Ассоциированные инфекции передающиеся преимущественно половым путем, как фактор возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки г. Киев 2006г icon

Ассоциированные инфекции передающиеся преимущественно половым путем, как фактор возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки г. Киев 2006г





Скачать 307.73 Kb.
НазваниеАссоциированные инфекции передающиеся преимущественно половым путем, как фактор возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки г. Киев 2006г
Дата07.03.2013
Размер307.73 Kb.
ТипДокументы
АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, КАК ФАКТОР ВОЗНИКНОВЕНИИ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ. г.Киев 2006г

Неймарк С.Л. Конев Э. Я.

Современное понимание этиологических причин возникновения предрака и рака шейки матки приводит к выводу, что собственно фактор рака передается от человека к человеку половым путем. Это проблема половой пары и в диагностике и лечении нуждается как женщина, так и мужчина.

Рассматривая подходы к решению вопросов о диагностике и лечении ИПППП в современной гинекологии сталкиваемся с несколькими проблемами.

Первая проблема возникла из-за отсутствия в Украине общепринятых критериев установления этиологического диагноза по ИПППП. Часто сталкиваемся с ситуацией, когда он основывается на «мазках» и «характерных включениях» в клетках, якобы свидетельствующих о наличии той, или иной инфекции в организме, и служит основанием для назначения антибиотикотерапии. Незнание современных аспектов иммунологии приводит к тому, что по единственному «положительному» анализу на IgG, к примеру, на хламидии, пациентку подвергают массированной антибиотикотерапии несколькими препаратами, не утруждая себя проведением более подробных исследований. Это противоречит элементарным принципам доказательной медицины, которые добровольно должен принять каждый врач.

Предлагаем ввести стандарт обнаружения в организме половых инфекций в виде алгоритма обследования, который будет разным для различных возбудителей.

Проблема вторая возникла по мере развития коммерческой медицины. Это миф о чрезмерной опасности таких инфекционных агентов как мико-уреаплазмы, хламидия трахоматис, гарднерелла. К сожалению, многие коллеги, не имея должного опыта, определяют перечень инфекций на которые хотят исследовать пациентку «с потолка». Обычно он ограничен хламидийно- мико- уреаплазменной инфекцией, иногда фигурируют «модные» гарднереллы или папиломавирус. Получив положительный результат, назначают достаточно громоздкое лечение, включающее на всякий случай несколько антибиотиков различных групп, не предполагая, что воспаление вызвано совсем другими возбудителями.

Почему выгодно существование такого мифа? Эти инфекции не требуют больших усилий по их выявлению, весьма распространены, пациенты слышали о них, и опасаются ними заболеть, они хорошо поддаются антибиотикотерапии и не представляют серьезной опасности для организма. Все это в совокупности, идеально подходит для коммерческого лечения. Выпускается множество методичек и руководств по лечению этих возбудителей, спонсированные представительствами фармакологических фирм, для которых, существование этих мифов поддерживает высокие уровни продаж их препаратов. Нужно ли лечить мико-уреаплазменную, хламидийную инфекцию? Безусловно, да, так как она участвует в очаге воспаления, может способствовать нарушению местного иммунитета. Но при этом вне зоны внимания не должны оказатся действительно опасные инфекции – трихомонадная, нейсерийная, папиломавирусная, герпетическая и другие.

Третья проблема, это бытуемое «научное мнение» о наличии неспецифических воспалительных процессов в половых путях, которое пытается занять место в классификациях и статистических исследованиях. Для тех, кто и далее поддерживает точку зрения о существовании «неспецифических» аднекситов, кольпитов, уретритов или простатитов, хочется сказать, что это равнозначно рассуждениям о неспецифической природе беременности. Такое было однажды в истории человечества и больше никогда не повторится. А все случаи, когда не удалось обнаружить специфику, следует отнести к неумению подготовить пациентку к обследованию, погрешностью при заборе материала или проблемами в работе лаборатории, на чем мы остановимся подробнее ниже. Оценить работу любой современной лаборатории можно по проценту обнаружения конкретных возбудителей общепринятым методом и сравнить их с данными ВООЗ.

Следует также отказаться от применяемой некоторыми уважаемыми коллегами, в том числе и зарубежными, аббревиатуры ЗППП (заболевания передающиеся половым путем). Заболевания не могут передаваться половым путем. Половым путем передаются инфекции, которые впоследствии вызывают заболевания. Учитывая пути их передачи, корректной, по отношению к пациенту будет аббревиатура ИПППП (инфекции передающиеся преимущественно половым путем).

Ниже мы приводим результаты наших собственных исследований, проведенных разными методами, по распространенности ИПППП среди пациенток обратившихся в женскую консультацию.



Методы обследования

Культуральный метод среда Dobell and Laidlaw

Культуральный метод на не стандартной среде

Метод ПЦР

Цитоморфология

Общий % обнаружения среди обследованых

Трихомонадная инфекция

30,5%

32%

19,2%

5,3%

42,1%

Культуральные методы обследования не всегда корелировали с ПЦР. В отдельных случаях агент удавалось обнаружить только одним из четырех методов. Результаты посевов на стандартную среду не включены в таблицу из-за цифры приближающейся к нулю.



Методы обследования

Посев на нестандартную среду содержащую человеческий белок

Метод ПЦР

Цитоморфологически обнаруженные внутриклеточные диплококки

Общий % обнаружения среди обследованых

Нейсерийная инфекция

10,7%

9,8%


4,2%

13,1%

Метод ПЦР чаще дополнял культуральный, но в нескольких случаях он был единственным доказательством наличия нейсерийной инфекции в очаге.



Методы обследования

ИФА (соскоб)

ПИФ

Метод ПЦР

Общий % обнаружения среди обследованных

Хламидийная инфек.

4%

12%

11,6%

12,5%

ИФА (соскоб) является малоинформативным методом обнаружения хламидий. ПИФ весьма чувствительный, но скорее годится для исследования из «чистого» локуса, например из уретры.



Методы обследования

Метод DUO

Метод ПЦР

Общий % обнаружения среди обследованных

Мико-уреаплазменная инфекция

63,2%

42,0%

64,2%

Метод DUO оказался несколько более информативным по сравнению с ПЦР.



Метод обследования

Метод ПЦР % обнаружения среди обследованных


HPV (16,18,31,33,35,39,45,52,56,58,59,66)




56,9%



^ ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Прежде всего, необходимо определиться с терминологией, применяемой для описания предраковых состояний шейки матки. От термина «дисплазия», используемого на протяжении многих лет на терниях бывшего СССР придется отказаться, ввиду того, что он не является общепринятым во всем мире. Вместо него используется громоздкая «цервикальная интраепителиальная неоплазия шейки матки»( CIN), которая так же разделена по степеням тяжести. CIN I отвечает легкой дисплазии, CIN II – умеренной, CIN III тяжелой дисплазии или CA in sity. Можно спорить об удобстве применения той или иной терминологии, но это не изменяет сути опасного процесса происходящего в эпителии шейки матки. Рассмотрим причины возникновения цервикальной интраепителиальной неоплазии.

В настоящее время является доказанным факт этиологической роли некоторых видов папиломавирусов (см. таб.) в возникновении рака шейки матки, перед этим, проходящего несколько стадий цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

Иными словами, HPV взаимодействуя с эпителием слизистой оболочки, приводит к поломке механизма программируемой гибели клеток – апоптоза, блокирует антиопухолевые факторы в клетке, вызывая постадийное развитие CIN, которое может закончиться образованием инвазивной карциномы.

Однако описанный выше механизм канцерогенеза, связанный с заражением папиломавирусной инфекцией оказался намного сложнее. Он не объяснял тот факт, что число инфицированных высокоонкогенной группой HPV, во много раз больше числа женщин заболевших раком шейки матки.


^ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПОВ HPV

По данным различных авторов на конец 90х годов идентифицировано более 100 типов специфических последовательностей ДНК HPV (А,Б) Сходна и геномная организация всех известных папиломавирусов. Типы и подтипы определяются по степени гомологичности последовательности нуклеотидов.

Наиболее популярной среди публикаций является таблица Villiers E M , составленная еще в 1989г и отражающая клинические проявления и заболевания в зависимости от типа HPV



Клинические проявления

HPV типы
^

Кожные поражения





подошвенные бородавки

1,2,4

обычные бородавки

2,4,26,27,29,57

плоские бородавки

3,10,28,49

бородавки Бютчера

7

бородавчатая эпидермодисплазия

5,8,9,10,12,15,19,36,37,38

небородавчатие кожные поражения

37,38
^

Поражения слизистых гениталий





condylomata accuminata

6,11,42,43,44,54

некондиломатозные поражения

6,11,16,18,30,31,33,34,35,39,40,42,43,

51,52,55,56,57,58,59,61,64,67,68,69,70

карцинома

16,18,31,33,35,39,45,51,52,54,56,66,68

Поражения слизистых оболочек не гениталий




папилома гортани

6,11,30

карцинома шеи, языка

2,6,11,16,18,30


Эта таблица показалась нам несколько устаревшей, и мы решили дополнить ее теми немногочислимыми данными, которые публикуются по этому вопросу, а также собственными наблюдениями. При составлении ее, рассматривали типы HPV поражающие в основном аногенитальную область мужчин и женщин, шейку матки, а также влияющие на репродуктивную сферу или исход беременности. Указанную в таблице встречаемость следует рассматривать как «наиболее часто встречаемый тип при указанной патологии»


Клинические проявления

HPV типы

Плоскоклеточный рак шейки матки

16

Железистый рак шейки матки ( аденокарцинома )

18

Цервикальная интраэлителиальная неоплазия

16,18,31,35,36

Эпидермоидная карцинома вульви

16,18,31

Ятрогенная иммуносупрессия сочетающаяся с вагинальной интраэпителиальной неоплазией

74

Остроконечные кондиломы аногенитальной области в т. ч. Эндо - уретральные, анальные, вагинальные

2,6,11,27,57,68,70

Интраэпителиальная неоплазия полового члена

16, 18,33

Рак предстательной железы

16,18,33

Гипокинетическое влияние на сперматозоиды

16,31

Миома матки

56


Следует также отметить, что эта таблица отражает общие тенденции, не учитывая регион обследования. Для разных стран существуют свои особенности наличия или отсутствия отдельных типов вирусов при конкретных заболеваниях, поражающих аногенитальную область. Свои исследования, приведенные ниже по распространенности типов вирусов, частоте встречаемости, мы проводили среди пациенток г.Киева, обратившихся в районную женскую консультацию.


^ Распределение вирусов по встречаемости:

Тип вируса

16

18

31

33

35

39

45

59

52

56

58

66

Количество случаев

обнаружения

вируса





































Встречаемость

отдельных типов вирусов в этом праймере






































Также определено количество вирусов из высокоонкогенного праймера среди HPV- положительных пациенток.

^ Один тип вируса

Два типа вируса

Три типа вируса

Четыре типа вируса


























Таким образом наиболее распространненным типом папиломавируса из данного праймера являеться 56 тип (47%), далее 16 тип (27,6%) и 18 тип (18,4%).


Проводя многолетнее собственное исследование распространенности HPV среди пациенток обратившихся в женскую консультацию (г. Киев), определили процент пациенток зараженных высокоонкогенной группой( типы16,18,31,35,39,45,52,56,58,59,66) который составил 56,9%. Каждая вторая женщина, обратившаяся в консультацию с теми или иными жалобами, является носителем опасной группы HPV, потенциально могущей вызвать у нё рак шейки матки. При этом у 15% из обратившихся, не наблюдалось никаких клинческих проявлений папиломавирусной инфекции.

Но по данным ВОЗ в различных странах уровень распространения заболеваемости на рак шейки матки вариирует от 4 (Кувейт, Израиль), до 80 ( в Бразилии) случаев на 100 000тыс женского населения, что составляет 0,004 - 0,08%. Однако для огромного числа зараженных опасным вирусом наступает благоприятный исход произвольно, а не в результате лечения. Это наводит на справедливую мысль, что попадание высокоонкогенных HPV в организм является не единственным фактором развития рака шейки матки.

Детально исследуя пациенток, носителей высоко онкогенной группы HPV с наличием CIN и преинвазивного рака, мы обнаружили по крайней мере еще три важнейших фактора влияющих на исход инфицирования HPV, не считая собственно факта инфицирования.


^ ФАКТОРЫ СОВОКУПНО УЧАВСТВУЮЩИЕ В МНОГОСТУПЕНЧАТОМ МЕХАНИЗМЕ РЕАЛИЗАЦИИ КАНЦЕРОГЕНЕЗА ЗАКАНЧИВАЮЩЕГОСЯ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ


собственно факт инфицирования высокоонкогенным HPV

фактор длительной персистенции (за счетTANK-функции tr. vaginalis) либо многократной контаминации высокоонкогенными HPV

факторы влияющие на состояние местного и общего иммунитета (инфекционные агенты вызывающие нарушение местного и общего иммунитета состояние эпителия слизистой)

Физиологический и патологический метаболизм гормонов в организме. Внешнее гормональное воздействие (оральные контрацептивы и ЗГТ)


^

CIN (I-III)



ПРЕИНВАЗИВНАЯ КАРЦИНОМА

CA in sity




инвазивная карцинома



При отсутствии или прекращении действия хотя бы одного из выше указанных факторов механизм реализации инвазивной карциномы может быть замедлен или прекращен на любом из этапов.

Проанализируем отдельно каждый выше перечисленный фактор.


^ СОБСТВЕННО ФАКТОР ИНФИЦИРОВАНИЯ HPV

Как происходит инфицирование и дальнейший механизм поражения клеток? Если рассматривать заражение ВО группой, то оно происходит чаще всего при контакте слизистых, посредством физиологических жидкостей (сперма, моча, цервикальная и вагинальная слизь, слюна, вероятно кровь и лимфа) содержащих то, или иное количество вирусов.

HPV относится к весьма контактной группе вирусов, когда заражение может произойти после одного соприкосновения. Многие авторы не отвергают факт заражения HPV даже через презерватив.().

Поскольку HPV первично поражает слой базальных клеток, то вирус должен вначале до них достичь, т.е. преодолеть поверхностные слои. Для этого поверхность слизистой должна быть повреждена до базального слоя механически, или вирусным частицам необходимо достичь его иным путем. Такое проникновение может происходить при вскрытии герпетических пузырьков когда нарушается поверхность слизистой или посредством реализации TANK-функции трихомонад.

Инфицировав базальные клетки папиломавирус реплицируется в них ограниченное количество раз, а инфицированная клетка дифференцируясь, продвигается к поверхности. Находясь в эписомальном состоянии, ДНК вируса кодирует синтез белков Е6 и Е7. Этот процесс регулируется также продуктом вирусного гена Е2 до тех пор, пока вирус находится в эписомальном состоянии, первично инфицировав клетку, размножившись в ней и не интегрировался в ДНК клетки хозяина. В этом суть доброкачественного процесса пребывания вируса в клетке. Он заканчивается с момента интеграции вируса в геном клетки. В процессе интеграции утрачивается Е2 и наблюдается массированное образование Е6 и Е7 которые блокирует р53 и pRB. Бесконтрольная пролиферация инфицированных клеток, не сдерживаемых Е2, приводит к малигнизации. Применение любых, противовирусных препаратов на этом этапе не имеет смысла, т.к. клетка, с интегрированным в ее ДНК вирусным геномом, не содержит собственно вируса HPV.


Некоторые белки, кодируемые ДНК HPV(16 и 18).


Е5

Промоутер предраковой трансформации, учавствует только как пусковой механизм. Зависит от Е7.

Е6

Взаимодействует с антионкобелком клетки р53 (в ядре), образуя с ним устойчивый комплекс, лишает клетку защиты. Е6 (HPV 6,11) не способны образовывать комплексы с р53 таким образом не являясь онкогенным.

Е7

Влияет на клеточный ответ при действии интерферона ά-2, подавляя индукцию генов клетки отвечающую за реализацию эндогенного интерферона, ускальзывая от иммунного ответа организма. Посредник в нарушении контроля клеточного роста.

Е2

Транскрипционный модулятор. Участвует в персистенции вируса (инфицирует соседние клетки). Кофактор репликации вирусной ДНК. Е2 HPV структурно близок к белку EBN41 вируса Эпштейн-Бара.

Е1

Является ДНК-хеликазой ответственной за деспирализацию вирусной ДНК. Связан с белком Е2.

Е4

Вызывает дезинтеграцию клеточного скелета.

L1

Капсидный белок вируса вероятно учавствующий в распознавании рецепторов базальных клеток (при инфицировании базального слоя).

Таблицы с собственными исслед…….

^ ФАКТОР ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ИЛИ ДЛИТЕЛЬНОЙ КОНТАМИНАЦИИ

Ассоциат, в составе которого присутствует трихомонада, приводит к длительному, а возможно и пожизненному персистированию в организме других мочеполовых инфекций. Она обладает уникальным свойством поглощать микробные, вирусные агенты и содержать их в себе длительное время в жизнеспособном состоянии, защищать от иммунных факторов и антибиотиков. Так, же трихомонада служит для них транспортным средством, способным переносить возбудителей в глубь эпителия, а возможно, в кровяное и лимфатическое русло (10).Это последнее свойство представляется наиболее важным в плане последних данных о том, что для быстрой и успешной инвазии HPV необходимо, чтобы вирусные частицы проникли в глубину эпителия до базального слоя клеток.

Наиболее опасным в отношении возникновения предрака и рака шейки матки представляется ассоциат, в котором присутствует трихомонада, высокоонкогенная группа папиломавирусов и герпес группа. Такой состав приводит к раку шейки матки куда быстрее, чем HPV изоляты или ассоциации с другими инфекционными агентами. При таком составе ассоциата мы наблюдали картину тяжелой дисплазии у молодых женщин, уже спустя 1,5 – 2 года от начала половой жизни, т. е. от начала инфицирования.

Контаминация эпителия шейки матки со спермой содержащей папиломавирусы зависит в основном от применяемого парой метода контрацепции. Иммуносупрессия спермы……. При одевании презерватива до начала полового акта и аккуратном его снятии после, контакт маловероятен и практически сводится к нулю. При этом многие пары, пользуясь презервативом при традиционном сексе и паралельно практикуя оральный контакт, забывают, что он так же опасен по передаче инфекций партнеру, как и половой акт без презерватива. Нельзя не учитывать опубликованные мнения многочисленных американских экспертов о том, что презерватив не предохраняет от заражения HPV. Но презерватив в значительной мере снижает контаминационную нагрузку и устраняет иммуносупресивное действие спермы, тем самым позволяя собственной иммунной системе нейтрализовать единичные проникнувшие на слизистую вирусы. Половая жизнь в рамках закрытой пары, единственный абсолютно безопасный выход из ситуации. Мы постепенно возвращаемся к пониманию того, что здоровая семейная пара, это ценность, которую стоит обоюдно хранить.

^ ИНФЕКЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА СОСТОЯНИЕ МЕСТНОГО И ОБЩЕГО ИММУНИТЕТА.

Проведенные нами обследования пациенток, обратившихся в женскую консультацию, позволяют говорить о преобладании в обнаруженных очагах воспаления ассоциированных инфекций разных групп. Под ассоциатом следует понимать смесь протозойно-микробно-вирусных инфекционных агентов, включающих условно патогенную и непатогенную микрофлору, конкурентно взаимодействующую между собой в очаге воспаления и влияющую на местный и общий иммунный статус.

Оказалось, что в цервикальном канале и на поверхности шейки матки, весьма часто можно обнаружить герпетическую группу вирусов. Причем на развитие патологии цервикального эпителия влияло не столько наличие вируса герпеса вообще в макроорганизме, но обнаружение его на шейке матки методом ПЦР. Частота встречаемости, приведенная в наших исследованиях ниже, может характеризовать как распространенность орального секса среди пар, так и риск заражения этой инфекцией при таких контактах.

^ Встречаемость разных видов герпетических вирусов на слизистой шейки матки среди пациенток обратившихся в женскую консультацию.Киев 2006г.

тип вируса и патологическая составляющая

вирус

кол-во обследованных пациенток

обнаружено

% обнаружения

альфа,вызывают цитолиз клеток , рецидивир. орально генитальный герпес

HSV 1,2

232

32

13,7%

бета, тропный к эпителиальным клеткам слюнных желез, мочевой системы и шейки матки

CMV

224

41

18,3%

бета, тропный к эпителиальным клеткам слюнных желез, мочевой системы и шейки матки, иммунодефицит

HHV-6

125

32

25,6%

гамма,некоторые формы раков (рак желудка, назофарингеальный рак, лейкоплакия.

EBV

115

20

17,4%


Возникает вопрос о том, какую роль могут играть эти вирусы персистируя на слизистой влагалища, шейки матки или цервикального канала? Когда папиллома вирус не был известен как этиологическая причина развития рака шейки матки, то герпетическая теория была ведущей. Открыв высокоонкогенные HPV, о вирусе герпеса начали забывать. Однако, герпес группа, является мощным местным иммуносупрессором и играет не последнюю роль в развитии предрака и рака гениталий, подавляя иммунный ответ организма, создает условия для папиломавируса. Врачи редко исследуют слизистую половых органов на наличие HSV1,2 , CMV , HHV-6, EBV. Герпес вирусная группа однажды попав в организм человека, сохраняется в латентном состоянии всю жизнь и весьма резистентна этиотропной терапии.

Рассмотрим влагалище как полый орган, куда, как правило, первично попадает инфекция. У здоровых женщин весьма стабильный состав влагалищной биологической жидкости. Он имеет многокомпонентную и многовекторную функцию, содержа электролиты, ферменты, микроорганизмы, иммунную клеточную и гуморальную составляющую – является буфером, «полем боя», где начинается сражение микроорганизма с инфекцией (1).

Существует прямая зависимость между сохранностью структуры шейки матки, состоянием ее наружного и внутреннего зева, типом покровного эпителия, а также способностью удерживать в зеве слизистую пробку и вероятностью проникновения инфекции в полость матки и далее.

В противовес бытуемому мнению, следует отметить, что эрозия шейки матки, по своей сути не является заболеванием, но представляет собой благоприятный фон для внедрения и персистенции половых инфекций. Термин «эрозия» не отражает сути поверхностного состояния эпителия влагалищной части шейки матки и должен быть изменен на термин «эктопия цилиндрического эпителия». Все девочки рождаются с эктопированным цилиндрическим эпителием, но при благоприятном гормональном фоне, к моменту начала половой жизни он покрывается многослойным плоским эпителием. У тех пациенток, которые начали жить половой жизнью в процессе замещения, определяется цилиндрический эпителий, что расценивается как наличие «эрозии».

Каждый член ассоциата, обладая своими уникальными свойствами, влияет на общую картину протекания заболевания, активируя или наоборот, угнетая иммунные процессы. Попытаемся дать некоторым из них положительные или отрицательные характеристики по отношению к нашей иммунной системе.

Примеры положительного влияния (1,5):

- лактобактерии и бифидобактерии, населяющие влагалище, препятствуют адгезии патогенных микробов к слизистой и вырабатывают бактериоцины, а их мурамилдипептид является иммуностимулятором;

- Staf. аureus – вырабатывая TSST-1 токсин, служит суперантигеном, для стимуляции Т-лимфоцитов.

Примеры отрицательного влияния (1,2,3,4,5,6):

- бактероиды и Ur. urealyticum продуцируют протеазы, способные разрушать Ig A. Таким образом, они беспрепятственно колонизируют влагалище сами и создают благоприятные условия для других инфекций;

-B. fragilis и Mobiluncus вырабатывают янтарную кислоту, ингибирующую миграцию нейтрофилов и каталазу, разрушающую Н2 О2;

- отрицательное синергическое действие G. vaginalis и бактероидов состоит в том, что они своими ферментами блокируют лейкотаксис, вызывают набухание и гибель лейкоцитов. Этим во многом объясняется отсутствие лейкоцитарной инфильтрации у пациенток с бактериальным вагинозом;

- грибы рода Candida вырабатывают глиотоксин, нарушающий процесс поглощения и переваривания лейкоцитом бактериальной клетки, а также фактор антинейсерия, подавляющий развитие Neisseria gonorrhoeae;

- вся вирусная группа действует иммуносупрессивно;

- трихомонада приспособилась обманывать иммунную систему, применяя, так называемый «бактериальный стриптиз», реализуя его несколько в иной форме, чем другие микробы. Она вырабатывает на своей поверхности растворимые антигены, которые, соединившись с антителами, свободно отделяются от мембраны, спасая паразита от гибели;

- гонококк инактивирует лизоцим, а выделяемая им каталаза способствует устойчивости к фагоцитозу.


^ ГОРМОНАЛЬНЫЙ ФАКТОР

Метаболиты эстрогенов, в зависимости от их взаимоотношения в организме могут производить различные эффекты в тканях эстроген зависимых органов. Здесь следует различать действие гормонов или их метаболитов посредством рецепторов на ткань (влияние на пролиферативные процессы) и непосредственно на репликацию вирусов. Некоторые авторы усматривают риск запуска эстроген зависимых опухолей, в нарушении соотношения двух метаболитов: 2-гидроксиэстрона и 16альфа-гидроксиэстрона, считая последний надежным биомаркером, указывающим на высокий риск развития эстроген зависимых опухолей. Оптимальным считается положение, когда количество первого в два раза превышает второй. Другими словами 2-гидроксиэстрон является «хорошим» метаболитом, а 16альфа-гидроксиэстрон – «плохим» т. к. вызывает пролиферативный эффект. Авторами этого мнения здесь заложено определенное противоречие. Известно, что стимулятором 2-гидроксиэстрона, т.е. по мнению авторов «хорошего» метаболита, является никотин, который обнаруживали в цервикальной слизи. Однако, курение, является общепризнанным фактором риска в развитии дисплазии и рака шейки матки. Так же, пока не известно, как эстрогены и их метаболиты влияют на репликацию и на активность HPV.

^ В научных публикациях все чаще появляются сообщения о влиянии другого полового гормона – прогестерона, на активность HPV.

Своими клиническими наблюдениями, можем косвенно подтвердить негативное влияние прогестерона на развитие дисплазии шейки матки. Мы неоднократно наблюдали расширение зоны дисплазии под действием применяемых прогестинов. Весьма частый факт самопроизвольного образования остроконечных кондилом у беременных (возрастание уровня прогестерона) и их самостоятельного исчезновения после родов (падение уровня), подтверждает влияние прогестерона на репликацию вируса.

Попытки диагностики методом ПЦР, а так же применяемое лечение HPV, на фоне приема оральных контрацептивов у многих пациенток были мало эффективными. Заинтересованность фармакологических фирм в наращивании объемов продаж гормональных контрацептивов, их разрекламированная безопасность и доступность, способствовали распространению инфекций передающихся преимущественно половым путем, среди сексуально активной части населения. Пациентка, ощутив надежную защищенность от беременности, забывает предохраняться от инфекций. Возможно, информация изложенная выше, убедит многих гинекологов в том, что прежде чем назначить любую гормональную терапию или гормональную контрацепцию, необходимо, в целях безопасности пациентки обследовать ее на наличие высокоонкогенного HPV.


РЕЗЮМЕ

^ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТКИ К ОБСЛЕДОВАНИЮ И ЗАБОР МАТЕРИАЛА

Мы готовим пациенток к обследованию несколькими способами, используя менструацию, как естественную провокацию перед исследованием. Совместное использование перед менструацией грязевой апликации во влагалище (лечебная грязь Сакского озера, вытяжка из Куяльницкой грязи), пищевой провокации в последний день месячных и выбор дней цикла при заборе материала для исследования, позволили повысить выявляемость возбудителей в 2,5 раза.

Рассмотрим на примере как подготовить пациентку к обследованию на ИПППП




































































































































































































































































































































































































































































































Особое внимание необходимо обратить на забор материала для обследования методом ПЦР, т. к. он является наиболее чувствительным к загрязнению слизью, кровью и выделениями. При попадании в эпендорф этих факторов зачастую происходит ингибирование и лаборатория дает отрицательный ответ без объяснения причин. А врач оценивает отрицательный ответ как отсутствие искомого агента, хотя и видит явную клиническую картину заболевания, или лейкоцитарную реакцию по результатам цитоморфологического исследования. Анализ исследований опубликованных – позволил выбрать оптимальный период забора материала для ПЦР обследования на ИПППП, который составил с 12 по 18 дни менструального цикла.

Весьма распространенный в акушерско-гинекологичеких стационарах и женских консультациях метод посева выделений на стандартную среду, является тупиковым по информативности исследованием, из-за того, что и трихомонада и группа нейсерий давно изменили свои свойства. Практически на 2000 посевов проведенных в нашей консультации в 2002-2003г., обнаружен только один случай гонореи. Назрело время поиска, официальной регистрации и применения новых сред. К примеру, некоторые лаборатории для обнаружения скрытой формы гонореи в питательную среду добавляют человеческий белок, без которого «капризный» гонококк не хочет расти. Распространенность гонорейной и трихомонадной инфекции не уменьшилась в популяции. Эти возбудители приняли другие формы в ассоциатах, зачастую полностью изменив свою характерную в прошлом клинику.


^ КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА ПО ИПППП


На современном украинском рынке медицинских услуг отсутствуют «правила игры», т.е. нет четких критериев в установлении наличия возбудителя в организме пациентки, а так же критериев излеченности от тех или иных инфекций. Такое положение приводит к многочисленным конфликтам и спорным ситуациям между врачами, высказывающими свое личное мнение о наличии или отсутствии возбудителя в организме пациентки на основании лабораторных исследований. Характерным является случай, когда возникает разбежность по результатам обследований в разных лабораториях или несовпадение по обнаруженным возбудителям у сексуальной пары. Такая ситуация приводит пациентов в замешательство, порождая недоверие к лечащему врачу или лаборатории, требуя грамотного объяснения врача.

Наш совокупный опыт позволил выработать критерии диагностики и контроля за излеченностью для инфекций передающихся преимущественно половым путем.


Общие положения по диагностикеи и начале лечения:

1.Диагностика начинается с подготовки пациентки к обследованию. Исследование пациентки проведенное без подготовки считать малоинформативным.

2.Обязательно соблюдать сроки диагностики. Для всех культуральных методов и цитоморфологии использовать для забора материала ближайшие за месячными дни. Для ПЦР, ИФА и ПИФ брать материал в один из постменструальных дней, но не позже 18го дня менструального цикла.

3.Не рекомендовано проводить диагностику на фоне приема каких либо гормональных препаратов содержащих натуральные или искуственные половые гормоны.

4. Ретенционные кисты шейки матки обязательно подлежат вскрытию, а материл из них культуральному, цитоморфологическому или ПЦР обследованию.

5.При диагностике методом ПЦР особое внимание обращать на забор материала. Попадание крови, слизи или выделений приводит к ингибированию и отрицательному ответу из лаборатории.

6.Взятие материала для цитоморфологического исследования производится из цервикального канала и уретры ацелоном или щеточкой, из заднего свода и боковых стенок влагалища ложкой Фолькмана.

7.Решения о начале лечения принимается только после детальной оценки и сопоставления результатов обследования половой пары. Мы обмениваемся с урологом ксерокопиями результатов обследования половых партнеров. Частичное несовпадение лабораторных результатов у половой пары является повседневной практикой и не должно смущать ни врача, ни пациента. Эта разница в результатах анализов вполне объяснима с точки зрения разности иммунного и гормонального статуса обследуемой пары.

8.Следует строго соблюдать очередность лечения обнаруженных возбудителей, как правило, не применяя одновременно лечения разных групп инфекционных агентов.


Общие положения по контролю за излеченностью:

1. Контроль излеченности культуральными методами проводить не ранее чем через две недели от последнего применения антибиотиков в ближайшие за месячными дни.

2. Контроль по ПЦР проводить не ранее чем через 10 недель после использования последнего препарата, применявшегося для лечения контролируемого инфекционного агента.

3.Каким методом обнаружен возбудитель – тем методом и проводить контроль излеченности.

Руководствуясь принципами доказательной медицины следует: бесспорно, принимать любой положительный ответ лаборатории полученный культуральным методом или методом ПЦР. Цитоморфология требует дифференцированной оценки по разным возбудителям. Например, обнаруженные типичные формы трихомонад по цитоморфологии трактуются как наличие возбудителя в организме, цистоидные и амебоидные формы, а так же внутриклеточные диплококи – требуют доказательств культуральным методом или ПЦР. Цитоморфология часто позволяет врачу увидеть общую картину воспаления и с ориентироватся в направлении обследования пары.


^ ТРИХОМОНАДНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Некоторые свойства трихомонад:

- TANK-функция, т. е. способность трихомонад поглощать, сохранять и транспортировать в глубь эпителия, в жизнеспособном состоянии, другие микробные и вирусные инфекционные агенты;

- меняющаяся биологическая активность и способ питания, адгезивная способность и размножение, изменение форм и свойств мембраны в зависимости от преобладания гормонов в организме;

- способность вырабатывать и временно фиксировать на своей поверхности растворимый антиген, предупреждающий от повреждения антителами;

- наличие антихимотрипсинной оболочки и протеолитических ферментов, влияющих на защищенность и способность преодолевать тканевые барьеры;

-усиление вирулентных свойств возбудителя активируется нуклеиновыми кислотами, выделяющимися из погибших клеток организма и прямо пропорциональна β-гемолитической активности трихомонад.

- трихомонада приспособилась обманывать иммунную систему, применяя, так называемый «бактериальный стриптиз», реализуя его несколько в иной форме, чем другие микробы. Она вырабатывает на своей поверхности растворимые антигены, которые, соединившись с антителами, свободно отделяются от мембраны, спасая паразита от гибели;

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Ассоциированные инфекции передающиеся преимущественно половым путем, как фактор возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки г. Киев 2006г icon«Инфекции, передающиеся половым путем. Заболеваемость и профилактика» к Единому дню здоровья «День

Ассоциированные инфекции передающиеся преимущественно половым путем, как фактор возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки г. Киев 2006г iconИспользование радиохирургического метода в лечении предраковых заболеваний шейки матки

Ассоциированные инфекции передающиеся преимущественно половым путем, как фактор возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки г. Киев 2006г iconФотосенсибилизатор из группы хлоринов Е6 в лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Ассоциированные инфекции передающиеся преимущественно половым путем, как фактор возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки г. Киев 2006г icon21 февраля – День профилактики иппп инфекции, передающиеся половым путем Инфекции и передача

Ассоциированные инфекции передающиеся преимущественно половым путем, как фактор возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки г. Киев 2006г iconИнфекции передающиеся половым путем

Ассоциированные инфекции передающиеся преимущественно половым путем, как фактор возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки г. Киев 2006г iconИнфекции, передающиеся половым путем (иппп)

Ассоциированные инфекции передающиеся преимущественно половым путем, как фактор возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки г. Киев 2006г iconИнфекции, передающиеся половым путем (иппп)

Ассоциированные инфекции передающиеся преимущественно половым путем, как фактор возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки г. Киев 2006г iconИнфекции, передающиеся половым путем. Заболеваемость и профилактика

Ассоциированные инфекции передающиеся преимущественно половым путем, как фактор возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки г. Киев 2006г iconИнформационный блок Инфекции, передающиеся половым путем

Ассоциированные инфекции передающиеся преимущественно половым путем, как фактор возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки г. Киев 2006г iconИнфекции, передающиеся половым путем. Заболеваемость и профилактика

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы