Приложение № 1а
ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ
на оказание услуг добровольного медицинского страхования
работников учреждения в 2009 2010 годах
1. Услуги по Контракту должны оказываться в порядке и объеме, установленном Программой добровольного медицинского страхования. Программа добровольного медицинского страхования должна включать в себя подробное описание услуг и условий в объеме, не менее указанного в п. 7 ТЗ, с неменьшей степенью детализации состава и характеристик услуг.
2. Количество работников Муниципального учреждения «Социальный центр «Радуга», подлежащих медицинскому страхованию, – 10 человек.
-
Возраст
|
мужчины
|
женщины
|
До 45 лет
|
1
|
3
|
От 45 до70 лет
|
2
|
4
|
Список работников Заказчика, подлежащих страхованию, определяется при заключении муниципального контракта.
3. ^ :
начало – 17 февраля 2009 года;
окончание – 16 февраля 2010 года.
4. Услуги добровольного медицинского страхованию работников МУ «Социальный центр «Радуга» должны отвечать правилам и стандартам, установленным действующим законодательством.
5. Страховая компания должна предоставить перечень медицинских учреждений (лечебно-профилактические, научно-исследовательские и медицинские институты (университеты), имеющих право оказывать медицинские услуги, имеющих соответствующую лицензию и аккредитованных в установленном законом порядке, непосредственно оказывающих услуги застрахованным. Перечень должен включать: наименование медицинского учреждения, его месторасположение (адрес).
6. Страховщик осуществляет деятельность в соответствии с Законом Российской Федерации №1499-1 от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», действующим законодательством Российской Федерации и другими нормативными актами, а также условиями муниципального контракта.
Страховщик контролирует объем, сроки и качество лечебно-профилактической помощи (медицинских и иных услуг), оказываемой медицинскими и иными учреждениями застрахованным лицам, а также защищать интересы застрахованных лиц.
В случае необоснованного отказа медицинского или иного учреждения в предоставлении лечебно-профилактической помощи Страховщик организовывает ее оказание в другом медицинском или ином учреждении, соответствующем Программе.
В случае оказания лечебно-профилактической помощи (медицинских и иных услуг) медицинским или иным учреждением в ненадлежащем объеме и/или ненадлежащего качества Страховщик без дополнительной оплаты представляет интересы застрахованных лиц в их отношениях с медицинским учреждением (юридические консультации, медицинская экспертиза).
В случае увольнения застрахованного лица Заказчик определяет другое застрахованное лицо в качестве выгодоприобретателя, письменно уведомив Страховщика.
При одновременном исключении из списка Застрахованных и включении в список Застрахованных вновь принятых сотрудников замена полисов осуществляется в течение 10 рабочих дней.
Страховщик вправе получать документы, подтверждающие факт и причину наступления страхового случая, в компетентных органах, а также проверять подлинники медицинских документов в медицинских учреждениях.
7. ^ (перечень предоставляемых по программе медицинских услуг):
№ п/п
|
Раздел
|
Услуги
|
Характеристики услуги
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Услуги круглосуточной диспетчерской службы
|
Телефонные консультации по страховой программе, по медицинским вопросам, по медицинским учреждениям и их услугам, условиям оказания услуг.
Прием заявок об оказании медицинской помощи на дому.
Вызов скорой и неотложной помощи.
Организация экстренной и плановой госпитализации в специализированный стационар.
Запись на консультации и исследования
|
Предоставление услуг, входящих в настоящий раздел, сопровождается автоматизированным учетом с использованием специального программного обеспечения и аудиозаписью разговоров
|
^
|
2
|
Врач-куратор учреждения (постоянный)
|
1. назначение постоянного врача-куратора, который организует оказание мед. помощи, определяет профиль стационара при госпитализации; наблюдает за правильностью лечения
|
|
^
|
3
|
Медицинская помощь на дому
|
Осмотр дежурным врачом-терапевтом ежедневно (включая выходные и праздничные дни).
Оказание сестринской помощи (инъекции, перевязки и т.д.).
Оформление медицинской документации.
|
В состав медицинской документации, указанной в п/п.3 настоящего раздела, входят больничные листы, рецепты, направления на амбулаторно–поликлиническое обслуживание, на лабораторные и инструментальные обследования, на лечение.
|
^
|
4
|
Амбулаторно-поликлиническое обслуживание
|
Консультации и лечение врачей-специалистов:
1.Терапевт, 2.хирург, 3.физиотерапевт, 4.гинеколог, 5.уролог, 6.окулист, 7.инфекционист, 8.отоларинголог, 9.невролог, 10.дерматолог, 11.гастроэнтеролог, 12.кардиолог, 13.аллерголог-иммунолог, 14.эндокринолог, 15.травмотолог-ортопед,
16.-до установления диагноза – онколог.
17.Проведение диагностических и амбулаторных обследований, процедур, курсов лечения.
Услуги медсестры:
18.Внутримышечные и внутривенные инъекции (в том числе капельницы)
19.Перевязки,
20.Физиотерапевтические процедуры.
21.Оформление медицинской документации в учреждениях амбулаторно-поликлинического обслуживания
|
Услуги предоставляются на базе амбулаторно-поликлинических центров, фактически расположенных в административных границах Санкт-Петербурга.
В состав медицинской документации, указанной в п/п 21 настоящего раздела, входят медкарты, больничные листы, рецепты, справки, заключения, направления на амбулаторно–поликлиническое обслуживание, на лабораторные и инструментальные обследования, на лечение.
|
^
|
5
|
Лабораторно-диагностические исследования
|
Исследования:
1. бактериологические, 2. биохимические, 3.общеклинические, 4.гормональные, 5.микроскопические
|
|
Итого услуг по разделу № 5 – 5 шт.
|
6
|
Инструментальные исследования
|
Исследования:
1. рентгеновские, 2. сцинтиграфические, 3.функциональная диагностика, 4.эндоскопические исследования органов пищеварения, 5. бронхоскопия; 6. магнитно-резонансная томография; 7. ультразвуковые исследования
|
В состав услуг, указанных в п.п.3 настоящего раздела входит ЭКГ, РВГ, РЭГ, ЭЭГ, исследование функции внешнего дыхания, холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД, ЭХО-КГ с допплеровским анализом; тредмилтест
|
^
|
7
|
Физиотерапевтическое лечение
|
1. восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях;
2. мануальная терапия,
|
В состав услуг указанных в п.п.1 настоящего раздела входят физиотерапевтические процедуры с использованием преформированных физических факторов (электро-, свето- и теплолечение, магнито- и лазеротерапия, микроволновая терапии)
|
^
|
8
|
Лечение в стационаре одного дня
(пребывание на стационарной койке 1-6 часов)
|
1. амбулаторные операции,
2. манипуляции и процедуры
3.перевязки, внутривенные вливания и капельницы, другие инъекции)
4.консультации врачей;
5.лабораторные и инструментальные исследования;
6.уход медицинского персонала.
|
В состав услуг, указанных в п.п.2 настоящего раздела входят урологические, гинекологические, хирургические, офтальмологические, отоларингологические манипуляции и процедуры
|
^
|
9
|
Неотложная (скорая) помощь
|
1. Круглосуточное оказание экстренной медицинской помощи в пределах административной границы Санкт-Петербурга бригадами скорой помощи, оказание специализированной медицинской помощи, при необходимости транспортировка в стационар.
|
|
^
|
10
|
Услуги врача-эксперта
|
1.Контроль объема, качества и своевременности оказания медицинских услуг Застрахованному
|
|
Итого услуг по разделу № 10 – 1 шт.
|
11
|
Стационарная помощь
|
1. Экстренная и плановая госпитализация (размещение в одноместной палате). 3.Консультации и другие профессиональные услуги врачей.
4. Диагностические лабораторные и инструментальные исследования, проводимые по поводу заболевания, послужившего основанием для госпитализации.
5. Консервативное (в т.ч., перевязки) и/или хирургическое оперативное лечение (в том числе проводимое в условиях отделения реанимации и/или интенсивной терапии
6. Физиолечение: электро-, магнито-, звуко-, свето-, лазеро-, теплолечение, ингаляции, классический лечебный массаж, занятия ЛФК, классическая корпоральная иглорефлексотерапия, мануальная терапия
|
|
Итого услуг по разделу № 11 – 6 шт.
|
|
^
|
8. Размер страховой суммы (под которым понимается предельный размер страхового обеспечения) по каждому застрахованному должен составлять не менее:
8.1. По программе амбулаторно-поликлинического обслуживания – 1 200 000 (Один миллион двести тысяч) рублей;
8.2. По программе скорой медицинской помощи – 250 000 (двести пятьдесят тысяч) рублей;
8.3. По программе стационарного обслуживания – 2 500 000 (два миллиона пятьсот тысяч) рублей.
9. Исключения из программы добровольного медицинского страхования:
9.1. Страховщик не несет страховой ответственности, если Застрахованное лицо обратилось в медицинское учреждение по поводу:
алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений; любых заболеваний (состояний), полученных Застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, подтвержденного лабораторными методами (для алкогольного > 0,5 ‰); умышленного причинения себе телесных повреждений, суицидных попыток;
бронхиальной астмы;
венерических заболеваний; ВИЧ-инфекции, первичных и вторичных иммунодефицитных состояний и аутоиммунных заболеваний; любых форм заболеваний, передающихся преимущественно половым путем (ЗППП); особо опасных инфекций, связанных с установлением государственными органами режима карантина, включая «атипичную пневмонию» SARS, птичий грипп; цирроза печени; хронического гепатита
злокачественных новообразований, их осложнений; заболеваний крови опухолевой природы, всех опухолях центральной нервной системы;
острой и хронической лучевой болезни и их осложнений;
профессиональных заболеваний, перечисленных в приказах № 90, № 83 МЗ РФ
психических заболеваний и расстройства поведения, их осложнений, а также различных травм и соматических заболеваний, возникших в связи с заболеваниями психогенной природы;
диагностики и лечения храпа, расстройств сна, включая полисомнографию; психодиагностики, психотерапии, суггестивной терапии, услуг психоаналитика;
демиелинизирующих болезней нервной ткани, нервно-мышечного синапса и мышц, церебрального паралича, болезни Паркинсона, рассеянного склероза;
нарушения обмена веществ: подагры, сахарного диабета I,II степени и его осложнений, ожирения, муковисцедоза, амилоидоза, целиакии и их осложнений;
туберкулеза, саркоидоза, муковисцедоза и их осложнений;
системных заболеваний соединительной ткани (включая ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева), системных васкулитов, псориаза;
косметических дефектов лица и тела; косметологических и косметических процедур, методов коррекции фигуры, лечения и профилактики целлюлита, пластических операций и т.п.
заболеваний, требующих: проведения трансплантации органов, тканей и клеток, пластики, протезирования, имплантации. Оплата расходных материалов (трансплантантов, имплантантов, эндопротезов) при операциях на позвоночнике;
заболеваний сердца, сосудов и нервной системы, требующих хирургического лечения, за исключением лечения травматических повреждений, возникших в течение срока страхования, включая установку искусственного водителя ритма, аортокоронарное шунтирование, коррекцию пороков сердца, операции по поводу грыж межпозвоночных дисков;
подбора контактных линз; лечения косоглазия и близорукости; использования глазных тренажеров, хромо~ и лазерстимустимуляции; лазерной и иной оперативной коррекции зрения;
планирования семьи; ведения беременности и обследования, связанные с беременностью; патологии беременности, прерывания беременности без наличия медицинских показаний, лечения осложнений после прерывания беременности и родов; родовспоможения; гормональных исследований с целью подбора методов контрацепции, заместительной гормональной терапии, диагностики и лечения бесплодия и нарушений потенции; подбора методов контрацепции (в том числе введение и удаление ВМС) искусственное оплодотворение, хирургическое изменение пола;
врожденной и наследственной патологии (включая ортопедические заболевания, хромосомные нарушения, болезни обмена веществ, пороки развития); последствия родовых травм; детский церебральный паралич;
хронических кожных заболеваний, включая микозы (дерматомикозы, трихомикозы, онихомикозы); лечения заболеваний кожи и её придатков (мозоли, бородавки, контагиозные моллюски, кондиломы, невусы, папилломы, аллопеция и пр.);
стационарного лечения железодефицитной анемии I,II степени.
9.2. К исключениям из страхового покрытия относятся:
Генетические исследования, ДНК-диагностика (если иное не оговорено в программе).
Альтернативные методы диагностики и лечения (биолокационная коррекция, биорезонансная терапия, метод Фолля, метод Накатани, остеопатические методы лечения, в т.ч.: кранио-сакральная техника, иридодиагностика и др.)
Позитронно-эмиссионная томография, рентгено-эндоваскулярные исследования.
Колоногидротерапия, бассейн, сауна, натуротерапия (фитотерапия, гирудотерапия и др.) – если иное не оговорено в программе.
Реконструктивные и восстановительные операции всех видов, вне зависимости от причин, локализации и вида дефекта (если иное не предусмотрено договором страхования).
Оплата металлоконструкций при переломах костей и суставов, целакастовых повязок, специальных расходных материалов при операциях на позвоночнике, эндопротезов, стимуляторов.
Оплаты стоимости оптики (очки, контактные линзы и средств ухода за ними), слуховых аппаратов, ортопедической обуви, изделий медицинского назначения (костыли, ходунки и др.).
Манипуляции, связанные с применением лазерных и ультразвуковых установок в хирургии сосудов, гинекологии, урологии (за исключением ультразвуковых и лазерных методов диагностики). Инъекционная флебосклерооблитерация.
Специфическая иммунизация с различными аллергенами.
Стоматологические заболевания, кроме экстренных показаний (для детских программ).
Патология, требующая ортодонтического лечения, специальная подготовка к ортодонтическому лечению: эндодонтическое лечение зубов (с ранее запломбированными каналами) и удаление по ортодонтическим показаниям.
Патология, требующая ортопедического лечения, специальная подготовка к протезированию: ревизия пломб, эндодонтическое лечение и удаление зубов по ортопедическим показаниям, распломбировка каналов под штифтовые конструкции, устранение экзостозов, костных образований, иссечение тяжей слизистой.
Косметические дефекты зубов и тканей челюстно-лицевой области, замена пломб по косметическим показаниям, микропротезирование (вкладки, виниры, реставрации, использование любых видов штифтовых конструкций).
Плановая (вне обострения) терапевтическая и хирургическая санация полости рта с диагнозом: Хронический периодонтит и хронический пульпит.
Профилактические мероприятия, отбеливание зубов. Обучение гигиене полости рта.
Использование штифтовых конструкций всех видов, кроме гуттаперчевых штифтов при лечении пульпитов.
Реабилитационное лечение; диспансерное наблюдение по поводу любых заболеваний (если иное не оговорено в программе).
Медосмотры, связанные с поступлением на работу, с поездкой за границу, получением оружия, водительского удостоверения, оформлением санаторно-курортных карт и направлений на МСЭК, справки для санаторно-курортного лечения, справки в бассейн.
Оплата медицинских услуг, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем Страховщика или лечащим врачом Застрахованного как необходимые и разумные меры, или полученных по инициативе Застрахованного в медицинских учреждениях, не определённых договором (программой) страхования, и (или) не согласованные со Страховщиком.
Все прочие медицинские мероприятия и исследования, не предусмотренные Программой Страхования.
9.3. Страховщик оплачивает Медицинские Услуги, оказанные Застрахованному Лицу, до момента постановки диагноза заболеваний (состояний), перечисленных в исключениях из программы медицинского страхования. Оплата медицинских амбулаторных услуг заканчивается последним днем действия контракта.
|
