следующее, что отсутствовали больные с I и VI типом кожи. Больных витилиго со II типом кожи было - 5 (5%), с III типом – 28 (31%), IV типом – 50 (55%), V типом – 7 (9%). То есть, подавляющее большинство больных были с III - IV типом кожи (78 - 86%). В ходе исследования было выявлено, что основными провоцирующими факторами развития витилиго явились нервно-психические факторы, эмоциональная травма, с которыми 37 (41%) больных связывают появление первых очагов депигментации или прогрессирование имеющей депигментации на коже. Это необходимо учитывать для проведения профилактических мероприятий для больных витилиго. Не был выявлен провоцирующий фактор заболевания у 23 (25,6%) больных витилиго. Довольно часто у 29 (32,2%) больных выявлен отягощенный наследственный анамнез. Средние показатели крови и биохимические показатели у исследуемых больных находились в пределах нормы. У 40% обследуемых больных были выявлены паразитозы, что требует тщательного лабораторного обследования больных витилиго, особенно детей, на наличие гельминтов и простейших. Результаты микроскопического анализа депигментированного участка кожи в нашем исследовании, не показал существенных изменений в строение кожи, за исключением отсутствия пигментных гранул в эпидермисе, что не противоречит литературным данным [A.S Breathnach et al., 1987; J. Brown J., 1987]. В дермальном слое кожи наблюдали незначительный отек межинтерстициальных пространств, разволокнение коллагеновых и эластических волокон и неравномерное кровенаполнение сосудов дермы. Выявленные изменения чаще наблюдались у больных витилиго с давностью заболевания не более 7 лет. В целом микроскопический анализ депигментированного участка не показал существенных изменений в строение кожи (рисунок 1). Рисунок 1 – Участки базального слоя с полным отсутствием в цитоплазме эпителиальных клеток пигмента меланина |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям