М. А. Рыбалко (отв редактор), проф
|
|
Скачать 0.92 Mb.
|
| Глава V ^ К списку аномалий развития, приведенных во второй главе, мы можем добавить еще некоторые дисгенезии, ранее, насколько нам известно, никем не описанные. ^ Симптом этот описан нами совместно с окулистом М.А. Дмитриевым в 1936 г. Работа напечатана в юбилейном сборнике, посвященном тридцатилетию научной деятельности С. Н. Давиденкова. В глазу, как известно, имеются 2 камеры: передняя — между роговой и радужной оболочками, заполненная «водянистой влагой», и задняя камера — между радужной оболочкой и стекловидным телом. Передняя камера уменьшается в своей глубине при глаукоме. Мелкие передние камеры — один из ее характерных симптомов, играющий существенную роль в патогенезе болезни. Многие офтальмологи считают, что уменьшение глубины передней камеры глаза препятствует оттоку водянистой влаги из глаза и способствует повышению внутриглазного давления, что и является сущностью этой тяжелой глазной болезни, доставляющей больному мучительные страдания и ведущей (при отсутствии лечения) к слепоте. Внимательно исследуя нервнобольных, страдающих различными органическими заболеваниями центральной нервной системы, вегетативными нарушениями, невропатиями, психопатиями и неврозами, обращавшихся в клинику нервных болезней и не предъявлявших никаких глазных жалоб, мы, пристально изучая у них состояние зрачков, уловили у многих из них необычно малую глубину передней камеры глаз и заподозрили, что этот симптом должен быть отнесен к характеристике их неврологического или общего статуса и не зависит от заболевания глаз. Договорившись с опытным, высококвалифицированным офтальмологом, доцентом кафедры глазных болезней М. А. Дмитриевым (позднее профессор, заведующий кафедрой глазных болезней Красноярского мединститута), мы решили совместно изучить этот факт. Всего нами на протяжении 1,5 лет были обследованы 72 человека с мелкими передними камерами: м.— 49, ж.— 23. Распределение больных по возрасту было таким: от 21 г. до 30 л. — 6, 31-40 л.— 18, 41-50 л. — 33, 51-60 л. — 11, 61-70 л. — 3, 71-80 л. — 1 чел. Интересно отметить, что 65 больных были первично выявлены невропатологом и только 7 — окулистом. Все эти больные были детально обследованы нашим соавтором-окулистом: рефракция, острота зрения, поле зрения, глазное дно, внутриглазное давление, цветоощущение, состояние сред глаза. Достоверно было установлено отсутствие у них какого бы то ни было заболевания глаз. По рефракции они распределялись следующим образом: эметропия — 48%, гиперметропия — 44% (в популяции гиперметропы составляют 50%), миопия — 4%, астигматизм — 4%. По состоянию внутриглазного давления: 12 мм — 1 глаз; 14мм — 1; 15 мм — 2; 16 мм — 2; 17 мм — 10; 18 мм —9; 19 мм —28; 20 мм —12; 21 мм—15; 22 мм —30; 23 мм — 8; 24 мм — 8; 25 мм — 4; 26 мм — 5; 28 мм — 5; свыше 30 мм — 4 глаза. Легче всего было бы увязать уменьшение глубины передней камеры глаз с началом глаукомы, с увеличением внутриглазного давления. Однако наши исследования показали, что мелкая передняя камера редко сочетается с повышенной тензией глаз, что у наших больных гораздо чаще бывало пониженное внутриглазное давление, а еще чаще глазное давление было в пределах нормы, обычно ближе к нижней границы ее. Можно было бы думать об общем уменьшении передне-заднего размера глаза, частным выражением которого является уменьшение глубины передней камеры. Но тогда мы должны были констатировать у большинства обследованных, если не у всех, гиперметропическую рефракцию, чего в действительности не было. Третья возможность — зависимость уменьшения глубины передней камеры от изменений в хрусталике — категорически исключалась результатами исследования. Мы пришли к убеждению, что уменьшение глубины передней камеры у наших больных вероятнее всего зависит от уменьшения количества водянистой влаги глаза, а это последнее может стоять в связи с вовлечением в основной болезненный процесс вегетативной нервной системы, которая, конечно, как-то влияет на секрецию водянистой влаги. В пользу этого предположения говорит тот факт, что мелкие передние камеры были констатированы нами только у больных, у которых имелось общее заболевание центральной нервной системы, при котором вегетативная нервная система легко могла пострадать, и у лиц с исключительно вегетативным синдромом. В пользу этого предположения говорит и то, что мелкие передние камеры часто сочетаются с выцветанием радужек, при котором роль вегетативной нервной системы признается большинством авторов. В работе 1936 года мы, следовательно, подчеркивая неврогенное (вегетативное) происхождение уменьшения глубины передней камеры, стремились доказать, что это неврологический, а не офтальмологический симптом, что глаза у этих больных совершенно здоровы, больные не страдают ни глаукомой, ни катарактой. Описываемый симптом мы связывали с имеющимся у них поражением нервной системы или с нервной болезнью, перенесенной раньше. Мы тогда считали, что описанный нами новый симптом заслуживает изучения невропатологами и окулистами не только потому, что он имеет несомненную клиническую ценность, но еще и потому, что вопрос о механизме его происхождения в какой-то степени связан с неясными вопросами патогенеза глаукомы. Последующие наблюдения убедили нас в том, что мелкие передние камеры глаз довольно часто наблюдаются как дисгенетический признак, как малая аномалия развития вместе с другими дисгенезиями при отсутствии активно протекающего нервного заболевания. Он нередко обнаруживается у лиц, вегетативно стигматизированных с детства, не сопровождаясь ни органическими неврологическими признаками, ни изменениями со стороны глаз. ^ также расценивается нами как аномалия развития, не связанная ни с активным органическим страданием нервной системы, ни с заболеванием глаз. Указанный симптом мы находили у больных эпилепсией, а также при конституциональных невропатиях и резидуальных энцефалопатиях различной этиологии. Опубликовали мы это свое наблюдение в 1975 г. (Бюл. Эпилепсия, Тбилиси, 1975, № 8). Широкий лимб отличается от роговицы иной окраской и иным общим видом. Напомним, что офтальмологи называют лимбом полупрозрачную зону перехода роговицы в склеру. Ширина этой зоны 1 мм. Лимбу соответствует неглубокий циркулярный желобок (sulcus sclerae), который и служит условной границей между роговой и белочной оболочкой. Широкий лимб отличается от arcus senilis (Herontoxon) по своей окраске и видимым простым глазом структурным особенностям. Он лишен белесоватого цвета, характерного для старческой дуги. Все относящиеся сюда больные были детально обследованы офтальмологами и в отношении глаз оказались здоровыми. О природе указанных своеобразных изменений лимба мы пока ничего сказать не можем. Вопрос этот изучается нами совместно с окулистами. Создается впечатление, что это врожденная или возникшая в более позднем онтогенезе особенность структуры глаза, которая должна рассматриваться как малая аномалия развития (дизонтогенез). 3. К уклонениям в развитии относится и третий, выявленный и описанный нами, симптом, а именно — симптом патологической плотности стенки периферических сосудов у подростков и детей, который мы оценили как внутренний «фактор риска» для церебрально-сосудистых заболеваний. Это структурно-функциональные особенности сосудистой стенки, свойственные некоторым лицам с детства, являющиеся наследственными или врожденными. Клинический опыт убедил нас в том, что стенки периферических сосудов (магистральных сосудов конечностей, височных артерий, каротид) могут оказаться необычно (не по возрасту) плотными у молодых людей, подростков и даже у детей, не предъявляющих никаких сердечно-сосудистых жалоб, обменных нарушений, при нормальном артериальном давлении. Ранний (детский, отроческий, юношеский) артериосклероз рассматривается нами как врожденный, может быть, генетически обусловленный, дефект развития сосудистой системы, возможно, предрасполагающий к атеросклерозу и сосудистым нарушениям у взрослых. Это еще не болезнь, а только дисгенетический признак — аномалии развития сосудистой стенки. Мы полагаем, что этот отмеченный нами впервые на наших больных лет 10 назад и опубликованный в 1982 г. факт нуждается в подробном изучении педиатрами, кардиологами, невропатологами, патоморфологами, патофизиологами и генетиками, что он представляет практический и теоретический интерес, будучи связан с вопросами этиологии, патогенеза и профилактики атеросклероза. Роль предрасположения (наследственного, врожденного, конституционального) признается в настоящее время большинством исследователей и врачей. В чем оно заключается — в унаследованной (врожденной) патологии обмена (особенно жирового) или в структурно-функциональных особенностях самой сосудистой стенки, в частности в нарушении эндотелиального барьера внутренней оболочки, открывающем пути для инфильтрации стенки сосуда различными веществами, содержащимися в крови? Об этом спорят. Наблюдения Иркутской клиники нервных болезней подчеркивают патогенетическое значение второго фактора. В связи с этим нам кажется целесообразным привести здесь несколько строк из монографии кардиолога проф. А.А. Дзизинского «Наследственность и атеросклероз» (Новосибирск, 1978). «Обменно-инфильтративная теория атерогенеза, нашедшая отражение в основной догме учения об атеросклерозе — «без холестерина или бета-холестеринов нет атеросклероза», оказалась несостоятельной. Липиды (холестерин, триглицериды, липопротеины) — не единственный и не главный фактор атерогенеза. Ведущим, ключевым событием в атерогенезе являются нарушения целости эндотелиального барьера и реакция гладкомышечных клеток интимы и медии». Мы рассматриваем ранний артериосклероз как врожденный (возможно генетически обусловленный) дефект развития сосудистой системы, предрасполагающий к атеросклерозу и сосудистым, в частности церебрально-сосудистым, нарушениям у взрослых. Это еще не болезнь, а только дисгенетический признак — аномалия развития, которую можно расценивать также как внутренний фактор риска для церебрально-сосудистых поражений. Если дефектное развитие сосудистой стенки лежит, по современным взглядам, в основе врожденных артериальных, венозных, артерио-венозных аневризм сосудов головного мозга, то нетрудно допустить, что в основе описываемой нами дисгенезии также лежит дефект развития стенки сосуда, ведущий к ее структурно-функциональным нарушениям. Забегая несколько вперед, скажем, что сюда же должно быть причислено наличие шумов на сосудах шеи (на подключичных и сонных артериях) у молодых людей или даже у детей. Это, конечно, не атеросклероз и не проявление сердечно-сосудистого патологического процесса другой этиологии. Речь может идти только об аномалии развития, дисгенезии, которая пока ничем субъекту не угрожает, но она может стать «фактором риска» с течением времени, при возрастных изменениях сердца и сосудов. ^ : одно глазное яблоко заметно меньше другого. Указанная дисгенезия не сопровождается обычно никакими неврологическими или зрительными нарушениями и не вызывает жалоб. Все же это серьезная аномалия развития, и носитель ее нуждается в подробном неврологическом и офтальмологическом обследовании. Необходимо исключить болезнь Ромберга — прогрессирующую половинную атрофию лица, весьма редкую болезнь, которая в настоящее время рассматривается как вариант локальной склеродермии. Hemiatrophia faciei progressive, как проявление коллагеноза, конечно, представляет собой серьезное страдание, очень неприятное, к тому же, в эстетическом отношении, уродующее лицо молодым людям. Отдифференцировать микроофтальмию от болезни Ромберга — важная и весьма ответственная задача врача. ^ : при исследовании кремастерного рефлекса яичко уходит в паховый канал, что иногда сочетается с некоторыми другими проявлениями гипогенитализма. 6. В свое время Н. А. Крышова (как было указано выше) обратила внимание врачей-невропатологов на то, что у совершенно здоровых людей может иногда наблюдаться гипорефлексия, а именно: понижение коленных рефлексов. К описанной гипорефлексии мы можем добавить наше наблюдение, что у некоторых совершенно здоровых людей, при полной сохранности сухожильных, могут отсутствовать брюшные рефлексы, притом — у молодых людей с хорошо тонизированными мышцами передней брюшной стенки и неизменной чувствительностью. В таких случаях может возникнуть подозрение о рассеянном склерозе, которое полностью снимается при повторных исследованиях и внимательном наблюдении за больным. Очевидно, в этих случаях речь должна идти о дисгенезии или о резидуальных симптомах болезни, перенесенной внутриутробно (или в раннем детстве). Так же, как Н.А. Крышова и Л. М. Духовникова, мы иногда обнаруживали у совершенно здоровых людей симптомы Бабинского или Оппенгейма, Россолимо, что также может рассматриваться как дисгенетический признак, как результат неполного созревания пирамидного пути, в частности несовершенной его миелинизации. У этих людей пирамидный путь как бы остался на уровне развития, характерном для раннего детского возраста. 7. Мы хотим отметить еще одну малую аномалию развития, на которую мы не нашли указания в известной нам литературе. Речь идет об особенности, касающейся стопы. На тыле стопы иногда у обследуемого обнаруживается хорошо видимый на глаз и ясно прощупываемый выступ, связанный с первой метатарзальной костью. Этот выступ обычно имеется с обеих сторон. Он не причиняет субъекту никаких неудобств, за исключением разве того, что его носителю не всегда легко подобрать себе обувь, приходится носить ботинки на 1—2 размера больше, чем полагалось бы по общим размерам стопы. Большинство наших больных об этом факте не знали и впервые знакомились с указанной морфологической деталью только после нашего осмотра. Встречается такой выступ не так уж редко. На нашем клиническом материале, сюда относящемся, четко выступал доминантный, не связанный с полом, тип наследования его. Большую главу своего руководства, посвященную «признакам вырождения», В.П. Осипов, перечислив описанные Морелем и многими другими авторами дисгенезии, заканчивает указанием, что к «признакам вырождения» (дисгенезиям, малым аномалиям развития по современной терминологии) относят также «ряд врожденных уклонений от нормальной физиологической функции» (с. 542). К ним, по В.П. Осипову, принадлежат: глухонемота, косноязычие, заикание, запоздалое развитие речи, ненормальное состояние голоса (детский характер голоса у взрослого, фальцет у мужчин, низкий мужской голос у женщин), дальтонизм, врожденные гипосмии и аносмии, врожденное недоразвитие вкусовых ощущений, наследственное дрожание, врожденный нистагм, недержание мочи, раннее развитие артериосклероза, чаще всего наблюдаемое на височных артериях. Легко видеть, что среди перечисленных «уклонений от нормальной физиологической функции» фигурируют симптомы и состояния, имеющие совершенно различное значение. Среди них некоторые заведомо наследственные болезни, как дальтонизм, наследственное дрожание, врожденный нистагм, некоторые неврозы (заикание), проявления гипогенитализма и др. Мы в данной работе сосредоточили свое внимание только на дисгенезиях морфологического характера, хотя и разделяем мнение В.П. Осипова о возможности врожденных малых уклонений от нормальной физиологической функции, как и мнение В.В. Ковалева о существовании дизонтогенеза высшей нервной деятельности и психического дизонтогенеза. Много интересного и полезного можно найти по этому вопросу (о проявлениях физиологической незрелости нервной системы) в исследованиях проф. П.С. Бабкина, проводимых им на протяжении более двух десятилетий (с 1960 года). Нас особенно заинтересовал, подробно им изученный, симптом недостаточности противопоставления первого пальца руки другим пальцам той же руки. Мы часто встречали и встречаем указанный симптом: здоровый человек легко перебирает большим пальцем руки все остальные пальцы той же руки, плотно касаясь мякоти их ногтевых фаланг, но не может совершить полноценную оппозицию первого пальца пятому. Наши наблюдения подтверждают мнение П. С. Бабкина, что изученный им симптом недостаточности противопоставления первого пальца пятому — малая аномалия развития, наследуемая по доминантному типу. Не останавливаясь подробно на малых аномалиях физиологического развития, мы все же считаем целесообразным описать здесь два уклонения от физиологической нормы, как будто отмечаемые нами впервые, и присоединить их к МАР, уже описанным в этой главе. ^ . Английский офтальмолог Marcus Gunn описал своеобразный синдром — synkinesia palpebromandibularis, впоследствии названный его именем. У больного, страдающего наследственным двусторонним неполным птозом, верхнее веко несколько приподымается при жевании синхронно движениям нижней челюсти, т. е. произвольное движение, выполняемое мышцами, иннервируемыми тройничным нервом, сопровождается синкинезией, связанной с глазодвигательным (n. oculomotorius – m. levator palpebrae superioris) и, возможно, отчасти лицевым нервом (n. facialis – m. frontalis). Нам приходилось неоднократно наблюдать у больных совершенно необычную для здорового человека синкинезию ушной раковины — движение ее кверху и немного вперед при оскаливании зубов (импульсация со стороны лицевого нерва) или при выполнении исследуемым таких произвольных движений, как сильное сжимание челюстей или движение нижней челюсти в сторону (импульсация со стороны тройничного нерва). Некоторые наши пациенты знали о своей способности «двигать ушами» при выполнении движений мышцами лица, большинство не знали о наличии данной синкинезии. Надо подчеркнуть, что описываемая здесь дисгенезия обнаруживалась у лиц, не страдавших органическими заболеваниями центральной или периферической нервной системы, обращавшихся в клинику по поводу невротических жалоб или направленных для врачебно-трудовой экспертизы по различным поводам, не связанным с неврологической органической патологией. Ушная раковина, как известно, снабжена рудиментарными поперечно-полосатыми мышцами, которые прикрепляются к ее хрящу сверху, сзади и снизу, но эти мышцы фактически утратили свою функцию и смещения ушной раковины обычно не вызывают. Свойство движения ушной раковины в направлении источника звука осталось у животных. Дисгенетическая природа выявленной нами синкинезии вряд ли может вызывать сомнение, тем более, что ей сопутствовали другие МАР. ^ . Считают, что леворукие составляют около 5% всего населения. От чего она зависит? Легко допустить, что леворукость может иметь двоякий генез: в одних случаях это генетически обусловленная особенность, наследуемая по доминантному типу, прямо от одного из родителей, не связанная с полом, в других случаях – одноименная наследственность не выявляется ни по прямой, ни по боковой линии. У этих людей леворукость, очевидно, возникает в результате дизонтогенеза, связанного с перенесенным внутриутробно заболеванием головного мозга или является выражением мутантного гена, отличающегося плейоморфизмом. Известно, что леворукость включается в эпилептический круг Братца. В семьях больных эпилепсией, изученных Иркутской клиникой нервных болезней, леворукие встречались часто. Уже в связи с этим выявление этой малой аномалии имеет серьезное значение. В настоящее время неврологи разного профиля, особенно же нейрофизиологи, нейроморфологи, нейрохимики, нейропсихологи и, конечно, невропатологи усиленно изучают проблему асимметрии полушарий и специфические особенности деятельности каждого из двух полушарий головного мозга. В свете этих исследований вопросы левшества приобретают, понятно, особый интерес. Мы можем дополнить имеющиеся в литературе факты, касающиеся левшества, нашими наблюдениями, устанавливающими, что у некоторых людей, числящихся правшами, более охотно и более ловко действующих правой рукой, может иметь место левшество, касающееся ноги (т. е. левоногость, если так можно сказать). Об этой своей особенности человек может не знать и убежденно считать себя правшой. Она иногда обнаруживается только при специальном целенаправленном сравнительном исследовании силы правых и левых конечностей (не только рук, но и ног). Левоногость может выявить себя при посадке на велосипед. Некоторые больные сообщали нам, что они садятся на велосипед «не так, как садятся все люди». Обычно велосипедист ставит левую ногу на педаль, после чего перекидывает правую ногу через корпус велосипеда, садится на седло и ставит правую ногу на правую педаль. При наличии левоногости велосипедист прежде всего ставит правую ногу на правую педаль, т. е. проделывает все движения в порядке, противоположном порядку движений правши. ^ , также отмечаемое нами, по-видимому, впервые. Здоровый человек (правша) обычно легко закрывает (зажмуривает) изолированно левый глаз, оставляя правый глаз открытым. Изолированно зажмурить один правый глаз труднее, многие правши не в состоянии выполнить этот двигательный акт. Несколько десятилетий назад Revillod (Ревийо) описал свой симптом: неспособность больного изолированно зажмурить левый глаз и расценил его, как симптом недостаточности правого пирамидного пути, участвующего в активном зажмуривании левого глаза сокращением круговой мышцы глаза. Описываемый нами симптом носит совершенно противоположный характер: больной свободно и легко зажмуривает изолированно правый глаз, но не может этого сделать с левым глазом. Левоглазие может сочетаться с леворукостью, левоногостью или быть единственным симптомом скрытого левшества. Такие люди стреляют не с правого плеча, а с левого: зажмуривают правый глаз, прицеливаются левым. Такого рода лица считают себя правшами, зная только об особенностях глаз. Речь идет, разумеется, только о субъектах нервноздоровых, свободных от заболеваний глаз и аномалий рефракции, которые могли бы сами по себе объяснить левоглазие. Заканчивая эту главу о малых аномалиях развития, впервые выделенных нами, мы считаем необходимым оговориться. Дисгенезий описано много, может быть, где-нибудь указываются некоторые из описанных нами в этой главе, но нам соответствующие работы не встречались. За приоритет в этом деле мы не боремся, нам только хотелось поделиться своими наблюдениями, которые, во всяком случае, нельзя считать общеизвестными. Если кто-нибудь уже встретился с некоторыми из отмеченных дисгенезий и описал их раньше, это нас не огорчит, а, наоборот, порадует, так как такое совпадение подтвердило бы объективность наших наблюдений. Глава VI ^ Изучение малых аномалий развития тесно соприкасается с большой и трудной клинической проблемой резидуальной энцефалопатии (или энцефаломиелопатии). Врачу-невропатологу нередко приходится встречаться с фактом наличия у обследуемого им субъекта систематизированных или, чаще, рассеянных неврологических симптомов при безусловном отсутствии активного патологического процесса в центральной нервной системе — как первичного, так и вторичного (соматогенного). Исследуемый субъект не предъявляет никаких неврологических жалоб и проходит осмотр в порядке диспансеризации ила предъявляет только невротические, психогенные, жалобы. У него выявляются такие симптомы, как односторонняя недостаточность мимической мускулатуры по центральному типу (сглаженность носогубной складки, меньшая подвижность угла рта с одной стороны), слабость подъязычного нерва на той же стороне (отклонение языка при высовывании его изо рта), неравномерность сухожильных рефлексов, вялость брюшных рефлексов с одной или обеих сторон, какой-нибудь патологический рефлекс (Бабинского или Оппенгейма, Россолимо), нистагмоидные подергивания глазных яблок при их крайних отведениях. Координация движений сохранена. Расстройства чувствительности отсутствуют. Никаких речевых нарушений и психических отклонений нет. Глазное дно нормально. Зрение и слух сохранены. Субъект вполне трудоспособен и считает себя здоровым или только «несколько нервным». Что делать с «больным» и как назвать его «болезнь»? На первый вопрос ответить легко. Такой больной должен быть всесторонне обследован. Объем и характер исследований определяется особенностями каждого отдельного случая. Но вот обследование закончено. Оно полностью подтвердило отсутствие какого-нибудь органического заболевания, активного патологического процесса — неврологического или соматического. Очевидно, обнаруженные у обследуемого неврологические симптомы приходится расценивать как резидуальные. Они могут быть поставлены в связь с каким-нибудь общим инфекционным заболеванием, перенесенным внутриутробно или в первые годы жизни с вовлечением нервной системы (корь, краснуха, ветряная оспа, пневмония и др.), с патологией беременности и родов у матери, с родовой травмой, асфиксией, гипоксией, нарушениями кровообращения головного мозга в неонатальном периоде,— словом, со всеми теми причинами, с какими связывают возникновение детского церебрального паралича, который не вызвал серьезных повреждений головного мозга, но все же оставил какие-то следы в центральной нервной системе. Если беременность протекала нормально и роды прошли благополучно, врач попытается объяснить обнаруженные симптомы имевшими место когда-то (может быть, в детстве) травмами головы или случайной «нейроинфекцией», которую больной перенес в прошлом, но забыл о ней. О таком больном врач-невропатолог может высказаться по-разному: «У гражданина Н.Н. имеются нерезко выраженные рассеянные неврологические симптомы резидуального характера. Практически здоров». А при большей выраженности симптомов сказать о наличии резидуальной энцефалопатии, возможно связанной (в зависимости от данных анамнеза) с перенесенной в прошлом острой общей инфекцией или с антенатальными факторами; с родовой травмой, асфиксией в родах; постнатальными расстройствами кровообращения головного мозга и т. п., если есть необходимость и существует возможность указать этиологию симптомов, а не только поставить клинико-анатомический диагноз. В некоторых случаях правомерно отметить зависимость имеющихся симптомов от сочетанного воздействия антенатальных и перинатальных причин, например, токсикоза второй половины беременности у матери и перинатальной травмы с асфиксией плода. Мы хотим обратить внимание на возможность еще иной трактовки природы «резидуальных неврологических симптомов», а именно — на возможность связать их с дизонтогенезом, т. е. с дефектом развития (часто внутриутробного). Выше мы видели, что в результате дизонтогенеза у обследуемых иногда обнаруживается врожденная гипорефлексия сухожильных рефлексов, какой-нибудь патологический рефлекс, микрофтальм, леворукость и др. Эти факты делают законным допущение, что «резидуальные неврологические симптомы», обычно обозначаемые клиницистами как резидуальная энцефалопатия, также могут у некоторых людей быть обусловлены неправильным формированием их нервной системы во время внутриутробного развития организма, т.е. дизонтогенезом. Такое допущение особенно вероятно у лиц, у которых визуально выявляется много малых аномалий развития со стороны различных органов и систем, в частности со стороны черепа и позвоночника, а в анамнезе жизни пациента нет указаний на перенесенную в прошлом черепно-мозговую травму или болезнь, с которыми можно было бы связать имеющуюся неврологическую симптоматику. В качестве грубого варианта такой патологии можно представить себе центральную нервную систему недоношенного плода. Ребенок родился семимесячным. Он выжил, вырос, практически здоров, но у него имеются органические неврологические симптомы не инфекционного, не токсического, не травматического и не гипоксического генеза, а связанные с незрелостью или необычным формированием его нервной системы. Наличие резидуальных, в частности дизонтогенетических, неврологических симптомов может не иметь никакого значения для здоровья субъекта, как и многие малые аномалии развития. Наряду с этим такие лица нередко предъявляют много невротических жалоб, а у части больных на указанном фоне, под влиянием психотравмы или стрессовых ситуаций, формируется невроз. Мы в таких случаях говорим о неврозе как о синдроме невропатии (неврастеническом, истерическом, психастеническом). Подробно мы писали об этом в статье: «Диагноз «невропатия» и современное состояние учения о неврозах», напечатанной в юбилейном сборнике, посвященном проф. П.М. Сараджишвили («Актуальные вопросы современной неврологии», Тбилиси, 1977), а также в докладе на 3-м съезде невропатологов и психиатров РСФСР в 1974 г. в Казани (напечатан в трудах съезда). Мы убеждены, что в этиологии многих тяжелых неврозов весьма важная роль принадлежит эндогенному предрасположению, связанному, прежде всего с особенностями структуры и функции головного мозга. Логично думать, что дизонтогенетической церебропатии часто обязаны своим происхождением органические неврологические симптомы, обнаруживаемые в подавляющем большинстве случаев первично-генерализованной (генуинной) эпилепсии. К сожалению, вопросы дизонтогенетической церебропатии крайне слабо освещены в литературе, так же, как проблема МАР в целом. Они заслуживают серьезного внимания. Недоучет значения резидуальных неврологических симптомов, связанных с антенатальными, перинатальными и неонатальными факторами, может явиться причиной ошибочных диагнозов, в частности — неправильного диагноза рассеянного склероза, если этот диагноз ставится широко после однократного амбулаторного обследования (И.И. Кожова). Так же необоснованно подобным пациентам иногда приписывается какой-нибудь вирусный энцефалит неизвестной природы, соматогенное заболевание нервной системы — в зависимости от вкуса и интересов диагностирующего невропатолога. У лиц с выраженными вегетативно-сосудистыми нарушениями, с характерными гипоталамическими пароксизмами мы нередко дополняем общий диагноз «неврологические симптомы, обусловленные дизонтогенезом», указанием — с преимущественной заинтересованностью гипоталамической области. Иногда невропатологи, обнаружив у обследуемого только систематизированную анизорефлексию, например, повышение сухожильных и периостальных рефлексов на одной половине тела, говорят о «рефлекторной гемиплегии» или «рефлекторном гемипарезе». Это обозначение, безусловно, неприемлемо: во-первых, потому, что у соответствующих больных нет ни паралича, ни слабости одной половины тела, т. е. нет ни гемиплегии, ни гемипареза, а имеется только систематизированная по гемитипу анизорефлексия; во-вторых, потому, что обнаруженная патология не является рефлекторной по своему патогенезу. Термины: рефлекторный парез, рефлекторная контрактура, рефлекторная головная боль — обозначают совсем другие явления, в частности — отраженные (рефлекторные) физиопатические нарушения при травме мягких тканей, или вегетативные и всякие другие симптомы, возникающие по механизму реперкуссии (А. Тома; Бабинский и Фроман; А. М. Гринштейн; Л. Г. Ерохина; И. Б. Гордон и др.). Больные с резидуальными органическими симптомами (в том числе и дизонтогенетическими) без неврологических жалоб не нуждаются в лечении. Им должны быть рекомендованы гигиенический режим труда и быта, общеукрепляющие мероприятия. В психотерапевтической беседе должно быть сообщено, что никакого органического заболевания у них нет, отсутствуют также выраженные невротические нарушения (если это соответствует действительности). Рассказывать пациенту об имеющихся у него резидуальных симптомах или не рассказывать — должен решать врач, учитывая особенности личности больного, его профессию и характер симптомов. Наряду с этим обнаруженные отклонения непременно следует иметь в виду при профотборах, военно-врачебной и врачебно-трудовой экспертизе. Надо всегда и всюду предупреждать ятрогению, т. е. выполнять основное требование, предъявляемое врачу, — не вредить больному. О деонтологии много пишут и говорят, и, несмотря на это, мы ежедневно встречаемся с тяжелыми последствиями ятрогении, связанной с неправильными высказываниями или ошибочным поведением врачей, иногда крупных специалистов в определенной области медицины. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям