Симптомокомплекс мозжечкового поражения 56 Глава V. Черепномозговые нервы, симптомы их поражения 57
|
|
Скачать 3.94 Mb.
|
^
КАУДАЛЬНАЯ ГРУППАДвенадцать пар черепномозговых нервов делятся на 3 чисто чувствительных пары, 6 двигательных и 3 смешанных (имеющих и чувствительные и двигательные волокна). Строго говоря, чисто двигательных черепных нервов не существует, так как в каждом из них имеется известное количество и чувствительных волокон (глубокой чувствительности). По своему происхождению, строению и функции последние 10 черепных нервов (III — XII) существенно не отличаются от спинальных. Так, чувствительные волокна черепных нервов есть не что иное, как волокна чувствительных клеток, расположенных в специальных ганглиях, равноценных межпозвоночным спинальным узлам; аксоны этих клеток проходят в составе чувствительного корешка соответствующего черепного нерва (гомолог заднего чувствительного спинального корешка) и вступают в чувствительные ядра мозгового ствола (соответствуют задним рогам спинного мозга), заканчивая у клеток последних первый (периферический) чувствительный нейрон. Двигательные волокна черепных нервов начинаются от клеток двигательных ядер (гомологи передних рогов спинного мозга) и выходят в составе двигательного корешка из мозгового ствола (равноценны переднему корешку спинного мозга). Соответственно упомянутому сходству, и в картинах поражения черепных нервов, их корешков и ядер мы видим знакомые черты поражения спинальных нервов и серого вещества спинного мозга. Так, поражение двигательного ядра, корешка или самого двигательного черепного нерва дает симптомокомплекс периферического паралича соответствующей мускулатуры. Поражение корешка чувствительного черепного нерва от поражения ядра его в мозговом стволе отличается теми же чертами, которые позволяли нам дифференцировать поражение заднего чувствительного спинномозгового корешка от заднего рога: боли, нарушение всех видов чувствительности — в первом случае, и расщепленные расстройства чувствительности — во втором. Рассмотрим каудальную группу нервов (табл. 9).  Рис. 22. Основание головного мозга с корешками черепномозговых нервов (по Даркшевичу). XI пара, n. accessorius Willisii — двигательный нерв. N. accessorius (добавочный нерв) по праву может считаться еще спинномозговым нервом. Клетки, дающие начало его волокнам, расположены в длинном ядре, находящемся в сером веществе спинного мозга на уровне I — V (отчасти и VI — VII) шейных сегментов в основании переднего рога (рис. 23, 24 и 47). Тонкие корешки его (числом 6 — 7) выходят на боковой поверхности спинного мозга между передними и задними его корешками на уровне CI — СVI — CVII сегментов и сливаются в один общий стволик нерва, следующий внутри позвоночного канала вдоль боковой поверхности спинного мозга кверху. Далее нерв входит в полость черепа через foramen occipitale magnum, проходит по направлению к foramen jugulare, откуда вновь выходит из черепа (см. рис. 27). Иннервирует m. stemo-deido-mastoideus и m. trapezius (cucullaris). Функцией данного нерва является поворот головы в противоположную сторону (m. sterno-cleido-mastoideus), приподнимание плеча, лопатки и акромиальной части ключицы кверху («пожимание плечами»), оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику, а также поднимание плеча выше горизонтали (m. trapezius). При поражении ядра, корешка или нерва развивается периферический или атрофический паралич иннервируемых мышц. При этом m. sterno- cleido-mastoideus и верхней отдел m. trapezii атрофированы, затруднен поворот головы в здоровую сторону, плечо на больной стороне опущено, лопатка нижним углом своим отходит от позвоночника кнаружи и вверх. У больного затруднено пожимание плечом, ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии. Судороги мышц, иннервируемых XI нервом, наблюдаются в изолированном виде редко; часто они бывают односторонними и являются результатом корковых или подкорковых раздражении. Тоническая судорога дает картину «кривошеи» (torticollis spasti-cus); клоническая — подергивания головы в противоположную сторону, иногда с одновременным подниманием плеча. Двухсторонняя клоническая судорога приводит к кивательным движениям головы (салаамова судорога, spasmus nutans).  Рис. 25. Геометрическая схема ромбовидной ямки (по Л.В. Блуменау). abed — вся ромбовидная ямка; abc — нижний треугольник, принадлежащий продолговатому мозгу; Ьа и be — веревчатые тела; ае и cd — striae medullares; beh — trigonum hypoglossi: bhg — trigonum vagi; aghf — area acustica. XII пара, n. hypoglossus — двигательный нерв. Ядро n. hypoglossi находится в дне ромбовидной ямки, расположено дорсально в глубине trigonum hypoglossi (рис. 25); хвостовым своим отделом оно доходит книзу до I — II шейного сегмента (см. рис. 23 и 24). Корешки (числом 10 — 15) выходят между пирамидами и оливами продолговатого мозга (см. рис. 22) и сливаются в общий стволик, который выходит из черепа через canalis hypoglossi (см. рис. 27). N. hypoglossus является двигательным нервом языка. При (поражении его развивается периферический паралич или парез соответствующей половины языка с атрофией и истончением мышц (при поражении ядра наблюдаются также и фибриллярные подергивания). При высовывании языка изо рта он отклоняется концом своим в сторону пораженной мышцы. Это происходит потому, что m. genio-glossus здоровой стороны, выдвигая язык вперед сильнее, сдвигает язык в направлении слабой половины (рис. 26). Одностороннее поражения языка (hemiglossoplegia) не вызывает заметных нарушений функций, что объясняется значительным переплетением мышечных волокон обеих gоловин, т. е. заходом последних за среднюю линию на другую сторону. Двухстороннее поражение языка (glossoplegia) ведет к нарушению речи, которая становится неотчетливой, недостаточно понятной, заплетающейся (дизартрия); в легких случаях это удается обнаружить лишь при произнесении трудно артикулируемых слов (например «сыворотка из-под простокваши»).  Рис. 26. Периферический паралич левого подъязычного нерва. При полном двухстороннем поражении языка речь становится невозможной (анартрия); язык неподвижен, не может быть высунут изо рта. Понятно, что при этом резко затруднен и процесс еды: пищевой комок не может быть перемещен во рту для жевания, подвинут к глотке для проглатывания. При одинаковой в основном картине периферического паралича, возникающего в результате поражения ядра, корешка или нерва, уровень поражения удается обычно установить более точно. Для хронических прогрессирующих процессов в самом ядре характерны, как уже было сказано, фибриллярные подергивания. Кроме того, при ядерном поражении XII нерва одновременно с языком поражается, изолированно от всей остальной лицевой мускулатуры, m. orbicularis oris (истончение, складчатость губ, невозможность свиста). Указанное обстоятельство предположительно может быть объяснено тем, что двигательные волокна для круговой мышцы рта, идя на периферию в составе лицевого нерва, начинаются из клеток, расположенных в ядре n. hypoglossi и страдают в случае поражения его. Наконец, при поражении более периферического отдела самого нерва, после выхода его из полости черепа, к атрофии языка может присоединяться поражение мышц, фиксирующих гортань, иннервируемых верхними шейными нервами, анастомозирующими с n. hygolossus. При глотании в этом случае заметно смещение гортани в сторону. IX пара, n. glosso-pharyngeus — смешанный нерв. Имеет отношение как к соматической, так и к вегетативной иннервации; содержит двигательные, чувствительные, специальные вкусовые и секреторные волокна. Соответственно этому имеет ядра в продолговатом мозге, многие из которых являются общими с n. vagus. Имеет два ганглия — ganglion superius и ganglion petrosum (гомологи чувствительных спинальных межпозвоночных узлов), включающие в себя клетки первого, или периферического, чувствительного нейрона. Чувствительные волокна языкоглоточного нерва в составе корешков IX нерва (числом 4 — 5) входят в продолговатый мозг между оливой и corpus restiforme (см. рис. 22) и заканчиваются (см. рис. 23, 24, 49) в nucleus alae cinereae (общее с X нервом) и nucleus tractus solitarii — «вкусовом» ядре (общем с XIII нервом). Двигательные волокна (соматические, для иннервации поперечно-полосатых мышц) исходят из nucleus ambiguus (общее с Х нервом). Наконец, секреторные, точнее, слюноотделительные, волокна нерва начинаются в нижнем отделе особого ядра — nucleus salivatorius (общее с XIII нервом).  Рис. 27. Основание черепа с проходящими через отверстия его черепномозговыми нервами. Итак, IX нерв имеет 4 ядра в продолговатом мозге: nucleus alae cinereae, nucleus tractus solitarii, nucleus salivatorius и nucleus ambiguus. Корешки, как уже было указано, выходят в продолговатом мозге между оливой и corpus restiforme; далее уже общий ствол нерва выходит из полости черепа (см. рис. 27) через foramen jugulare (в котором и около которого расположены чувствительные ганглии нерва — ganlion superius и ganglion petrosum). N. glosso-pharyngeus является: 1) чувствительным вкусовым нервом для задней трети языка и нёба; 2) чувствительным нервом среднего уха и глотки (вместе с n. vagus); 3) двигательным нервом глоточной мускулатуры (вместе с Х нервом) и секреторным для околоушной слюнной железы (glandula parotis). При поражении n. glosso-pharyngei наблюдаются: 1) утрата вкуса на одноименной стороне (или агейзия) на задней трети языка (для исследования вкуса пользуются набором скляночек с горьким, сладким, кислым растворами: капля раствора наносится на язык при помощи пипетки сначала с одной, потом с другой стороны); 2) анестезия слизистой верхней половины глотки и 3) расстройства глотания, которые обычно незначительны или не наблюдаются вовсе, так как большее значение в иннервации глоточной мускулатуры имеет n. vagus. Выключение (одностороннее) из функции glandulae parotis компенсируется деятельностью остальных слюнных желез, поэтому сухость рта может отсутствовать или быть незначительной. К явлениям раздражения IX нерва относится спазм глоточной мускулатуры — pharyngismus, или pharyngospasmus, являющийся уже результатом поражения более высоких отделов центральной нервной системы или проявлением невроза14.  Рис. 23. Схема расположения ядер черепномозговых нервов. Двигательные ядра — красные, чувствительные — зеленые. Рис. 24. Схема расположения ядер черепномозговых нервов (сагиттальный срез мозгового ствола). Двигательные ядра — красные, чувствительные — зеленые. Х пара, n. uagus — смешанный нерв. Как и IX, Х нерв является смешанным и не только соматическим, но и висцеральным, вегетативным. Он несет весьма разнообразную и сложную функцию, включает двигательные волокна для поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, чувствительные, секреторные и др. Имеет соответственно этому несколько ядер в продолговатом мозге, некоторые из них общие с IX нервом. Чувствительные волокна Х нерва начинаются из клеток ganglion jugulare и ganglion nodosum, направляются к продолговатому мозгу и вступают в него в составе 12 — 16 корешковых нитей между оливой и веревчатым телом ниже корешков языко-глоточного нерва (см. рис. 22). Заканчивается первый, или периферический, чувствительный нейрон в чувствительном ядре IX — Х нервов — nucleus alae cinereae. Двигательные волокна — соматические для поперечно-полосатой мускулатуры — начинаются из общего с IX нервом nucleus ambiguus; двигательные вегетативные для гладкой мускулатуры (внутренних органов, сосудов) — из nucleus dorsalis n. vagi (см. рис. 23, 24, 49). Из полости черепа n. vagus выходит (см. рис. 27) вместе с n. glosso-pharyngeus и n. accessorius через foramen jugulare, в котором и ниже которого расположены названные ганглии нерва — ganglion jugulare и ganglion nodosum. Блуждающий нерв своими двигательными волокнами иннервирует мускулатуру глотки (вместе с IX нервом), мягкого нёба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи и бронхов, пищевода, желудка, тонких и верхней части толстых кишок. Чувствительные его волокна оканчиваются в мозговых оболочках, в глубине наружного слухового прохода, глотке, гортани, трахее, бронхах, легких, желудочно-кишечном тракте и других органах брюшной полости. Кроме того, он содержит секреторные волокна, идущие к желудку и поджелудочной железе, тормозящие волокна сердца и, наконец, вазомоторные волокна, идущие к сосудам. При одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Язычок (uvula) отклонен в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении Х нерва наблюдается паралич голосовой связки, устанавливаемый ларингоскопическим исследованием; голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой пораженной стороны зева может быть утрачен. Этим обычно ограничивается симптомокомплекс выпадений при одностороннем поражении n. vagi. При двухстороннем поражении Х нерва наблюдается носовой, гнусавый оттенок голоса, выливание питья и жидкой пищи через нос (паралич мягкого нёба); изменения голоса могут доходить до полной афонии (беззвучная, шепотная речь). Из-за паралича надгортанника возникает поперхивание при еде, кашель; проникновение пищевых частиц в трахею и бронхи нередко инфицирует легкие. Наступают расстройства глотания (дисфагия), доводящие иногда до необходимости применения искусственного питания. Со стороны сердца может наблюдаться тахикардия, возможны замедление и неправильность дыхания. ^
Полное двухстороннее выпадение функций блуждающих нервов вызывает смерть (прекращение сердечной деятельности и дыхания)15. К явлениям раздражения следует отнести судороги в области мышц гортани, pharyngo-, oesophago-, cardio-pylorospasmus, нарушения сердечной деятельности и т.д. Названные расстройства могут возникать как проявления невроза или являться табическими кризами; наконец, они могут возникать в результате подкорковых и корковых раздражении. Симптомокомплекс двигательных расстройств, наступающих в результате поражения рассмотренных нервов каудальной группы (IX, X, XII), носит название бульбарного паралича. Последний возникает как в результате поражения ядер в продолговатом мозге, так и корешков или нервов (внутри или вне черепа). При этом наблюдаются парез или паралич языка с соответствующими расстройствами речи, нарушение глотания, поперхивание, выливание питья через нос, носовой оттенок голоса, его хриплость (или афония). В полной мере все эти расстройства наблюдаются при двухстороннем процессе и носят все черты периферического паралича. Поэтому здесь типичны атрофия языка, часты фибриллярные подергивания в нем, реакция перерождения; угасают или понижаются соответствующие рефлексы (глоточный). Понятно, что аналогичные расстройства наблюдаются и при надъядерном поражении, т. е. при вовлечении в процесс центральных двигательных нейронов на любом участке их протяжения — от передних центральных извилин до ядер IX, Х и XII пары (tractus cortico-bulbaris). Правда, в данном случае при одностороннем поражении выпадения бывают крайне незначительными: никаких расстройств функций со стороны IX и Х пары (и XI) яе наступает из-за двухсторонности корковой иннервации ядер, с клетками которых контактируют центральные двигательные нейроны из обоих полушарий, со своей и противоположной стороны. Единственное, что удается отметить при одностороннем поражении передней центральной извилины или tractus cortico-bulbaris — это отклонение языка при высовывании его в сторону слабой мышцы (в данном случае, при центральном парезе, в сторону, противоположную очагу поражения). Расстройств речи при этом не наступает. Зато при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов весь симптомокомплекс бульбарных расстройств выступает в том же виде, в каком он наблюдается при бульбарной локализации процесса. В отличие от последнего, он носит название псевдобульбарного. Нарушения функций в обоих случаях будут одинаковыми; однако при псевдобульбарном, как и при всяком центральном параличе, нет атрофий и реакции перерождения; рефлексы орального автоматизма, в противоположность бульбарному параличу, здесь будут выявляться с особой интенсивностью (глава II). ^ Основными нервами мосто-мозжечкового угла (табл. 10) являются n. facialis (VII нерв) с n. intermedius Wrisbergi (XIII нерв) и n. acusticus (VIII нерв). К этой же группе часто относят выходящие в непосредственной близости n. abducens (VI нерв) и n. trigeminus (V нерв). При процессах в области мосто-мозжечкового угла (например, при опухолях), помимо VII и VIII нервов, нередко вовлекаются в процесс и эти нервы. VI пара будет рассматриваться в группе глазодвигательных нервов. VII пара, n. facialis — двигательный нерв. Ядро n. facialis расположено довольно глубоко в нижнем отделе варолиева моста, на границе его с продолговатым мозгом (ом. рис. 23,24 и 50). Волокна, исходящие из клеток ядра, поднимаются дорсально ко дну ромбовидной ямки и огибают сверху расположенное здесь ядро n. abducentis (VI нерв), образуя так называемое колено (внутреннее) лицевого нерва.  Рис. 28. Ход лицевого нерва. VII — лицевой нерв; XIII — n. intermedius (Wrisbergi); VIII — слуховой нерв; N. р. s. m. — nervus petrosus superficialis major; N. stap. — nervus stapedius; Pes ans. — pes anserinus; Ch. tymp. — chorda tympani; G. genie. — ganglion geniculi; For. styl. mast. — foramen stylomastoideum. Далее волокна направляются вниз и выходят корешком на основании между мостом и продолговатым мозгом (см. рис. 22), латеральнее оливы, в мосто-мозжечковом углу (вместе с n. intermedius Wrisbergi и n. acusticus), следуя в направлении к porus acusticus internus. В основании meatus acusticus лицевой и врисбергов нервы отходят от слухового и входят в canalis facialis Fallopii (см. рис. 27). Здесь, в пирамидке височной кости, VII нерв снова образует колено (внешнее) и, наконец, выходит из черепа через foramen stylo-mastoideum, разделяясь на ряд конечных веточек («гусиная лапка», pes anserinus). N. facialis является двигательным нервом лицевой мускулатуры и иннервирует все мимические мышпы (кроме m. levator palpebrae superioris — III нерв), m. digastricus (заднее брюшко), m. stylo-hyoideus и, наконец, m. stapedius и m. platysma myoides на шее. На значительном протяжении попутчиком лицевого нерва является n. intermedius Wrisbergi, называемый также XIII черепномозговым нервом. Это — нерв смешанный, имеющий центростремительные чувствительные, точнее — вкусовые, и центробежные секреторные слюноотделительные волокна. По своему значению он во многом идентичен языкоглоточному нерву, с которым имеет общие ядра. Чувствительные вкусовые волокна начинаются от клеток ganglion geniculi, расположенного в genu canalis facialis, в височной. кости. Они идут на периферию вместе с n. facialis no фаллопиеву каналу и покидают последний в составе chorda tympani (рис. 28); позднее они вступают в систему тройничного нерва и через r. lingualis n.. trigemini достигают языка, снабжая вкусовыми окончаниями передние его две трети (задняя треть иннервируется от языко-глоточного нерва). Аксоны клеток n. intermedii от ganglion geniculi вместе с n. facialis входят в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол и заканчиваются в общем с IX нервом «вкусовом» ядре — nucleus tractus solitarius16. Секреторные слюноотделительные волокна XIII нерва исходят из общего с IX нервом nucleus salivatorius и проходят совместно с n. facialis, покидая canalis facialis в составе той же chordae tympani; они иннервируют подчелюстную и подъязычную слюнные железы (glandula submaxillaris и glandula sublingualis). Кроме n. Wrisbergi, на известном протяжении сопровождают лицевой нерв и секреторные слезоотделительные волокна, начинающиеся из особого секреторного ядра, находящегося вблизи от ядра VII нерва. Вместе с n. facialis эти волокна входят в фаллиопиев канал, который вскоре, и покидают в составе п. petrosus superficialis major. В дальнейшем слезоотделительные волокна входят в систему тройничного нерва и через n. lacrimalis (V нерва) достигают слезных желез. При поражении этих волокон отсутствует слезотечение и наблюдается сухость глаза. Несколько ниже отхождения n. petrosus superficialis major отделяются от. лицевого нерва и покидают фаллопиев канал и волокна n. stapedii. При поражении иннервируемой им одноименной мышцы наблюдается hyperakusis (неприятное, усиленное восприятие звука, особенно низких тонов).  Рис. 29. Периферический паралич левого лицевого нерва. Ниже названных двух ветвей выходит из костного канала и отделяется от лицевого нерва chorda tympani — продолжение n. Wrisbergi с его вкусовыми волокнами для передних двух третей языка и слюноотделительными для подчелюстной и подъязычной желез (см. рис. 28). Поражение VII нерва вызывает периферический паралич мимической мускулатуры (prosopoplegia). Уже при простом осмотре бросается в глаза резкая асимметрия лица (рис. 29). Пораженная сторона маскообразна, складки лба и носо-губная складка здесь сглажены, главная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок (поражен m. frontalis); при зажмуривании глазная щель не смыкается (lagophtalmus) из-за слабости m. orbicularis oculi. При этом видно отхождение глазного яблока кверху (феномен Белла), причем на стороне поражения больше, чем на здоровой17. При лагофтальме обычно (об исключении см. ниже) наблюдается усиленное слезотечение. При показывании зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается кзади (m. risorius), не напрягается m. platysma myoides на шее. Невозможен свист, несколько затруднена речь (m. orbicularis oris). Как и при всяком периферическом параличе, наблюдается реакция перерождения, утрачен или ослаблен надбровный рефлекс (и корнеальный). Следует определять высоту поражения лицевого нерва в зависимости от сопутствующих описанной картине симптомов. При поражении ядра или волокон внутри мозгового ствола (см. рис. 28) поражение лицевого нерва сопровождается центральным параличом или парезом конечностей противоположной стороны (альтернирующий синдром Мийар-Гублера), иногда с присоединением поражения n. abducentis (синдром Фовилля). Поражение корешка n. facialis в месте выхода его из мозгового ствола обычно сочетается с поражением n. acustici (глухота) и другими симптомами поражения мосто-мозжечкового угла (см. рис. 22). Паралич лицевого нерва в этих случаях не сопровождается слезотечением (сухость глаза), отмечается нарушение вкуса в передних двух третях языка, может ощущаться сухость во рту. Hyperakusis не наблюдается из-за сочетанного поражения VIII нерва. При процессах в области костного канала до genu n. facialis, т. е. выше отхождения n. petrosi superficialis majoris, одновременно с параличом отмечаются также сухость глаза, расстройства вкуса и слюноотделения (см. рис. 28); со стороны слуха здесь наблюдается hyperakusis (поражение волокон n. stapedii). При поражении в костном канале ниже отхождения n. petrosi, наблюдаются вместе с параличом те же расстройства вкуса, слюноотделения и hyperakusis, но вместо сухости глаза возникает усиленное слезотечение. В случае поражения лицевого нерва в костном канале ниже отхождения n. stapedii и выше chordae tympani (см. рис. 28) наблюдаются паралич, слезотечение, расстройства вкуса и слюноотделения. Наконец, при поражении нерва в кости ниже отхождения chordae tympani или уже после выхода его из черепа через foramen stylo-mastoideum наблюдается только паралич со слезотечением без тех сопутствующих симптомов, о которых шла речь при более высоких поражениях. Наиболее частыми являются последние случаи с периферической локализацией процесса, причем паралич обычно бывает односторонним. Случаи diplegiae facialis достаточно редки. Следует отметить, что при периферическом параличе лицевого нерва, особенно в начале заболевания, очень часто наблюдаются боли в лице, в ухе и в окружности его (особенно часто в области сосцевидного отростка). Это объясняется наличием на лице довольно интимных связей (анастомозов) с веточками тройничного нерва, возможным прохождением чувствительных волокон V нерва в canalis facialis (chorda tympani — canalis Fallopii — n. petrosis superficialis major), одновременным вовлечением в процесс лицевого нерва и корешка тройничного нерва или его узла при процессах на основании мозга (см. рис. 22). Центральные параличи (парезы) лицевой мускулатуры наблюдаются, как правило, в сочетании с гемиплегией. Изолированные поражения лицевой мускулатуры центрального типа редки и наблюдаются иногда при поражении лобной доли или только нижнего отдела передней центральной извилины. Понятно, что центральный парез лицевых мышц является результатом надъядерного поражения tractus cortico-bulbaris на любом его участке (кора головного мозга, corona radiata, capsula interna, ножки мозга, мост). При центральном параличе верхняя лицевая мускулатура (m. frontalis, m. orbicularis oculi) почти не страдает, и пораженной оказывается только нижняя (оральная) мускулатура. Это объясняется тем, что верхняя клеточная группа ядра VII нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию, в противоположность нижней, к клеткам которой подходят волокна центральных нервов tractus cortico-bulbaris) преимущественно только из противоположного полушария. При центральном параличе лицевой мускулатуры, в отличие от периферического, не будет наблюдаться реакция перерождения; надбровный рефлекс сохранен и даже усилен. К явлениям раздражения в области лицевой мускулатуры относятся различного рода тики (проявление невроза или органического заболевания), контрактуры, могущие быть последствием периферического паралича VII нерва, локализованный спазм, другие клонические и тонические судороги (корковые или подкорковые гиперкинезы). VIII пара, n. acusticus (n. cochlearis и n. vestibularis). Под общим названием n. acusticus объединяются два совершенно самостоятельных чувствительных нерва, имеющих различную функцию — п. cochlearis и n. vestibularis. N. cochlearis. Истинно слуховой нерв, имеющий ganglion spirale Corti, который расположен в улитке лабиринта. Денд-риты клеток названного чувствительного узла направляются к кортиеву органу, к его волосковым слуховым клеткам. Аксоны выходят из височной кости в полость черепа через porus acusticus internus и в составе корешка n. cochlearis с n. vestibularis, п. facialis и n. intermedius Wrisbergi вступают в мозговой ствол в мосто-мозжечковом углу (см. рис. 22). Они заканчиваются (первый слуховой нейрон) в двух ядрах n. cochlearis: nucleus ventralis (расположено в вентральной части моста) и nucleus dorsalis или tuberculum acusticum (в дорсальной части моста — см. рис. 23, 24, 50). На этом же уровне расположен ряд ядерных образований, принимающих участие в формировании дальнейших путей для проведения слуховых раздражении (ядро трапециевидного тела, верхняя олива, ядро боковой петли). Волокна вторых слуховых нейронов, начинающиеся от обоих ядер кохлеарных нервов (ventralis и dorsalis), частью перекрещиваются в мосту, переходя на противоположную сторону, частью же идут по своей стороне мозгового ствола, присоединяя к себе третьи нейроны от названных выше ядерных образований (трапециевидного тела и др.). Этот путь (рис. 30), именуемый латеральной петлей, lemniscus lateralis, заканчивается в подкорковых слуховых центрах, расположенных в задних буграх четверохолмия и в corpus geniculatum mediale thalami optici. Отсюда, из клеток corpus geniculatum mediale берет начало последний слуховой нейрон, аксоны которого проходят через внутреннюю капсулу (см. рис. 55, IX) и corona radiata, заканчиваясь в височной доле коры головного мозга (задний отдел верхней височной извилины и извилины Гешля, расположенные в глубине силь-виевой борозды); здесь расположена корковая слуховая проекционная область (см. рис. 64). Проведение слуховых раздражении по обеим сторонам мозгового ствола (своей и противоположной) и, следовательно, представительство в каждой латеральной петле путей от каждого уха объясняет то обстоятельство, что одностороннее поражение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, n. cochlearis и его ядер; при одностороннем же поражении латеральной петли, подкорковых и корковых слуховых центров и внутренней капсулы — ясных расстройств слуха не возникает вовсе, ибо в этом случае раздражения от обоих ушей проводятся в одно из полушарий коры по непораженной стороне (рис. 30). Патологические явления со стороны слухового аппарата и исследование слуха подробно рассматриваются в курсе отоларингологии. Коротко следует упомянуть, что понижение слуха обозначается термином hypakusis, утрата его, т. е. глухота, — anakusis, или surditas и повышенное восприятие — hyperakusis.  Рис. 30. Центральный ход слуховых проводников. Для отиатра и невропатолога всегда важно различать поражение слуха, зависящее от патологических процессов в среднем ухе (барабанная перепонка, слуховые косточки), от «нервной» тугоухости или глухоты (кортиев орган, кохлеарный нерв и ядро). В первом случае характерно большее поражение слуха на низкие тона и сохранность костной проводимости; во втором — выпадение восприятия, главным образом, высоких тонов и ослабление или утрата проводимости по кости. В силу этого при исследовании костной проводимости по методу Вебера (камертон устанавливается на темени исследуемого) при поражении звукопроводящего аппарата (например, при отите) звук более усиленно воспринимается больным ухом, иначе — «латерализуется» в больную сторону; при поражении же нервного аппарата уха — в здоровую. О других более точных методах исследования слуха см. в курсе отоларингологии. Явления раздражения n. cochlearis выражаются в возникновении спонтанных шумов, свиста, жужжания и т.д. Впрочем, то же может наблюдаться и при заболеваниях среднего уха. При раздражении коры височной доли могут возникать слуховые галлюцинации — от простых шумов до сложных звуковых явлений (музыка, голоса). N. vestibularis. Нерв преддверия, чувствительный нерв; имеет ganglion vestibulare Scarpae, расположенный в дне внутреннего слухового прохода. Отростки клеток этого узла оканчиваются в ампулах полукружных каналов, utriculus и sacculus. Аксоны, входя в полость черепа, как и n. cochlearis, через porus acusticus interims, в составе корешка n. vestibularis вступают в мосто-мозжечковом углу в мозговой ствол и заканчивают первый нейрон в системе ядра вестибулярного нерва, расположенного в покрышке моста на границе с продолговатым мозгом в боковых отделах дна IV желудочка (см. рис. 23). Наиболее важной клеточной группой этого ядра является так называемое ядро Дейтерса и ядро Бехтерева, через посредство которых вестибулярный аппарат (полукружные каналы, sacculus и utriculus) устанавливает ряд связей с другими отделами нервной системы. Так, вестибулярное ядро связано: 1) с nucleus tecti червя мозжечка, преимущественно своей стороны (через corpus restiforme); 2) через систему заднего продольного пучка ядро Дейтерса связано с ядрами глазодвигательных нервов (см. рис. 38); 3) со зрительным бугром и далее — с корой головного мозга (височными долями); 4) со спинным мозгом, его передними рогами, вестибулярное ядро связано особыми проводниками — tractus vestibulo-spinalis; 5) с вегетативными центрами ствола, formatio reticularis, ядром n. vagi и др. Вестибулярный аппарат является одним из органов, ориентирующих относительно положения и передвижения тела (головы) в пространстве. При поражении его наступают расстройства равновесия (связи с мозжечком), нистагм (с ядрами глазодвигательных нервов), головокружение, рвота (связи с ядром n. vagi) и т.д. Не останавливаясь на методах исследования вестибулярной функции, упоминаем, что названные выше расстройства могут наблюдаться как в результате заболеваний внутреннего уха, так и при процессах в мосто-мозжечковом углу (п. vestibularis), мозговом стволе, мозжечке и коре головного мозга. V пара, n. trigeminus. Являясь смешанным нервом, имеет двигательные и чувствительные ядра в мозговом стволе. Чувствительные волокна начинаются из мощного гассерова узла (ganglion semilunare. Gasseri), расположенного на передней поверхности пирамидки височной кости (см. рис. 27) между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток этого узла составляют чувствительные волокна тройничного нерва, состоящего из трех ветвей: r. ophthalmicus, r. maxillaris и г. mandibularis. Аксоны клеток составляют чувствительный корешок n. trigemini (portio major), который входит в мост в средней его трети, около средних ножек мозжечка. Далее волокна для болевой и температурной чувствительности в виде нисходящего корешка подходят к ядру — nucleus tractus spinalis n. trigemini, где и оканчиваются. Проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре — n. terminalis, расположенном оральнее ядра нисходящего корешка (рис. 31).  Рис. 31. Тройничный нерв. Ход центральных проводников от чувствительных ядер в кору головного мозга. nacl. tract, sp. — ядро нисходящего корешка (для болевой и термической чувствительности): nacl. terminalis. — nucleus terminalis (для тактильной чувствительности); Lemn. trigemini — lemniscus trigemini. Nucleus tractus spinalis является прямым продолжением задних рогов спинного мозга; это длинное ядро можно проследить на всем протяжении продолговатого мозга; передним своим концом (оральным) оно заходит в мост, в заднюю его треть (см. рис. 23 и 24). В ядрах заканчиваются, следовательно, первые, или периферические, чувствительные нейроны. Дальнейшее проведение чувствительных раздражении от лица осуществляется вторыми нейонами, клетки которых заложены в ядрах. Их волокна направляются через среднюю линию ствола в lemniscus trigemini, который входит в противоположную медиальную петлю (lemniscus medialis) и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре (рис. 31). Ввиду того, что волокна осязательной чувствительности проходят в петлю противоположной стороны, не заходя в ядро нисходящего корешка, поражение только этого ядра (аналогично поражению заднего рога) вызывает выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как и от всего тела, осуществляется при посредстве третьих нейронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и corona radiata в заднюю центральную извилину противоположного ядру полушария коры головного мозга18.  Рис. 32. Слева — схема кожной иннервации лица и головы; справа — иннервация по сегментам (ядром тройничного нерва и верхними шейными сегментами). 1 — область, иннервируемая I ветвью тройничного нерва (ramus ophthalmicus); ^ область, иннервируемая затылочными нервами; Aur. — большим ушным нервом. Двигательное ядро — nucleus motorius, или nucleus masticatorius, расположено в дорсо-латеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка (portio minor) рядом с чувствительным, прилегают к ganglion Gasseri и присоединяются к III ветви нерва, т. е. к r. mandibularis, в составе которого и направляются к жевательной мускулатуре. Таким образом, только III ветвь тройничного нерва является смешанной, т. е. чувствительно-двигательной; первые две ветви представляют собой чисто чувствительные нервы. I. N. ophthalmicus выходит из черепа через fissura orbitalis superior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки (рис. 32, 7). При невралгии r. ophthalmici болевая точка прощупывается в области foraminis supraorbitalis (n. supraorbitalis от r. ophthalmicus). II. N. maxillaris выходит из черепа через foramen rotundum. Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость (рис. 32, 2). При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в foramen infraorbitale, где выходит n. infraorbitalis от n. maxillaris. III. N. mandibularis — смешанный нерв. а) Чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык (рис. 32, 3). б) Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, т. temporalis, mm. pterigoidei externi et interni и m. digastricus (переднее брюшко). При невралгии III ветви одной из болевых точек является foramen mentale, откуда выходит ветвь n. mandibularis — n. mentalis. К обширной сети разветвлений тройничного нерва присоединяются симпатические и парасимпатические волокна из особых ганглиев, расположенных в системе n. trigemini. Для I ветви — r. ophthalmicus — таким узлом является ganglion ciliare, расположенный в глазнице; для II — г. maxillaris — ganglion spheno-palatinum, находящийся в fossa pterygo-palatina; для III — г. mandibularis — ganglion oticum (ниже foramen ovale). Симпатические волокна происходят из сопутствующих артериям периваскулярных нервных сплетений (главным образом, из plexus caroticus) и состоят из вазомоторных, секреторных и трофических волокон. При поражении одной из ветвей тройничного нерва возникают расстройства чувствительности (анестезии, гиперестезии и т.д.) в зоне, иннервируемой данной ветвью; угасают или понижаются соответствующие рефлексы. Так, при нарушении проводимости n. ophthalmici исчезает корнеальный рефлекс. При вовлечении в процесс гассерова узла или корешка V нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблюдается в области зоны всех трех ветвей. И в данном случае, и при изолированном поражении одной из ветвей обычно наблюдаются боли (невралгия тройничного нерва), часто достигающие исключительной интенсивности. При этом болезненно надавливание на болевые точки nn. supraorbitalis, infraorbitalis и mentalis. Вследствие наличия в системе V нерва симпатических волокон возможны расстройства потоотделения, вазомоторные явления, нарушения трофики, особенно опасные в области роговицы (так называемый keratitis neuroparalytica); при вовлечении в процесс гассерова узла (ганглионеврит) наблюдается появление herpes zoster на лице. Существует особая форма невралгии тройничного нерва — neuralgia quinti major — с исключительно жестокими болями, наступающими приступообразно, но с нерезкими обычно нарушениями проводимости нерва; заболевание свойственно, главным образом, пожилому возрасту. Дифференциальная диагностика между поражением корешка V нерва и nucleus tractus spinalis n. trigemini основывается на тех же данных, которые отличают поражение спинномозгового заднего чувствительного корешка от заднего рога. При вовлечении в процесс корешка наблюдаются расстройства всех видов чувствительности на лице, а также боли. Для поражения ядра боли менее характерны; на лице возникают диссоциированные или расщепленные расстройства чувствительности, т. е. утрата болевого и температурного при сохранности тактильного чувства. Наконец, при неполном поражении ядра можно видеть сегментарные кольцевидные зоны анестезий (см. рис. 32): при поражении орального, переднего отдела этого ядра выпадает чувствительность в окружности носа и рта; при нарушении целости каудальной, задней части ядра полоска анестезии прилегает к зонам верхних шейных сегментов, располагаясь в латеральной окружности лица и оставляя свободным оральный его отдел. При поражении двигательных волокон III ветви, двигательного корешка или двигательного ядра (nuclei masticatorii) на стороне поражения развивается паралич жевательных мышц. Наступающая при этом атрофия m. masseteris и т. temporalis обнаруживается при прощупывании мышц ниже и выше скуловой дуги после того, как исследуемый стиснет челюсти. При открывании рта челюсть смещается в сторону слабой мышцы (mm. pterygoidei). В жевательных мышцах обнаруживается реакция перерождения. Возможен и центральный паралич жевательной мускулатуры при надъядерном поражении путей центральных нейронов, связывающих нижний отдел передней центральной извилины коры с двигательными ядрами V нерва в мосту. Однако при односторонности процесса никаких нарушений функций не наступает. Объясняется это подходом центральных волокон к каждому ядру от обоих полушарий коры (двухсторонняя корковая иннервация). Здесь существует полная аналогия с тем, что мы видели в отношении корковой иннервации бульбарных ядер. Как и при псевдобульбарном параличе, центральный паралич жевателей бывает только двухсторонним при условии поражения обоих надъядерных путей. ^ Таблица 10
 Рис. 33. Паралич левого отводящего нерва (наружной прямой мышцы). При отведении взгляда влево левое глазное яблоко не отводится кнаружи. Судороги жевательных мышц бывают двусторонними. Тонический спазм — trismus — характерен для столбняка, бешенства, тетании. Кроме того, судорожные явления в жевательных мышцах встречаются иногда при невралгиях тройничного нерва и как проявление подкорковых и корковых гиперкинезов. ^ VI пара, n. abducens — двигательный нерв (табл. 11). Ядро (двигательное) n. abducentis расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, под возвышением, известным в описательной анатомии под названием colliculus facialis, или eminentia teres (см. рис. 24). Возвышение образуется благодаря наличию здесь оплетающих сверху ядро VI нерва волокон лицевого нерва, о чем уже говорилось выше. Корешковые волокна направляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид (см. рис. 22). Далее, нерв направляется вперед и через fissura orbitalis superior выходит из черепа в орбиту, где иннервирует единственную мышцу — m. rectus externus, поворачивающую глазное яблоко кнаружи. Ядерные поражения обычно сопровождаются периферическим параличом или парезом лицевой мускулатуры и альтернирующим (на противоположной стороне) центральным параличом конечностей — так называемый синдром Фовилля. Кроме того, ядерные или околоядерные очаги влекут за собой не только паралич m. recti externi, но и паралич взора в направлении пораженной мышцы и очага (объяснение см. ниже). При поражении нерва или корешка его на основании возникает изолированный паралич m. recti externi, что обусловливает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи (рис. 33), двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы. IV пара, n. trochlearis — двигательный нерв. Волокна нерва исходят из ядра, расположенного в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия (см. рис. 23 и 24). Особенности выхода этого нерва из мозга заключаются в том, что волокна от клеток ядра направляются кверху, обходят сильвиев водопровод и выходят не на основании, а дорсально, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе (см. рис. 51). Выйдя позади четверохолмия, нерв обходит вокруг ножки мозга (см. рис. 22) и по основанию черепа проходит к fissura orbitalis superior (см. рис. 27), через которую и покидает череп, иннервируя в орбите единственную мышцу — m. obliquus superior, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.  Рис. 34. Схема ядер глазодвигательного нерва (по Даркшевичу — упрощено). При наблюдающемся крайне редко изолированном поражении n. trochlearis отмечается сходящееся косоглазие и диплопия только при взгляде вниз. Весьма характерной является жалоба больного на двоение в глазах только в том случае, если он смотрит себе под ноги (например, при спуске с лестницы); при взгляде прямо перед собой, вверх и в стороны — диплопия не возникает. III пара, n. oculomotorlus — двигательный нерв. Ядро n. oculomotorii расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия (см. рис. 23, 24 и 53). Волокна из клеток ядра идут главным образом на свою (частично на противоположную) сторону, направляются вниз и выходят на основание мозга, на границе моста и ножек с медиальной стороны последних (см. рис. 22). Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и r. ophthalmicus n. trigemini через fissura orbitalis superior, иннервируя 5 наружных (шоперечнополосатых) и 2 внутренние (гладкие) мышцы. Ядра n. oculomotorii (рис. 34) состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (Перлеа). Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих наружных мышц: 1) levator palpebrae superioris — поднимает верхнее веко; 2) rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри; 3) rectus internus — двигает глазное яблоко кнутри; 4) obliquus inferior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи; 5) rectus inferior — двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри. Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза — m. sphincter pupillae, суживающей зрачок. Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна для m. ciliaris (функция аккомодации). Волокна и от парных и от непарных мелкоклеточных ядер не непосредственно достигают m. s phincteris pupillae и m. ciliaris, а прерываются в ganglion ciliare, откуда уже волокна второго нейрона (безмякотные) проводят импульсы до названных мышц. При полном параличе n. oculomotorii наблюдается следующее (рис. 35 и 36). 1. Птоз (ptosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком (рис. 35). 2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (в результате действия сохраненных m. rectus externus и m. obliquus superior от VI и IV нервов); следовательно, имеется расходящееся косоглазие (рис. 36).  Рис. 35. Паралич правого глазодвигательного нерва (птоз верхнего века).  Рис. 36. Паралич правого глазодвигательного нерва. 3. При поднятом верхнем веке отмечается диплопия. 4. Зрачок расширен (антагонистическое действие m. dilatatoris pupillae от n. sympathicus). 5. Имеется паралич, аккомодации (поражен m. ciliaris), почему и ухудшается зрение на близкие расстояния. 6. Конвергенция, движения пораженного глазного яблока вверх и кнутри невозможны; значительно ограничены движения его книзу (см. схему движения глаз — рис. 37). 7. Глаз несколько выстоит из орбиты (вследствие потери тонуса ряда наружных мышц глаза) — exophthalmus. При процессах внутри мозгового ствола (в ножке мозга) паралич п. oculomotorii обычно сопровождается центральным параличом противоположных конечностей (альтернирующий синдром Вебера) вследствие поражения одновременно с волокнами III нерва пирамидных путей, совершающих ниже перекрест. При очагах, расположенных на этом же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс красного ядра, наблюдается альтернирующий синдром Бенедикта (паралич III нерва и мозжечковая атаксия в противоположных конечностях). Если к полному параличу III нерва присоединяется поражение n. abducentis и n. trochlearis, то движения глазного яблока отсутствуют вовсе — ophthalmoplegia totalis, или completa. При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается так называемая ophthalmoplegia interna (выпадение функций только внутренних мышц), а при поражении только наружных крупноклеточных ядер — ophthalmoplegia ех-terna. При поражении самого n. oculomotorii тоже не всегда наблюдается картина полного его паралича; возможно более ограниченное выпадение функций вследствие нарушения проводимости лишь части волокон нерва. Параличи отдельных глазодвигательных нервов (III, IV и VI нервы) всегда бывают периферическими. Только при двухсторонних и притом обширных надъядерных процессах, выключающих центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двухсторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двухстороннюю корковую иннервацию.  Рис. 37. Схема движений глазных яблок при сокращении наружных мышц. R. ext, — m. rectus externus (VI n.); О. sup. — m. obliquus superior (IV n.); R. inf. — m. rectus inferior (III n.); R. int. — та. rectus internus (III n.); R. sup. — m. rectus superior (III n.); О. inf. — m. obliquus inferior (III n.). При исследовании нервов глазных мышц некоторые данные могут быть получены уже при простом наружном осмотре. Так, при поражении m. levatoris palpebrae superioris (III нерв) виден птоз — опущение верхнего века19; расходящееся косоглазие указывает на недостаточность m. recti interni (III нерв), сходящееся — на недостаточность m. recti externi (VI нерв). Существенно указание больного на имеющееся у него двоение в глазах (диплопию) — признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза. При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Напомним, что диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Недостаточность наружных и внутренних прямых мышц вызовет двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц — в вертикальной или косых плоскостях. Еще отчетливее диплопия выявляется, если один глаз больного прикрыть цветным стеклом. Заметная иногда сразу разница в величине зрачков (анизокория), равно как и деформация их, должны настораживать внимание исследующего, но далеко еще не всегда доказывают наличие поражения n. oculomotorii (возможны врожденные особенности, последствия перенесенной травмы глаза или воспалительного процесса, асимметрия симпатической иннервации и т.д.). В дальнейшем исследуемому предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружен паралич или парез какой-либо наружной мышцы или глаза или взгляда. При отведении глазных яблок в стороны исследуется обычно и нистагм. Конвергенция и сопутствующее ей сужение зрачков (реакция зрачков на аккомодацию с конвергенцией) исследуется путем перевода взора с дальнего расстояния на близко поставленный перед глазами предмет (палец исследующего, молоточек). Чрезвычайно важным является исследование зрачковой реакции на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию данного зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. Для обнаружения содружественной реакции один глаз исследуемого закрывается ладонью; в остающемся открытом наблюдается при этом расширение зрачка: при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное сочувственное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Весьма удобной для исследования световых реакций (в особенности у лежачих больных) является электрическая лампа с выключателем или карманный электрический фонарик. Полная утрата зрачковых реакций и на свет и на аккомодацию с конвергенцией называется полной неподвижностью зрачка. Утрата реакции на свет при сохраненной возможности сужения при конвергенции с аккомодацией20 называется симптомом Аргайл-Робертсона и наблюдается почти исключительно при спинной сухотке и прогрессивном параличе. Значительно реже наблюдается обратное: сохранность реакции зрачка на свет при отсутствии реакции на аккомодацию с конвергенцией. ^ Изолированных движений одного глазного яблока не существует21. Движения глаз всегда одновременны и сочетанны, что требует совместного движения нескольких наружных мышц глаза, иннервируемых при этом разными нервами. На рис. 37 видно, что, например, при взгляде кверху сокращаются одновременно четыре мышцы, иннервируемые из четырех клеточных групп ядер III нервов; при взгляде вниз — две мышцы, иннервируемые III нервами и две — от IV нервов; при взгляде в сторону происходит одновременное сокращение m. recti externi (VI нерв) одного и m. recti interni (III нерв) другого глаза; при конвергенции глазных осей сокращаются оба mm. recti interni от ядер nn. oculomotorium; наконец, ряд других комбинированных мышечных сокращений происходит при «косых» направлениях взора, например вправо и вверх и т.д. Если еще учесть, что при сокращении каких-либо глазодвигательных мышц одновременно должен снижаться тонус соответствующих мышц-антагонистов, то станет ясной необходимость весьма тонкой и точной иннервационной системы, регулирующей движения глаз. Как рефлекторные, так и произвольные движения глазных яблок всегда ассоциированы и совместны. Все это обусловлено наличием особой связующей иннервационной системы, обеспечивающей как межъядерные (III, IV, VI нервы обеих сторон) связи, так и связи ядер глазных мышц с другими отделами нервной системы. Такой системой является задний продольный пучок (fasciculus longitudinalis posterior, или medialis). Ядра пучка или ядра Даркшевича расположены кпереди от ядер nn. oculomotorii, около habenula и comissura posterior. Волокна обоих пучков направляются по мозговому стволу вниз, располагаясь в дне сильвиева водопровода и ромбовидной ямки дорсально, по сторонам и близко от средней линии и отдают коллатерали к клеткам ядер III, IV и VI пар нервов, что обеспечивает совместность и одновременность движений глазных мышц в той или иной комбинации (рис. 38). Другими волокнами, входящими в состав заднего продольного пучка, являются волокна от клеток вестибулярного ядра, направляющиеся в пучок как своей, так и противоположной стороны. Они разветвляются на восходящие и нисходящие ветви: направляющиеся кверху контактируют с клетками ядер глазных мышц; нисходящие — спускаются в спинной мозг, проходят в нем в составе передних столбов и заканчиваются около клеток передних рогов — tractus vestibulo-spinalis (рис. 38). «Произвольная» иннервация взгляда осуществляется из так называемого «центра» произвольного поворота глаз и головы в противоположную сторону, расположенного в заднем отделе второй лобной извилины (см. рис. 65)22. Волокна из коры, подходя к мосту в переднем его отделе, перекрещиваются и заканчиваются около ядра n. abducentis противоположной, следовательно, стороны. Из ядра VI нерва импульс одновременно распространяется по нерву к m. rectus externus и к клеточной группе III нерва, дающей волокна к m. rectus internus другого глаза, что обусловливает сочетанный поворот глазных яблок в сторону данного ядра («мостового центра взгляда»), но в противоположную тому полушарию, где возник импульс. Следовательно, при поражении второй лобной извилины наблюдается паралич взора в противоположную сторону, а при поражении моста дистально от перекрестка центральных волокон в нем или самого ядра n. abducentis наблюдается паралич взгляда в ту сторону, где находится очаг поражения. И в том и в другом случае вследствие преобладания непораженных антагонистов может наступить сочетанное отклонение глазных яблок и головы при поражении моста — в сторону, противоположную очагу; при поражении корковых отделов — в сторону очага. При раздражении же заднего отдела второй лобной извилины (джексоновская эпилепсия) наблюдаются тоноклоничеокие судороги глазных мышц и головы в сторону, противоположную очагу раздражения.  Рис. 38. Система заднего продольного пучка. 1 — ядро заднего продольного пучка (ядро Даркшевича); 2 и 5 — задний продольный пучок; 3 — вестибулярный нерв; 4 — вестибуло-спинальный пучок. Локализация корковой проекции (путей) поворота глаз вверх и вниз недостаточно выяснена; по-видимому, она находится вблизи от проекции поворота в сторону, в основании той же второй лобной извилины. Волокна отсюда входят в систему заднего продольного пучка через ядра n. oculomotorii. Процессы в области переднего двухолмия — ядерные (III нервы) и околоядерные — нередко сопровождаются параличами взора вверх и вниз, аналогично тому, как очаги в мосту или в области ядер VI нервов обусловливают параличи взора в сторону. ^
При поражении заднего продольного пучка наблюдается, кроме того, нистагм. Только что разобранные связи определяют иннервацию взора из коры головного мозга. Через вестибулярное ядро задний продольный пучок устанавливает связи с вестибулярным аппаратом и мозжечком. Связи с экстрапирамидной системой осуществляются, по-видимому, через ядра Даркшевича. Нисходящие волокна заднего продольного пучка обусловливают связи со спинным мозгом. Наконец, существуют связи ядер глазных мышц с подкорковыми центрами зрения и слуха (передними и задними буграми четверохолмия), что обусловливает «непроизвольный», рефлекторный поворот глаз и головы в сторону зрительного или слухового раздражения. ^ II пара, n. opticus — чувствительный нерв. Зрительный нерв (как и разбираемый ниже обонятельный) по своим морфологическим особенностям значительно отличается от остальных черепных нервов. Являясь, по существу, редуцированной долей головного мозга, n. opticus по своему строению стоит ближе к проводникам центральной нервной системы, чем к спинномозговым нервам. Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки (мы не останавливаемся на деталях строения и функции нервного аппарата сетчатки); через foramen opticum зрительные нервы вступают в полость черепа, идут на основании мозга и здесь, кпереди от турецкого седла, подвергаются перекресту, образуя chiasma nervorum opticorum. Перекрест является частичным, так как ему подвергаются лишь волокна, идущие от носовых (внутренних) половин сетчаток; волокна же от наружных или височных половин проходят хиазму неперекрещенными (рис. 39). После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. В зрительных трактах (равно как и в зрительных нервах) волокна от отдельных полей сетчатки расположены в определенных участках поперечного сечения. Так, волокна от верхних полей сетчаток идут в верхних отделах нерва и тракта; волокна от нижних полей сетчаток — в нижних отделах. Это имеет значение для уточнения «хода» процесса, распространяющегося на зрительные тракты или нервы (например, опухоли). Следует иметь в виду, что при поражении всегда выпадают поля зрения, противоположные выпавшему полю сетчатки. В результате тех особенностей перекреста, о которых только что было сказано, в зрительном тракте (tractus opticus) проходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных половин сетчаток обоих глаз (рис. 39): например, в левом зрительном тракте от обеих левых половин сетчаток. Следует напомнить, что преломляющие среды глаза (чечевица, стекловидное тело) проецируют на сетчатку обратное изображение видимого, и, следовательно, левый зрительный тракт проводит раздражения от правых, а правый тракт от левых полей зрения обоих глаз.  Рис. 39. Схема зрительных путей (по Блуменау). В дальнейшем своем ходе tractus optici с основания поднимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и входят в так называемые первичные или подкорковые зрительные центры, где волокна этих нейронов и заканчиваются. В подкорковый отдел зрительного анализатора входят: pulvinar (подушка) зрительного бугра, corpus geniculatum laterale thalami optici (наружное коленчатое тело) и передние бугры четверохолмия (рефлекторный центр). Следующие нейроны, проводящие в кору зрительные раздражения, начинаются только из corpus geniculatum laterale thalami optici. Волокна от клеток его проходят через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра (рис. 55, VIII) и в составе пучка Грасьоле (Gratiolet), или radiatio optica, заканчиваются в корковых зрительных областях. Названные пути проецируются на внутреннюю поверхность затылочных долей, в область fissurae calcarinae (cuneus и gyrus Hngualis), а также в глубину шпорной борозды (см. рис. 66). Таким образом, и зрительные тракты, и первичные зрительные центры, и radiatio optica, и корковые территории в области шпорной борозды (fissurae calcarinae) связаны, с одноименными половинами (своей стороны) сетчаток обоих глаз, но с противоположными, следовательно, половинами полей зрения. В области, расположенной выше fissurae calcarinae, т. е. в cuneus, представлен верхний квадрант сетчаток этой же стороны; в области, расположенной книзу, т. е. в gyrus lingualis, — нижний. Макулярное, или центральное, поле сетчаток связано, по-видимому, с задними отделами шпорной борозды (по данным некоторых авторов, в глубине ее). В передних буграх четверохолмия заканчиваются так называемые пупиллярные волокна зрительных нервов, представляющие собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет. От передних бугров следующие нейроны идут к ядрам Якубовича (к парным мелкоклеточным ядрам III нерва) как своей, так и противоположной стороны, что обусловливает содружественную или сочувственную реакцию и другого зрачка при освещении лишь одного глаза; дальнейший путь — от клеток ядер Якубовича по n. oculomotorius к ganglion ciliare; последний нейрон — от клеток ганглия к m. sphincter pupillae (см. рис. 39). Волокна зрительных трактов, заканчивающиеся в подушке зрительного бугра (pulvinar thalami optici), устанавливают, по-видимому, рефлекторные связи с межуточным и средним мозгом (соматические и висцеральные рефлексы). При полном перерыве проводимости зрительного нерва наступает слепота на данный глаз (амавроз) с утратой прямой реакции данного зрачка на свет (зрачок слепого глаза суживается на свет только содружественно при освещении второго, здорового, глаза). Понижение зрения называется амблиопией. При поражении только части волокон зрительного нерва наступают ограничения полей зрения, выпадения в нем секторами или островками (скотомы). При полном разрушении хиазмы возникает полная двухсторонняя слепота. Но при ряде процессов поражение перекреста зрительных нервов может быть ограниченным. Так, при опухолях гипофиза, расширении infundibuli в результате гидроцефалии и растяжения III желудочка давление может воздействовать только на середину хиазмы, на перекрещивающиеся ее волокна от внутренних носовых половин сетчаток обоих глаз. В этом случае слепыми окажутся наружные или височные поля зрения, т. е. наступит так называемая височная, или битемпоральная, гемианопсия, являющаяся разноименной (в одном глазу выпадает правое, в другом — левое поле зрения; рис. 40).  Рис. 40. Битемпоральная гемианопсия (темные — слепые поля зрения).  Рис. 41. Биназальная гемианопсия (темные — слепые поля зрения). При повреждении только наружных углов хиазмы (например, при аневризмах сонных артерий) слепыми окажутся височные половины сетчаток обоих глаз и возникает тоже разноименная, но уже биназальная гемианопсия с выпадением обоих внутренних полей зрения (рис. 41). Значительно чаще встречаются так называемые одноименные, или гомонимные, гемианопсии, которые возникают при поражении зрительных путей и центров кзади от перекреста зрительных нервов, т. е. при поражении зрительных трактов, зрительного бугра, внутренней капсулы в ее заднем отделе и затылочной доли. Начиная со зрительного тракта, в путях и центрах проводятся и воспринимаются раздражения: в правых — от правых и в левых — от левых половин сетчаток обоих глаз. При перерыве здесь возникает одноименная гемианопсия противоположных полей зрения; например, при поражении слева — правосторонняя одноименная гемианопсия и т.д. (см. рис. 42).  Рис. 42. Правосторонняя одноименная гемианопсия (темные — слепые поля зрения). Существуют некоторые опорные пункты для различения одинаковой, казалось бы, гемианопсии при поражении: 1) зрительного тракта или подкоркового зрительного центра и 2) капсулы (radiato optica) или коры (fissura calcarina). Отличительными признаками для этих гемианопсий будут следующие: ^ 1) простая атрофия зрительных нервов; 2) гемианопическая реакция зрачков23; 3) при частичной гомонимной гемианопсии часто резко выраженная асимметрия дефектов поля зрения. ^ 1) атрофии зрительных нервов нет; 2) гемианопической реакции зрачков нет; 3) дефекты поля зрения, как правило, симметричны. При наличии асимметрии она нерезко выражена (Е.Ж. Трон). При неполном поражении корковой проекционной зрительной области (fissurae calcarinae) или идущих к ним зрительных путей могут возникать лишь квадрантные гемианопсии. Так, при разрушении, допустим, левого cuneus «слепыми» окажутся только левые верхние квадранты сетчатки и выпадут соответственно в полях зрения только правые нижние квадранты (рис. 43); при очаге в области правого gyrus lingualis выпадают левые верхние квадранты полей зрения и т.д.24 В редких случаях оказываются вовлеченными в процесс симметрично оба cuneus при сохранности областей ниже fissurae calrcarinae, т. е. gyri linguales, или наоборот. В таких случаях наблюдаются так называемые нижние (при выключении обоих cuneus) или верхние (gyri linguales) гемианопсии. При раздражении области шпорной борозды возникают зрительные галлюцинации в противоположных полях зрения типа простых фотом, являющиеся обычно аурой развивающегося вслед за ними припадка корковой эпилепсии. При раздражении же не области fissurae calcarinae, а наружной поверхности затылочных долей (т. е. ближе к области стыка зрительного анализатора с другими анализаторами) зрительные галлюцинации бывают более сложного типа: фигуры, лица, кинематографические картины и т.д.  Рис. 43 Квадрантная гемианопсия (темные — слепые поля зрения). Для неврологической диагностики необходимо исследование не только полей зрения и остроты его, но и глазного дна. Острота зрения определяется при помощи таблиц Крюкова, поля зрения — периметром. Наличие гемианопсии может быть обнаружено и другими, более простыми, хотя и неточными приемами. Так, при предложении показать пальцем середину палки или растянутого в руках полотенца или шнура больной делит пополам не всю длину, а только три четверти ее, так как примерно четверть палки выпадает из поля зрения с края, где имеется гемианопсия. Угрожающее в направлении глаза движение пальцем со «слепой» стороны не вызывает защитного мигания. С дефектной стороны поля зрения каждого глаза больной не замечает движений пальцами, производимых исследователем. Из изменений в глазном дне, имеющих значение в неврологической диагностике, следует особенно выделить: 1) неврит зрительного нерва (при воспалительных процессах), 2) атрофию его (при спинной сухотке, опухолях гипофиза и др.) и 3) застойный сосок (при повышении внутричерепного давления).  Рис. 44. Схема обонятельных путей. I пара, n. olfactorius — чувствительный нерв. Как и в системе зрительных путей, клетки первых обонятельных нейронов находятся на периферии, а не в ганглии. Обонятельные биполярные клетки разбросаны в слизистой верхних отделов верхней раковины и носовой перегородки. Аксоны названных клеток в виде тонких нитей (fila olfactoria) входят в полость черепа через lamina cribrosa ossis ethmoidalis и заканчиваются в buibi olfactorii, которые находятся на основании мозга в передней черепной ямке (см. рис. 22). От bulbus olfactorius, где заложены клетки вторых нейронов, волокна в составе tractus olfactorius идут далее кзади и заканчиваются в так называемых первичных обонятельных центрах (trigonum olfactorii, substantia perforata anterior, septum pellucidum) (см. рис. 44). Третий нейрон проводит обонятельные раздражения от названных первичных центров к корковым проекционным территориям обоняния, расположенным в gyrus hyppocampi височной доли (главным образом в uncus его), аммоновом роге, gyrus dentatus и др. (см. рис. 66). Пути эти доходят до коры по различным направлениям, главным образом над и под мозолистым телом, а, также через fasciculus uncinatus. Важно отметить, что первичные обонятельные центры связаны с корковыми территориями (uncus височной доли) как своей, так и противоположной стороны; переход части волокон на другую сторону происходит через comissura anterior. Названное обстоятельство объясняет отсутствие аносмии или гипосмии при одностороннем поражении корковых центров. Двухсторонние расстройства обоняния большого значения в неврологической диагностике не имеют, так как слишком часто являются результатом заболеваний носовой полости и носовых ходов или бывают врожденными25. Патологические процессы в лобной доле и на основании (передняя черепная ямка) ведут к односторонней аносмии или гипосмии (утрата или понижение обоняния). Раздражение височной доли вызывает иногда обонятельные галлюцинации, являющиеся обычно аурой наступающего вслед за ними припадка корковой или джексоновской эпилепсии. Исследование обоняния производится при помощи набора скляночек с ароматическими веществами (гвоздичное масло, камфора и др.); каждый носовой ход исследуется по отдельности. Резких раздражающих веществ, как, например, нашатырного спирта, уксусной кислоты, следует избегать, так как возникающие при этом раздражения воспринимаются также рецепторами тройничного нерва. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям