Инфекции передающиеся половым путем
|
|
Скачать 4.52 Mb.
|
|
Лечение сифилиса Клинико-серологический контроль после окончания лечения. Эпидемиологическое лечение сифилиса. |
|
^
Для успешного снижения заболеваемости сифилисом установлена необходимость комплекса мероприятий. Своевременная диагностика с выявлением источников и контактов сочетается с активным назначением современного лечения в соответствии с особенностями организма больного и своеобразием симптоматики процесса. Проводимая многими научно-исследовательскими институтами, кафедрами кожных и венерических болезней медицинских институтов работа, направленная на совершенствование методов лечения сифилиса неоднократно обсуждалась на съездах и международных симпозиумах дерматовенерологов. При этом вырабатывались рекомендации и инструкции по применению теоретически обоснованных и практически проверенных многолетними клиническими наблюдениями методов и схем, обеспечивающих полноценный терапевтический эффект. Принципы и методы лечения. Препараты для лечения больных сифилисом называются противосифилитическими средствами. Их назначают после установления диагноза с обязательным подтверждением его лабораторными данными. Рекомендуется начинать лечение возможно в более ранние сроки (при ранних активных фирмах сифилиса - в первые 24 ч), поскольку чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и эффективнее его результаты. Инструкцией предусмотрены следующие схемы лечения противосифилитическими препаратами. 1. Специфическое лечение больных сифилисом с установленным и подтвержденным диагнозом. 2. Превентивное лечение лиц, находившихся в тесном бытовом или половом контакте с больными сифилисом. Эта схема имеет значение, если с момента контакта пришло не более 2 мес. По истечении этого срока превентивное лечение не достигает цели; оно не назначается, а данное лицо подвергается клинико-серологическому ежемесячному контролю в течение 6 мес. 3. Профилактическое лечение с целью профилактики врожденного сифилиса проводится в отношении беременных, болевших в прошлом сифилисом, получивших полноценную терапию, но не снятых с учета, а также беременных, получивших полноценное противосифилитическое лечение и снятых с учета по поводу сифилиса. Профилактическое противосифилитическое лечение назначают новорожденным, если они родились без клинических и серологических симптомов сифилиса от матерей неполноценно лечившихся в прошлом или не успевших получить полностью профилактическое лечение во время беременности. 4. Пробное лечение назначают лицам, у которых клиническая картина позволяет подозревать наличие поздних третичных сифилитических поражений кожи, суставов, костей, внутренних органов и нервной системы, а лабораторные, серологические исследования (КСР, РИФ, РИБТ) не могут подтвердить или отвергнуть такой диагноз. 5. Больные гонореей с невыявленными источниками заражения в случае невозможности установить за ними диспансерное наблюдение (лица без определенного места жительства, работы и ведущие аморальный образ жизни и т. д.), подлежат превентивному противо-сифилитическому лечению в условиях стационара. В тех случаях, когда госпитализация этих больных не представляется возможной, превентивное лечение проводится амбулаторно одним из дюрантных препаратов пенициллина. За последние годы накоплен большой материал по организации и оптимизации современных методов лечения больных различными стадиями и формами сифилиса. Основной тенденцией в настоящее время является совершенствование методов лечения с целью укорочения продолжительности его по всем схемам. В основу разработанных методов положен принцип повышения разовых и курсовых доз антибиотиков при различных стадиях сифилиса в комплексе с неспецифической терапией, а также метод лечения свежего сифилиса рекомендуемый ВОЗ, с использованием импортного бензатин-пенициллина G и др. Противосифилитические средства. С начала 60-х годов пенициллин и его дюрантные производные являются препаратами выбора при лечении больных сифилисом. Наибольшее распространение среди дюрантных пенициллинов получила N.N-дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина, которая производится во многих странах мира под различными названиями - бициллин-1, ретарпен, экстенциллин, тардоциллин, пентибен. Высокая терапевтическая эффективность, минимальные сроки лечения (1-2 нед), высокие экономические показатели ставят бензатин-бензилпенициллин на одно из ведущих мест среди известных препаратов для регулярного лечения больных сифилисом. Зарубежные исследователи, опираясь на данные фармакокинетики, отказались от применения многокомпонентных антибиотиков, остановив свой выбор на бензатин-бензилпенициллине, однократная инъекция которого в дозе 2,4 млн ЕД обеспечивает трепонемоцид-ную концентрацию антибиотика в крови в течение 21-23 сут. Предварительно всем больным до начала антибиотикотерапии назначают антигистаминные средства в таблетках. Время исчезновения бледной трепонемы с поверхности шанкров и эрозивных папул при введении экстенциллина составило от 2 до 10 ч, ретарпена - от 4 до 10 час (в среднем - 7 ч), а бициллина-1 - от 7 до 10 ч (в среднем 5 ч). Время полной негативации КСР в зависимости от стадии сифилиса при лечении экстенциллином, ретарпеном, по данным В.А. Аковбян, К. К. Борисенко, колебалось в пределах 1-3 до 10-12 мес (вторичный рецидивный и ранний скрытый сифилис). Лечение больных сифилисом осуществляется специфическими препаратами, к которым относятся трепонемоцидные антибиотики типа калиевой и натриевой соли бензилпенициллина, бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5 и антибиотики резерва - эритромицин, тетрациклин, олететрин, эрициклин. Бензилпенициллин и его производные являются в настоящее время основными средствами лечения больных сифилисом. Применяют бензилпенициллин в виде натриевой (калиевой и новокаиновой) соли. Производными бензилпенициллина являются дюрантные препараты, т. е. препараты с пролонгированным терапевтическим действием. К ним относятся би-циллин-1, бициллин-3 и бициллин-5. Ранние формы сифилиса лучше поддаются лечению пенициллином, чем скрытые и поздние. Бензилпенициллина калиевая соль. Назначают взрослым внутримышечно по 250 000-500 000 ЕД через 3-4 ч. Детям до 1 года назначают по 50000-100000 ЕД/кг, детям старше 1 года - по 50 000 ЕД/ кг в сутки. Суточную дозу распределяют на 4-6 введений. Бензилпенициллина новокаиновая соль (син.: Novocillin, Benzylpenicillinum, Biocillin). Препарат медленно всасывается и при внутримышечном введении оказывает пролонгированное действие. Терапевтическая концентрация в крови сохраняется до 12ч. Вводится только внутримышечно 1 -2 раза в сутки по 300 000-600 000 ЕД. Детям до 2 лет - 50 000 ЕД/кг, от 2 до 7 лет - 250 000 ЕД/кг, от 7 до 14 лет - 500 000 ЕД/кг. Бициллин-1 (син.: Benzathini, Benzylpenicillinum, Duapen). Обладает дюрантными свойствами. Вводят внутримышечно 300 000-600 000 ЕД 1 раз в неделю или по 1200 000 ЕД 2 раза в месяц. Детям - 1 раз в неделю 5000-10 000 ЕД/кг или 20 000 ЕД/кг 2 раза в месяц. Импортные препараты (экстенциллин, ретерпен и др.) вводят внутримышечно по 2 400 000 ЕД. Бициллин-3 [смесь бициллина-1, бензилпенициллина калиевой (или натриевой) соли и бензилпенициллина новокаиновой соли]. В отличие от бициллина-1 отмечается более высокая концентрация препарата в крови в течение первых 3-6 ч и более быстрое его выведение из организма, в связи с чем препарат следует вводить чаще. Назначают внутримышечно по 1500 000 ЕД 1 раз в 3 дня или по 1 800 000 ЕД 2 раза в неделю. Бициллин-5 (смесь бициллина-1 и бензилпенициллина новокаиновой соли в соотношении 4:1). Препарат вводят внутримышечно детям от 1 года до 5 лет - 300 000-600 000 ЕД 1 раз в 2 cvt, от 5 до 10 лет - 1200 000-1500 000 ЕД, от 10 до 15 лет - 1 200'000-1 800 000 ЕД и взрослым - 1 500 000 - 1 800 000 ЕД в соответствии с инструкцией. С 1980 г. в практику амбулаторного лечения сифилиса был внедрен дюрантный препарат экстенциллин (Benzathine Benzilpenicillin G), обеспечивающий при введении дозы 2,4 млн. ЕД стабильную и длительную пенициллинемию на 23-й день после введения. Экстенциллин проникает через плацентарный барьер и в молоко матери. Его аналог - ретарпен назначают внутримышечно по 1,2 млн ЕД или 2,4 млн ЕД, так же как экстенциллин, 1 раз в неделю в количестве 1, 2 или 3 инъекций в зависимости от возраста, массы тела и стадии ранних форм сифилиса. При непереносимости пенициллина используются антибиотики широкого спектра действия - эритромицин, тетрациклин, олететрин, доксициклин и сумамед. Для превентивного лечения эритромицин, тетрациклин, олететрин назначают по 0,5 г 4 раза в день, доксициклин по 0,1 г 3 раза - 14 дней. При свежих формах сифилиса эти антибиотики в тех же дозах применяют: на протяжении 20 дней - при первичном, 25 дней - при вторичном свежем и 40 дней - при вторичном рецидивном и скрытом раннем. Сумамед (азитромицин) назначают внутрь по 0,5 г 1 раз вдень 10 дней. При непереносимости пенициллина и антибиотиков широкого спектра действия Американским центром контроля ЗППП для лечения сифилиса рекомендуется роцефин (цефтри-аксон) по 1,0 г внутримышечно через день, в течение 5 или 10 дней в соответствии с первичным серопозитивным или вторичным свежим сифилисом. Неспецифическое лечение. Несмотря на успешное применение влечении сифилиса препаратов пенициллина, висмута и йода, у части больных все еще регистрируются серорезистентность и серорецидивы. Для объяснения механизмов их развития изучалось состояние белкового и аминокислотного, углеводного обмена, клеточного и гуморального иммунитета. Выявленные нарушения послужили основанием для включения в комплексную терапию больных сифилисом дополнительно к специфическим противосифилитическим средствам патогенетических препаратов и методов. Неспецифическое лечение особенно показано больным, у которых, несмотря на регулярное, полноценное специфическое лечение, отмечается замедление или отсутствие не-гативации серологических реакций (относительная или абсолютная серорезистентность), а также (еще чаще) больным, начавшим лечение по поводу поздних форм сифилиса, врожденного сифилиса нейро- и висцерального сифилиса, позднего скрытого серопозитив-ного сифилиса. В качестве средств неспецифической терапии используются пиротерапия, витаминотерапия, инъекции биогенных стимуляторов (экстракта алоэ, плаценты, стекловидного тела, спле-нина и др.), иммуномодуляторы (декарис, метилурацил, пенток-сил, нуклеинат натрия, активин, пирроксан, реинфузия УФ-облу-ченной аутокрови), ауто гемотерапия, гемотрансфузии, оксигеноте-рапия и курорто- и бальнеотерапия. Неспецифическая терапия назначается после обследования больного с учетом показаний и противопоказаний к тем или иным препаратам. Пиротерапия считается наиболее действенным способом неспецифического лечения сифилиса. Широко распространен метод пи-ротерапии с помощью инъекции пирогенала (сложный липополи-сахарид, образующийся в процессе жизнедеятельности микроорганизмов Pseudomonas aeruginosa, и др.). Пирогенал назначают внутримышечно по 50-100 МПД с постепенным повышением дозы до 200-300 МПД. Инъекции проводят через 2-3 дня с учетом реакции больного. При хорошей переносимости разовая доза препарата может быть увеличена до 1000 МПД. Курс лечения 10-12 инъекций. Наиболее выраженная температурная реакция наступает после первых трех инъекций. Однако у некоторых больных температурная реакция на пирогенал бывает незначительной, но стимулирующее действие препарата проявляется и при отсутствии лихорадочной реакции. Продигиозан - высокополимерный липополисахаридный комплекс, получаемый из Bact.prodigiosum. Назначается внутримышечно один раз в 4-5 дней в дозах от 25 до 125 мкг, на курс от 5 до 8 инъекций. Наиболее точным дозированным методом пиротерапии является электропирексия с использованием ультравысокочастотного генератора ПУФ-600. Электропирексия особенно эффективна, так как с помощью аппарата ПУФ-600 четко контролируется повышение температуры до определенного уровня и необходимой продолжительности. Всего на курс электропирексии рекомендуется 10-15 сеансов. Пирогенная терапия назначается больным с серологическими рецидивами и серорезистентностью. Она также применяется больным с вторичным рецидивным, ранним и поздним скрытым сифилисом, особенно при обнаружении патологии в спинномозговой жидкости, больным поздними формами нейросифилиса и больным с замедленной негативацией серологических реакций. Проведение пиротерапии требует постоянного контроля за морфологическим составом крови, артериальным давлением. Иммунокорригирующую терапию используют при раннем скрытом и поздних формах сифилиса, вторичном рецидивном, серорезистентном сифилисе и у больных любой формой сифилитической инфекции, если имеются признаки злокачественного течения заболевания, а также при наличии сопутствующих заболеваний, развивающихся на фоне иммуносупрессии (хроническая пиодермия, кандидоз, хроническое септическое состояние, хронический алкоголизм, прогрессирующие формы псориаза и т.д.). Иммунокорригируюшую терапию рекомендуется осуществлять под контролем иммунограммы. Часто используется в качестве иммуномодулятора левамизол (декарис). Благоприятный терапевтический эффект при лечении серорези-стентного сифилиса оказывают УФО, оксигенотерапия. Как неспецифический метод лечения при различных формах сифилиса, особенно у больных с серологическими рецидивами и серорезистентностью, рекомендуется санаторно-курортное лечение с назначением сульфидных, радоновых, углекислых и йодобромных ванн (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Нальчик, Хадыжи и др.). Схемы лечения сифилиса. Инструкция по лечению и профилактике сифилиса содержит ряд вариантов схем лечения больных сифилисом, из которых лечащий врач может выбрать наиболее приемлемый метод для данного больного. До начала лечения необходимо уточнить у больного переносимость пенициллина в прошлом. При хорошей переносимости в истории болезни делается запись: «Указаний на непереносимость пенициллина в анамнезе нет». С целью профилактики возможных аллергических осложнений за 30 мин до первой инъекции пенициллина, а также перед каждой инъекцией дюрантных препаратов (новокаиновая соль бензилпенициллина, бициллин-1, бнциллин-3, бициллин-5, экстенциллин и др.) следует назначать по 1 таблетке одного из антигистаминных средств (диазолин, супрастин, димедрол, тавегил, пипольфен, фенкарол и др.). Лечение больных сифилисом детей имеет ряд особенностей, зависящих от характера инфекции (приобретенный или врожденный сифилис), стадии заболевания, возраста и массы тела ребенка. Превентивное лечение. Этот метод эффективен в отношении лиц, имевших половой или тесный бытовой контакт с больными в ранних стадиях сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 мес. Лечение проводят амбулаторно бициллином-1, бициллином-3 или бициллином-5 в разовых дозах соответственно 1200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД или 1 500 000 ЕД 2 раза в неделю; на курс 4 инъекции. Можно использовать импортный бензатин- бензилпенициллин (экстенциллин, ретерпен или др.). Достаточно одной инъекции в дозе 2 400 000 ЕД. В условиях стационара для превентивного лечения можно применять натриевую или калиевую соль пенициллина по 400 000 ЕД на инъекцию 8 раз в сутки (через 3 ч) на протяжении 14 дней. Возможно также применение новокаиновой соли пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в сутки, также в течение 14 дней. Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 мес, проводят двукратно клинико-серологическое обследование (с исследованием КСР, РИТ, РИФ) с интервалом в 2 мес. Если с момента контакта прошло более 4 мес, показано однократное клинико-серологическое обследование. Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения больных первичным серопозитивным (вторичным свежим) сифилисом, если с момента трансфузии прошло не более 3 мес. В случаях, если этот срок составляет от 3 до 6 мес, реципиент подвергается клинико-серологическому контролю (с постановкой КСР, РИТ, РИФ) дважды с интервалом 2 мес. Если после переливания крови прошло более 6 мес, то реципиент подвергается однократному клинико-серологическому обследованию. Лечение больных первичным серонегативным, первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом. Методика № 1 .Лечение проводится одним из дюрантных препаратов пенициллина - бициллином-1, бициллином-3 или бициллином-5. Разовая доза бициллина-1 составляет 1200000 ЕД, бицил-лина-3 - 1800 000 ЕД, бициллина-5 - 1500 000 ЕД. Число инъекций - семь. Первая инъекция проводится в неполной дозе - 300 000 ЕД, вторая - через сутки в полной разовой дозе; последующие инъекции - 2 раза в неделю. Методика рассчитана на амбулаторное применение. Методика №2. Используют новокаиновую соль бензилпенициллина по 600000 ЕД 2 раза в сутки на протяжении 14 дней. Методика №3. Лечение проводят водорастворимым пенициллином, который вводят внутримышечно по 400 000 ЕД через каждые 3 ч в течение 14 дней. Методика №4. При первичном серонегативном сифилисе, как и при превентивном лечении, достаточно одной инъекции экстенциллина в дозе 2,4 млн ЕД. При первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе назначается 2 инъекции экстенциллина в дозе 2,4 млн ЕД с интервалом 7 дней. Лечение больных вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом. Методика №1. Лечение проводится бициллином-1, бициллином-3 или бициллином-5. Первая инъекция в дозе 300 000 ЕД, для последующих инъекций разовая доза бициллина-1 составляет 1 200 000 ЕД, бициллина-3 -1800000 ЕД и бициллина-5 - 1500 000 ЕД. Препарат вводят внутримышечно 2 раза в неделю; всего 14 инъекций независимо оттого, какой из бициллинов применяется. Методика предназначена для амбулаторного лечения. Методика №1а. Больным вторичным рецидивным сифилисом и ранним скрытым сифилисом лечение проводится экстенциллином в дозе 2,4 млн ЕД в количестве 3-х инъекций с интервалом в 7 дней. Методика №2. Используется новокаиновая соль пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в сутки в течение 28 дней. Методика №3. Лечение проводят водорастворимым пенициллином - по 400000 ЕД 8 раз в сутки в течение 28 дней. Методика №4. Лечение проводят водорастворимым пенициллином (натриевая соль), который вводят внутримышечно в разовых дозах 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки в течение 28 дней. Лечение больных с серологическими и клиническими рецидивами после лечения сифилиса проводится по одной из методик, приведенных в данном разделе; предпочтительны методики № 3 и № 4. При злокачественном течении сифилиса, трансфузионном сифилисе и раннем нейросифилисе рекомендуется методика № 4 в комплексе с неспецифической и симптоматической терапией. В тех случаях, когда у больных скрытым ранним сифилисом путем конфронтации, изучения анамнеза и по данным лабораторных исследований достоверно установлен срок заболевания, соответствующий первичному серопозитивному или вторичному свежему сифилису, лечение можно проводить по методикам, рекомендуемым для терапии указанных стадий сифилиса. Специфическое лечение больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом целесообразно сочетать с неспецифической терапией (см. соответствующий раздел). Новые методы лечения раннего сифилиса (длительность не более 2 лет). Проведенное в Институте антибиотиков (Москва) исследование кинетики препаратов бензатин-бензилпенициллина или бензатин-пенициллина G-экстенциллина (Франция) и ретарпена (Австрия) позволило установить, что при однократном внутримышечном их введении в дозе 2 400 000 ЕД бактерицидная концентрация в крови в отношении бледной трепонемы сохраняется в течение 23 дней (для санации организма от бледной трепонемы необходимо всего 10 дней). Учитывая эти данные, А.Л. Машкиллейсон, А. А. Кубанова, В. А. Аковбян, И. Я. Шахтермейстер и др., изучив эффект экстенциллина при лечении более чем 600 больных ранними формами сифилиса, установили его сильное противосифилитическое действие и определили методику его применения. При первичном серонегативном сифилисе, как и при превентивном лечении, достаточно одной инъекции экстенциллина в дозе 2 400 000 ЕД, при первичном серопозитивном и вторичном сифилисе - двух инъекции по 2 400 000 ЕД с интервалом в 7 дней; больным вторичным рецидивным сифилисом с массой тела более 85 кг и больным ранним скрытым сифилисом - 3 инъекции экстенциллина в дозе 2 400 000 ЕД с интервалами в 7 дней. Перед введением препарат разводят в 8 мл воды для инъекций (можно в 0,25% растворе новокаина) и вводят внутримышечно двухмоментно (можно в обе ягодицы). За 20-30 мин до инъекции больному дают 1 таблетку антигистаминно-го препарата. К сожалению, отечественный представитель бензатин-бензилпенициллина бициллин-1 не может применяться по указанной методике, так как при его введении бактерицидная концентрация в крови (0,03 мкг/мл) сохраняется очень короткое время. При непереносимости пенициллина, а также при сочетании сифилиса и урогенитального хламидиоза хороший терапевтический эффект при ранних формах сифилиса достигается назначением внутрь сумамеда (азитромицин) в течение 10 дней по 0,5 г в день (Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Кутин С.А. и др.) за 1 ч до или через 2 ч после еды. При наличии у больного смешанной хламидийно-сифилитической инфекции первый прием сумамеда составляет 1 г; суммарная доза 5,5 г препарата. Следует учитывать, что к сумамеду, как и к другим антибиотикам, кроме пенициллина, бледная трепонема может быть устойчива (в 1-1,5% случаев). Эндолимфатическая терапия ранних форм сифилиса. Методика лечения больных сифилисом (сочетание эндолимфатического введения натриевой соли бензилпенициллина с последующим внутримышечным введением бициллина-5) рекомендуется в случаях, требующих достижения высокой концентрации антибиотика в труднодоступных для его проникновения тканях (нейросифилис, злокачественный сифилис и др.). При этом натриевую соль бензилпенициллина в дозе 1 000 000 ЕД вводят эндолимфатически через каждые 4 ч, для чего хирургическим путем обнажают лимфатический сосуд на тыле стопы. При первичном сифилисе такое лечение продолжается 1 сут (7 вливаний), при вторичном свежем - 2 сут (12 вливаний); при вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе после 12 вливаний в течение 5 сут указанный препарат в той же дозе вводят внутримышечно через каждые 4 ч. При всех стадиях сифилиса через 3 ч после окончания лечения водорастворимым пенициллином делают однократную внутримышечную инъекцию бициллина-5 в дозе 4 500000 ЕД (по 2 250000 ЕД в каждую ягодицу). Ослабленным больным наряду с эндолимфатической пенициллинотерапией показано введение тималина в виде внутримышечных инъекций или эндолимфатических вливаний по 10 мг ежедневно в течение 5 дней. Амбулаторный метод лечения больных ранними формами сифилиса отечественным бензатин-пенициллином-бициллином-1(Методические указания №98/4. по Борисенко К.К., Мосевой O.K. и др. (1998)) В методических рекомендациях описан новый метод лечения больных ранними формами сифилиса отечественным дюрантным препаратом пенициллина - бициллином-1 (бензатин-пенициллин). Рекомендации предназначены для использования в практической деятельности дерматовенерологов. Предлагаемый метод является принципиально новым и ранее в отечественной сифилидологии не использовался. Метод удобен в применении, отличается хорошей переносимостью и высокой терапевтической эффективностью. Он соответствует всем современным требованиям и мировым стандартам терапии сифилиса. Настоящий метод предусматривает применение отечественного бензатин-бензилпенициллина G - бициллина-1 - при лечении больных ранними формами сифилиса. Бициллин-1 применяют внутримышечно в разовой дозе 2 400 000 ЕД, один раз в 5 дней. Для лечения больных первичным и вторичным свежим сифилисом назначают 3 инъекции, при вторичном рецидивном и скрытом раннем - 6 инъекций препарата. Превентивное лечение проводят двумя такими инъекциями. Бициллин-1 (дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина G) представляет собой препарат пенициллина пролонгированного действия. При внутримышечном введении в виде водной суспензии образуется депо, из которого препарат медленно всасывается и в течение длительного времени поступает в кровь. Бициллин-1 является аналогом зарубежных дюрантных препаратов пенициллина, в частности экстенциллина, ретарпена, а предлагаемый метод лечения бициллином-1 представляет собой первый отечественный эквивалент зарубежного метода лечения названными препаратами. Длительность лечения бициллином-1 несколько больше (10-25 дней в сравнении с 8-15 днями для зарубежных препаратов), а курсовая доза антибиотика в 1,5-2 раза выше. При этом стоимость курса лечения бициллином-1 вдвое ниже, чем зарубежными бензатин-пени-циллинами. Изучение концентрации пенициллина в крови после первой и последней инъекции бициллина-1 в дозе 2 400 000 ЕД показало, что максимальное значение (пик) концентрации отмечается через 3 час после введения, и в течение первых суток концентрация антибиотика держится на уровне, превышающем минимальный тре-понемоцидный (0,18 мкг/мл) в несколько раз. Перед следующей инъекцией препарата (через 5 сут) уровень концентрации был не менее чем втрое выше минимального трепонемоцидного. Определение концентрации антибиотика после инъекции показало, что тре-понемоцидный уровень пенициллина сохранялся до 15-18 сут, а у ряда больных и дольше. Эти данные обосновывают надежность сохранения оптимального уровня концентрации антибиотика в сыворотке крови пациента при введении бициллина-1 по описываемой схеме. Суспензию бициллина-1 готовят асептически непосредственно перед употреблением. Для однократной инъекции у взрослых используется доза бициллина-1 - 2 400000 ЕД, которую разводят в 8 мл стерильной воды для инъекций или изотонического раствора натрия хлорида. Смесь перемешивают до получения равномерной взвеси, которую делят пополам и вводят глубоко внутримышечно, двухмоментно в верхний наружный квадрант обеих ягодиц. За 30 мин перед каждой инъекцией бициллина-1 пациент получает 1 таблетку одного из антигистаминных препаратов. При лечении детей от 2 до 14 лет назначается разовая доза из расчета 50 000 ЕД/кг. С 15-летнего возраста применяется «взрослая» дозировка препарата. По окончании лечения пациенты проходят клинико-серологи-ческий контроль, предусмотренный действующими «Методическими рекомендациями попечению и профилактике сифилиса». Показания. Метод применяется у взрослых и детей с двухлетнего возраста. Его используют в амбулаторных условиях для лечения больных первичным, вторичным свежим, вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом, а также для превентивного лечения лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса. Противопоказания. Не рекомендуется применять данный метод у лиц с длительностью заболевания более 1 года, а также при злокачественном течении сифилиса или наличии таких его проявлений, как алопеция и лейкодерма. Не показано применение метода у больных с проявлениями нейросифилиса, в том числе с поражениями органов зрения и слуха. Не следует применять метод для лечения беременных, начиная с 19-20-й нед беременности. Использование бициллина-1 не рекомендуется также для профилактики врожденного сифилиса у беременных и детей. Противопоказанием к применению метода являются анамнестические данные о непереносимости препаратов пенициллина. Возможные осложнения, их профилактика и купирование. Возможны осложнения аллергического характера как в виде проявлений на коже и слизистых оболочках (дерматит, крапивница, отек Квинке, синдром Лайла), так и в виде анафилактического шока или его предвестников. При возникновении подобных явлений бициллин-1 должен быть отменен и назначена соответствующая десенсибилизирующая терапия. Эффективность метода. Высокая терапевтическая эффективность метода лечения бициллином-1 подтверждена клиническими и лабораторными данными и не уступает эффективности зарубежных аналогов. Предлагаемый метод лечения больных ранними формами сифилиса является принципиально новым; ранее в отечественной сифилидологии этот метод не использовался. Метод удобен в применении, отличается хорошей переносимостью и высокой терапевтической эффективностью. Он соответствует всем современным требованиям и мировым стандартам терапии сифилиса. Отдаленные результаты прослежены в течение 1-2 лет. Неудачи лечения (серорезистентность) отмечена в 2,7% случаев. Клинических и серологических рецидивов не было. Лечение больных сифилисом при непереносимости препаратов пенициллина. При непереносимости средств только пенициллиновой группы могут быть применены антибиотики широкого спектра действия: эритромицин, эрициклин, тетрациклин, олететрин, метациклин. доксициклин, азитромицин (сумамед), роцефин (цефтриаксон). Для превентивного лечения эритромицин, эрициклин, тетрациклин или олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки, а метациклин по 0,3 г, доксициклин по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней. У больных первичным сифилисом эти антибиотики в тех же дозах применяют на протяжении 20 дней, при вторичном свежем - 25 дней. У больных вторичным рецидивным, ранним скрытым сифилисом лечение резервными антибиотиками (эритромицином, эри-циклином, олететрином и тетрациклином) осуществляется в тех же суточных дозах в течение 40 дней. При позднем скрытом сифилисе возможно сочетание этих антибиотиков и препаратов висмута. Не рекомендуется назначать препараты тетрациклиновой группы детям до 8 лет, так как эти средства взаимодействуют с костной тканью. Кроме того, необходимо учитывать химико-фармакологические особенности этих препаратов при приеме их внутрь. Эритромицин следует принимать за полчаса до или через 1-1,5 ч после приема пищи, так как он разрушается в кислой среде желудочного сока. Препараты тетрациклиновой группы, особенно доксициклин, рекомендуется принимать во время или после еды, поскольку они могут раздражать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Тетрациклин, олететрин и доксициклин не следует запивать молоком или принимать одновременно с лекарственными средствами, понижающими кислотность желудочного сока, поскольку при этом образуются нерастворимые комплексы с солями кальция и магния. Доксициклин в отличие от других антибиотиков тетрациклинового ряда лишен этого недостатка. Он более удобен еше и потому, что пролонгированный эффект его действия позволяет увеличить ночной перерыв в приеме препарата. При лечении всеми антибиотиками тетрациклинового ряда рекомендуется избегать длительного воздействия прямых солнечных лучей ввиду возможного проявления фо-тосенсибилизирующего побочного действия. Специфическое, профилактическое и превентивное лечение беременных. Проблема оптимизации методов диагностики и лечения сифилиса у беременных представлялась актуальной еще в 80-х годах, когда v этого контингента населения сифилис выявлялся редко и преобладали скрытые его формы. Оценена эффективность новокаиновой соли пенициллина, являющейся отечественным аналогом зарубежного препарата средней дюрантности - прокаин пенициллина, зарекомендовавшего себя как эффективный препарат средней дюрантности для лечения матери и предупреждения инфекции у плода. Новокаиновую соль пенициллина вводят внутримышечно по 600 000 ЕД два раза в сутки. Длительность лечения соответствует таковой при общепринятых методиках современного лечения сифилиса и составляет 16 дней при свежих формах и 28 дней - при вторичном рецидивном и скрытом раннем сифилисе. Общекурсовая доза зависит от стадии заболевания и равна 19 200 000 ЕД и 33 600 000 ЕД. Со 2-й нед антибиотикотерапии при 28-дневном лечении назначают теоникол по 0,15 г 3 раза в день после еды. Результаты лечения больных сифилисом беременных женщин показали его хорошую переносимость при нормальном течении беременности. К концу специфического лечения средний титр IgM-антител в тесте IgM-РИФ-абс составил у больных заразными формами сифилиса 1:79, что в 3 раза ниже уровня антител у тех же больных до лечения. Количественная постановка теста ИФА выявила значительное снижение титра антител после лечения (Борисенко К.К., Лосева O.K.). Профилактика врожденного сифилиса обеспечивается трехкратным серологическим обследованием беременных: в первую половину беременности (при явке к акушеру-гинекологу для взятия на учет по беременности) и во второй ее половине (лучше на VI-VII месяце, но не позднее оформления декретного отпуска). При получении у беременной положительных результатов КСР необходимо провести исследование сыворотки крови на РИБТ и РИФ. В случае получения подтверждающих результатов беременная подлежит стационарному обследованию и лечению. При положительных данных КСР, но отрицательных результатах РИБТ и РИФ беременная должна находиться на клинико-серологическом контроле с ежемесячным исследованием КСР, РИФ и РИБТ до родов и в течение 3 мес после них. В тех исключительных случаях, когда нет возможности осуществить РИФ и РИБТ, а результаты КСР резко положительны, повторяют исследование для проверки данных КСР и при повторном резко положительном результате диагностируют скрытый сифилис. При повторных слабоположительных результатах КСР беременная подлежит тщательному клинико-серологическому наблюдению в динамике для дифференцирования биологически ложно-положительных результатов КСР, обусловленных беременностью. Беременные, болевшие сифилисом в прошлом, подлежат проведению профилактического лечения во время каждой беременности до снятия с учета. Если все серологические реакции (КСР, РИФ и РИБТ) негативировались до наступления беременности, то профилактическое лечение не проводится. После снятия с учета профилактическое лечение проводится при первой беременности только в отношении тех женщин, у которых сохраняется серорезистентность. Женщины, получившие превентивное противосифилитическое лечение, профилактическому лечению в период беременности не подлежат. Профилактическое лечение беременных проводится по одной из следующих методик. Методика № 1. Водорастворимый бензилпенициллин (натриевая соль) вводится по 400000 ЕД 8 раз в сутки в течение 14 дней. Курсовая доза 44 800 000 ЕД. Эта методика предусматривает получение высокой концентрации пенициллина в организме матери и тканях плода, поэтому она высокоэффективна, однако проводится только в стационарных условиях. Методика № 2. Лечение проводится одним из дюрантных препаратов пенициллина - бициллином-1, бициллином-3 или би-циллином-5 в дозе 1200 000 ЕД, 1800000 БД или 1500000 ЕД соответственно 2 раза в неделю; на курс 7 инъекций. Эта методика удобна для амбулаторных условий, при невозможности госпитализировать беременную. Если основное специфическое лечение проведено в ранние сроки беременности, то профилактическое лечение следует начинать не позднее V1-V1I мес беременности. Если же основные курсы специфического лечения проводятся в поздние сроки беременности, то профилактическое лечение начинают с интервалом не более 2 нед после основного. Превентивное лечение беременных, находившихся в контакте с больными заразными формами и ранним скрытым сифилисом, проводится по методикам, приведенным ранее (см. Превентивное лечение). При лечении беременных с непереносимостью препаратов пенициллинового ряда нецелесообразно применять эритромицин, так как, оказывая хороший эффект у матери, он недостаточно проникает через плаценту и не предупреждает возникновения врожденного сифилиса у ребенка. Препараты тетрациклинового ряда предупреждают врожденный сифилис, но откладываются в костной ткани и зубах плода. При выборе оптимальной тактики в отношении беременных, больных сифилисом, не переносящих препараты пеницил-линового ряда, необходимо назначать индивидуализированное лечение антибиотиками новых композиций типа таривида, ципробая, диоксидина, бруламицина, ристомицина и др. Целесообразно назначать беременным оксациллин внутримышечно по 1 000 000 ЕД с интервалами 6 ч 4 раза в сутки на протяжении 14 или 28 дней в зависимости от стадии заболевания. Лечение и профилактика сифилиса у детей. Согласно действующей инструкции попечению и профилактике сифилиса, профилактическое лечение детям, рожденным матерями, больными сифилисом, плохо либо недостаточно леченными, проводится препаратами пенициллина в течение 2-4 нед при отсутствии у детей клинических и серологических симптомов заболевания. Больные ранним врожденным сифилисом получают пенициллинотерапию на протяжении 4 нед. В настоящее время появились предпосылки дальнейшего совершенствования методов специфического лечения детей больных ранним врожденным сифилисом, а также профилактического и превентивного лечения детей. В лечении и, особенно, профилактике раннего врожденного и приобретенного сифилиса у детей применяются дюрантные препараты пенициллина, в частности ретарпен и экстенциллин. Препараты назначают из расчета 50 тыс. ЕД/кг, эту дозу вводят внутримышечно двукратно с интервалом 7 дней (Борисенко К.К., Лосева O.K. и др., 1966). Подобное лечение проводится при отсутствии у ребенка патологии в ликворе. При невозможности проведения спинномозговой пункции специфическое лечение осуществляется натриевой или новокаиновой солью пенициллина (аналог зарубежного прокаин пенициллина). При непереносимости пенициллина можно использовать оксациллин и ампициллин. Оксациллин назначают внутримышечно в следующих суточных дозах: новорожденным - 20-40 мг/кг, детям в возрасте до 3 мес - 200 мг/кг, от 3 мес до 2 лет - 1 г в сутки, от 2 лет и старше - 2 г в сутки. Возможно применение оксациллина внутрь за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды в следующих суточных дозах: новорожденным дают 90-150 мг/кг, детям до 3 мес --200 мг/кг, от 3 мес до 2 лет - 1 г в сутки, от 2 лет и старше - 2 г в сутки. Ампициллина натриевую соль вводят внутримышечно в следующих дозах: новорожденным - 100 мг/кг, остальным детям - 50 мг/кг, максимально 2 г в сутки. Суточную дозу делят на 4-6 инъекций. Ампициллин в таблетках применяют внутрь в тех же дозах независимо от приема пищи. Суточную дозу делят на 4-6 приемов. При непереносимости полусинтетических пенициллинов их можно заменить эритромицином: детям в возрасте от 1 года до 3 лет назначают в суточной дозе 0,4 г/кг, 3-6 лет - 0,5-0,75 г/кг, 6-8 лет - 0,75 г/кг, 8-12лет-до 1 г. Препарат дают равными дозами 4-6 раз в сутки. Для предупреждения аллергических реакций до начала и во время лечения следует назначать антигистаминные средства, препараты кальция. На 2-3-й день лечения и в конце курса необходимо исследовать кровь на КСР. Превентивное лечение детей. Вопрос о проведении превентивного лечения ставится в тех случаях, когда установлена возможность заражения детей при тесном бытовом или половом контакте с больными заразными формами сифилиса и ранним скрытым сифилисом. Учитывая особенности ухода за детьми и их общение между собой, детям в возрасте до 3 лет лечение, как правило, показано. Вопрос о лечении более старших детей решается индивидуально, при этом учитывают форму сифилиса, локализацию высыпаний и степень контакта больного сифилисом с ребенком. Превентивное лечение проводится, если с момента последнего контакта с больным прошло не более 2 мес. При более длительном сроке необходимо провести полное клиническое и серологическое (КСР, РИТ, РИФ) обследование ребенка. В тех случаях, когда отсутствуют данные о заболевании сифилисом, лечения не назначают, а через 4 мес проводят повторное обследование, после чего наблюдение прекращают. При переливании детям крови от доноров, больных сифилисом, назначают превентивное лечение в сроки до 3 мес после переливания. Профилактическое лечение детей. Дети, рожденные болевшими сифилисом матерями, не подлежат клинико-серологическому обследованию и наблюдению в кожно-венерологическом диспансере в тех случаях, если у матери после полноценного специфического лечения произошла стойкая негативация КСР до беременности (отрицательные результаты КСР в течение года). Остальные дети, рожденные больными или болевшими сифилисом матерями, должны пройти клинико-серологическое обследование в первые месяцы жизни (желательно в возрасте 2,5-3 мес). Обязательными при обследовании являются консультация педиатра, дерматовенеролога, невропатолога, оториноларинголога, офтальмолога, исследование крови (КСР, РИФ, РИТ), рентгенография костей конечностей. При наличии клинических неврологических изменений показано проведение спинномозговой пункции. Дети, матери которых подлежали профилактическому лечению во время беременности и получили его (в том числе и матери с серорезистентностью), при отсутствии клинических, серологических и рентгенологических признаков болезни не подлежат профилактическому лечению, но остаются под наблюдением в кожно-венерологическом диспансере в течение года. Дети, матери которых подлежали профилактическому лечению, но не получили его, а также дети, матери которых получили неполноценное специфическое лечение, подлежат профилактическому лечению продолжительностью 2 нед. Дети, родившиеся от нелеченых матерей, больных сифилисом, подлежат профилактическому лечению по схеме лечения раннего врожденного сифилиса длительностью 4 нед даже при отсутствии у них клинических, серологических и рентгенологических признаков болезни. При сомнительных результатах обследования ребенка, рожденного болевшей сифилисом матерью, вопрос о лечении решается индивидуально с учетом данных анамнеза, возраста ребенка и объема лечения, полученного матерью. Если ребенка впервые обследуют в возрасте старше 1 года, то при отрицательных результатах обследования лечение не проводят. В сомнительных случаях рекомендуется пенициллинотерапия в течение 2 нед. Дети, получившие профилактическое или специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса подлежат клинико-серологическому контролю в течение 3 лет. В течение первых 2 лет КСР исследуют 1 раз в 3 мес, а в дальнейшем 1 раз в 6 мес. Дети, не подлежащие профилактическому лечению, должны обследоваться клинико-серологически в течение 1 года. Прогноз состояния ребенка в значительной степени определяется характером лечения матери в период беременности, тяжестью течения сифилитической инфекции, качеством и переносимостью специфического лечения. В дальнейшем грудное вскармливание, щадящий режим, уход обеспечивают полное излечение детей. При позднем врожденном сифилисе лечение также достаточно эффективно, только негативация КСР наступает позже, а РИБТ и РИФ могут оставаться положительными длительное время. Лечение приобретенного сифилиса у детей. Лечение проводится препаратами пенициллина по принципу лечения сифилиса у взрослых. Расчет суточной дозы антибиотика приведен выше. Длительность терапии при первичном и вторичном свежем сифилисе 14 дней, при вторичном рецидивном и скрытом раннем - 28 дней. При позднем скрытом приобретенном сифилисе лечение проводится также, как при позднем врожденном. По методике экспертов ВОЗ для лечения детей с приобретенным сифилисом применяется бензатин-бензилпенициллин G (ББП) при исключении нейросифилиса по следующей схеме. Ранний скрытый сифилис: от 50 000 ЕД/кг внутримышечно до взрослой дозировки 2,4 млн ЕД однократно. Поздний скрытый сифилис или скрытый сифилис неизвестной продолжительности: от 50 000 ЕД/кг внутримышечно до взрослой дозировки 2,4 млн ЕД 3 раза с перерывом в 1 неделю (всего 150 000 ЕД/кг до взрослой дозы 7,2 млн ЕД). Лечение нейросифилиса. Согласно данным современной литературы существуют следующие схемы лечения нейросифилиса: 1. Внутривенное введение водорастворимого пенициллина в дозе 24 млн ЕД/сут, курс. 14-21 день. 2. Внутримышечное введение пенициллина в дозе 1-2 млн ЕД 4 раза в день в сочетании с пробенецидом по 500 мг строго за 30 мин до инъекции, курс 14-21 день. 3. В случае неэффективности или непереносимости пенициллина применяется внутримышечное введение цефтриаксона по 1 г в сутки 10-14 дней. По инструкции Минздрава РФ от 23 декабря 1993 г. при ранних формах нейросифилиса, лечение проводится водорастворимым пенициллином внутримышечно по 400 000 ЕД 8 раз в день, курс 28 дней. Методика лечения нейросифилиса, обеспечивающая проникновение пенициллина в ликвор в терапевтической трепонемоцид-ной концентрации, проводится пенициллином внутривенно в дозах 20-24 млн ЕД в сутки. Курс лечения 3-4 нед витаминами, общеукрепляющими и стимулирующими средствами. Лечение рекомендуется проводить под наблюдением невропатолога, офтальмолога. Во время первых 2 курсов больной обязательно находится в стационаре, а при атрофии зрительных нервов все 3 курса лечения осуществляются только в стационаре. При первичной атрофии зрительных нервов первый курс лечения начинают с витаминного насыщения: приема внутрь витамина А по 33 000 ME 2 раза в сутки в любых формах (драже или таблетки ретинола ацетата, масляный раствор ретинола ацетата в каплях или капсулах, таблетки или масляный раствор ретинола пальмитата). Одновременно можно применять комплекс витаминов в виде смеси: кислоты аскорбиновой 0,15 г, кислоты никотиновой 0,05 г, кислоты глютаминовой 0,5 г, рибофлавина (витамин В2) 0,025 г, кальция пангамата 0,1 г - по 1-2 порошка 3 раза в день. Внутримышечно назначают инъекции витаминов В1, (5% раствор по 2 мл ежедневно, курс 30 инъекций), В6 (5% раствор по 1 мл через день, курс 15 инъекций), В12 (по 200 мкг через день, курс 30 инъекций). По показаниям назначают натриевую соль аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) по 1-2 мл в комбинации с экстрактом алоэ (1 мл) или стекловидным телом (2 мл); курс 30 инъекций, ежедневно. Параллельно начинают пенициллинотерапию с малых доз (50 000 ЕД каждые 3 ч) с дальнейшим их повышением на 50000 ЕД через день до 200000 ЕД. Пенициллин в разовой дозе 200 000 ЕД применяют в течение недели, после чего разовую дозу повышают до 400 000 ЕД через 3 ч, 8 раз в сутки. Курс длится 28 дней. В дальнейшем проводят еще 2 курса пенициллинотерапии в разовой дозе 400 000 ЕД через 3 ч. Курс длится 28 дней. Интервалы между курсами 1 мес. Во время каждого курса пенициллинотерапии проводится и неспецифическая терапия (витамины, стимулирующие факторы) с одновременным систематическим наблюдением офтальмолога. Лечение сифилиса при сопутствующих инфекциях урогенитального тракта. При выявлении у больного смешанной инфекции (сифилиса и гонореи) лечение должно проводиться пенициллином в разовых дозах не менее 400 000 ЕД 8 раз в сутки, через 3 ч с курсовой дозой, предусмотренной для лечения соответствующей стадии сифилиса (унифицировано с инструкцией попечению гонореи). При выявлении у больного трихомоноза лечение его проводится одновременно с противосифилитической терапией. При возможности больных сифилисом обследуют на наличие других инфекций урогенитального тракта, передаваемых половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз и др.), для назначения лечения сумамедом. Приведенные схемы лечения различных форм сифилиса дают возможность проводить лечение строго индивидуально с учетом физического состояния, возраста больных, стадии и формы сифилитической инфекции, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости лекарственных препаратов и, наконец, социальной характеристики больного. Методики лечения различных форм сифилиса у детей и взрослых весьма вариабельны, и лечащий врач может выбрать наиболее подходящую методику для данного больного. Схемы лечения сифилиса, рекомендованные комитетом экспертов ВОЗ по венерическим болезням
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда применяются антибиотики широкого спектра действия: эритромицин, тетрациклин, олететрин, доксициклин, сумамед. Для превентивного лечения эритромицин, тетрациклин и олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки; доксициклин в капсулах по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней. При свежих формах сифилиса эти антибиотики в тех же дозах применяют на протяжении 20 дней при первичном периоде сифилиса, 25 дней - при вторичном свежем. При вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе рекомендуется 2 курса по 30 дней названных антибиотиков в указанных дозах, интервал между курсами 2 нед. При одновременной непереносимости пенициллина, эритрими-цина и тетрациклинов лечение может быть проведено цефазолином (цефамизином). Препарат применяют внутримышечно по 1 г шесть раз в сутки в течение 14 дней при первичном серонегативном, 16 дней - при первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе, 28 дней - при вторичном рецидивном и скрытом раннем сифилисе. При лечении свежих форм сифилиса можно применять сумамед (азитромицин) перорально по 0,25 г два раза в день или по 0,5 г один раз в день в течение 14 дней. При позднем скрытом сифилисе антибиотики резерва применяются в объеме 2-3 курсов. Длительность антибиотикотерапии - 28 Дней, перерыв между курсами - 2 нед. ^ Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними стадиями сифилиса, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 3 мес после лечения. Клинико-серологический контроль осуществляется один раз в 3 мес. Больные первичным серонегативным сифилисом подлежат ежеквартальному клинико-серологическому контролю в течение 3 мес. Больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом, а также лица, получившие превентивное лечение в связи с переливанием крови от больного сифилисом, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 1-2 лет (в зависимости от скорости негативации КСР), который проводится систематически 1 раз в квартал. Для больных вторичным рецидивным, третичным, скрытым (ранним, поздним, неуточненным), висцеральным и нейросифилисом предусмотрен 3-летний срок диспансерного наблюдения. Клинико-серологический контроль проводят ежеквартально в течение 2 лет, а затем 1 раз в 6 мес в течение 3-го года. Дети, получившие профилактическое или специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, подлежат клинико-серологическому контролю в течение 3 лет. В течение первых 2 лет КСР исследуют 1 раз в 3 мес, в дальнейшем 1 раз в 6 мес. Дети, не подлежавшие профилактическому лечению, также должны проходить клинико-серологический контроль в течение 1 года. Дети, получившие лечение по поводу приобретенного сифилиса, подлежат клинико-серологическому контролю так же, как взрослые. При возникновении клинического или серологического рецидива больных обследуют терапевт (с рентгенографией органов грудной клетки), невропатолог, офтальмолог, оториноларинголог; рекомендуется (по показаниям) произвести спинномозговую пункцию. Лечение проводится в объеме, предусмотренном для вторичного рецидивного сифилиса, по любой из методик с назначением неспецифических средств. Серорезистентность после законченного лечения по поводу ранних стадий сифилиса устанавливается, когда в течение года после окончания лечения КСР с трепонемным и кардиолипиновыми антигенами остается стойко положительной без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнительное лечение. Если через год после полноценного лечения негативация КСР не наступила, но наблюдается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или произошло снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негати-вацию серологических реакций и продолжают наблюдение еще 6 мес. Если в течение этого времени негативация КСР не наступает, то проводят дополнительное лечение. При замедленной негативации КСР и серорезистентности у детей вопрос о длительности клинико-серологического контроля и необходимости проведения дополнительного лечения решается индивидуально. Дополнительное лечение проводится одним курсом пенициллина в высоких дозах в комплексе с иммуномодуляторами. Бензилпенициллин применяют внутримышечно в дозе 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 28 дней параллельно с назначением неспецифических средств. Целесообразно применение 1-2 курсов препаратов висмута, если раньше они не применялись, при отсутствии противопоказаний. Дополнительное лечение можно проводить бициллином; курс - 10 инъекций. При непереносимости пенициллина оно осуществляется антибиотиками резерва. При отсутствии эффекта от дополнительного лечения повторно оно не назначается. Срок клинико-серологического контроля исчисляется от момента окончания основного лечения. При сохранении положительных результатов КСР после полноценного лечения поздних форм сифилиса вопрос о серорезистентности не ставится и дополнительное лечение не проводится. РИФ и РИБТ исследуются у больных всеми формами сифилиса через 6 мес после окончания лечения и затем ежегодно до снятия с учета. Снятие с учета. По окончании клинико-серологического наблюдения больные всеми формами сифилиса подлежат полному клиническому обследованию (терапевт, невропатолог, офтальмолог, оториноларинголог, рентгенолог). Поскольку результаты такого обследования могут быть правильно оценены только в сопоставлении с данными первичного диагноза и обследования, стационар, направляя больного в кожно-венерологический диспансер, обязан включить в выписку из истории болезни заключения соответствующих специалистов. Ликворологическое обследование при снятии с учета проводится в отношении пациентов, лечение которых было начато по поводу раннего и позднего нейросифилиса, а также лиц, у которых в процессе клинико-серологического контроля возникли какие-либо клинические проявления специфического поражения нервной системы. Подобное исследование проводится и в отношении лиц с серологической резистентностью, сохраняющейся к концу срока клини-ко-серологического наблюдения. При снятии с учета детей, получивших лечение по поводу врожденного и приобретенного сифилиса, рекомендуется проводить обследование в стационарных условиях, включающее консультации педиатра, невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога, рентгенографию трубчатых костей (при наличии в анамнезе костной патологии), постановку РВ, РИФ и РИБТ. В качестве критериев излеченности необходимо учитывать следующие данные: а) качество проведенного лечения и его соответствие действующим инструкциям; б) данные клинического (кожные покровы, слизистые оболочки, внутренние органы, нервная система, органы чувств) и рентгенологического обследования; в) результаты лабораторного (серологического и при показаниях ликворологического) обследования. Критерии излеченности учитываются также в зависимости от стадии и формы сифилиса. 1. Лица, получившие превентивное лечение, снимаются с учета через 3 мес диспансерного наблюдения. 2. Больные, получившие полноценное лечение по поводу первичного серонегативного сифилиса, подлежат снятию с учета после диспансерного наблюдения в течение 6 мес. 3. Больные, получившие полноценное лечение по поводу первичного серопозитивного и вторичного свежего сифилиса, а также лица, получившие превентивное лечение в связи с переливанием крови от больного сифилисом, снимаются с учета после 1-2 лет диспансерного наблюдения. 4. Больные, получившие полноценное лечение по поводу вторичного рецидивного и скрытого (раннего, позднего, неуточненного) сифилиса, подлежат снятию с учета после 3 лет диспансерного наблюдения. При стойкой, подтвержденной повторными исследованиями с интервалом не менее 6 мес негативации РВ, РИФ, РИБТ, больные вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом могут быть сняты с учета ранее чем через 3 года диспансерного наблюдения. 5. Больные, начавшие лечение в третичном периоде, снимаются с учета после полноценного лечения и 3 лет дальнейшего клинико-серологического диспансерного наблюдения. 6. Больные висцеральным сифилисом и нейросифилисом снимаются с учета после полноценного лечения и последующего наблюдения в течение 3 лет. Лица с серорезистентностью снимаются с учета после полноценного лечения (основного) через 5 лет. 7. К работе в детских учреждениях, предприятиях общественного питания больные сифилисом могут быть допущены после выписки из стационара при условии систематического дальнейшего лечения и клинико-серологического наблюдения в кожно-венерологическом диспансере. 8. Дети, получившие лечение по поводу приобретенного сифилиса, допускаются в детские учреждения после выписки из стационара при условии систематического дальнейшего клинического и серологического диспансерного наблюдения. Возможность полного излечения больных сифилисом при полноценном использовании современных методов лечения не вызывает сомнений, о чем свидетельствуют следующие данные: 1) отсутствие у подавляющего большинства больных, получивших полноценное специфическое лечение, особенно в первичной и вторичной стадиях сифилиса, каких-либо проявлений болезни на протяжении всей дальнейшей жизни; 2) случаи повторного заражения (реинфекции); 3) рождение женщинами, лечившимися современными полноценными специфическими методами (до наступления беременности или в первой половине ее), здорового потомства; 4) отсутствие каких-либо признаков специфического поражения внутренних органов и нервной системы при вскрытии лиц, погибших от случайных причин, а ранее полноценно лечившихся по поводу сифилиса. Эксперименты на зараженных сифилисом животных (кроликах, обезьянах) с пересадкой лимфатических узлов и внутренних органов и успешные результаты реинфекций после применения современных противосифилитических препаратов доказывают возможность стойкого клинического выздоровления и полной санации организма от бледных трепонем. ^ Эпидемиологическое лечение проводится на основании наличия сексуального контакта с больным сифилисом или вероятного заражения этой инфекцией, особенно в инкубационном периоде, который не сопровождается какими-либо клиническими симптомами или положительными лабораторными тестами. Предварительное лечение приемлемо для инфекции с длительным инкубационным периодом (21 день) до развития явных клинических проявлений и положительных лабораторных результатов. Концепция применения эпидемиологического лечения все расширяется, включая критерии, основанные не только на наличие сексуального контакта, но и на пребывании в регионах с высоким распространением инфекции при поведении, способствущем заражению (профессиональный секс с применением кокаина). Доступность и эффективность одноразовых приемов внутрь антибиотиков в период инкубации в качестве эпидемиологического лечения обусловили положительный эпидемиологический эффект для некоторых небольших этнических сообществ в США, где сифилис был чрезвычайно распространен, Массовое эпидемиологическое лечение можно расценивать как крайнюю меру. Его концепция основана на сокращении резервуара инфекции в ограниченном регионе, при этом задача одновременного массового лечения большого числа лиц не ставится. Однако такое массовое профилактическое лечение рутинно практикуется в США, в основном в период вспышек ЗППП среди специфических популяций высокого риска (проституток и т.п.). В соответствии с информационным письмом МЗ и МП РФ от 01.12.95 г. допускается проведение эпидемиологического лечения, заключающегося в том, что при наличии очевидных клинических симптомов сифилиса, положительной микрореакции преципитации и соответствующего эпиданамнеза, лечение начинают немедленно, не дожидаясь результатов серологических реакций, подтверждающих диагноз. Проблема гемотрансфузионного сифилиса. В условиях резкого роста заболеваемости сифилисом на фоне современных социально-экономических условий возросли возможности трансфузионной передачи сифилиса. Для профилактики гемотрансфузионного сифилиса важно своевременное выявление больных сифилисом лиц из числа доноров. Считается, что кровь и плазма больных сифилисом, даже хорошо леченных, для донорства не пригодна. По данным Т.М.Шуваловой, А.Г. Туманяна (1997), доноры должны быть отнесены к группам риска по сифилису, поскольку выявляемость сифилиса среди них в 8-10 раз превышает среднюю поражаемость населения: порядка 2000-2500 на 100 населения. Так, в Московской области выявленные больные среди доноров составили 3,5% всех зарегистрированных больных сифилисом. Установлено, что кровь донора заразна в любой стадии сифилиса, начиная с инкубационного периода, в том числе и при скрытом сифилисе, когда видимые симптомы заболевания не обнаруживаются. В то же время переливание крови от больных поздним, например третичным сифилисом, чаще не приводит к заражению, что связано с малым количеством бледных трепонем в организме донора (O.K. Лосева, 1998; Kahn. R., 1983). Заразность крови уже в инкубационном периоде и при первичном серонегативном сифилисе (до 6-7 нед от момента заражения) представляется важнейшей проблемой трансфузиологии, так как серологическое обследование при кроводаче рутинными серологическими тестами (МР, КСР) не позволяет выявить сифилис серологически в первые 6 нед. Раньше других - с 3-й нед после заражения наступает позитивация IgM-РИФ-абс и IgM-ИФА, позволяющих выявить сифилитическую инфекцию, однако они пока трудно доступны для широкого использования. Внедрение современных тест-систем расширит диапазон эффективности серологического обследования для выявления сифилиса у доноров. Установлена зависимость сроков выживания бледной трепонемы в донорской крови от концентрации микроорганизмов в 1 мл крови: при количестве бледных трепонем в 1 мл крови 5х104 срок выживания их составляет 48 ч, при 1,25х106 - 72 ч, а при 2,5х107 - 120 ч (Лосева O.K., Van-Der Sluis J., 1985). Поскольку на практике переливание крови происходит обычно уже через 4 сут после кроводачи, при высокой концентрации трепонем в крови создается возможность заражения реципиента. Приоритетной проблемой является возможность передачи сифилиса через различные препараты крови (иммуноглобулины, интерферон, фибриноген и т.п.), которые в процессе производства не подвергаются термической обработке. В сложном технологическом процессе приготовления препаратов крови в специальных емкостях объемом до 300-600 л собирается кровь 5-6 тысяч доноров, которая по действующему положению уничтожается в случае обнаружения сифилиса хотя бы у одного из доноров. Проведенные в этом направлении исследования ЦНИКВИ (Ротанов С.В., Сергеева Э.В., 1984) показали безопасность гамма-глобулина, изготовленного из сырья с добавлением крови больного сифилисом, хотя у отдельных животных имели место транзиторные позитивные результаты КСР. Рекомендовано шестимесячное хранение готового к употреблению гамма-глобулина для обеспечения гарантии его безопасности. Т.М. Шувалова, А.Г. Туманян, В.М. Юдакова рекомендуют создание банков крови с целью карантинизации крови на период достаточный для выявления больных сифилисом среди доноров. Венерологическое обследование доноров производится непосредственно перед взятием крови. Противопоказанием к донорству является выпадение даже слабоположительных или сомнительных серологических реакций. O.K. Лосева предлагает рассматривать реципиентов крови и ее компонентов как группу риска на время эпидемического подъема, осуществляя каждому реципиенту серологическое обследование через 3 мес после трансфузии, либо даже проводя превентивное течение во время или после переливания крови. После обследования доноров во время кроводачи рекомендуется постепенно перейти на использование IgM-ИФА, ПЦР, РПГА. За последние годы с очевидностью установлено повышение участия в донорстве лиц, относящихся к группам риска: без определенного места жительства, не работающих, алкоголиков, наркоманов, и т.п., которых следует всемерно исключать из числа участвующих в донорстве крови. Немаловажной проблемой в плане профилактики трансфузионного сифилиса является система анонимного лечения, особенно во внегосударственных дерматовенерологических учреждениях, поскольку здесь отсутствует необходимая информация о больных, с которых не берется подписка о неучастии в донорстве. Реципиенту, которому по ошибке перелита кровь больного сифилисом, проводится превентивное лечение по методике лечения первичного серопозитивного, вторичного свежего сифилиса, если с момента перливания крови прошло не более 5 мес, а при большем сроке лечение не проводится, назначается клинико-серологическое обследование один раз в 2 мес в течение 6 мес. При сроке более 1 года с момента трансфузии проводится однократное клинико-серологическое обследование. Совершенствуется взаимодействие донорских центров станций переливаний крови с кожно-венерологическими диспансерами (КВД), центрами профилактики и борьбы со СПИДом, отделами регистрации и учета инфекционных больных по обмену информации о выявленных заболеваниях сифилисом, СПИДом, вирусными гепатитами В, С, D и благодаря созданию электронной базы доноров и лиц отведенных от донорства. Предполагается наличие городского кожно-венерологического диспансера, в котором установлены файлсервер, хранящий базу данных о пациентах КВД, и коммуникационный сервер, связывающий файл-сервер с АРМами КВД в регионах. В диспансерах устанавливается автоматизированная информационная система АИС КВД, спроектированная как типовая в соответствии с Концепцией информатизации здравоохранения России. Она полностью сопряжена с автоматизированной информационно-управляющей системой трансфузиологии (АИСТ) в части обмена информацией о больных сифилисом. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям