Л.П. Хорошинина
докт. мед. наук
Медицинская академия
последипломного образования,
кафедра геронтологии и гериатрии
Высшие мозговые функции у пожилого
и старого человека: правда и вымысел
Известно, что высшие мозговые функции человека, такие как память, внимание, речь, интеллект, целенаправленная двигательная активность, целостное восприятие называются когнитивными способностями человека. В современной научной литературе все более утверждается точка зрения, согласно которой процесс старения не рассматривается как однонаправленный процесс изменений личностных структур в сторону регресса. В настоящее время показано, что в норме изменения когнитивных функций при старении выражены незначительно и потому никогда не вызывают значительного субъективного беспокойства у стареющего человека.
Снижение когнитивных способностей может возникать у людей в разных возрастных группах и проявляться синдромом субъективной забывчивости, легких когнитивных нарушений и деменцией, т.е. слабоумием. В зависимости от причин возникновения слабоумие подразделяется на врожденное недоразвитие психики (олигофрения) и приобретенное (деменция). Различают тотальную деменцию, т.е. нарушение всех видов психической деятельности с потерей критичности, деградацией личности и парциальную деменцию, при которой личность в какой-то степени сохраняется.
Если речь идет о забывчивости как о болезни, то важно наличие жалоб у человека на снижение памяти и умственной работоспособности, и подобного рода проблемы всегда являются настораживающим моментом, поскольку в их основе могут лежать функциональные или органические причины. Вначале забывчивость касается малозначимых проблем: возникают трудности в запоминании имен новых знакомых и подборе слов в разговоре, или при пересказе содержания только что прочитанной книги или просмотренной телепередачи… В дальнейшем забывчивость приобретает прогрессирующий характер и постепенно распространяется на все события жизни, при этом память на недавние события страдает в большей степени, чем на события молодости и детства.
^ расстройства – это синдром когнитивных нарушений, при котором имеющиеся нарушения высших мозговых функций выходят за пределы возрастной нормы, но не достигают выраженности слабоумия (деменции): при этом когнитивные расстройства, как субъективного, так и объективного характера не приводят к утрате независимости и самостоятельности пациентов. При легких когнитивных расстройствах типичными являются жалобы на повышенную забывчивость, снижение концентрации внимания, трудности в подборе нужного слова, нарушение ориентировки в незнакомой местности… Объективно выявляется снижение памяти, нарушение серийного счёта, пространственные дефекты в рисунке (например, в пробе на рисование часов), неспособность человека называть своими именами предъявляемые различные предметы или их изображения. Часто на этой стадии когнитивные расстройства сочетаются с тревогой или депрессией. Согласно Канадскому эпидемиологическому исследованию, распространённость синдрома лёгких когнитивных расстройств в группе людей старше 65 лет составляет 15-20%, при этом в 60-80% случаев когнитивные нарушения имеют прогрессирующий характер и в течение 5 лет переходят в деменцию. Факторами повышенного риска прогрессирования когнитивных расстройств с переходом в деменцию являются:
пожилой и старый возраст
низкие результаты нейропсихологических тестов, выполняемых взрослыми людьми во всех возрастных группах
быстрый темп нарастания атрофии ткани головного мозга, выявляемый при проведении компьютерной или магнитно-резонансной томограммы
отягощенный наследственный анамнез по деменции
носительство гена АПОЕ 4 .
Синдром лёгких когнитивных расстройств выявляется на начальных стадиях болезни Альцгеймера, сосудистой или смешанной деменции, деменции с тельцами Леви, реже – болезни Паркинсона. В 20-40% случаев лёгкие когнитивные расстройства носят стабильный или медленно прогрессирующий характер.
Деменция – это клинический синдром, в структуру которого входят прогрессирующие нарушения памяти и других когнитивных функций, развивающиеся в результате приобретенного заболевания головного мозга. Множественные когнитивные нарушения, протекающие с нарушением памяти, речи, психомоторных функций, восприятия, интеллекта, приводят к существенному снижению профессиональной, социальной или бытовой компетентности человека, определяют полную или частичную утрату независимости и самостоятельности пациента и обусловливают необходимость в постороннем уходе. Как и синдром легких когнитивных расстройств, деменция развивается при разнообразных повреждениях и заболеваниях головного мозга, в частности, у больных с болезнью Альцгеймера, хронической сосудистой мозговой недостаточностью.
Рис. 1. Тест на цифровую последовательность
^ Действительно, при наиболее частых причинах развития деменции на первый план выступают прогрессирующие нарушения памяти на текущие события. Однако на развернутых стадиях деменции расстройства памяти обычно сочетаются с нарушениями речи, интеллекта и других психических функций (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, смешанная деменция и др.). У больных с деменцией может возникнуть и неврологическая симптоматика. Особенности деменции определяются характером заболевания, лежащего в ее основе.
В общей медицинской практике используются методы объективизации когнитивных нарушений у пациентов, например, при определении энцефалопатии используется тест на цифровую последовательность (рис. 1), когда пациенту предлагается последовательно соединить линией цифры от 1 до 25. Оценка теста на цифровую последовательность зависит от скорости выполнения задания:
нарушений когнитивных функций нет, если задание выполнено менее чем за 40 сек.
латентные нарушения – при выполнении задания за 40-60 сек.
явные нарушения различной степени выраженности – при выполнении задания от 60-90 сек. до 150 сек. и более.
Рис. 2. Тест рисования часов: нарисован круг, цифры располагаются в правильных местах,
стрелки показывают заданное время, т.е. норма (10 баллов).
Простым и чувствительным методом выявления когнитивных расстройств в пожилом возрасте является тест рисования часов, когда пациента просят самостоятельно нарисовать на нелинованной бумаге круглые часы с цифрами на циферблате и расположить стрелки в соответствии с заданным временем, например, указать время тринадцать сорок пять. При отсутствии клинически значимых когнитивных нарушений это задание не вызывает затруднений (рис. 2), при наличии проблем с высшей мозговой деятельностью, тест рисования часов либо не выполняется вовсе, либо выполняется с ошибками (рис. 3).
Выполнение теста рисования часов можно оценить и количественно, один из возможных вариантов количественной оценки данного теста приводится в таблице 1, при этом оценка теста менее 10 баллов свидетельствует о наличии когнитивных расстройств (рис. 2-3, табл. 1).
 
Рис. 3. Наличие когнитивных расстройств (см. таблицу 1).
Таблица 1.
Количественная оценка теста рисования часов (цитируется по S.Lovenstone и S.Gauthier, 2001).
10 баллов - норма
|
Нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время
|
9 баллов
|
Незначительные неточности в расположении стрелок
|
8 баллов
|
Более заметные ошибки в расположении стрелок
|
7 баллов
|
Стрелки показывают совершенно неправильное время
|
6 баллов
|
Стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком)
|
5 баллов
|
Неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое
|
4 балла
|
Утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга
|
3 балла
|
Числа и циферблат не связаны друг с другом
|
2 балла
|
Деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно
|
1 балл
|
Больной не делает попыток выполнить инструкцию
|
Наиболее распространенной нейропсихологической методикой является мини-исследование психического статуса (Mini-Mental State Examination), при этом общий балл по данному тесту может быть от 0 до 30 (табл. 2). У больных с деменцией оценка когнитивных способностей по мини-исследованию психического статуса составляет менее 24 баллов, у больных на стадии лёгких когнитивных расстройств результат данного теста составляет от 24 до 27 баллов.
Таблица 2. Мини-исследование психического статуса (Mini-Mental State Examination - MMSE)
Проба
|
Оценка (баллы)
|
^
Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года)
|
0-5
|
|
^
Где мы находимся (страна, область, город, клиника, этаж)?
|
0-5
|
|
Восприятие: Повторите три слова: карандаш, дом, копейка
|
0-3
|
^ Серийный счет
(от 100 отнять 7, потом ещё раз 7, всего пять раз)
|
0-5
|
|
Память: Припомните 3 слова (см. пункт «Восприятие»)
|
0-3
|
Речь: Показываем ручку и часы, спрашиваем: «Как это называется?»
|
0-2
|
^ «Никаких если, и или но»
|
0-1
|
Выполнение 3-этапной команды: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол»
|
0-3
|
|
Чтение: «Прочтите и выполните»:
Закройте глаза
Напишите предложение
Перерисуйте рисунок (два пересекающихся пятиугольника с равными углами)
|
0-3
|
Важно отметить, что тестирование синдрома деменции или синдрома лёгких когнитивных расстройств является лишь этапом предварительным. Для уточнения диагноза необходимо наблюдение специалиста, который на основании жалоб пациента или его родственников, данных неврологического осмотра, оценки когнитивного статуса и результатов инструментального обследования проведет дифференциальную диагностику, уточнит диагноз и назначит соответствующее лечение.
|
