А поликлинической педиатрии попова ольга васильевна клиника, диагностика и лечение внутриутробных (torch) инфекций новорожденных и детей первого года жизни минск Белмапо 2006
|
|
Скачать 0.52 Mb.
|
|
Плод и новорожденный ребенок могут приобрести герпетическую инфекцию в анте-, интра и неонатальном периодах. Антенатальное инфицирование является причиной неонатального герпеса не более чем в 5% случаев. В 75-80% случаев заражение происходит в процессе родов посредством контакта плода с выделениями ВПГ из половых путей матери. Не исключена возможность постнатального инфицирования при наличии у людей, ухаживающих за ребенком, герпетических проявлений на коже и слизистых оболочках. При заражении интранатально или после рождения клиника внутриутробной герпетической инфекции у новорожденного может развиться в период со 2-х до 30-х суток его жизни. При антенатальном инфицировании (особенно восходящим путем) ребенок либо уже рождается с развившейся клиникой герпетической инфекции либо она формируется в первые 24-48 часов жизни. ^ В случае инфицирования герпесвирусами при нормально функционирующей иммунной системе запускаются последовательные неспецифические и специфические каскадные реакции, приводящие к формированию длительного иммунитета к конкретному типу вируса (иммунитет типоспецифичен). Формирование противогерпетического иммунитета у взрослых происходит как при манифестном, так и при бессимптомном течении инфекции. При первом контакте антигена и ДНК герпесвируса с клетками иммунной системы здорового взрослого в течение 14-28 дней формируется первичный иммунный ответ. У новорожденных детей иммунный ответ на ВПГ может быть замедлен или нарушен. Несмотря на то, что антитела к вирусу простого герпеса с высокой частотой выявляются у новорожденных детей, в большинстве случаев они являются отражением наличия инфекции у матери, а не у новорожденного ребенка. В то же время у новорожденных с диссеминированной инфекцией специфические антитела в первую неделю заболевания часто отсутствуют. Неонатальный герпес представляет собой системную вирусную инфекцию, поражающую ткани, которые развиваются из эктодермы. Степень тяжести ее течения может быть различной — от тяжелой до легкой. Различают следующие клинические формы данного заболевания. ^ и глаз встречается у 20-40% больных неонатальным герпесом и характеризуется наличием единичных или множественных везикулярных элементов на различных участках тела при отсутствии признаков системной воспалительной реакции. В типичных случаях это сгруппированные полусферической формы пузырьки размером 1,5-2 мм на фоне эритемы и отека. Чаще всего они появляются на 5-14 дни жизни. (При антенатальной инфекции эти элементы могут быть выявлены при рождении). При их разрыве образуются эрозии с гладким дном. На месте эрозий остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком и может быть нестойкая пигментация. В среднем процесс заживления длится 10-14 дней. Герпетические поражения глаз проявляются в виде кератоконъюнктивита, увеита, хориоретинита, дисплазии ретины. Осложнениями герпетической инфекции глаза является язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота. При отсутствии специфического лечения у 50-70% новорожденных локализованная кожная форма может привести к генерализации процесса или поражению ЦНС. Локализованная кожная форма часто имеет рецидивирующее течение на 1-ом году жизни. ^ составляет от 20 до 50% случаев неонатального герпеса. Начало болезни обычно проявляется на 5-10 день жизни, однако возможно более раннее проявление. Клинические симптомы неспецифичны и напоминают неонатальный сепсис: отмечается прогрессирующее ухудшение клинического состояния ребенка (вялое сосание, срыгивания, повышение или снижение температуры тела, апноэ) выраженное нарушение микроциркуляции. Характерным является вовлечение в патологический процесс печени и надпочечников. Наблюдается увеличение селезенки, гипогликемия, гипербилирубинемия, ДВС. У 50-65% больных отмечаются симптомы герпетического менингоэнцефалита. Специфические высыпания на коже и слизистых появляются через 2-8 дней от начала заболевания, однако у 20% новорожденных с генерализованной формой кожных элементов не выявляется. ^ (менингоэнцефалит, энцефалит) составляет около 30% случаев. Развитие клинических симптомов заболевания в большинстве случаев наблюдается на 2-3 неделе жизни. Заболевание начинается с подъема температуры, вялости, чередующейся с эпизодами повышенной возбудимости, тремором, снижением аппетита, вслед за которыми быстро развиваются плохо купирующиеся фокальные или генерализованные судороги. Ликвор в начале может быть нормальным, затем обнаруживается увеличение содержания белка и цитоз, лимфоцитарный или смешанный. У 40-60% больных отсутствуют специфические герпетические высыпания на коже и слизистых. Для диагностики врожденной герпетической инфекции важное значение имеет оценка специфического анамнеза матери, клинический статус ребенка и обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов.
Герпетическая этиология заболевания должна быть подтверждена специальными лабораторными методами. Среди лабораторных методов «золотым стандартом» является выделение вируса из крови, ликвора, содержимого везикул в культуре тканей (чувствительность 80-100%, специфичность 100%). Длительность выполнения данного анализа не менее 5 дней. Для подтверждения герпетической этиологии поражения кожи содержимое везикул или соскоба с эрозированных или подозрительных участков кожи можно исследовать прямым иммунофлюоресцентным методом (обнаружение антигена вируса простого герпеса). Для подтверждения герпетической этиологии генерализованной инфекции и менингоэницефалита можно использовать обнаружение генома вируса в крови и ликворе методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Чувствительность метода составляет 95%, специфичность 90-100%, время анализа 1-2 дня. Однако неправильная техника забора, нарушение условий хранения и транспортировки биологического материала в лабораторию отрицательно влияют на клиническую информативность метода. Уровень противогерпетических антител в сыворотке крови ребенка, относящихся к IgG, в неонатальном периоде не имеет диагностического значения. Обнаружение специфических антител, относящихся к IgM, свидетельствует о наличии герпетической инфекции у новорожденного, однако их появление в сыворотке крови нередко отстает от клинических проявлений заболевания. ^ Лечение врожденной герпетической инфекции При всех формах неонатальной герпетической инфекции показана специфическая противовирусная терапия, поскольку локализованная форма может предшествовать генерализации инфекции. В лечении врожденной герпетической инфекции используют такие химиопрепараты, как ацикловир (зовиракс) — в/венно медленно, в течение 1 часа, по 30-60 мг/кг/сут, 3-4 раза в день; изопринозин (50 мг/кг/сут) и видарабин (15-30 мг/кг/сут) 1 раз в день за 12 часов, в/венно. Длительность лечения ацикловиром зависит от формы неонатального герпеса: локализованная форма требует лечения в течение 10-14 дней, генерализованная форма и менингоэнцефалит - не менее 21 дня. Целесообразно назначение иммуномодуляторов и иммуноглобулинов. В том числе, целесообразно назначение виферона-1 (ректально, 2 раза в день, курс 5 дней; 2-3 курса с 5-дневным перерывом; детям с массой тела менее 1500 г препарат вводят ректально 3 раза в сутки). При локализованных поражениях кожи и слизистых оболочек рекомендуется местно применять мази: 0,25 % оксолиновую, 0,5 % флореналевую, 0,25-0,5 % теброфеновую и риодоксоловую, а также цитозар, ацикловир. Эффективен интерферон в виде мази, примочек. При кератитах можно использовать 5 %-ный йод-2-дезоксиуридин (ЙДУР) в виде растворов, мазей, а также аденин арабинозид. Поддержание жизненно важных функций организма ребенка при генерализованной форме неонатального герпеса проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии. Важное место в лечении герпетического менингоэнцефалита занимает адекватная противосудорожная терапия. Прекращать вскармливание грудным молоком не имеет смысла, так как даже при первичной инфекции у матери проникновение ВПГ в молоко маловероятно. Исключение составляют случаи, когда у матери герпетические высыпания располагаются на груди. ^ Врожденная краснуха вызывается вирусом, относящимся к семейству Togaviridae. Он отличается относительной термолабильностью, сохраняет жизнеспособность при минус 60°С и ниже. Краснуха относится к антропонозным инфекциям, встречается повсеместно. Передается в основном воздушно-капельным, иногда контактным и трансплацентарным путями. Синдром врожденной краснухи можно определить как острое заболевание, проявляющееся широким спектром клинических признаков, и отличающееся длительным периодом активности возбудителя и его выделением. Тератогенное действие последнего связано непосредственно с самим цитодеструктивным влиянием его на развивающиеся клеточные структуры эмбриона человека или с поражением сосудов плаценты, приводящим к ишемии плода, что наиболее опасно в период интенсивного формирования органов. Клиническая картина При поражении плода вирусом краснухи развивается характерный классический синдром Грегга, проявляющийся глухотой, поражением глаз (катаракта, реже глаукома, помутнение роговицы, миопия, недоразвитие век, ретинопатия), пороками сердца (чаще — незаращением артериального протока, возможны также ДМЖП, ДМПП, стеноз легочной артерии и аорты, транспозиция сосудов). Одним из наиболее типичных признаков врожденной краснухи являются тромбоцитопеническая пурпура (может сохраняться в течение от 2 недель до 3 месяцев), часто гемолитическая анемия, гепатоспленомегалия и гепатит, ин-терстициальная пневмония, гастроэнтерит, сопровождающийся диареей. Для больных детей характерны низкая масса тела и маленький рост при рождении, в дальнейшем — отставание в физическом развитии. Не менее разнообразными при врожденной краснухе могут быть поражения ЦНС, тяжелые гормональные изменения (сахарный диабет, болезнь Аддисона, недостаток гормона роста). В основе лабораторной диагностики заболевания лежат выделение и идентификация вируса, определение титра специфических антител, РН, РСК, РТТА, РПГА, латекс-тест, иммуноферментный и радиоиммунный анализы. Нередко выявляется анемия, лейкопения, повышенное количество IgM, в ликворе — признаки менингоэнцефалита. В качестве достоверного метода, подтверждающего диагноз врожденной краснухи, используется выделение вируса, которое удается в первые недели жизни у 80-90% детей. Вирус выделяют из смывов зева, но можно, хотя и реже, выделить его из спинномозговой жидкости. Длительное выделение вируса больными врожденной краснухой делает их опасными для окружающих. Определенное диагностическое значение имеют серологические исследования (высокий титр специфических антител - IgM с первых дней жизни). Специфического лечения врожденной краснухи нет, используется симптоматическая терапия. Учитывая частое присоединение вторичной инфекции необходимо назначение антибактериальных препаратов согласно чувствительности к ним микроорганизмов. Л И Т Е Р А Т У Р А: 1. Володин Н.Н., Дементьева Г.М., Никонов А.П., Дегтярев Д.Н., Ефимов М.С., Кузьмин В.Н., Куш А.А. Профилактика, диагностика и лечение неонатального герпеса. – Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2001. – № 3. 2. Германенко И.Г., Кудин А.П. Простой герпес и новые герпевирусы в патологии человека. Методические рекомендации. Мн.: БГМУ, 2001. – 36с. 3. Евсюкова И.И., Королева Л.И. Актуальные проблемы диагностики и лечения внутриутробной хламидийной инфекции. – Педиатрия. – 2003. – № 2. 4. Кистенева Л.Б. Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной патологии: этиология, патогенез, диагностика. – Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2003. – № 4. 5. Кистенева Л.Б. Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной патологии: классификация, клинические проявления, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. – Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2003. № 5. 6. Москалец О.В. и соавт. Сравнительная характеристика лабораторных методов диагностики инфекционной патологии в клинической практике. – Педиатрия. – 2006. – № 5. 7. Тарамонова Н.С., Янковская Н.И., Конюх Е.А. Современные представления о этиопатогенезе, клинике, диагностике и лечении внутриутробных инфекций у новорожденных: Учебное пособие. – Гродно: ГрГМУ, 2005. – 49с. 8. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. – М., 2002. – 104с. 9. Ткаченко А.К. Современные аспекты клиники, диагностики, лечения внутриутробных инфекций у новорожденных: Учебно-метод. пособие. – Мн.: БГМУ, 2003. – 36с. О Г Л А В Л Е Н И Е Внутриутробное инфицирование. Общие положения……………..………………..1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция………………………………………11 Врожденный токсоплазмоз………………………………………………………….26 Неонатальный герпес………………………………………………………………..32 Врожденная краснуха……………………………………………………….……….38 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям