Клинико-патофизиологическое обоснование комплексной терапии серорезистентности после лечения больных сифилисом 14. 0016 патологическая физиология 14. 00. 11 кожные и венерические болезни
|
|
Скачать 302.64 Kb.
|
|
На правах рукописи ПОЛИКАРПОВ ВАЛЕРИЙ ЮРЬЕВИЧ КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СЕРОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ 14.0016 – патологическая физиология 14.00.11 – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск – 2006 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»" и Тюменском областном кожно-венерологическом диспансере. ^ доктор медицинских наук, профессор Конвай Владимир Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Новиков Александр Иванович ^ доктор медицинских наук Соколова Татьяна Федоровна доктор медицинских наук, профессор Зуев Андрей Викторович Ведущая организация : Красноярская государственная медицинская академия Защита диссертации состоится "__ " декабря 2006 г. в_____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 Омской государственной академии по адресу : 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. : (3812) 23-13-32 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии. Автореферат разослан "__"__________2006 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, Е.А. Потрохова ^ Актуальность темы. Заболеваемость сифилисом, несмотря на все предпринимаемые меры, продолжает оставаться высокой, что связывают с сохранностью резервуаров его распространения. Этому способствует несвоевременная диагностика данного заболевания, обусловленная многообразием клинических проявлений, увеличением доли атипичных форм, при которых эти проявления вообще отсутствуют (В.К. Захаров, 1994, А.Д. Юцковский и др., 2000), а также недостаточная эффективность существующих прямых и непрямых методов лабораторной диагностики его. До сих пор не удалось разработать достаточно надежные методы тестирования наличия бледной трепонемы в организме (M.A. Farnie, 1994, S.A. Larsen, 1995), особенно при серорезистентности, развившейся после лечения больных сифилисом (А.П. Стрельников и др., 2005). Разработка таких методов лимитируется недостаточной изученностью как факторов, способствующих распространению этого заболевания, так и патогенеза его, особенно механизмов нарушения неспецифической и специфической резистентности организма. В литературе имеются данные об изменении уровня показателей гуморального и клеточного звеньев иммунной системы у нелеченных и леченных различными методами больных различными формами сифилиса (H.J. Engelkens et al., 1991, С.В. Соколовский, И.С. Фрейндлин, 1996; А.В. Сухарев, 1997, Б.В. Каральник и др., 1999), о причинах серорезистентности при этой патологии и факторах, способствующих ее развитию (В.А. Авкобян, С.И. Данилов, 1980; Э.А. Баткаев, М.В. Шапоренко, 1999; Ю.К. Скрипкин, 2000). Ценную информацию о механизме развитии различных форм сифилиса может дать исследование в крови уровня цитокинов, информационных молекул, при помощи которых иммунная система осуществляет ответы на воздействие бледной трепонемы и других инфекционных агентов (Я.Я. Ветра и др., 2000, Е.С. Воронин и др., 2002). Одним из таких ответов является изменение дифференцировки клеток крови, в процессе которой на мембранах их экспрессируются кластеры этого процесса- CD (А.М. Земсков и др., 2005). Сведения об изменении уровня цитокинов и CD при различных формах сифилиса в доступной нам литературе отсутствуют. ^ провести клинико-патофизиологическое обоснование коррекции состояния серорезистентности после лечения сифилиса. Задачи: 1. Исследовать механизмы нарушения функции иммунной системы при различных формах сифилиса: раннем скрытом, первичном и вторичном; 2. Изучить особенности нарушения функции иммунной системы при серорезистентности, развившейся после лечения больных сифилисом; 3. Обосновать целесообразность проведения комплексной терапии больных с серорезистентностью при сифилисе с использованием не только антибиотиков, но и иммунотропных средств и стимуляторов антиоксидантной системы, а также необходимость использования для оценки ее эффективности разработанных нами методов оценки иммунного статуса организма. ^ Установлены особенности клинической картины при различных формах сифилиса и информативная ценность использующихся для их диагностики серологических тестов, обоснована необходимость совершенствования методов распознавания данного заболевания. Описаны механизмы нарушения иммунного статуса при различных формах сифилиса : активация клеточного звена иммунитета на фоне отсутствия усиления выработки кластера дифференцировки В-лимфоцитов CD22 и иммуноглобулина G, объясняемого существованием фракции интерлейкина-2, снижение выработки которого предотвращает активацию некоторых звеньев гуморального иммунитета. Выявлены новые информативные тесты для распознавания различных форм этого заболевания и контроля за эффективностью проводимой терапии больных. Впервые проведена по новой схеме патогенетически обоснованная комплексная терапия больных с серорезистентностью после лечения их от сифилиса и доказана ее эффективность при помощи разработанных нами тестов оценки иммунной системы. ^ . Полученные данные об особенностях эпидемического процесса, клинической картины, изменении уровня серологических тестов у больных с различными формами сифилиса, факторах, способствующих их развитию в течение исследуемого периода времени, могут послужить теоретической основой для разработки лечебно-профилактических мероприятий. Результаты исследования иммунологических механизмов развития различных форм сифилиса, в частности серорезистентности, развившейся после лечения больных от этого заболевания, позволили разработать новые лабораторные методы диагностики данной патологии, лечения и контроля за его эффективностью. ^ Результаты исследования внедрены в работу Тюменского областного, Салехардского и Ханты-Мансийского окружных кожно-венерологических диспансеров. Они используются в учебном процессе на кафедрах кожно-венерических болезней, курсах дерматовенерологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии. Они использованы при написании монографии А.П. Стрельникова, С.В. Гольцова, Е.В. Бушина и др. "Серорезистентность при сифилисе". ^ Диссертация апробирована на расширенном заседании сотрудников Центральной-научно исследовательской лаборатори и кафедры кожно-венерических болезней Омской государственной медицинской академии. Основные положения ее доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию ОКВД, 28 февраля 2005 г., г. Тюмень и конференции"Актуальные вопросы дерматовенерологии", г. Тюмень, 14 марта 2006 г. ^ 1. При различных формах сифилиса, в том числе при серорезистентности активируется клеточный иммунитет в сочетании с константным содержанием CD22 и иммуноглобулина G, что можно объяснить снижением выработки интерлейкина-2 , которое препятствует активации некоторых звеньев гуморального иммунитета. 2. У больных с серорезистентностью после лечения сифилиса перестройка иммунной системы выражается в повышенной концентрации в крови CD-25, CD-8, CD-71, HLA-DR, IgM и IgG на фоне снижения в ней уровня ЦИК3,5, ЦИК7 и интерлейкина - 2. 3. Проведение больным с серорезистентным сифилисом базисной терапии приводит лишь к частичной коррекции нарушения иммунного статуса: не восстанавливается содержание в крови CD 25, HLA-DR, CD4 и ЦИК3,5. Комплексная терапия приводит к снижению концентрации и этих показателей до их уровня у "условно здоровых" людей. Это свидетельствует не только об эффективности комплексной терапии, но и высокой информативности показателей , используемых для ее оценки. Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы. ^ Работа изложена на 143 страницах машинописного текста , включает 31 таблицу, 16 рисунков. Диссертация состоит из: "Введения", глав "Обзор литературы", "Заболеваемость сифилисом населения Тюменской области", "Механизмы нарушения иммунного статуса организма при различных формах сифилиса", "Иммунный статус организма при серорезистентном сифилисе", "Лечение больных с серорезистентностью при сифилисе", "Заключения", "Выводов", "Указателя литературы", включающего 203 источников на русском и 85 - на иностранных языках, "Практических рекомендаций" и "Приложения". ^ Ретроспективную оценку заболеваемости населения и проявления эпидемического процесса проводили путем оценки данных статистического учета по Тюменской области (ф. №№ 89/у-93, 34 и 9) и стационарных карт больных, госпитализированных в ГЛПУ "ТОКВД". Проведено клиническое обследование 142-х больных сифилисом (49-ти мужчин и 93-х женщин), проходивших курс лечения в стационаре Тюменского областного кожно-венерологического диспансера и лабораторное обследование 367-ми больных различными формами данного заболевания. У всех их подробно рассматривали анамнез, проводили полное объективное обследование органов и систем организма (сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой). При обнаружении первичного аффекта или эрозивных папул вторичного периода сифилиса микроскопически исследовали серозное отделяемое в темном поле для обнаружения в нативном материале T. pallidum. Проводили бактериоскопическое и бактериологическое исследование материала из уретры и влагалища, детекцию антигенов уреаплазм, микоплазм, хламидий и трихомонад методом прямой иммунофлуоресценции, серологическую диагностику сифилиса с использованием РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, РИФ, РПГА и ИФА. В плазме крови определяли концентрации IgG, IgM, IgA, TNF-α, Il-1, Il-2, Il-4 методом ИФА с использованием антител, производимых ООО «Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург. В процессе определения в крови концентрации CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD38, CD71, CD95 и НLA-DR использовали моноклональные антитела, выпускаемые ООО "Сорбент", г. Санкт-Петербург.  Рис. 1 Дизайн исследований . Первичной базисной терапии подверглись 367 больных сифилисом, у которых отмечались резко положительные реакции КСР, ИФА, РИФabs и PПГА. 125 из них прошли курс лечения ретарпеном, 96 -экстенциллином, 54 - бициллином 1, 17 - пенициллин-натриевой солью, 29 -пенициллин-новокаиновой солью, 19 - прокаин-пенициллиновой солью по методикам 1193 и 1999 г.г. К концу первого года контроля эффективности лечения у 52 из них титр РВ снизился менее, чем в 4 раза. У 90 больных этот показатель снижался более, чем в 4 раза, но происходила медленная негативация его. Поэтому спустя 1,5-2 года они подвергались дополнительному лечению. 34 из них согласно инструкции 1999 г. в рамках базисной терапии проходили курс лечения пенициллин-натриевой солью, которую вводили внутримышечно по 1 000 000 ЕД через 4 часа в течение 20 дней. 25 пациентам также внутримышечно вводили 600 000 ЕД пенициллин-новокаиновой соли 2 раза в сутки в течение 20 дней. 6 пациентов прошли курс лечения бициллином 1, еще 6 – бициллином 3. 71 больной подвергся комплексной терапии. Им внутримышечно через день вводили по 1,0 цефтриаксона 10 раз. Параллельно им внутримышечно вводили по 0,006 г полиоксидония 2 раза в неделю 5 раз. Через день им внутривенно капельно 0,4 мг% раствор озона, приготовленный на 0,9% растворе натрия хлорида 10 раз. Об эффективности лечения судили по степени восстановления показателей иммунной системы. На протяжении 1,6-2,5 лет прослеживали динамику КСР. Полученный цифровой материал подвергли статистической обработке с использованием критерия Стьюдента и непараметрических методов математического анализа. ^ За период 1969-2003 годы интенсивность эпидемического процесса сифилиса среди населения Тюменской области продолжала оставаться высокой, достигая пика в 1997-1999 годы (рис. 3). Это явление связано с миграцией населения, урбанизацией, ухудшением материального обеспечения населения, недостатками в организации клинико-лабораторного обследования и терапии больных данным заболеванием. Определялась она главным образом двумя клиническими формами : первичным и вторичным сифилисом. Для первой из них характерны классические проявления в виде язвенных или эрозивных шанкров генитальной локализации с соответствующей реакцией регионального лимфатического аппарата, высокая частота язвенных форм первичного аффекта и экстрагенитальное расположение очагов воспаления. При вторичном сифилисе преобладали розеолезно-папулезные высыпания, отмечалось частое поражение слизистых оболочек, чаще встречались папулезные сифилиды ладонь, подошв и сифилитическая аллопеция. Реакция лимфатических узлов отмечалась у большинства больных и имела примерно одинаковую выраженность вторичном свежем и вторичном рецидивирующем сифилисе.  Рис. 2. Заболеваемость различными формами сифилиса в Тюменской области с 1989 по 2003 гг. Начиная с 1997 года, когда происходил спад общей заболеваемости в основном за счет первичного и вторичного сифилиса, в структуре стал преобладать удельный вес скрытых форм сифилиса (рис. 3). Среди пациентов ТОКВД он составлял 52,6%. При этом доступными методами исследования не определялись какие-либо симптомы специфического поражения кожи, слизистых оболочек, органов и систем организма. Среди скрытых форм сифилиса преобладала ранняя форма его, длящаяся от 4-х месяцев до 2-х лет (рис. 4). За счет нее происходила резервация и сохранение возбудителя инфекции среди населения, способствующих продолжающемуся высокому уровню заражаемости от таких больных. Установлено, что увеличение доли скрытых форм сифилиса до 40-50% от всех зарегистрированных случаев предшествовало росту общей заболеваемости им в последующие 2-3 года. При постановке диагноза, а также при необходимости дифференциации их с ложно положительным результатами, наряду с данными клинического обследования, большое значение имеют данные серологических реакций. Приказом МЗ РФ №87 от 26.03.2001 г. вводится новый серологический комплекс для диагностики сифилиса : РМП - для скриннинга, РПГА или ИФА - для подтверждения диагноза. Целесообразность такой замены неоднозначно оценивается клиницистами. Проведенное нами сравнительное изучение сывороток крови 142-х пациентов, проходивших стационарное лечение в ГЛПУ ТОКВД за период 2001-2003 годы, показало, что все указанные реакции обладают высокой чувствительностью, просты в исполнении, не требуют дорогостоящего оборудования. РМП действительно оказалась эффективным скрининговым тестом на догоспитальном этапе, РПГА - для подтверждения диагноза сифилиса  Рис. 3. Структура клинических форм сифилиса среди больных, госпитализированных в стационар ГЛПУ ТОКВД в 1999-2003 гг (1 – первичный сифилис, 2 – вторичный свежий, 3 – вторичный рецидивный, 4 – скрытые формы сифилиса Наиболее перспективным для практического применения методом диагностики различных форм сифилиса, по нашим данным, является ИФА, обладающий, наряду с высокой чувствительностью, хорошей воспроизводимостью и специфичностью. Он позволяет определять не только суммарные антитрепонемные иммуноглобулины, но и отдельные классы иммуноглобулинов G и M, что имеет значение для диагностики ранних форм сифилиса и реинфекции. Поскольку метод поддается автоматизации, его можно использовать для обследования крупных контингентов людей. Таблица 1 Результаты серологического обследования больных с разными формами сифилиса
Примечание. *- различие достоверно между результатами РСК в высоких и низких титрах Вместе с тем, интерпретация результатов ИФА нередко оказывается затруднительной, особенно при раннем скрытом и рецидивном сифилисе, вследствие индивидуальных особенностей антителогенеза или наличия ложноположительных результатов. Проблемы появляются и при анализе сроков негативации КСР после лечения больных общепринятыми в настоящее время методами Результаты наших исследований, полученные при обследовании 367 таких больных, свидетельствуют, что через 6 месяцев после проведения терапии негативация КСР наступает лишь у 15,0% больных, к концу года - 29,2%. Через 2 года серопозитивными оставались около 10% больных, а спустя еще полгода - 3,8%. Проблемы возникают не только при диагностике, но и при контроле за эффективностью терапии больных сифилисом Серологическому обследованию в динамике подвергли 367 больных различными формами этой патологии, в том числе - 101 с первичным, 182 - с вторичным свежим и рецидивным и 84 - со скрытым ранним сифилисом. У 60,4% пациентов первой из названных групп негативация КСР наступает через 6 месяцев после завершения терапии, а 100%-й уровень ее достигается только через 2 года. 70-77% больных с вторичным сифилисом становятся серонегативными только через 1,5-2 года. У 140 пациентов была зарегистрирована серорезистентность (т.е. сохранение неизмененной позитивности КСР позитивности без динамики).   Рис. 4. Доли сомнительных результатов в ИФА с раздельным определением IgM и IgG у больных различными формами сифилиса. Все вышесказанное диктует необходимость дальнейшего совершенствования лабораторных методов диагностики различных форм сифилиса и контроля за эффективностью проводимой терапии больных. Патогенетической основой такого совершенствования может быть изучение механизмов иммунологических нарушений при данной патологии с использованием методов исследования в крови уровня цитокинов и кластеров дифференцировки лейкоцитов. Нами установлено, что даже при раннем скрытом сифилисе, несмотря на отсутствие изменения в крови концентрации TNF-α, IL-1-β и IL-2, ответственных за запуск механизмов иммунологических нарушений, такие нарушения все-таки развиваются. Это выражается в резком увеличении уровня CD25, рецептора к IL-1-β, и снижении концентрации в крови ЦИК7. При этом отмечается лишь тенденция к увеличению в ней содержания IgG и CD8, маркера Т-супрессорных лимфоцитов. При первичном сифилисе развиваются более выраженные нарушения функции иммунной системы (табл. 2): увеличение в крови содержания TNF-α и IL-1-β сочетается со снижением в ней уровня IL- 2. Это приводит активации клеточного иммунитета, на что указывает повышение концентрации HLA-DR, γ-IFN, CD8, CD16, CD38 и CD71. Таблица 2 Показатели иммунной системы у «условно здоровых» людей (I), больных первичным (II), вторичным свежим (III) и вторичным рецидивном сифилисом (IV), М±m
Примечание. з- различие достоверно по сравнению с аналогитчным показателем у «условно здоровых» людей С Показатели гуморального иммунитета также увеличиваются, хотя и не столь однонаправлено. Увеличение в крови в крови содержания IL-4, IgM и IgA происходит при отсутствии повышения в ней уровня CD22, маркера-антигена В-лимфоцитов, IgG, ЦИК3,5 и ЦИК7. Существенно изменены показатели иммунной системы и у больных вторичным свежим сифилисом : снижена в крови концентрация IL 2 на фоне увеличенного в ней содержания γ-IFN, CD8, A CD38, A CD71 и IL-4 Вместе с тем, данных больных, в отличии от больных первичным сифилисом, отмечается лишь тенденция к возрастанию уровня TNF-α, HLA-DR и IL-1-β, не повышена концентрация CD16, IgM и IgA, но увеличено содержание CD25, ЦИК3,5 и ЦИК7. Аналогичные изменения показателей иммунной отмечены нами и у больных вторичным рецидивным сифилисом. Наряду с этим, в отличие от больных первичным сифилисом, у них достоверно увеличено в крови содержание IgM и IgA, но не повышен уровень ЦИК3,5. Таблица 3 Показатели иммунной системы у "условно здоровых" людей (1), больных с серорезистентностью при сифилисе до лечения (II), после базисной (III) и комплексной терапии (IV), M ± m
Примечание. з - различие достоверно по cравнению c аналогичным показателем у «условно здоровых людей», д - у больных до лечения, б - у больных после базисной терапии. Выраженные нарушения функции иммунной системы развивается и при серорезистентном сифилисе (табл. 3). Это выражается в более высокой, чем у УЗЛ концентрации в крови CD25, HLA-DR, CD4, CD 8, CD71, IgM и IgG на фоне более низкого содержания ней ЦИК3,5 и ЦИК7. Наличие чувствительных к серорезистентности тестов делает их перспективными для оценки эффективности лечения больных с данным видом патологии. Наряду с этим, в отличие от больных первичным сифилисом, у них достоверно увеличено в крови содержание HLA-DR. 71 пациенту проводили комплексную терапию : внутримышечно через день вводили 1,0 цефтриаксона (10 раз) и 0,005 полиоксидония (5 раз). В дальнейшем им вводили 2 раза в неделю внутримышечно 0,006 г полиоксидония (5 раз) и внутривенно капельно через день озонированный 0,9% раствор натрия хлорида (0,4 мг/мл). Прослеживали динамику КСР на протяжении 1,5-2 лет и определяли показатели иммунного статуса. Установлено, что комплексная терапия приводила не только к более эффективному, чем у пациентов, подвергшихся базисной терапии, восстановлению в крови содержания CD4, IgM, но и снижению в ней концентрации СD25, HLA-DR. CD8 и CD71. После ее проведения ни один из исследуемых показателей иммунного статуса достоверно не отличается от уровня аналогичных показателей в крови «условно здоровых» людей. Это свидетельствует не только об эффективности терапии больных с серорезистентным сифилисом, но и высокой информативтивности показателей иммунного статуса, предлагаемых нами для ее оценки. ВЫВОДЫ 1. У пациентов с серорезистентностью после лечения сифилиса перестройка иммунной системы выражается в более высокой, чем у «условно здоровых» людей, концентрации в крови CD25, HLA-DR, CD4, CD8, CD71, иммуноглобулинов М и G на фоне снижения в ней уровня циркулирующих иммунных комплексов. 2. Проведение пациентам с серорезистентностью после лечения сифилиса общепринятой базисной терапии приводило лишь к частичной коррекции нарушений иммунного статуса. 3. Комплексная терапия цефтриаксоном, полиоксидонием и озонированным раствором пациентов с серорезистентностью вызывает снижение содержания CD25, HLA-DR, CD8 и CD71 до уровня «условно здоровых» людей. 4. Колебания показателей иммунитета отражают транзиторный иммунологический дисбаланс и могут быть использованы для прогнозирования и диагностики состояния серорезистентности послелечения больных сифилисом. 5. Изученные показатели иммунитета могут быть использованы как дополнительные критерии эффективности терапии больных сифилисом. ^ 1. В связи с изменениями в клинической картине сифилиса на современном этапе и увеличением доли скрытых форм данной инфекции необходимо уделять пристальное внимание современным методам клинико-лабораторной диагностики. 2. Необходимо проводить комплексное обследование лиц с серорезистентностью с использованием не только специфических трепонемных тестов, но и определения в крови уровня цитокинов и кластеров дифференцировки лейкоцитов. Для этого целесообразно использовать иммуноферментные тест-систем. Они позволяют проводить определение не только суммарных антитрепонемных иммуноглобулинов, но и цитокинов и кластеров дифференцировки лейкоцитов. 4. Таким образом, определение показателей иммунитета у больных сифилисом может быть использовано не только для контроля за течением заболевания и эффективностью проводимой терапии, но и для прогнозирования развития серорезистентности. ^ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
^ ВГВ – вирусный гепатит В ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ИФА – иммуноферментный анализ КСР – комплекс серологических реакций РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем РИФ – реакция иммунофлуоресценции РМП – реакция микропреципитации РНГА – реакция непрямой гемагглютинации РПГА – реакция прямой гемагглютинации РСКк – реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном РСКт – реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном ЦИК 3,5 – циркулирующие иммунные комплексы с ПЭГ 3,5 ЦИК 7 – циркулирующие иммунные комплексы с ПЭГ 7 CD - кластеры дифференцировки лейкоцитов HLA-DR – человеческий лейкоцитарный антиген DR. γ-IFN– γ - интерферон IgA – иммуноглобулин Il – интерлейкин TNF-α – фактор некроза опухолей - α На правах рукописи ^ КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СЕРОРЕЗИСТЕНТНОСТНЫМ СИФИЛИСОМ 14.0016 – патологическая физиология 14.00.11 – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск – 2006 Лицензия Л № ____________________________________________ Подписано в печать Формат 60х84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати – оперативный Тираж 100 Издательско-полиграфический цент ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям