Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24. 04. 2003 г. №161 «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в Бюро судебно-медицинской экспертизы». Основная литература
|
|
Скачать 4.19 Mb.
|
^
ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ ТЕЛАК действию низкой температуры относится общее охлаждение организма. Ему способствуют: холод, состояние истощения, физическое переутомление, моральное угнетение, влажная одежда, высокая влажность воздуха, ветер при низкой температуре, состояние алкогольного опьянения. Более чувствительны к действию холода дети и пожилые истощенные люди. Смерть новорожденных детей от переохлаждения может наступить и при температуре от 0 до 5о. Обычно человек умирает при падении температуры тела до 22-24о. После этого труп остывает, температура его снижается до температуры окружающей среды, наступает промерзание тканей (оледенение). Поза трупа напоминает позу зябнувшего человека: руки согнуты в локтевых суставах, прижаты к груди, колени согнуты и прижаты к животу, «поза эмбриона». У лиц, находящихся в состоянии сильного алкогольного опьянения, она может отсутствовать. Кожные покровы бледные, «гусиная кожа» на груди, животе, конечностях. «Гусиная кожа» обусловлена сокращением мышц кожи, поднимающих волосы. Трупные пятна имеют красный или розово-красный цвет, что связано с диффузией кислорода через разрыхленный эпидермис. Нередко на лице, конечностях встречаются мелкие ссадины, иногда имеющие вид пергаментных пятен. Такие повреждения могут возникнуть при падении обессилевшего человека перед смертью от охлаждения. Иногда встречаются участки отморожения открытых частей тела. У отверстий рта и носа обнаруживаются сосульки, на ресницах – иней. Грязно-зеленоватые гнилостные пятна на трупе отсутствуют. Если в такой обстановке на трупе обнаруживаются гнилостные пятна, то в случае отсутствия в этот период оттепелей можно полагать, что смерть человека наступила в теплом помещении и труп его находился там до появления признаков гниения, после чего од был доставлен на место обнаружения. Замерзший труп перед судебно-медицинским исследованием необходимо оттаивать при комнатной температуре до исчезновения оледенения тканей и органов. При внутреннем исследовании полости сердца содержат жидкую красную кровь. Наблюдается малокровие поверхностных слоев мягких тканей - подкожной клетчатки, мышц - при резком переполнении кровью сосудов полостей тела и внутренних органов. Красный цвет крови может быть объяснен насыщением ее кислородом. При охлаждении повышается сродство гемоглобина к кислороду, диссоциация оксигемоглобина замедлена, затруднена передача кислорода из крови тканям. Разница в насыщенности кислородом венозной и артериальной крови невелика. В слизистой оболочке желудка часто встречаются мелкие кровоизлияния - одиночные или множественные. Форма их либо округлая, либо линейно-извилистая. Локализуются по верхушкам складок. Такие кровоизлияния при смерти от охлаждения впервые описаны в 1895 г. С.М.Вишневским и названы его именем (пятна Вишневского). Пятна Вишневского являются наиболее ценным диагностическим признаком и свидетельствуют о смерти от охлаждения. Они возникают в связи с нарушением функции солнечного сплетения под действием холода, что приводит к расстройству нервной регулировки сосудов стенки желудка и образованию мелких кровоизлияний. Под действием соляной кислоты желудочного содержимого в местах кровоизлияний образуется солянокислый гематин, поэтому пятна Вишневского имеют бурый или коричневый цвет. Иногда при обнаружении трупа в условиях низкой температуры находят расхождение швов черепа. Это посмертное повреждение, оно происходит вследствие увеличения объема содержимого полости черепа при замерзании. Посмертным замерзанием жидкостей объясняется нахождение льдинок в полостях сердца и в мозговых желудочках. При исследовании трупа человека, подвергавшегося воздействию холода, необходимо не только установить причину смерти, но и попытаться выявить факторы, которые способствовали переохлаждению (травма, алкогольное опьянение, заболевание). Смерть от переохлаждения организма - это, как правило, несчастный случай, но в литературе описаны редкие случаи самоубийства душевнобольных этим способом. Убийства с использованием холода крайне редки и возможны только в отношении детей, больных и беспомощных людей. ОТМОРОЖЕНИЯ Местное действие холода приводит к возникновению отморожений. Различают четыре степени отморожения. Степень I характеризуется багровой окраской кожи и отеком. Отморожения I степени заживают бесследно через 3-7 дней. Иногда несколько дней наблюдается легкое шелушение на месте отморожения и сохраняется повышенная чувствительность к холоду. При отморожении II степени образуются пузыри с прозрачным серозным содержимым, гиперемией и отеком тканей вокруг. Пузыри появляются на 1-й или 2-й день. Заживление происходит через 10-20 дней без образования рубцов. Может длительно оставаться повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду. При отморожении III степени наблюдаются некрозы мягких тканей. Кожа мертвенно-бледная или синюшная, иногда образуются пузыри с геморрагическим содержимым. С развитием демаркационного воспаления отторгаются некротизированные ткани и происходит медленное заживление с образованием рубца. Заживление длится 1-2 месяца и более в зависимости от глубины некроза. При отморожении IV степени развивается некроз костей и отторжение омертвевших частей тела (пальцев, кистей рук, стопы). Низкая температура оказывает на организм общее и местное действие. Общее действие – охлаждение организма. Ему способствуют: холод, влажная одежда, высокая влажность воздуха, ветер при низкой температуре, состояние истощения, физическое переутомление, моральное угнетение, состояние алкогольного опьянения. Дети и пожилые истощенные люди более чувствительны к действию холода. Смерть новорожденных детей от переохлаждения может наступить и при температуре воздуха от 0 до 5 С. Как правило, смерть наступает при падении температуры тела до 22 - 24 С. После этого труп остывает, его температура снижается до температуры окружающей среды, при морозной погоде наступает промерзание тканей (оледенение). Замерзший труп перед судебно-медицинским исследованием необходимо оттаивать при комнатной температуре до исчезновения оледенения тканей и органов. Поза трупа напоминает позу зябнущего человека: руки согнуты в локтях, прижаты к груди, колени согнуты, прижаты к животу. Кожа бледная, на груди, животе, конечностях - "гусиная". Трупные пятна красного или розово-красного цвета, что связано с диффузией кислорода через разрыхленный эпидермис. На лице, кистях иногда встречаются мелкие ссадины. Они могут возникнуть при падении на снег обессилевшего человека. Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой в случаях воздействия низкой температуры:
^ Низкую температуру организм человека переносит низкую температуру лучше, чем высокую. Однако охлаждение со смертельным исходом возможно и при температуре выше нуля. Возникновение и степень выраженности общих и местных реакций при охлаждении зависят не только от температуры окружающей среды, но и от влажности, скорости движения воздуха, характера одежды, состояния организма. ^ Довольно часто в судебно-медицинской практике встречаются экспертизы, связанные с поражением людей электрическим током. В основном это могут быть: - несчастные случаи - при несоблюдении техники правил техники безопасности, авариях на производстве, транспорте, неисправности осветительной сети и бытовой электротехники; - убийства - при умышленном подведении проводов источника электроэнергии к поверхности тела человека; - самоубийства - при преднамеренном подведении электрических проводов к своему телу. Поражающее действие возможно при прямых и косвенных контактах и даже на расстоянии 1-1,5 м при приближении к установке высокого напряжения. Судебно-медицинская экспертиза проводится совместно с техническим экспертом (инженером) для решения вопроса об обстоятельствах поражения и осмотре места происшествия. Это связано с тем, что судебных медиков всегда интересуют физико-технические, биологические, метерологические и личностные факторы, способствующие патологическому действию электричества и получению электротравмы. Разберем их более подробно. ^ - к ним относят напряжение и силу тока, время воздействия электротока, пути прохождения через организм, площадь контакта с токонесущими поводами, принципы технического устройства источника электроэнергии. ^ - к ним относят состояние здоровья потерпевшего, его возраст (дети и пожилые более подвержены), индивидуальное сопротивление кожи, тканей, внутренних органов (в месте входа). ^ - к ним относят повышенную влажность (дождливая погода ) и высокую температуру внешней среды (способствует потоотделению). Личностные факторы лица с повышенной возбудимостью, истерические личности и все те, кто длительное время страдает психическими нарушениями, более подвержены электротравме. При электротравме человек одновременно получает следующие повреждения: ожоги - они образуются на месте даже кратковременного контакта с проводником тока высокого напряжения в виде различных глубоких повреждений вплоть до обугливания кожи, тканей, костей; механические травмы - довольно часто при отбрасывании человека от проводника электротока на предметы, его окружающие, при этом возможны разрывы одежды и обуви, вывихи и переломы конечностей, тяжелые повреждения внутренних органов и даже смерть; электролиз жидкостей организма - он наступает под действием электрического тока и приводит к резкому нарушению химического состава и физических свойств тканей. Судебные медики варианты смерти при действии электрического тока классифицируют как: - смерть мгновенная - от паралича центра дыхания и вторичной асфиксии; - смерть быстрая - от потери сознания, острого нарушения дыхания и расстройства органов кровообращения; - смерть замедленная - при сохранившемся сознании от сильного испуга и оцепенения (при этом возможны крики пострадавшего и попытки освободится от проводника электротока), последующего обморока с потерей сознания, угнетением и параличом центра дыхания и остановкой сердца; - смерть прерванная - потеря сознания, некоторое улучшением, которое вновь сменяется потерей сознания и наступление смерти; - смерть поздняя - от изменений и осложнений, вызванных электрическим током, или обострением заболеваний, вызванных электротравмой. При быстром и правильном оказании медицинской помощи (искусственное дыхание, массаж сердца, дефибрилляция) можно вывести пострадавшего из тяжелого состояния. В медицине существуют правило: при поражении электрическим током мероприятия по оживлению продолжать до появления трупных пятен. Медицинское наблюдение за пострадавшими показывает, что даже при воздействии небольших величин электротока на человека возможны тяжелые осложнения в виде потери сознания, судорог, сильного испуга, расстройств нервной системы, органов зрения и слуха. При судебно-медицинском исследовании трупа или живого человека, пострадавшего от воздействия электротока, находят ряд признаков электротравм (они могут отсутствовать примерно у трети из них при большой поверхности контакта и влажной коже). Это: - анизокория; - электрометки в месте входа и выхода как следствие кратковременного воздействия высокой температуры и ожог кожи 3-й степени с явлениями обугливания либо опаления волос на голове и волосистых участках, при чем на выходе электротока они менее выражены; - повреждения, полученные при падении и ударах (как дополнительный травмирующий фактор, не имеющий непосредственного отношения к электротравме). При судебно-медицинской экспертизе трупов, нередко констатируют разнообразные переломы костей и вывихи (вследствие сокращения мышц во время судорог), расплавление костей с образованием характерных шариков – «жемчужин» (от действия высокого напряжения), разрывы внутренних органов и их полнокровие, отек головного мозга и мелкоточечные кровоизлияния в его оболочки, некроз стенки сосудов (в месте приложения контактов электротока), мышцы вида "вареного мяса" (наиболее характерный признак). Судебно-медицинская практика говорит, что при электротравмах следует придавать большое значение осмотру одежды и обуви. При этом нередко выявляют побуревшие, обуглившиеся или обгоревшие участки, а при осмотре обуви находят следы выхода электрического тока в виде оплавления гвоздей, обугливания подошв и других повреждений. При микроскопическом исследовании судебные медики обычно находя множественные очаги некроза, разрушение мышечных волокон и клеток головного мозга. ^ Тяжесть повреждения от электричества в основном зависит от свойства тока, но нередко большое значение имеют и обстановка, в которой действует ток, а также особенности организма. При анализе повреждений от электричества надо учитывать напряжение и силу тока, продолжительность его действия, а при переменном токе - число колебаний. Повреждения от действия переменного тока наиболее опасны для жизни. Продолжительное действие тока на организм усугубляет тяжесть травмы, имеет значение площадь и плотность контакта: чем больше площадь соприкосновения токоведущей части с телом и чем плотнее контакт, тем значительнее может оказаться эффект действия тока. Путь прохождения тока через тело имеет лишь относительное значение. Наибольшую опасность представляет прохождение тока через область сердца и центральную нервную систему. Воздействие искры или вольтовой дуги вызывает местное поражение в виде различных степеней вплоть до обугливания или сгорания тканей. Представляют интерес своеобразные изменения кожи в местах входа и выхода тока. Знаки тока, которые называются электрометками, представляют собой резко ограниченные участки повреждения кожи округлой формы, иногда соответствующие очертанию токоведущей части, бледно-желтого цвета, твердой консистенции, с углублением в центре, обычно без воспалительных экссудативных явлений в окружности. Волосы вокруг обычно целы и только скручены. В других случаях электрометки имеют вид царапин, небольших резаных ран, мозолей или бородавок, кровоизлияний в кожу, мелкоточечной татуировки или, наконец, сходны с фигурами молнии. Специфическое воздействие тока обнаруживается и на более глубоки и даже сравнительно далеко отстоящий участках тела. Иногда знаки тока представляют собой очаги разрушения, идущие в глубину, наподобие огнестрельной раны. Кроме того, обнаруживаются: ожоги, электрогенный отек, металлизация, эпидермолиз, омертвления, фигуры молнии, механические повреждения. При гистологическом исследовании электрометки наблюдается металлизация эпидермиса - отложение мельчайших частиц металла-проводника на поверхности рогового слоя соответственно месту прикосновения проводника. С помощью специальных реакций (гистохимических) можно определить химический состав отложившегося металла. В роговом слое в участке прохождения электрического тока образуются сотообразные пустоты. Этот признак характерен для прохождения электротока и позволяет с уверенностью диагностировать электротравму. Величина пустот разнообразна, иногда они сливаются, Пустоты могут возникать в шиповатом слое эпидермиса с образованием пузыря, а в дерме - полости. Отмечаются мелкие очаги распада, окрашенные хроматином, в базальном слое эпидермиса или же на границе между ним и дермой. Это признак имеет особое значение, так как при неясно выраженных признаках действия тока является единственным доказательством электротравмы. В участках кожи, где роговой слой тонкий, он расслаивается. На поверхности эпидермиса возникают причудливые древовидные выступы, состоящие из клеточных слоев и исчезновением границ между клетками, частичным распадом, набуханием эпидермиса. Очень характерно вытягивание, удлинение клеток и ядер росткового слоя в виде так называемых «щеток». Они наблюдаются преимущественно в участках, где выражена отслойка эпидермиса от дермы и имеются пустоты. «Щетки» могут располагаться по периферии ожогов. Довольно часто в дерме происходит вытягивание клеток волосяных сумок по направлению к поверхности кожи, а также выводных протоков сальных и потовых желез. При местном действии тока процесс распада и отторжения не ограничивается явно пораженными участки, а идет дальше, в 2-3 раза превышая видимые границы пораженного участка. Процесс этот у оставшихся в живых после электротравмы имеет благоприятное течение. Раны (ожоги) не склонны к нагноению, температура остается обычно нормальной, общее состояние не нарушается. Омертвевшие ткани мумифицируются и отторгаются, образуется мягкий рубец, обычно не проявляющий наклонности к сморщиванию и дегенерации. Заживление протекает гладко, без мацерации и нагноения. При внутреннем исследовании трупов лиц, погибших от электротравмы, наблюдаются признаки острой смерти (полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови), резко выражен отек печеночно-двенадцатиперстной связки, ложа и стенки желчного пузыря. Основными клиническими симптомами при электротравме являются в зависимости от тяжести поражения более или менее выраженные расстройства со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы, психики, реже - со стороны внутренних органов. ^ В судебно-следственной работе поражение обычной молнией возможно только как несчастный случай. Обычно это происходит на открытом месте при укрытии от дождя под деревом или в помещении и на транспорте при контактах человека с теле- и радиосетью. Механизм действия атмосферного электричества аналогичен электротравме, но поражающее действие возникает как результат влияния на человека высокой температуры и механической энергии. Судебно-медицинское исследование на месте происшествия при действии молнии не представляет особых затруднений. При осмотре обращает на себя внимание: - обожженная и разорванная одежда (ее обрывки могут быть отброшены); - расплавленные металлические предметы в одежде и обуви (характерный признак); - ожоги 1-2-й степени в виде разветвленных фигур - "фигуры молнии" темно-красного или розового цвета, исчезающие через 12-16 часов; - обугливание мягких тканей и костей (реже); - кровоизлияния и разрывы во внутренних органах; - трупное окоченение и гниение (развивается быстро); - многочисленные и дополнительные механические травмы (при отбрасывании тела на несколько метров); - следы разрушений вокруг (разбитые стекла, поломанные и обугленные предметы), как следы действия молнии; - характерный запах серы и озона, образующийся в момент прохождения молнии в воздухе. Таким образом, нами рассмотрены болезненные расстройства здоровья человека при действии таких факторов, как крайние температуры, электроток и молнии. На коже молния часто оставляет следы главным образом в виде ожогов I и II степени. Если следы имеют вид древовидно-разветвленных фигур красного или розового цвета, то это является доказательством поражения молнией. Изредка встречаются поражения кожи в виде маленьких отверстий с обожженными краями (их можно принять за входное огнестрельное ранение), а также мелкие разрывы внутренних органов. Нередки случаи полного отсутствия видимых следов действия молнии. При поражении молнией одежда может разрываться в различных направлениях или иметь мелкие отверстия. Края дефектов могут быть обожженными или совершенно чистыми. Характерны отверстия в подошвах обуви, а также обугливание кожи в окружности металлических гвоздей на подошвах. Металлические предметы нередко расплавляются полностью или оплавляются, имеют следы прободений со сплавленными краями, искривлениями и т.д. Поражение молнией - всегда несчастный случай, но вследствие разнообразия следов или, наоборот, вследствие их отсутствия оно может быть ошибочно принято и за другой вид смерти. ^ Как известно, человеческий организм адаптирован (в известных пределах) к воздействию таких внешних факторов, как изменения температуры, электроток, и к ряду других. И все же расстройства в состоянии здоровья наступают в тех случаях, когда порог этих воздействий превышает биологические, физиологические и психические возможности человека, и тогда наступают болезненные изменение общего и местного характера вплоть до смерти. Люди пытаются использовать различные средства (одежду, технику медикаменты) для предупреждения этих болезненных нарушений. Однако эти средства довольно ограничены. И не так уж редко судебные медики вынуждены давать медицинские заключения в случаях тяжелых расстройств в состоянии здоровья и даже смерти при таких внешних воздействиях на человека, как действие крайних температур, поражения электрическим током и молнией. Вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой:
Таким образом, электрическая травма – это результат действия на живой организм технического и атмосферного электричества. Судебно-медицинская экспертиза проводится в случае определения степени утраты трудоспособности у лиц, пораженных электротоком. Электрический ток оказывает тепловое воздействие, механическое и электрическое. При несмертельных повреждениях могут наблюдаться расстройства со стороны нервной системы (параличи), органов зрения и слуха. ^ Нормальное атмосферное давление воздуха на уровне моря составляет 760 мм.рт.ст. (1 атм. - атмосфера физическая). В международной системе СИ давление измеряется в паскалях (Па), 1 атм = 1,013 х 105 Па. Для удобства записи используют мегапаскали (МПа), 0,1 МПа = 1 атм (приблизительно). Колебания атмосферного давления в пределах 5% практически не вызывают у человека каких-либо негативных ощущений. При значительном повышении или понижении барометрического давления у человека возникают отклонения в работе органов и систем, которые могут привести к нарушению здоровья или смерти. Изменения давления, способные привести к травме, чаще всего встречаются во время разного рода деятельности человека в особых условиях, осуществляемой с применением разного рода специальных устройств или без них, например, при водолазных, высотных или тому подобных работах. Иногда при проведении такого рода работ случаются аварийные ситуации, в результате которых люди получают травмы или погибают. При этом возникает необходимость расследования обстоятельств случившегося, включая вопросы о причинах и механизме получения травмы или наступления смерти. Эти вопросы могут быть решены с помощью судебной медицины. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям