Совершенствование регламентированных методов диагностики, лечения и профилактики серорезистентности при сифилисе. 14. 00. 11 кожные и венерические болезни 14. 00. 36 аллергология и иммунология
|
|
Скачать 397.73 Kb.
|
|
На правах рукописи БАТКАЕВА НАДЕЖДА ВЛАДИМИРОВНА Совершенствование регламентированных методов диагностики, лечения и профилактики серорезистентности при сифилисе. 14.00.11 – кожные и венерические болезни 14.00.36 – аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Атауллаханов Равшан Иноятович кандидат медицинских наук, доцент Рюмин Дмитрий Валентинович ^ доктор медицинских наук, профессор Ломоносов Константин Михайлович Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова доктор медицинских наук, профессор Стенина Марина Александровна Российский государственный медицинский университет Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва Защита диссертации состоится 16 февраля 2009 г. в14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан "14" ноября 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова ^ Актуальность темы. Заболеваемость сифилисом в нашей стране на протяжении последних лет остается стабильно высокой (Н.К. Привалова, Л.И. Тихонова, 2000; Э.А. Баткаев, 2006). Регламентированные методы специфического лечения сифилиса не всегда обеспечивают негативацию серологических реакций (КСР, РИБТ и РИФ), обусловливая развитие феномена серорезистентности (СР). Под серорезистентностью при сифилисе понимают сохранение стойкой позитивности КСР (РМП с кардиолипиновым антигеном) или отсутствие снижения титра специфических антител в 4 и более раз в течение года после проведенного полноценного лечения. Общепринято выделять три варианта серорезистентности при сифилисе: истинную, относительную и псевдорезистентность. Истинная серорезистентность совпадает с проградиентным течением сифилитической инфекции. Такие больные подлежат этиотропной и иммунокорригирующей терапии (М.В. Милич, 1987; Е.В. Соколовский, 1995; Н.В. Фриго, 2001). Относительная серорезистентность поддерживается наличием в организме мало- и авирулентных цист (Н.М. Овчинников, 1970; М.В. Милич, 1987; М.А. Уфимцева, 2003). Такие больные подлежат иммуностимулирующей и этиотропной терапии. Псевдорезистентность – это сохраняющиеся положительные серореакции, обусловленные нарушениями в иммунной системе, приводящие к постоянной активации иммунокомпетентных клеток – «клеток-памяти», обеспечивающих синтез кардиолипиновых антител при отсутствии в организме истинного возбудителя (В.В. Чеботарев, 2006). Несмотря на многолетние усилия как отечественных, так и зарубежных ученых, разработчиков и производителей диагностических систем до сих пор не удалось создать надежных методик, позволяющих диагностировать наличие либо отсутствие трепонем в организме человека после адекватной и полноценной этиотропной терапии. Остается также актуальной проблема повышения эффективности терапии сифилиса, поскольку частота неуспешного лечения (развитие серорезистентности) в последнее десятилетие выросла. Известно, что серорезистентность при лечении сифилиса дюрантными формами пенициллина (ретарпен и экстенциллин), по данным разных авторов, составляет 15-30% (Э.А. Баткаев, М.В. Шапаренко, 1999, 2000; В.А. Аковбян и соавт., 1998; О.К. Лосева и соавт., 1998; В.В. Чеботарев и соавт., 1996, 1998). Таким образом, вопрос создания надежной (высокочувствительной и специфичной) тест-системы для прямой детекции T. pallidum в организме больного сифилисом и определения методов лечения, снижающих риск появления серорезистентности, остается открытым. ^ Изучить иммунопатогенез заразных форм сифилиса, выявить эффективность иммуночипа в диагностике серорезистентности при сифилисе, определить эффективность применения иммуномодуляторов при профилактике и лечении серорезистентности. ^
^ Впервые был изучен иммунопатогенез у больных острозаразными формами сифилиса. Выявлено снижение активности клеточного звена иммунитета, в частности снижение реакции фагоцитоза (у 42%), Т-клеточного и В-клеточного звеньев иммунитета (существенное снижение количества Т-хелперных (у 45%) и увеличение количества цитолитических CD8+ Т-киллерных лимфоцитов (у 70%), активированных NK-клеток (у 60%), резкое снижение индекса иммунорегуляции (у 60%), значительное увеличение уровня активированных лимфоидных элементов). Проведена клинико-иммунологическая и серологическая оценка больных острозаразными формами сифилиса до и после лечения. Показано, что после проведенного комплексного лечения дюрантными препаратами пенициллина (ретарпена, экстенциллина) и иммуномаксом наступило клинико-серологическое выздоровление и нормализация показателей иммунного статуса: негативация наступила у всех больных, патологически измененные показатели клеточного и гуморального иммунитета, выявленные до лечения, после терапии пришли к нормальным значениям у всех пациентов. Впервые проведена оценка диагностической значимости иммуночипа при серорезистентности у больных сифилисом. Впервые на основании клинико-серологических исследований у больных с серорезистентностью при сифилисе установлено повышение эффективности антибактериальной терапии (цефтриаксоном и водорастворимым пенициллином) в сочетании с рекомбинантным интерлейкином-2 – ронколейкином: полная негативация РМП наступила у 33,3% больных. ^ . Проведенные исследования позволили разработать методику диагностики серорезистентности с использованием иммуночипа, обосновать включение иммуномакса в комплексную терапию вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек, показать его положительное влияние на сроки регресса сифилидов и негативацию серологических реакций. Полная негативация РМП наступила у 100% больных через 15 месяцев наблюдения. Полученные данные о клинической эффективности ронколейкина в комплексном лечении серорезистентности у больных сифилисом в виде полной негативация РМП у 33,3% больных и снижения титров с кардиолипиновым антигеном и значения РМП у всех больных за 15 месяцев клинико-серологического контроля позволяют нам рекомендовать данный иммуномодулятор для включения в схемы лечения серорезистентности в амбулаторных и стационарных условиях. ^ Методы лечения вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек с использованием в комплексной терапии иммуномакса и серорезистентности при сифилисе с использованием ронколейкина внедрены в работу венерологического отделения ГКБ №14 им. В.Г. Короленко и в работу Читинского филиала ГУ Научного центра медэкологии ВСНЦ СО РАМН, используются на циклах ОУ и ТУ последипломной подготовки дерматовенерологов на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. ^ Основные результаты работы доложены и обсуждены на ХII, XIII междисциплинарных симпозиумах «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2007, 2008); II Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии», посвященной 35-летию КВД №23 (Москва, 2008); Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008); Московском обществе дерматовенерологов (Москва, 2008). ^ 1. Иммуночип – эффективный метод в дифференциальной диагностике серорезистентности при сифилисе. 2. Положительное влияние иммуномакса на изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек характеризуется повышением эффективности антибактериальной терапии сифилиса на 36%, позволяет сократить сроки регресса сифилидов, ускорить негативацию серологических реакций и снизить риск развития серорезистентности при сифилисе. 3. Комплексное лечение больных с серорезистентностью при сифилисе с включением ронколейкина позволяет добиться снижения позитивности и негативации серологических реакций. Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения полученных материалов, выводов, списка литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, включает 12 рисунков и 46 таблиц. Указатель литературы содержит 147 источников, из них 79 – отечественных и 68 – зарубежных. ^ 1. Общая характеристика больных. За период 2005 – 2008 гг. в венерологическом отделении городской клинической больницы №14 им. В.Г. Короленко и в КВД №№ 5, 6, 7, 19, 23, 30 города Москвы под нашим наблюдением находилось 232 пациента различными формами сифилиса. Из них больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек было 80 человек, больных с развившейся серорезистентностью после полноценного специфического лечения сифилиса было 161 человек. Диагноз сифилиса выставлялся в соответствии с международной классификацией болезней Х пересмотра. Состояние «серорезистентности» определялось у больных при сохранении стойкой позитивности РМП или отсутствии снижения титра с кардиолипиновым антигеном в 4 и более раза в течение года после полноценного лечения сифилиса. ^ микрореакция преципитации (МРП); комплекс серологических реакций на сифилис (КСР) с кардиолипиновым антигеном и с ультраозвученным антигеном из культуральных трепонем проводили всем пациентам с диагнозом вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек; реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ); реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в вариантах РИФ-200 и РИФ-abs; иммуноферментный анализ (ИФА). Постановка серореакций выполнялась в соответствии с приказом №87 от 26.03.2001. После проведенного комбинированного лечения проводился клинико-серологический контроль сразу после окончания терапии, затем через 3, 6, 9, 12, 15 месяцев. Для постановки серологических тестов использовались диагностикумы, зарегистрированные на территории Российской Федерации. ^ Тесты по оценке количественного состава и функционального состояния иммунокомпетентных клеток выполнялись в отделе активации иммунитета ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России. Венозную кровь для иммунологических исследований забирали у пациентов из локтевой вены натощак в 8-10 часов утра, используя систему «Вакутейнер» фирмы «Бэктон Дикенсон» в 3 пробирки по 5 мл (пробирки с антикоагулянтами ЭДТА и гепарином и в сухую пробирку). Иммунологические реакции проводились не позднее чем через 4 часа после забора крови. Иммунный статус исследовали методами лазерной цитометрии, хемилюминесценции, иммунодиффузии. Количество клеток и фенотип лимфоцитов, относящихся к различным популяциям, а также молекулярные маркеры активации, зрелости и функциональной специализации клеток анализировали методом иммунофлуоресценции с помощью моноклональных антител и проточного лазерного цитофлуориметра FACSCalibur фирмы Becton Dickinson. Определение зрелых цитолитических CD8+ Т-лимфоцитов и NK-клеток ex vivo проводили по содержанию внутриклеточного перфорина методом проточной лазерной цитофлуорометрии. О состоянии фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови судили по интенсивности фагоцитоза меченых флюоресцином бактерий E. coli с последующей оценкой результатов с помощью проточного лазерного цитофлуориметра. Функциональные ответы нейтрофилов на опсонизированный зимозан и ФМА измеряли по хемилюминесценции клеток. Концентрацию иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM определяли турбодиметрическим методом с помощью наборов фирмы Human, иммуноглобулина IgE – иммуноферментным методом с помощью наборов «Диа Плюс», циркулирующие иммунные комплексы – турбодиметрическим методом по скорости образования агрегатов в 3% и 4% полиэтиленгликоле. 2.3. Иммуночип. Определение рекомбинантных белков T. pallidum Tp47, Tp17, Tp15, TmpA проводили в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Москва) на тест-системах в формате иммуночипа для выявления иммуноглобулинов класса М и G к T. pallidum. Интерпретация результатов производилась путем расчета коэффициентов позитивности (КП) сыворотки для каждого антигена. КП рассчитывали как отношение сигнала флуоресценции (СФ) исследуемого образца к критическому уровню сигнала флуоресценции (Cut off). Cut off рассчитывали для каждого антигена индивидуально и принимали равными Cut off = 2К-, где К- — значения флуоресценции отрицательного контрольного образца. По аналогии с алгоритмом интерпретации результатов в тест-системе «INNO-LIA Siphilis Score» образец считали положительным, если значения КП было больше или равно 1,0 для двух и более антигенов. Образец считали неопределенным (сомнительным) при значении КП больше или равным 1,0 только для одного антигена. Образец считали отрицательным, если значения КП было меньше 1,0 для всех антигенов. ^ Методика лечения больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек заключалась во внутримышечном введении бензатина бензилпенициллина (ретарпена фирмы «Biochemie» или экстенциллина фирмы «Rhone-poulenc rorer») в дозировке 2,4 млн. ЕД 1 раз в 7 дней № 3 в комбинации с иммуномаксом фирмы «Иммафарма» (Россия). Иммуномакс вводили внутримышечно по 200 ЕД один раз в сутки на 1, 2, 3 дни лечения. С учетом невысокой эффективности иммуномакса при лечении СР (исследования, проводимые в отделе активации иммунитета ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России), лечение СР при сифилисе осуществлялось путем введения водорастворимого пенициллина в дозировке 1млн. ЕД каждые 6 часов внутримышечно в течение 28 дней или цефтриаксона по 1,0 г внутримышечно 1 раз в сутки №20 в сочетании с иммуномодулирующим препаратом ронколейкином фирмы "Биотех" (г. Санкт-Петербург). Ронколейкин вводили по 0,5 мг подкожно 1 раз в 3 дня, на курс 10 инъекций. ^ Обработку полученных данных проводили с помощью программы статистической обработки результатов с расчетом среднего значения, среднеквадратичного отклонения, коэффициента Стьюдента и коэффициента корреляции. Результаты считались достоверными при р<0,05. ^ 1. Оценка эффективности применения иммуномакса при вторичном сифилисе кожи и слизистых оболочек с целью профилактики развития серорезистентности при сифилисе. Данную группу составили 80 больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек, получавших лечение бензатин бензилпенициллином (ретарпеном и экстенциллином) в сочетании с иммуномаксом. Мужчин было 35 человек (43,75%), женщин — 45 человек (56,25%). Возраст пациентов составлял от 16 до 66 лет. Распределение больных с диагнозом вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек по возрасту представлено в таблице 1. Более половины наблюдавшихся больных (75%) были молодыми людьми в возрасте от 16 до 30 лет. Таблица 1. Распределение больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек по возрасту (1 группа, n=80).
Все обследованные были разделены на две группы: опытную и группу сравнения. Опытную группу составили 30 больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек, которые наряду с базисной терапией (бензатин бензилпенициллин по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 7 дней № 3) получали иммуномакс по 200 ЕД в/м на 1, 2, 3 дни антибиотикотерапии. Группу сравнения составили 50 больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек, получавших только антибиотикотерапию (бензатин бензилпенициллин по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 7 дней № 3). У всех пациентов имелись клинические проявления вторичного сифилиса. Из них у 58 (72,5%) – розеолезная сыпь туловища, у 36 (45%) – папулезная сыпь на туловище, у 35 (43,7%) – папулы ладоней и подошв, у 19 (23,7%) – гипертрофические папулы и широкие кондиломы перианальной области, у 19 (23,7%) – регионарный склераденит, у 15 (18,7%) – папулезная ангина и сифилитическое рауседо, у 10 (12,5%) – диффузная алопеция головы, симптом Пинкуса, у 10 (12,5%) больных имелись остаточные явления твердого шанкра. Диагноз вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек всем пациентам был подтвержден серологическими методами исследования, постановкой микрореакции преципитации, РИБТ, РИФ, ИФА с раздельным определением специфических IgM и IgG. Все больные, как в группе исследования, так и в группе контроля хорошо перенесли лечение, побочных реакций не возникло. Реакция Герксгеймера после начала антибиотикотерапии отмечалась у всех 80 (100%) человек. Она наступала через 4-5 часов после первой инъекции ретарпена или экстенциллина и проявлялась недомоганием и повышением температуры тела в пределах 37,5-38,3ºС, продолжаясь не более 7-8 часов. На введение иммуномакса осложнений и побочных явлений также выявлено не было. В процессе лечения всеми пациентами группы исследования было отмечено улучшение общего состояния: уменьшилось количество жалоб на слабость, плохой сон, утомляемость, отмечалось повышение жизненной активности, улучшался аппетит, по сравнению с больными группы контроля, у которых этой положительной динамики в общем состоянии вообще не отмечалось. У больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек, получавших комплексную терапию дюрантными препаратами пенициллина и иммуномаксом, отмечался более быстрый регресс сифилидов, по сравнению с больными из группы контроля (таблица 2). Таблица 2. Сроки регресса сифилидов у пациентов с диагнозом вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек на фоне лечения иммуномаксом в сравнении с группой контроля.
Как видно из данных таблицы 2, сокращение сроков регресса высыпаний варьировало от 3 до 7 дней. Так, у больных, пролеченных комбинированным методом, больных, пролеченных комбинированным методом, розеолы туловища исчезали в среднем на 3 дня раньше, папулезные высыпания на туловище разрешались на 5 дней быстрее, папулы ладоней и подошв – на 4 дня, гипертрофические папулы и широкие кондиломы перианальной области – на 3, папулезная ангина и сифилитическое рауседо – также на 3 дня ранее. Полученные данные дают основание рассматривать более быстрое разрешение клинических симптомов как воздействие иммуномакса. Известно, что при сифилисе нарушаются регенераторные и репаративные процессы, развиваются воспалительные реакции, поэтому сифилиды заживают дольше. Возможно, иммуномакс опосредованно через стимуляцию моноцитов увеличивает секрецию ИЛ-8, ИЛ-1β и ФНО-α, которые, в свою очередь, играют большую роль в регуляции функции фибробластов, эпителиальных клеток, Т-клеточного звена иммунитета (Р.И. Атауллаханов, 2005). Для диагностики иммунологических расстройств у обследованных нами больных было изучено состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у 20 больных группы исследования до и после лечения (в сроки от 1 до 3 месяцев после его окончания). Исходный иммунный статус больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек характеризовался: повышением моноцитов (у 70% больных), палочкоядерных нейтрофилов (у 95%), спонтанной хемилюминесценции (у 47%), активированных NK-клетки (у 60%), NK-клеток CD16+56— (у 80%), цитолитических CD8+ Т-лимфоцитов с перфорином (у 70%), СОЭ (у 80%), иммуноглобулинов IgG (у 79%) и IgA (у 71%), ЦИК (у 55%); понижением общего количества лимфоцитов (у 25%), сегментоядерных нейтрофилов (у 25%), фагоцитирующей способности нейтрофилов (у 42%), цитолитических NK-клеток, содержащих перфорин (у 45%), CD4+ T-клеток (у 25%), CD4+CD45RA-/RO+ T-клеток «памяти» (у 30%), CD8+ Т -лимфоцитов (у 35%), активированных HLA-DR+CD8+ Т-клеток (у 15%). В целом все эти показатели соответствуют изменениям иммунного статуса при острой бактериальной инфекции. С целью коррекции иммунологических нарушений в комплексной терапии вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек нами был использован современный иммуномодулятор иммуномакс. Иммунофармакологические механизмы действия препарата состоят в том, что иммуномакс активирует NК-клетки, усиливая их цитолитическую активность; циркулирующие моноциты, которые через 2-4 часа после активации иммуномаксом начинают секретировать цитокины: ИЛ-8, ИЛ-1β и ФНО-α и активируют популяцию нейтрофильных гранулоцитов; тканевые макрофаги, что проявляется в изменении морфологии этих клеток, усилении продукции бактерицидных субстанций, изменении активности 5'- нуклеотидазы; образование антител против чужеродных антигенов, растворимых и корпускулярных (Р.И. Атауллаханов, 2005). В целом в группе пациентов, получивших комплексное лечение бензатин бензилпенициллинами и иммуномаксом, отмечались все признаки ослабления иммунного воспаления после лечения; проявляющиеся снижением количества палочкоядерных нейтрофилов, иммунорегуляторного индекса, NK-клеток, в том числе и содержащих перфорин, цитолитических CD8+ Т-клеток, содержащих перфорин и циркулирующих иммунных комплексов. При сравнении динамики иммунных показателей между мужчинами и женщинами происходили практически одинаковые изменения в обеих группах. В то же время, отсутствие динамики уровня цитолитических NK-клеток, содержащих перфорин у женщин, характеризует сохранение у них иммунологической напряженности длительное время (таблица 3). В процессе лечения происходило достоверное снижение количества NK-клеток у больных сифилисом, однако, как было обнаружено ранее до начала лечения, содержание NK-клеток у мужчин и женщин сильно различалось. Оказалось, что и динамика NK-клеток, особенно NK-клеток, содержащих перфорин, у мужчин и женщин была принципиально разной. У больных сифилисом мужчин содержание NK-клеток до начала лечения существенно превышало норму и после лечения значительно снижалось. У больных сифилисом женщин наблюдалось исходно низкое содержание NK-клеток (на нижней границе нормы) и после лечения практически не изменялось. Таблица 3. Динамика иммунологических показателей больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек после проведенного лечения (n=20).
Патологически повышенные или пониженные значения иммунологических показателей у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек после проведенного комплексного лечения с включением иммуномакса достигали нормальных значений. Нормализация уровней NK-клеток, содержащих перфорин, палочкоядерных нейтрофилов, иммунорегуляторного индекса, цитолитических CD8+ Т-клеток свидетельствует о полной элиминации бледных трепонем из организма больных (таблица 3). До начала лечения КСР был положительным у 100% пациентов в обеих группах. У пациентов в группе исследования уже через 3 месяца наблюдения отмечалась положительная динамика в негативации РМП (РМП начала снижаться у всех пациентов и стала отрицательной у 16,7%), в то время как в группе контроля РМП оставалась без изменений у 14% больных и стала отрицательной лишь у 6% (рисунок 1). Негативация в группе исследования происходила у большего процента пациентов в сравнении с группой контроля и в меньшие сроки. проявляющиесяия после лечения:еских симптомов действиемлогического контроля)начения РМП Через 15 месяцев после проведенного лечения вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек пациентов в группе исследования полная негативация РМП с кардиолипиновым антигеном произошла у 30 (100%) человек. Поэтому диагноз СР при сифилисе не был выставлен ни одному из пациентов, получавших лечение бензатин бензилпенициллином (ретарпеном и экстенциллином) и иммуномаксом. В то же время, диагноз СР при сифилисе был выставлен 24% больных в группе контроля. Этим пациентам была проведена дополнительная терапия в соответствии с Методическими материалами по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи (2003). Еще у 12% пациентов также было проведено дополнительное лечение в связи с замедлением негативации серологических реакций. Р  исунок 1. Сроки полной негативации РМП после проведенного комплексного лечения иммуномаксом и бензатинпенициллином у пациентов с диагнозом вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (n=80).▲ – группа исследования ● – группа контроля Очевидно, что более быстрая негативация серологических реакций в группе исследования происходила, благодаря включению в комплексную терапию вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек иммуномодулятора – иммуномакса. 2. Иммуночип. Методом иммуночипа был проведен анализ сывороток пациентов с СР после лечения сифилиса. Группу пациентов с диагнозом сифилис скрытый серорезистентный составили 91 человек. Возраст – от 19 до 70 лет (40,5±12,8). Мужчин было 45 (49,5%), женщин – 46 (50,5%). Распределение больных с диагнозом сифилис скрытый серорезистентный по возрасту представлено в таблице 4. Большинство больных 70 (77%) СР были людьми молодого и среднего возраста (21-50 лет). У всех наблюдавшихся пациентов отмечалось длительное (до 12 лет) состояние СР после проведенного полноценного лечения различных форм сифилиса, у 26,9% была выявлена сопутствующая патология. Таблица 4. Распределение больных сифилисом скрытым серорезистентным, обследованных по методике иммуночипа, по возрасту (n=91).
Результаты стандартных серореакций представлены в таблице 5. Методом ИФА обнаруживались IgG у всех пациентов, IgM не выявлялись. Таблица 5. Результаты серологического обследования больных с СР при сифилисе (n=91).
Всем пациентам было произведено исследование крови на наличие антител (IgM и IgG) к рекомбинантным белкам бледной трепонемы Tp15, Tp17, Tp47, TmpA методом иммуночипа. IgM к отдельным рекомбинантным белкам обнаруживались у 44% пациентов. С учетом вышеуказанного алгоритма интерпретации результатов, положительными по IgM оказались 27,5% проанализированных сывороток пациентов с СР при сифилисе – эти сыворотки были положительны по двум и более антигенам. Результаты 16,5% сывороток, в которых определялись антигены к одному рекомбинантному белку T. pallidum (Tp17), характеризовали как неопределенные (таблица 6). Обнаружение IgM методом иммуночипа у больных с СР при сифилисе свидетельствует о сохранении у них маловирулентных высокоиммуногенных форм бледных трепонем и является предпосылкой для проведения дополнительного курса лечения, включающего антибиотики и иммуномодуляторы. Таблица 6. Результаты выявления IgM к рекомбинантным белкам T. pallidum Tp15, Tp17, Tp47, TmpA иммуночипом (n=91).
При анализе результатов определения IgG в сыворотках крови пациентов с СР при сифилисе были получены положительные результаты в 98,9% случаев (усилено антителообразование по отношению ко всем определяемым антигенам). У 90 пациентов определялись антитела к трем и более антигенам T. pallidum. У 1 (1,1%) пациента результаты по всем четырем антигенам были отрицательными при резкой позитивности стандартных серологических реакций (РМП, РИБТ, РИФ200 и РИФabs). У этого пациента был выявлен факт неправильного хранения материала перед исследованием, что не исключало возможности получения ложноотрицательного результата. Таким образом, при сравнении полученных результатов ИФА и иммуночипа, можно сделать вывод о более высокой чувствительности и специфичности иммуночипа. Однако преимуществом иммуночипа является дифференцированное определение антител к различным специфичным белкам бледной трепонемы, тем самым, практически исключая появление ложноположительных результатов (особенно при системных и аутоиммунных заболеваниях). Кроме того, при использовании иммуночипа появляется возможность разработки дифференциальных критериев истинной и ложной СР при сифилисе. Так, обнаружение у больных с СР IgM к рекомбинантным белкам T. pallidum Tp15, Tp17, Tp47, TmpA свидетельствует о сохранении бледных трепонем в организме после проведенного лечения ранних форм сифилиса и активности инфекционного процесса, что является показанием для проведения комплексного дополнительного лечения с включением антибиотиков и иммуномодуляторов и возможностью дифференциации данной формы СР, как истинной. Обнаружение же у больных IgM только к Tp17 не является критерием диагностики истинной СР, так как известно, что синтез антител к данному рекомбинантному белку в течение длительного времени сохраняется после проведенного лечения заразных форм сифилиса. Обнаружение только IgG у больных через несколько лет после проведенного полноценного лечения сифилиса обусловлено постоянной активацией «клеток-памяти», обеспечивающих синтез антител при отсутствии в организме возбудителя. ^ В данную группу включен 61 больной сифилисом скрытым серорезистентным, получавшие лечение антибиотиками (водорастворимым пенициллином или цефтриаксоном), в сочетании с ронколейкином. Мужчин было 30 (49,2%), женщин – 31 (50,8%). Возраст пациентов варьировал от 20 до 70 лет (39,6±12,6). Распределение больных с диагнозом сифилис скрытый серорезистентный по возрасту представлено в таблице 7. Таблица 7. Распределение больных сифилисом скрытым серорезистентным по возрасту (n=61).
С целью ускорения негативации серологических реакций у больных с СР при сифилисе нами был выбран иммуномодулятор ронколейкин, который восстанавливает синтез эндогенного ИЛ-2 активированными CD4+ и CD8+ клетками, компенсирует дефицит эндогенного ИЛ-2, воздействует на клетки-мишени: NK-клетки, Т-хелперы, цитотоксические Т-лимфоциты, B-лимфоциты, моноциты, являясь для них фактором активации, пролиферации и дифференцировки, регулирует Th1/Th2 баланс, отменяет иммунологическую толерантность, предохраняет активированные Т-клетки от преждевременной гибели. Все обследованные были разделены на две группы: опытную и группу сравнения. Опытную группу составили 31 больной сифилисом скрытым серорезистентным, которые наряду с базисной терапией (водорастворимый пенициллин или цефтриаксон) получали ронколейкин по 0,5мг п/к 1 раз в 3 дня №10. Группу сравнения составили 30 больных сифилисом скрытым серорезистентным, получавших только антибиотикотерапию (водорастворимый пенициллин или цефтриаксон). Диагноз СР при сифилисе пациентам группы контроля, также как и в группе исследования, был подтвержден анамнезом, отрицательными серологическими реакциями у половых контактов пациентов, а также данными клинико-серологического контроля после основного и дополнительного курсов лечения ранних форм сифилиса. За время наблюдения ни у одного больного не произошло снижения позитивности РМП с кардиолипиновым антигеном, титр антител не уменьшился в 4 и более раз. Выбор антибиотика для дополнительной терапии проводился в зависимости от ранее проведенной антибактериальной терапии по поводу ранних форм сифилиса. Во время дополнительного лечения выбирались антибиотики из другой фармакологической группы, согласно Методическим материалам по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи (2003). Все больные хорошо перенесли лечение, побочных реакций не возникло. Динамика негативации серологических реакций отмечалась у 27 (90%) пациентов группы исследования уже через 3 месяца после лечения (рисунок 2). Рисунок 2.Сравнительная динамика негативации РМП у больных с СР при сифилисе после проведения комплексного лечения антибиотиками (водорастворимым пенициллином или цефтриаксоном) в сочетании с ронколейкином (n=31) в сравнении с группой контроля, получавшей лечение только антибиотиками (n=30).  ♦ - группа исследования ■ – группа контроля Через год наблюдения у 33,3% пациентов из группы исследования РМП имела значение 3+, у 25% – 2+, у 8,4% – сохранялись 4+ и у 33,3% – была отрицательной. Наблюдение за остальными больными продолжается. В группе контроля через год наблюдения РМП сохранялась отрицательной у 3,3% пациента, у 13,3% пациентов РМП имело значение 3+, у 6,7% снизилось – до 2+, у 13,3% пациентов 4+ при отсутствии титра и у 36,7% – значения микрореакции по сравнению с предыдущими не изменились. На основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что включение в комплексную терапию СР при сифилисе иммуномодулятора ронколейкина вместе с антибиотиками обусловливает тенденцию к негативации РМП и снижению титров с КА уже через 3 месяца после лечения. Так, положительная динамика негативации РМП с кардиолипиновым антигеном отмечалась у 66,7% пациентов, полная негативация у 33,3% больных группы исследования. Выводы. 1. У больных острозаразными формами сифилиса выявлено снижение активности реакции фагоцитоза (у 42%), Т-клеточного и В-клеточного звеньев иммунитета (существенное снижение количества Т-хелперных (у 45%) и увеличение количества цитолитических CD8+ Т-киллерных лимфоцитов (у 70%), активированных NK-клеток (у 60%), резкое снижение индекса иммунорегуляции (у 60%), значительное увеличение уровня активированных лимфоидных элементов). 2. Иммуночип является более информативным методом в диагностике истинной и ложной серорезистентности по сравнению с положительными стандартными серореакциями (РМП, РИФ-200, РИФ-abs, РИБТ). При обследовании больных с серорезистентностью при сифилисе с использованием в методике иммуночипа имеется возможность установки наличия в организме бледных трепонем, поддерживающих серорезистентность, и отнесение ее к категории истинных. Выявлена более высокая чувствительность и специфичность при определении IgM иммуночипа (по IgM положительными были 27,5% сывороток) в сравнении с ИФА (IgM не обнаруживались ни у одного больного). 3. Включение в комплексную терапию иммуномакса, является высокоэффективным (в сравнении с регламентированной схемой лечения без включения иммуномодуляторов), так как ускоряется негативация РМП с кардиолипиновым антигеном, регресс клинических проявлений, нормализация иммунологических показателей и обеспечивается полная негативация серологических реакций у 100% пациентов через 15 месяцев наблюдения, в контрольной группе только у 64%. 4. Терапевтическая эффективность схем лечения сифилиса при включении ронколейкина в комплексную терапию серорезистентности при сифилисе высокая; она обусловливает тенденцию к негативации серологических реакций уже через 3 месяца после лечения, существенное снижение титров РМП с кардиолипиновым антигеном отмечена у 66,7% пациентов, полная негативация – у 33,3% больных. 5. С целью снижения риска развития серорезистентности при сифилисе у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек нами предлагается схема лечения таких больных с включением в комплексную терапию бензатин бензилпенициллина (по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 7 дней №3) в сочетании с иммуномаксом (по 200 ЕД 1 раз в сутки на 1,2 и 3 дни антибиотикотерапии). С целью решения проблемы сформировавшейся серорезистентности при сифилисе нами предлагается схема лечения таких больных с включением в комплексную терапию антибиотиков (водорастворимого пенициллина по 1 млн. ЕД, каждые 6 часов 28 дней или цефтриаксона по 1,0 г ежедневно №20) и иммуномодулятора ронколейкина (по 0,5 мг подкожно 1 раз в 3 дня №10). ^ Иммуномакс рекомендуется применять при лечении больных с вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек с целью профилактики развития серорезистентности при сифилисе. Введение препарата рекомендовано проводить внутримышечно по 200 ЕД на 1, 2, 3 дни антибиотикотерапии. Ронколейкин рекомендуется применять для лечения сформировавшейся серорезистентности при сифилисе. Введение препарата рекомендовано проводить подкожно в область передней брюшной стенки или в верхнюю треть плеча по 0,5 мг 1 раз в 3 дня №10. Иммуночип с определением антител (IgM и IgG) к рекомбинантным белкам T. pallidum (Tp47, Tp17, Tp15, TmpA) рекомендуется проводить для дифференциальной диагностики истинной и ложной серорезистентности при сифилисе. Список, опубликованных научных работ по теме диссертации. 1. Баткаева Н.В. Эффективность Ронколейкина в комплексной терапии серорезистентности при сифилисе.//Вестник последипломного образования. – 2007. – №1. – С.35-37. 2. Баткаева Н.В. Иммунокоррекция, как возможный метод профилактики серорезистентности при сифилисе./Баткаева Н.В., Баткаев Э.А., Атауллаханов Р.И. и др.// Тезисы научных работ II Всероссийского Конгресса дерматовенерологов. – С.-Пб., – 25-27сентября, 2007. – С.123. 3. Баткаева Н.В. Сравнение эффективности стандартных методов лечения при сифилисе./Баткаева Н.В., Баткаев Э.А., Рюмин Д.В. и др.// Тезисы научных работ II Всероссийского Конгресса дерматовенерологов. – С.-Пб., – 25-27сентября, 2007. – С.123-124. 4. Баткаев Э.А. К вопросу о ложной позитивности результатов серологических реакций на сифилис./Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., Топоровский Л.М., Баткаева Н.В. и др.//Вестник последипломного образования. – 2006. – №2. – С.14-16. 5. Баткаев Э.А. Опыт применения иммуномакса с целью профилактики серорезистентности при сифилисе./Баткаев Э.А., Топоровский Л.М., Рюмин Д.В., Баткаева Н.В.//Вестник последипломного образования. – 2006. – №2. – С.16-18. 6. Баткаева Н.В. Эффективная профилактика серорезистентности у больных ранними формами сифилиса.//Альманах клинической медицины. Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии. МОНИКИ. – 2006. – том 15. – С.23-27. 7. Баткаева Н.В. Коррекция иммунологических нарушений в комплексной терапии больных ранними формами сифилиса.//Тезисы к конференции Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии. – Москва. – 28-29 мая, 2008. – С.65-66. 8. Баткаев Э.А. Иммуночип в диагностике серорезистентности при сифилисе./Э.А. Баткаев, А.Е. Гущин, Н.В. Баткаева, и др.//Актуальные проблемы диагностики и терапии дерматовенерологии. – 2008. – С.141-142. 9. Баткаев Э.А. Отдаленные результаты лечения больных ранними формами сифилиса стандартными методами./Э.А. Баткаев, Д.В. Рюмин, Н.В. Баткаева и др.//Актуальные проблемы диагностики и терапии дерматовенерологии. – 2008. – С.140-141. 10. Баткаев Э.А. Профилактика и лечение серорезистентности при сифилисе. /Атауллаханов Р.И., Рюмин Д.В., Топоровский Л.М., Баткаева Н.В. и др. // Вестник последипломного образования. – 2008. – №2. – С.68-70. Список использованных сокращений ИЛ – интерлейкин ИФА – иммуноферментный анализ КСР – комплекс серологических реакций РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем РИФ – реакция иммунофлуоресценции РМП – реакция микропреципитации СР – серорезистентность ФНО-α – фактор некроза опухолей - α ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы CD - кластеры дифференцировки лейкоцитов HLA-DR – человеческий лейкоцитарный антиген DR. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям