24 огнестрельные черепно-мозговые ранения: исторические аспекты
|
|
Скачать 235.55 Kb.
|
|
Огнестрельные черепно-мозговые ранения: исторические аспекты 2  4ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ РАНЕНИЯ: ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Г.Г. Шагинян, А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман Продолжающиеся в последние десятилетия локальные вооруженные конфликты, террористические акты, вооруженные нападения, вовлекающие, в том числе, мирное население, обусловливает необходимость гражданских нейрохирургов сталкиваться с проблемой огнестрельных черепно-мозговых ранений (ОЧМР). Однако, несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, все еще сохраняется высокая летальность при ОЧМР даже в хорошо оснащенных современных клиниках [9, 12, 14, 24, 26, 28, 39, 42, 49]. Поскольку наибольший опыт лечения ОЧМР накапливался в период различных войн, целесообразно осветить исторические аспекты этой проблемы. ^ Первые попытки лечения ОЧМР предпринимались с появления этого оружия. В Европе порох был ввезён в XIV веке монголами, что явилось толчком к разработке различных видов огнестрельного оружия. В тот период предполагалось, что основной причиной развития тяжелых раневых осложнений является селитра, содержащаяся в порохе. С целью ликвидации этого эффекта G. da Vigo (1460—1525) рекомендовал заливать рану кипящим маслом. В противоположность этому, A. Pare (15177—1590) предпочитал перевязывать раны или накладывать на рану повязки, пропитанные яичным желтком, розовым маслом и скипидаром. В XVII веке R. Wiseman (1622—1676) описал ОЧМР, характеризующиеся многооскольчатыми переломами черепа, при которых костные фрагменты внедряются в вещество мозга. В связи с этим он предполагал для удаления костных фрагментов и субдуральных гема- том производить трепанацию черепа со вскрытием твердой мозговой оболочки [25]. В XVIII веке в изучении проблемы ОЧМР значительный вклад внесли P. Pott (1713—1788) и J. Hunter (1728 — 1793). Примером успешного лечения ОЧМР в конце XVIII — начале XIX веков может служить история великого русского полководца М.И. Кутузова, получившего многократные ранения в голову (в 1774, 1778, 1805 годах). Несмотря на это, он успешно командовал русской армией в войне с Наполеоном. Имеются сведения, что в его лечении принимал участие известный профессор Е.О. Мухин — учитель Н.И. Пирогова [13]. Знаменитый врач наполеоновской армии DJ. Lar-rey (1766—1842) разработал систему подвижных амбулаториев и, будучи виртуозным хирургом, рекомендовал выполнять трефинации при вдавленных переломах костей черепа после проникающих ОЧМР. Однако до разработки и внедрения методов асептики и антисептики, операции, как правило, приводили к летальному исходу. ^ Основоположник отечественной военно-полевой хирургии Н.И. Пирогов (1810—1881), обобщая результаты предыдущих войн, писал: «Предохранительная трепанация имеет целью предотвратить накопление гноя под давящим телом. Признаюсь, я не видел от нее хороших результатов, так же как и от предохранительного извлечения пуль и осколков из ран черепа» (1865). Н.И. Пирогов (рис. 24—1) на основании своих наблюдений установил, что при ОЧМР опасно не столько само оперативное вме- 515 ^  шательство, сколько осложнения, которые за ним следуют и которые, по его мнению, зависят от сопутствующего ушиба мозга, в то время еще мало изученного. Из историй болезни, приводимых Н.И. Пироговым, очевидно, что основной причиной гибели раненых после трепанации черепа были интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения. Рис. 24—1. Николай Иванович Пирогов (1810—1881). Новые возможности в хирургии появились после открытия методов общей анестезии Н. Wells (1844) hT.G. Morton (1846). Во время крымской войны (1853—1856 гг.) английские и французские хирурги произвели 26 трепанаций черепа (летальность — 73,8%). В русской армии из 20 сделанных Н.И. Пироговым трепанаций черепа 6 закончились благополучным исходом. Во время гражданской войны в США (1861 — 1865 гг.) был организован первый госпиталь для раненых в голову. Однако отсутствие знаний асептики и антисептики в этот период оставалось основной причиной высокой летальности раненых [44]. Последующие успехи в лечении ран были связаны с работами J. Lister (1827—1912) и L. Pasteur (1922—1895), когда была раскрыта роль инфекции и заложены основы асептики и антисептики (1867). Развитию хирургии центральной нервной системы в значительной мере способствовали накопленные к этому времени данные научных исследований в области физиологии головного мозга, успехи в развитии клинической невропатологии на основе внедрения новых диагностических методов (офтальмоскопия — 1851 г., пункция люмбального суба-рахноидального пространства — 1891 г., рентгенография - 1895 г.) [22]. Во второй половине XIX века преобладали установки консервативного лечения черепно-мозговых ранений. При хирургической обработке черепно-мозговой раны некоторые хирурги ограничивались только рассечением мягких тканей, поверхностным туалетом и антисептической повязкой; другие рекомендовали расширение костного отверстия и удаление отломков; а также вскрытие твердой мозговой оболочки. При непроникающих ранениях в случаях отсутствия симптомов компрессии мозга рану зондировали, промывали антисептическими растворами, присыпали йодоформом с использованием тампонов и дренажей. В противоположность первоначальным представлениям о стерильности огнестрельных ран черепа и головного мозга, Н.С. Кончановский в 1894 г. установил, что всякая рана волосистой части головы является инфицированной и ее нужно тщательно очищать с последующим наложением асептической повязки. В клинических лекциях по «Хирургии головного мозга» А.С. Таубер (1898) не рекомендовал активно искать пулю, если нет грубых изменений со стороны центральной нервной системы [18—20]. Использование правил асептики, применение трепанации черепа, принципов хирургической обработки огнестрельных ран с ревизией субдураль-ного пространства, пальпация раневого канала с удалением всех инородных тел, и последующим зашиванием твердой мозговой оболочки и кожных покровов позволило снизить хирургическую летальность во время англо-бурской войны (1899—1902 гг.) до 33,6% [53]. ^ В русско-японскую войну (1904—1905) было установлено, что раненые в голову после хирургической обработки черепно-мозговых ран плохо переносят эвакуацию, в связи с чем выдвинуто требование 516 ^ о необходимости производства операции в таких условиях, когда раненому после нее могло быть обеспечено длительное последующее лечение на месте.В одной из первых монографий по лечению ОЧМР (О.М. Хольбек, 1911 г.) приведены классификация ранений, клиника, диагностика, особенности хирургического лечения, а также осложнения и анализ смертельных исходов. В начале Первой мировой войны (1914—1918), несмотря на использование принципов асептики, результаты лечения ОЧМР в британской армии были плохими, поскольку огнестрельные раны велись открытым способом, а частота инфекционных осложнений составляла 58,8% [561. Для уменьшения поздних осложнений и улучшения отдаленных результатов лечения хирурги предложили при хирургической обработке черепно-мозговых ран удалять из вещества мозга все металлические осколки и особенно костные отломки, которые, по их мнению, являлись постоянными очагами инфекции. Благодаря использованию рентгенографии для локализации металлических осколков и костных фрагментов, лучшему знанию анатомии головного мозга и более щадящей обработке мозговой раны, тщательному зашиванию скальпа, Н. Gushing (1918) удалось снизить летальность с 54 до 28% [36, 37]. В 1914 г. А.В. Бритнев после хирургической обработки черепно-мозговых ран использовал глухой шов с целью профилактики вторичной инфекции. Несмотря на то, что хирургическая обработка черепно-мозговых ран во время Первой мировой войны дала лучшие непосредственные результаты, чем в прошлых войнах, поздние осложнения наблюдались все же часто и делали прогноз при ОЧМР, как и прежде, неблагоприятным. Опыт Первой мировой войны показал также, что результаты хирургического лечения ОЧМР зависела больше от условий, в которых производилась операция, чем от сроков вмешательства после ранения. Военные столкновения 30-х годов (гражданская война в Испании (1937—1938), бои у озера Хасан (1938) и на реке Халхин-Гол (1939), война с Финляндией (1939—1940) носили ограниченный характер, были кратковременными и не внесли принципиальных изменений в лечение раненых с ОЧМР. Во время войны с Финляндией у раненых с проникающими ОЧМР осложнения, при которых потребовалось оперативное вмешательство, наблюдались в 25—30% случаев. Преобладали абсцессы мозга, при которых летальность достигала 41,1%. Ранения, сопровождавшееся и нтр а краниальными гнойно-воспалительными осложнениями (14,4% — абсцессы, 13,8% — остеомиелиты, 8,5% — диффузные энцефалиты, 6,7% — менингиты), дали еще больший процент летальности. Опыт Великой Отечественной войны (ВОВ) свидетельствует о высоком проценте гнойно-воспалительных осложнений при проникающих ОЧМР. В общей структуре боевых поражений, по данным Б.А. Самотокина, летальность при ОЧМР составила 45,5%, инфекционные осложнения наблюдались в 45,2% случаев [17]. Н.А. Завадский, на основании обобщенных данных за период ВОВ, выявил, что травматические абсцессы после проникающих ОЧМР наблюдаются в 7,5% случаях, из них одиночные — в 84%, множественные — в 16%. В преобладающем большинстве случаев (70%) наблюдалась глубинная локализация абсцессов. При черепно-мозговых ранениях, осложнившихся развитием абсцесса мозга костные отломки, были выявлены 56%, а металлические осколки в 6% наблюдениях. Причем соответственно в 82% и 94% наблюдений они находились вне полости абсцесса [10, II]. Характеризуя основные принципы оказания первой медицинской помощи, главный хирург Красной Армии академик Н.Н. Бурденко (рис. 24—2) писал [1, 5]: «1. Первая хирургическая помощь решает судьбу раненого.
Основными правилами хирургических мероприятий при ОЧМР он считал следующие \2, 4]: «1. При ранах, не проникающих в черепно-мозговое пространство, и при контузиях следует учитывать возможность повреждений и контузии мозга при незначительных изменениях наружной пластинки черепа. Здесь нужно сделать ревизующую операцию, обходясь по возможности без вскрытия твердой мозговой оболочки. 517 ^   Рис. 24—2. Николай Нилович Бурденко (1876—1946). 2. При проникающих ранениях считается правилом активная обработка раны. Целью оперативного вмешательства является превентивная борьба с инфекцией и тяжелыми явлениями повышения внутричерепного давления. Борьба с инфекцией сводится: 1) к первичной обработке раны и дезинфекции раневого канала (касательные раны) и к дезинфекции входного и выходного отверстий (сегментарные и диаметральные раны); 2) к удалению инородных тел, которые попали в рану, — волосы, обрывки или обломки головного убора, осколки костей, наконец, пули или оболочки от них, осколки гранаты. Если при касательных ранах нужно и можно в зависимости от топографии решиться на эксцизию определенных участков мозговой ткани, то при сегментарных и диаметральных ранениях ограничиваются туалетом входного и выходного отверстий; при слепых ранениях следует очистить входное отверстие и лишь при тщательном исследовании сделать попытку удаления инородного тела, если оно лежит не глубже 2—3 см. Настойчивые поиски наугад с энергичным зондированием могут принести больше вреда, чем пользы. Поскольку рентгенограмма дает более точные указания на наличие или отсутствие инородных тел, нахождение их на том или другом уровне, — оперативное вмешательство мо- жет быть радикальным. При этих манипуляциях требуется тщательная остановка кровотечения» [3, 6]. Поданным Н. Cairns (1944—1947), применение ранее разработанных хирургических принципов Н. Си-shing, а также использование новых методов (электрокоагуляция, механическая аспирация), новых антибактериальных препаратов (сульфаниламиды, пенициллин), общей анестезии, в течение Второй мировой войны позволило снизить частоту инфекционных осложнений до 10—15%. Важным выводом хирургического опыта Второй мировой войны явилось обоснование тщательного ушивания твердой мозговой оболочки и скальпа с целью предупреждения инфекции. Кроме того, было показано, что результаты отсроченной хирургии, выполняемые в специализированных госпиталях нейрохирургами, были лучше, чем операции, выполненными общими хирургами в более ранние сроки. [27, 30— 32, 38]. Во время войн в Корее и Вьетнаме, где американскими войсками были применены облегченные пули, шариковые бомбы, стрелки и т.д. (наносящие обширные поражения), при черепно-мозговых ранениях использовалась радикальная обработка раны с тщательным ее ушиванием, и обязательным назначением с профилактической и лечебной целью антибактериальных препаратов [33, 34]. Во время Второй мировой войны и войны в Корее интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения, по мнению многих нейрохирургов, наблюдались более часто, когда после ПХО черепно-мозговой раны оставались костные фрагменты. Повторные операции с целью удаления остаточной некротической ткани и локальных гнойных очагов свидетельствовали об их соседстве с этими оставленными костными фрагментами, причем посевы на микрофлору, как правило, были положительными. На основании этого считалось целесообразным проводить активную хирургическую обработку черепно-мозговой раны. Тактика ранней реоперации с удалением оставшихся костных фрагментов в последующем была использована во время войны во Вьетнаме. Благодаря этому, а также другим мерам, удалось снизить частоту интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (с 53 до 15%), и хирургическую летальность (с 25 до 4%) [40, 41]. Специальные исследования во время войн в Корее и Вьетнаме показали, что в 95% случаев огнестрельные раны и в 40% случаев интракраниальные инородные тела были инфицированы. Военные нейрохирурги придерживались более активной хирургической тактики, вплоть до повторных хирургических вмешательств с целью удаления инородных тел, 518 ^  если они еще выявлялись после ПХО черепно-мозговых ран. При этом в течение первой недели после ранения гнойно-воспалительные осложнения составляли 13,8%.Вопрос о роли костных фрагментов в развитии церебральных абсцессов оставался открытым. Maltby G.L. (1946) на основании опыта Второй мировой войны не обнаружил корреляции между формированием абсцессов и наличием оставшихся костных фрагментов. Он описал 17 случаев абсцессов, но только в трех из них имелись остаточные костные фрагменты [46]. Pitlyk P.J. ct al. (1970) в эксперименте показали, что имплантация в мозг стерильных или инфицированных костных фрагментов приводила к развитию внутримозговых абсцессов соответственно в 4 и 8 %. Однако, когда костный фрагмент имплантировали с участком скальпа или волосами, частота гнойно-воспалительных осложнений возрастала до 70% [501. Дополнительным свидетельством может быть фазное исследование последствий ОЧМР во Вьетнаме. В I фазе [51] анализировались 1221 пострадавший через 5 лет после ранения. При этом было выявлено 37 абсцессов и только у 11 из них имелись костные фрагменты. Кроме того, у каждого из них наблюдался какой-либо из факторов риска, включая орбито-фациальное входное отверстие, ликворную фистулу, множественные хирургические вмешательства и длительную кому. Во второй фазе с помощью КТ было обследовано 481 раненый [48], причем у 23% из них выявлялись интракраниаль-ньте костные фрагменты. Однако ни у одного из них не было признаков внутричерепной инфекции. На основании этих данных авторы пришли к заключению, что повторные операции по поводу остаточных костных фрагментов нецелесообразны, поскольку даже в отдаленном периоде ранений они не являются фактором риска возникновения интракрани ал ьньтх гной но-воспалительных осложнений. Более щадящая хирургическая тактика была целенаправленно использована во время Ливанского конфликта 1982—1985 гг. Поданным Brandvold В. et al. (1990), использование КТ позволяло более точно диагностировать внутричерепные гематомы и обосновывать интракрани ал ьные вмешательства. Общая летальность составила 26%. Гнойно-воспалительные осложнения составили 8%. При катам-нестическом обследовании 113 раненых через 6 лет после травмы, в 51% наблюдений выявлялись костные фрагменты (в то время как после Вьетнамской войны только в 23%). Ни у одного раненого не было интракраниалъных гнойно-воспалительных осложнений. Авторы делают вывод, что нет необходимости в повторных операциях по поводу остаточных инородных тел, а при хирургической обработке раны нужно максимально шадяще относиться к мозговой ране, поскольку это уменьшает частоту интракраниальной инфекции и эпилептических припадков [29]. Во время Ирано-Иракской войны, по данным Aarabi В. [23, 24], основой терапии являлась анти-биотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия. Дефект твердой мозговой оболочки ушивался наглухо с одномоментной ее пластикой аутотканями. После оперативных вмешательств инородные тела выявлены у 52,8% раненых. Большинство инородных тел выявлено только при КТ исследовании и не определялись на краниограммах. Инфекционные осложнения выявлены у 6,9% раненых при общей летальности 8,8%. Следует подчеркнуть, что пересмотр роли костных фрагментов в генезе интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений был обусловлен следующими двумя моментами; 1) широким внедрением антибактериальных препаратов, особенно антибиотиков, 2) внедрением КТ головного мозга, которая позволила показать ограниченные возможности краниографии в выявлении мелких костных отломков и их распределении в мозговой ткани [47]. На основании анализа данных Ливанского конфликта (1982—1985) и Ирано-Иракской войны (1980—1988) было показано, что при наличии остаточных костных фрагментов частота интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений возрастает, однако еще более значимым фактором риска этих осложнений является негерметичность твердой мозговой оболочки с наличием ликворной фистулы [24, 54]. По данным С.Н. Пыхонина (1992) в общей структуре боевых поражений во время ведения боевых действий в Республике Афганистан ОЧМР составили от 3,3 до 7,4% от всех ранений (летальность 32,4%), при этом инфекционные осложнения наблюдались в среднем в 18,6% случаев с тенденцией к резкому снижению к концу боевых действий с 35,6% в 1980 г. до 5,3% в 1988 г. Структура гнойно-воспалительных осложнений при этих ранениях была следующей: 1) менингоэнцефали-ты — 49,2%; 2) ликворные свищи — 15,8%; 3) энцефалиты и вентрикулиты — по 10%; 4) ранние абсцессы и нагноение мягких тканей — по 7,5%. Автор отмечает, что из числа пострадавших, перенесших одну операцию, лица с инфекционными 519 ^  осложнениями составили 4,7%, среди оперированных дважды — 28,3% а у пострадавших, перенесших 3 и более интракраниалъных вмешательств — 94,6% [16].Анализ опыта нейрохирургической помощи свыше 8000 раненым с ОЧМР во время войны в Афганистане и ряде последующих локальных военных конфликтах позволил авторам установить, что костные фрагменты в 7 раз чаще, чем металлические инородные тела являются причиной гнойно-воспалительных осложнений. Описана закономерность распространения костных фрагментов в ране мозга: костные фрагменты размером 0,5—1,5 см располагаются в просвете раневого канала или его стенках не глубже 1,5—2 см, более мелкие костные фрагменты (меньше 0,5 см) в виде костного облака внедряются на глубину до 4—5 см. Более глубокого распространения костных фрагментов не наблюдается, даже при сквозном характере ранения. Авторы считают, что удаление металлических инородных тел является желательным, но не обязательным элементом операции, при этом костные отломки следует удалять обязательно с дренированием мозговой раны двухпросветной или 2 дренажными трубками для последующего се промывания в течение 4—5 суток после операции [7—9, 15, 21]. Во время ведения боевых действий в Чеченской Республике из числа раненых, поступивших в военные госпитали, 25% имели изолированные ОЧМР. Летальность в этой группе составила 3,87% [12]. Данные литературы последних лет [16, 23, 24, 26, 28, 29, 35, 39, 42, 43, 45, 49, 52. 54, 55] свидетельствуют о том, что, несмотря на использование современных методов диагностики и лечения, летальность при ОЧМР мирного времени остается высокой, варьируя от 26 до 63%, при этом гнойно-воспалительные осложнения составляют от 1,1% до 3,3% (табл. 24-1, 24—2). 520 Таблица 24—1 Частота инфекционных осложнений и летальность при огнестрельных черепно-мозговых ранениях во время различных военных конфликтов
^ ранениях мирного времени
Огнестрельные черепно-мозговые ранения: исторические аспекты  Как видно из таблиц 24—1 и 24—2, имеется существенная разница между частотой инфекционных осложнений и летальностью в военное и мирное время. Это связано с тем, что с места происшествия раненые, как правило, сразу же поступают в ближайшие гражданские нейрохирургические учреждения, где возможно своевременное использование современных методов диагностики и лечения. Во время боевых действий эвакуация раненых с поля боя крайне осложнена и доставка в специализированный госпиталь осуществляется в более поздние сроки. Кроме того, раненые с 04 МР в мирное время, как правило, не поступают в массовом порядке. Высокий процент летальности в мирное время объясняется большим количеством раненых, поступивших в крайне тяжелом состоянии после вооруженного нападения или суицидальных попыток.Подводя итог краткому обзору, необходимо отметить следующее. Достижения современной нейрохирургии позволили значительно расширить возможности лечения раненых с 04МР мирного времени, однако в данном разделе нейрохирургии существует большое число нерешенных и малоизученных проблем. ЛИТЕРАТУРА
15. Попов B.C. Инфекционные осложнения огне стрельных ран черепа и их лечение. Опыт советской ме дицины в Афганистане. М., 1992, С. 42—43.
20. Таубер А.С. Ранения огнестрельным оружием. В кн. «Хирургия головного мозга». Санкт-Петербург, 1898. С. 186-208.
521 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
56. Whitaker R. Gunshot wound of the cranium; with special reference to those of the brain. Br. J. Surg. 1916; 3; P. 708-735. 522 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Ранения огнестрельные |
|
Черепно-мозговые травмы у детей и подростков |
|
Методический план Проведения занятий с группами личного состава дежурных караулов ? Пч по ппс го |
|
Ранения и повреждения черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга. Ранения и повреждения |
|
2. Исторические аспекты развития фотодинамической терапии Фотодинамическая терапия (фдт) представляет Фдт довольно быстро нашла свое место в онкологии и оказалась полезной в лечении больных раком различных... |
|
Руководство по черепно-мозговой травме Острый период черепно-мозговой травмы: хирургия, анестезия, интенсивная терапия, клинические формы |
|
Высшие мозговые функции у пожилого и старого человека: правда и вымысел |
|
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Огнестрельные повреждения. Учебно-методические |
|
Возбудителем эпидемического цереброспинального менингита-тяжелого инфекционного заболевания, при |
|
Ранения Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям