А поликлинической педиатрии попова ольга васильевна клиника, диагностика и лечение внутриутробных (torch) инфекций новорожденных и детей первого года жизни минск Белмапо 2006
|
|
Скачать 0.52 Mb.
|
|
клинической картины острой формы ЦМВИ характерны тяжелое течение с выраженными симптомами токсикоза, желтухи, гепатолиенального синдрома, поражения легких, ЖКТ (срыгивания, рвота, метеоризм, неустойчивый стул), ЦНС (угнетение рефлексов, расстройства актов сосания и глотания, косоглазие, нистагм, асимметрия мимической мускулатуры, в последующем мышечная гипотония сменяется гипертонусом, кратковременными судорогами), геморрагических явлений (экхимозы, петехии, рвота «кофейной гущи»), а также «плоская» или отрицательная весовая кривая, в последующем — развитие дистрофии с дефицитом массы тела (гипотрофии) 2-3-й степени. При инфицировании в интранатальном периоде либо (сразу после рождения) от матери или обслуживающего персонала, либо при переливании плазмы или крови от доноров-носителей цитомегаловируса характер заболевания во многом зависит от особенностей преморбидного состояния новорожденного (зрелость, доношенность, перинатальные поражения, характер периода адаптации и вскармливания, сопутствующие заболевания и т.д.). В таких случаях ЦМВИ протекает на фоне изолированного поражения слюнных желез или висцеральных органов и процесс относительно редко носит генерализованный характер. Часто клиническим признаком ЦМВИ является интерстициальная пневмония с вовлечением в процесс мелких бронхов и бронхиол, с развитием пе-рибронхита. При этом с первых дней или недель жизни отмечаются кашель, субфебрильная температура, одышка при скудных физикальных данных, возможны также желудочно-кишечные расстройства, нарушения функций печени. Признаки поражения ЦНС в начале, как правило не проявляются, но через 1-2 месяца после рождения возникают беспокойство или вялость, адинамия, сонливость, срыгивания, рвота, потеря массы тела, а на 2-3-м месяце — симптомы гидро- и микроцефалии, позднее спастические параличи, в дальнейшем — отставание в физическом и психомоторном развитии. Хроническая форма врожденной ЦМВИ развивается у части детей, перенесших острую форму заболевания. Основными клиническими признаками ее являются микроцефалия, поражение печени по типу хронического гепатита, но с редким исходом в цирроз печени, а также пневмосклероз и фиброз легких. ^ - вид инфицирования; - вариант течения; - степень тяжести; - форму (первичная, рецидив). Вид инфицирования: — врожденный (при внутриутробном инфицировании) — перинатальный (при инфицировании интранатально или в течение первого месяца жизни) — приобретенный (при инфицировании в возрасте старше одного месяца). Критериями при диагностике врожденной ЦМВИ служат симптомы или маркеры инфекции, выявляющиеся в течение первых двух недель жизни. Перинатальной ЦМВИ — симптомы заболевания либо маркеры инфекции, впервые обнаруживающиеся после 14-го дня и до 4-х месяцев жизни; приобретенной ЦМВИ — симптомы заболевания или маркеры инфекции, впервые выявляющиеся после 4-х месяцев жизни. Варианты течения врожденной и перинатальной ЦМВИ: — субклинический — гематологический — органный — генерализованный (при поражении 3 органов и более). Приобретенную ЦМВИ также подразделяют на: — субклиническую — мононуклеозоподобную — гематологическую (нейтропенический, тромбоцитопенический, анемический, панцитопенический синдромы), — органную — генерализованную. ЦМВИ может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Инфекция бывает первичной или в виде рецидива. Лабораторная диагностика ЦМВИ основывается на результатах цитологических, вирусологических и серологических исследований. Выявление вируса в осадках мочи, в слюне, в спинномозговой жидкости, в других секретах и экскретах считается надежным и доступным методом прижизненной диагностики как врожденной, так и приобретенной цитомегалии. Следует отметить, что для определения клинически значимой репликации ЦМВ важно происхождение взятого для обследования образца. Считается, что в качестве материала для исследования должна использоваться кровь, т.к. именно обнаружение в крови самого возбудителя (вирусемия), или его антигенов (антигенемия), или его генома (ДНК-емия) достоверно указывают на клинически значимую активность репликации ЦМВ. Выявления генома ЦМВ при помощи ДНК-гибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР) является в настоящее время наиболее признанным методом диагностики. Наиболее принятым среди всех серологических тестов, используемых для диагностики ЦМВИ, является иммуноферментный анализ (ИФА). При помощи серологических методов исследования выявляют анти-ЦМВ-АТ IgM и анти-ЦМВ-АТ IgG, являющиеся маркерами специфического иммунного ответа на ЦМВ. Выявление анти-ЦМВ-АТ IgM свидетельствует об активной ЦМВМ, чаще - первичной. Обнаружение только анти-ЦМВ-АТ IgG не позволяет охарактеризовать период заболевания. Антитела данного класса, появляясь вслед за IgM в острой фазе инфекционного процесса, продолжают синтезироваться и после выздоровления в течение длительного времени. При проведении ИФА с параллельным определением авидности AT серологическое обследование может существенно дополнить результаты вирусологических и молекулярных методов диагностики ЦМВИ. Определение авидности анти-ЦМВ-АТ IgG повышает диагностическую ценность метода. Авидность AT в течение иммунного процесса постепенно повышается. По степени авидности IgG можно косвенно охарактеризовать период и остроту инфекционного процесса: выявление низкоавидных анти-ЦМВ-АТ IgG свидетельствует о текущей или недавно перенесенной ЦМВИ, а обнаружение высокоавидных антител позволяет исключить активную фазу заболевания. Лабораторная диагностика должна основываться на применении комплекса методов, включающих не только верификацию этиологического агента (идентификация самого возбудителя, его генома или антигенов) и обнаружение серологических маркеров иммунного ответа (специфические антитела), но и определение остроты инфекционного процесса (изучение активности репликации вируса и раздельное определение анти-ЦМВ-АТ классов IgM и IgG с их авидностью). ^ ЦМВИ 1. Маркеры активной репликации ЦМВ: — вирусемия — антигенемия (рр 65 (UL83) и др.) — ДНК-емия. 2. Иммунологические маркеры активной ЦМВИ: — выявление анти-ЦМВ-IgM и/или низкоавидных анти-ЦМВ-IgG у ранее серонегативных лиц (сероконверсия) - 4-х кратное и выше нарастание титров анти-ЦМВ-IgG в «парных сыворотках». Для получения достоверных результатов и правильной их трактовки должны соблюдаться следующие правила: — серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов крови (плазма, иммуноглобулины и др.); — серологическое обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матерей (для уточнения генеза иммуноглобулинов — «материнские» или «собственные»); — серологическое обследование должно проводиться методом «парных сывороток» с интервалом 14-21 день, одним и тем же методом в одном и том же диагностическом учреждении; — оценка результатов серологических исследований должна проводиться с учетом возможных особенностей характера и фазы иммунного ответа. Особо следует подчеркнуть, что появление специфических AT у ранее серонегативного пациента (сероконверсия) появляется позже клинических проявлений инфекции и выявления прямых маркеров репликации вируса (виремии, ДНК-емии или АГ-емии). Целесообразно также отметить, что у некоторых детей с врожденной ЦМВИ из-за развития иммунологической толерантности к АГ вируса цитомегалии возможен неадекватный специфический анти-ЦМВ иммунный ответ (инфицирование ЦМВ не сопровождается эффективным синтезом анти-ЦМВ-АТ). Диагностика ЦМВИ у беременных Первичная ЦМВИ в период беременности возможна только среди женщин, серонегативных к ЦМВ. При этом у беременных с адекватным иммунным ответом, в основном, отмечается бессимптомное течение инфекции либо легкий катар верхних дыхательных путей. Значительно реже, как правило, на фоне иммунодефицитных состояний, выявляются клинически манифестные формы ЦМВИ в виде мононуклеозоподобного синдрома и/или гепатита. Следует отметить, что, независимо от клинических вариантов заболевания, при первичной ЦМВИ выявляются прямые (виремия, ДНК-емия или АГ-емия) и косвенные (анти-ЦМВ-АТ IgM и/или низкоавидные анти-ЦМВ-АТ IgG) лабораторные маркеры активной репликации вируса цитомегалии. Общедоступные лабораторные методики не позволяют дифференцировать непосредственно реактивацию латентно-персистирующей ЦМВИ, реинфекцию и суперинфекцию другим штаммом вируса цитомегалии. Клинически реактивация ЦМВИ у беременной чаще протекает бессимптомно, либо проявляется в виде иннапарантных форм, напоминающих легкое течение ОРВИ (субфебриллитет, ринофарингит, кашель, озноб, быстрая утомляемость и др.). Значительно реже встречаются мононуклеозоподобный синдром или поражение внутренних органов. Лабораторными критериями реактивации ЦМВИ являются обнаружение в крови самого вируса (виремия), или его генома (ДНК-емия), или его антигенов (АГ-емия), наряду с выявлением серологических маркеров (анти-ЦМВ-АТ класса IgM и/или низкоавидных анти-ЦМВ-АТ класса IgG) у ранее серопозитивных женщин. Следует подчеркнуть, что лабораторное подтверждение реактивации ЦМВИ в период беременности не может основываться только на выявлении повышенных, титров анти-ЦМВ-АТ класса IgG. Изолированное выявление у беременной высокого уровня анти-ЦМВ-АТ класса IgG, может быть проявлением поликлональной активации анамнестического иммунитета у серопозитивной женщины. Диагностическое значение определения специфических AT в период беременности имеет крайне низкую роль, если оно проводится изолированно, без одновременного уточнения индекса авидности специфических AT и, главное, без выявления прямых маркеров репликации вируса (виремии, ДНК-емии, АГ-емии). Таким образом, среди беременных женщин целесообразно выделять группу высокого риска по внутриутробной передаче вируса цитомегалии плоду и развитию врожденной ЦМВИ. В эту группу должны быть включены женщины, переносящие в период беременности первичную или вторичную ЦМВИ. При этом самое пристальное внимание следует уделять женщинам, которые ранее были серонегативны и во время беременности перенесли первичную ЦМВИ. Поскольку клинические проявления ЦМВИ, за исключением редких случаев, минимальные и могут быть расценены как банальное ОРЗ, то важную роль в своевременной диагностике заболевания играет адекватное лабораторное исследование и правильная трактовка полученных результатов. Абсолютным критерием для включения в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию плода вирусом цитомегалии является обнаружение у женщины во время беременности маркеров активной репликации ЦМВ (виремия, АГ-емия, ДНК-емия), даже при бессимптомном течении у нее ЦМВИ. В случаях невозможности проведения полноценного комплекса лабораторных исследований для подтверждения этиологии заболевания целесообразно в группу риска включать беременных, переносящих мононуклеозоподобное заболевание, а также женщин, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыши, мертворождения, смерть детей от внутриутробных инфекций и т.д.). Критерии диагностики внутриутробной ЦМВИ у детей Обследованию на ЦМВИ подлежат дети, имеющие симптоматику врожденной инфекции, а также без клинических признаков TORCH-синдрома, если они рождены женщинами из группы риска по внутриутробной передаче ЦМВ. У новорожденных детей в раннем неонатальном периоде при подозрении на ЦМВИ (клинико-анамнестические данные) следует проводить идентификацию возбудителя любым из доступных методов (вирусологическим, ПЦР или выявление АГ вируса). В последние годы для детекции возбудителя все чаще используется ПЦР. Материалом при этом может служить любая биологическая среда организма (пуповинная кровь, слюна, моча, смывы трахеи, ротоглотки, мазки с конъюнктивы, из уретры и т.д). Однако только в том случае, когда у новорожденных геном ЦМВ обнаруживается в крови и ликворе, это можно трактовать как признак активного периода внутриутробной ЦМВИ. Если ДНК вируса обнаруживается в клетках других биологических сред, то однозначную оценку периоду заболевания дать нельзя. В данном случае необходима оценка характера иммунного ответа на АГ возбудителя. Для уточнения остроты процесса показано серологическое исследование методом ИФА с количественным определением анти-ЦМВ-АТ классов М и G. Обязательно повторное исследование уровней (титров) специфических антител в динамике через 3-4 недели («парные сыворотки») в сопоставлении с результатами серологического обследования матери. Выявление AT класса IgM в пуповинной крови, а также в крови ребенка первых недель жизни является одним из важных критериев диагностики внутриутробной ЦМВИ. Подтверждением активного периода врожденной ЦМВИ служит также выявление, наряду с анти-ЦМВ IgM, низкоавидных анти-ЦМВ-IgG с нарастанием их титров в динамике. Выявление антицитомегаловирусных иммуноглобулинов G (анти-ЦМВ-IgG) в сыворотке крови новорожденного без сопоставления с материнскими титрами не является диагностически значимым вследствие возможности их трансплацентарного переноса из организма матери. Только при динамическом (с интервалом в 14-21 день) сравнении уровня анти-ЦМВ-IgG новорожденного ребенка с уровнем анти-ЦМВ-IgG в крови матери можно судить об их природе. Если титры анти-ЦМВ-АТ класса IgG при рождении равны материнским, а при повторном исследовании через 3-4 недели — снижаются приблизительно в 1,5-2 раза, то определяемые у ребенка IgG являются материнскими. При исследовании детей в постнеонатальном возрасте показано исследование, направленное на выявление возбудителя вирусологическим (классический или модифицированный) или молекулярным (ПЦР) методами и специфических анти-ЦМВ-АТ (ИФА с определением авидности AT). У детей в возрасте до 4 - 6 месяцев жизни серологическое обследование проводится с обязательным одновременым исследованием матери и последующим сопоставлением титров и авидности специфических AT. При серологическом обследовании ребенка в возрасте старше 6 месяцев может исследоваться только кровь ребенка с контролем в динамике через 3-4 недели без обязательного сопоставления с напряженностью материнского анти-ЦМВ иммунитета. При этом порой трудно провести дифференциацию между пре- и постнатальным характером инфицирования вирусом цитомегалии. Косвенным признаком может служить характер авидности выявленных анти-ЦМВ-АТ. В тех случаях, когда в этом возрасте выявляются высокоавидные анти-ЦМВ IgG, то с большей степенью достоверности можно предполагать внутриутробный характер инфицирования. Если же анти-ЦМВ IgG имеют низкую авидность, то нельзя исключить постнатальное инфицирование, особенно при одновременном обнаружении и анти-ЦМВ IgM. Независимо от возраста детей обнаружение специфических анти-ЦМВ-АТ класса IgM, а также выявление 4-х кратного прироста титра в «парных сыворотках» анти-ЦМВ-АТ класса IgG, либо обнаружение низкоавидных анти-ЦМВ-АТ класса IgG свидетельствует об активном (остром) периоде инфекции.  Показания для обследования новорожденных на ЦМВИ Клинические:
Анамнестические:
Терапия врожденной ЦМВИ Лечение врожденной ЦМВИ складывается из этиотропной и синдромальной терапии. Показанием к проведению этиотропной терапии врожденной ЦМВИ является активный период клинически манифестной формы заболевания. Из-за высокой токсичности виростатических препаратов анти-ЦМВ-направленности (ганцикловир, фоскарнет) они не применяются для лечения неонатальной ЦМВИ. В настоящее время рассматривается возможность использования ганцикловира (Цимевен) для перорального применения для лечения неонатальной ЦМВИ. Препаратом выбора для этиотропного лечения врожденной ЦМВИ является Цитотект. Цитотект — специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения. Выпускается в виде 10% раствора, готового к применению. Вводится внутривенно, при помощи перфузионного насоса, со скоростью не более 5-7 мл/час. При манифестных формах цитомегаловирусной инфекции Цитотект назначается: — по 2 мл/кг/сутки с введением через 1 день, на курс - 3-5 введений или — по 4 мл/кг/сутки введение через каждые 3 дня - в 1-й день терапии, на 5-й и на 9-й день терапии. В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сутки и в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса Цитотект вводится еще 1-3 раза с тем же интервалом. При необходимости второго курса лечения препараты иммуноглобулина целесообразно комбинировать с другими иммуномодулирующими препаратами, оказывающими иммуностимулирующее действие, особенно на Т-клеточное звено иммунитета, и обладающие антивирусным свойством (Т-активин и виферон). При тяжелых формах цитомегаловирусного заболевания в качестве стартовой терапии также можно использовать иммуноглобулин в сочетании с вифероном. На фоне проводимой этиотропной терапии, при наслоении вторичной бактериальной микрофлоры, оправдано назначение антибиотиков широкого спектра действия с учетом чувствительности микроорганизмов, обуславливающих развитие осложнений. Поддержание витальных функций организма при генерализованной форме проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии. Дети, инфицированные ЦМВ, даже при отсутствии у них клинических проявлений, нуждаются в длительном наблюдении. ^ Это обусловлено тем, что возможное инфицирование ребенка ЦМВ происходит на фоне анти-ЦМВ-АТ, трансплацентарно переданных ему от серопозитивной матери. Кроме этого, при грудном вскармливании ребенок получает с молоком анти-ЦМВ-АТ. Таким образом, пассивная специфическая анти-ЦМВ иммунизация новорожденного (анти-ЦМВ-АТ переданные матерью трансплацентарно и с грудным молоком) препятствует активной репликации вируса и способствует развитию бессимптомной формы заболевания, не сопровождающихся осложнениями. ^ Врожденный токсоплазмоз — острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее в результате инфицирования плода токсоплазмами во время внутриутробного развития. Актуальность проблемы токсоплазмоза определяется высокой инфицированностью им населения: от 10-37% в возрасте 10-20 лет до 60-80% к 50-60 - летнему возрасту. Если инфицирование у большинства людей не приводит к заболеванию, то инфицирование плода, а также детей и взрослых с недостаточностью иммунитета, может вызвать генерализованный или локальный процесс с необратимыми последствиями. Частота врожденного токсоплазмоза в разных странах колеблется от 1 до 8 на 1000 новорожденных. Возбудитель — Toxoplasma gondii — принадлежат к типу простейших (Protozoa), основным хозяином являются животные семейства кошачьих. При длительном течении процесса в организме промежуточного хозяина (человек) образуются цисты. Они локализуются преимущественно в головном мозге, глазах, мышцах и в миокарде. Именно цисты обуславливают многолетнее, а часто и пожизненное существование паразита в организме инфицированного человека. Активируются они в случае значительного снижения у него иммунитета. ^ являются домашние (кошки, собаки), сельскохозяйственные (крупнорогатый скот, свиньи, лошади, овцы, кролики, куры и индейки) и дикие (зайцы, белки) животные. Они служат окончательным хозяином паразита. Бесспорно доказана возможность внутриутробного инфицирования плода человека трансплацентарным путем. Факты заражения от больных токсоплазмозом людей отсутствуют. В отношении врожденного токсоплазмоза установлен факт кардинальной важности — токсоплазменная инфекция может передаваться от матери плоду только один раз в жизни, если она впервые инфицировалась во время данной беременности. При последующей беременности или в случае перенесенного заболевания до наступления беременности плод не инфицируется, поскольку организм женщины уже проявляет высокую иммунологическую активность по отношению к данному возбудителю. Неиммунных беременных бывает 60-70 %. Во время беременности первично инфицируются около 1 % женщин, 30-50% из них трансплацентарно передают инфекцию плоду. Причем в 1-ом триместре беременности заражается 17 % младенцев, во 2-ом — 24 %, в 3-ем — 62 %. Паразитемия у беременной длится до 3 недель и сопровождается развитием плацентита. У одной трети всех детей, заразившихся внутриутробно, отмечается клинически выраженный врожденный токсоплазмоз. У остальных (70-80 %) имеются асимптомные формы врожденного токсоплазмоза, которые в дальнейшем, как правило, проявляются поздними клиническими признаками заболевания (у 2 из 3 родившихся детей обычно на 1-м году жизни и даже в 5-14 лет). Летальность вследствие врожденного, клинически проявляющегося токсоплазмоза колеблется в пределах от 12 до 40 %. В случае, если человек перенес заболевание, клеточный и гуморальный иммунитет обеспечивают надежную пожизненную защиту от повторного инфицирования и активации возбудителя, находящихся в цисте. Степень выраженности клинических признаков токсоплазмоза зависит от времени инфицирования плода — чем позднее оно наступает, тем реже заражается плод и тем легче протекает заболевание. Наиболее тяжелые формы болезнь принимает в том случае, если мать заражается в 1-ом триместре беременности. В таких случаях частым исходом являются выкидыши, гидроцефалия, недоношенность. У новорожденных обычно возникают асимптомные формы болезни. Клиника врожденного токсоплазмоза чрезвычайно полиморфна. Наиболее часто болезнь протекает с поражением ЦНС и внутренних органов. Различают следующие формы врожденного токсоплазмоза: — острую генерализованную — сопровождается желтухой, увеличением печени, селезенки, поражением других внутренних органов, повышением температуры (субфебрильная, реже - лихорадка), пятнисто-папулезной сыпью, лимфоаденопатией, отеками, анемией, диареей. — подострую — доминируют признаки активного энцефалита или менингоэнцефалита с судорожным синдромом, рвотой, тремором, параличами, парезами, поражением черепно-мозговых нервов, прогрессирующей гидроцефалией, микроцефалией. — хроническую — стадия постэнцефалитических дефектов (симптомо-комплекс стойких необратимых изменений ЦНС — гидро- или микроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги; глаз — хориоретинит, атрофия зрительного нерва, колобома, микрофтальмия; задержка умственного, физического, речевого развития; эпилептические приступы). Эти формы болезни можно рассматривать как стадии единого патологического процесса. С определенной вероятностью можно допустить, что при острой форме плод инфицируется незадолго до рождения ребенка, и внутриутробно начавшаяся тяжелая инфекция продолжается и после рождения. Подострая форма бывает сравнительно более поздно у инфицированных детей, когда внутриутробно начавшийся генерализованный токсоплазмоз уже закончился и ребенок рождается с симптомами поражения ЦНС. При инфицировании плода в ранние сроки внутриутробного развития острая генерализованная стадия может закончиться внутриутробно, и ребенок рождается уже с проявлениями хронического токсоплазмоза. Соотношение частоты встречаемости трех форм заболевания 1:10:100. Помимо тяжелых острых форм врожденного токсоплазмоза, могут быть легкие и даже первично-латентные формы (клинически ничем не проявляются, только иммунологическими сдвигами) и тогда последствия токсоплазмозного вялотекущего энцефалита могут проявляться позднее — в возрасте 5-7 лет и старше. В диагностике токсоплазмоза большое значение имеют анамнестические, клинические (классическая триада — обструктивная гидроцефалия, хориоретинит, внутричерепные кальцификаты) и лабораторные (непосредственное обнаружение токсоплазм в окрашенных мазках крови, ликворе, в мазках пунктата и биоптата лимфатических узлов) данные. Для выявления специфических антител проводят РСК, РИФ, ИФА, кожную пробу (КП) с токсоплазмином; определяют специфические IgM и IgG (РЭМА — реакция энзиммеченных антител); снимают ЭКГ, осуществляют рентгенографию черепа, проводят исследования на предмет наличия паразитов в мышцах, а также внутрикожную аллергическую пробу (ВАП) с токсоплазмином и реакции бласттрансформации, Сейбина-Фельдмана (РСФ), РПГА, ПЦР. Подтверждает наличие токсоплазмоза факт нарастания титра антител в динамике заболевания или присутствия в высоком титре специфических антител класса IgM (анти-ТОХО IgM), выявляющихся при иммуноферментном анализе. При остро текущей форме токсоплазмоза в сыворотке крови обнаруживаются анти-ТОХО IgM при отрицательной кожной пробе (положительны также РСК, РИФ, РПГА), хронический токсоплазмоз — при выявлении анти-ТОХО IgG и стойкой положительной кожной пробе. Перечень клинических симптомов и синдромов, являющихся показанием для обследования новорожденных и детей раннего возраста на токсоплазмоз 1. Затянувшаяся желтуха. 2. Гепатоспленомегалия. 3. Судороги, гидроцефалия. 4. Микрофтальм, хориоретинит. 5. Кальцификаты в веществе головного мозга, внутричерепная гипертензия. 6. Олигофрения в сочетании с поражением глаз. 7. Эпилептиформный синдром. 8. Лимфаденит. 9. Лихорадочное состояние с сыпью неясной этиологии. 10. Кардиомиопатия неясного генеза. 11. Подострый и хронический энцефалит, арахноидит. 12. Хориоретинит, увеит. 13. Субфебрилитет. Клинические параметры при подозрении на токсоплазмоз у новорожденного и ребенка раннего возраста дополняют серологическими, проведенными в следующей последовательности (рис 1). Рисунок 1  В диагностике следует учесть высокую вероятность токсоплазмоза у детей с сочетанным поражением глаз, ЦНС и лимфоузлов в корреляции с типичной динамикой уровня антител. Диагноз токсоплазмоза сомнителен: 1. При повторном рождении детей с аналогичной патологией. 2. При наличии истинных пороков развития. 3. Аналогичных заболеваний у родственников больного ребенка, что свойственно генетической патологии. 4. При отрицательных пробах на токсоплазмоз у ребенка и матери. 5. При положительных пробах у матери до беременности. В то же время не исключается сочетанная генетическая и инфекционная патология, так как у детей с наследственными заболеваниями положительные пробы на токсоплазмоз встречаются чаще, чем у детей без наследственного (фонового) состояния. Лечение врожденного токсоплазмоза Лечение эффективно в периоды циркуляции в крови внецистных форм паразита, внутриклеточного деления с последующей паразитемией при остром и персистирующем процессе; на цистные формы препараты не действуют. В полной санации от паразита нет необходимости, так как цистные формы (носительство) обеспечивают нормальный нестерильный иммунитет; важно своевременно обнаружить активацию паразита для назначения повторных курсов терапии. Наиболее эффективны препараты пириметамина (тиндурин, дараприм, хлоридин) в комбинации с сульфаниламидами; препараты блокируют функцию ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Суточная доза тиндурина — 1 мг/кг (в 2 приема), сульфаниламидов короткого действия - 0,1 /кг (в 3-4 приема). Возможна также комбинация этиотропных средств с делагилом (5 мг/кг; 10 дней) и метронидазолом (5-8 мг/кг; 4-5 дней). Оправдала себя схема применения препаратов циклами: 5 дней тиндурин, сульфаниламид на 2 дня больше (7 дней) — 3 цикла с перерывами между ними в 7-14 дней. Такой курс терапии по показаниям (хроническая форма при иммунодефицитном состоянии, обострение хориоретинита и пр.) повторяют через 1-2 месяца. Имеются комбинированные препараты: фансидар, метакельфин, содержащие в таблетке соответственно по 500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина; расчет дозы для" детей по пириметамину (1 мг/кг — суточная доза). Противопаразитарный эффект препаратов котримоксазола (бактрим и др.) также обусловлен действием на метаболизм фолиевой кислоты возбудителя. Детскую форму бактрима (125 мг в таб.) назначают детям до 2 лет по 1 таблетки 2 раза в день, старше 2-х лет — по 2 таблетки 2 раза в день в течение 5-7 дней. Побочные действия всех антифолатов устраняются назначением фолиниевой кислоты, активным производным фолиевой кислоты; препарат восполняет дефицит фолиевой кислоты больного и способствует восстановлению биосинтеза нуклеиновых кислот. Официнальный препарат лейковорин (кальциумфолинат, США) назначают в дозе 1-5 мг 1 раз в 3 дня (в таблетке 0,005г) в течение всего курса терапии. На 2 месте по эффективности в лечении токсоплазмоза стоят макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя. Учитывается также их меньшая токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита. Спирамицин назначают в дозе 150000-300000 Ед/кг - суточная доза в 2 приема в течение 10 дней. Рокситромицин (рулид) 5-8 мг/кг в сутки, азитромицин (сумамед) 5 мг/кг в сутки назначают в течение 7-10 дней. Имеются сообщения о применении клиндамицина (при хориоретините в позднем его проявлении), аминохинола, антикокцидийного препарата химкокцида. Степень эффективности и побочные действия указанных препаратов проверены недостаточно. ^ Герпетическая инфекция - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae. Однако термин «неонатальный герпес» употребляется только применительно к заболеваниям, вызванным вирусами простого герпеса (ВПГ) 1-го- и 2-го типов, которые относятся к подсемейству Alphaherpesvirinae. Несмотря на то, что оба типа вируса могут приводить к формированию патологии плода и новорожденного, неонатальный герпес, чаще вызывается ВПГ 2-го типа. ВПГ-инфекция (ВГИ) имеет широкое распространение. Среди взрослых антитела к ВПГ-1,2 выявляются с частотой от 7 до 40%. Наиболее часто ВПГ-1 является возбудителем лабиального герпеса, ВПГ-2 - возбудителем генитального герпеса. Клинические проявления генитального герпеса наблюдаются только у 5% инфицированных, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно. В настоящее время во всех странах отмечается рост герпетической инфекции, передаваемой половым путем. Наиболее высокий риск развития герпетической инфекции у новорожденного ребенка наблюдается в случаях проявления генитального герпеса у беременной женщины незадолго до родов (в пределах 1 месяца). Частота неонатального герпеса по разным данным составляет от 1:2500 до 1: 60000 живорожденных. Пути инфицирования. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям