Ведение вич-инфекции у детей
|
|
Скачать 0.5 Mb.
|
|
Раздел III. Ведение ВИЧ-инфекции у детей Глава 1. Классификация и клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей Для клинического и диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами предложены различные классификации. Центром контроля и профилактики заболеваний (США) была принята в 1987г. классификация ВИЧ-инфекции у детей младше 13 лет, которая включала младенцев с неопределенным инфекционным статусом - Р-0, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, Р-1 – больных детей с асимптоматической инфекцией, Р-2 – с симптоматической инфекцией [76] ^ (США, 1987 г.) Класс Р-0. Неясный инфекционный статус ребенка. Дети до 1,5 лет, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей и имеющие антитела к ВИЧ, клинически здоровые. Класс Р-1. Бессимптомная инфекция. Подкласс А. Нормальные иммунные функции. Подкласс В. Аномальные иммунные функции. Подкласс С. Иммунитет не обследован. Класс Р-2. Клинически проявляющаяся инфекция. Подкласс А. Неспецифические находки. Подкласс В. Прогрессирующие неврологические болезни. Подкласс С. Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит. Подкласс D. Вторичные инфекционные болезни. D-1. Кандидоз, криптококкоз, пневмоцистоз и др. D-2. Рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции. D-3. Другие специфические вторичные инфекции. Подкласс Е. Вторичные опухоли. Е-1. Типичные для ВИЧ опухоли (саркома Капоши, лимфома мозга, неходжинские лимфомы). Е-2. Другие опухоли. Подкласс F. Другие болезни, возникающие благодаря ВИЧ-инфекции: гепатит, кардиопатия, нефропатии, кожные болезни и др. Первоначальная классификация CDC ВИЧ-инфекции у детей в 1994 г. была пересмотрена: наряду с клиническими категориями в нее были включены иммунологические критерии степени тяжести процесса [76,77]. В описании клинической категории применяется следующая номенклатура: N - отсутствие симптомов и признаков; А, В и С - соответственно умеренная, средней тяжести и тяжелая выраженность признаков и симптомов ВИЧ-инфекции. В категорию С включены все заболевания, характерные для СПИДа за исключением лимфоидной интерстициальной пневмонии и пульмонарной лимфоидной гиперплазии (ЛИП/ПЛГ), так как ряд исследований свидетельствует, что дети с этими состояниями имеют лучший прогноз по сравнению с детьми с другими СПИД-индикаторными заболеваниями. Иммунологические категории основываются на определении иммуносупрессии по уровню CD4+ - лимфоцитов (абсолютное число или процентное выражение). Выделяют следующие категории: 1 - отсутствие признаков иммуносупрессии, 2 - умеренная иммуносупрессия, 3 - тяжелая иммуносупрессия (табл.12). ^
^ Категория N. Нет клинической симптоматики Категория А. Слабо выраженная клиническая симптоматика Дети с 2 или более ниже перечисленными состояниями:
Категория В. Умеренная клиническая симптоматика Дети имеют следующие состояния, относящиеся к ВИЧ-инфекции:
Категория С. Симптомы СПИДа (исключая лимфоидную интерстициальную пневмонию и пульмонарную лимфоидную гиперплазию):
а) задержка развития мозга или приобретенная микроэнцефалия, атрофия мозга, подтвержденная компьютерной томографией или ЯМР у ребенка старше 2 лет; нарушение интеллекта, подтвержденного нейрофизиологическими тестами; б) приобретенные моторные нарушения (два или более): парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушение походки;
а) стойкую потерю массы тела, более 10% от должной; б) хроническую диарею (не менее 2-кратный жидкий стул в течение 30 дней); в) документированную лихорадку (более 30 дней), интермиттирующую или постоянную. Критерием иммуносупрессии является абсолютное или относительное (выраженное в %) количество CD4+ Т-лимфоцитов (табл. 13). ^
Согласно классификации CDC 1994 г., если ребенок получил однажды классификационный код, данный классификационный код не может быть изменен на менее тяжелый, невзирая на улучшение клинического или иммунологического статуса в результате проведенной антиретровирусной терапии. Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, с неуточненным инфекционным статусом имеет приставку Е перед соответствующим классификационным кодом. Для сопоставления классификаций CDC 1987 и 1994 гг. используют следующую табл. 14 [51]: ^ .
Наиболее удобной для использования и рекомендованной в Украине является классификация ВОЗ (1994г.) [78]. Классификация ВИЧ-инфекции (ВОЗ, 1994 г.)
Инкубационный период продолжается от 3 нед до 3 мес. Стадия острой инфекции совпадает с периодом сероконверсии и в среднем составляет 2 - 3 нед. Эта стадия может переходить, либо в бессимптомное носительство (от 2 - 3 до 10 - 15 лет), либо в ПГЛ. Стадия ПЛГ постепенно сменяется стадией СПИД-АК, характеризующимся потерей массы тела, диареей, лихорадкой, потливостью, головной болью, неврологическими нарушениями, спленомегалией, увеличением лимфоузлов, высыпаниями на коже, поражением слизистых оболочек. СПИД – конечная стадия ВИЧ-инфекции, характеризуется наличием оппортунистических инфекций, опухолей. Официальная статистика в Украине ведется на основании заключительных диагнозов по Международной классификации болезней (МКБ 10-й пересмотр, 1996 г.). Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей Клиническое течение и проявления ВИЧ-инфекции у детей весьма вариабельны. Течение и клиника могут зависеть от времени и пути инфицирования. Описаны признаки ВИЧ-эмбриофетопатии – задержка внутриутробного развития по диспластическому типу, микроцефалия, дисплазия лица: выступающие лобные бугры, короткий нос с уплощенным корнем, косоглазие, экзофтальм, гипертелоризм, голубые склеры, хорошо выражена треугольная выемка на верхней губе, полные губы. Однако следует отметить, что на плод ВИЧ-инфицированнных женщин вредное влияние очень часто оказывают и другие факторы (наркотики, алкоголь, различные заболевания и др.), поэтому специфичность ВИЧ-эмбриофетопатии сомнительна [59,60,79]. После внутриутробного заражения дети часто рождаются недоношенными и/или с задержкой внутриутробного развития с различными неврологическими и метаболическими нарушениями (метаболический ацидоз, гипогликемия). Характеры гипертермия, дыхательные расстройства, приступы апноэ, гематологические нарушения, ДВС-синдром [60]. Внутриутробное инфицирование отличается от постнатального более выраженной клиникой. Латентный период при внутриутробном инфицировании бывает коротким. Первые признаки болезни у большинства детей проявляются в 3 - 9 мес. У 23 - 25% детей болезнь быстро прогрессирует с развитием клинической картины СПИДа уже на первом году жизни [52,79,80,81]. Первыми признаками развития ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста могут быть медленные темпы физического развития, плохая прибавка массы тела и роста, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, грибковые инфекции рта [52]. У детей раннего возраста часто наблюдаются тяжелые бактериальные инфекции. Развитие большого количества бактериальных инфекций у детей обусловлено тем, что в отличии от взрослых у них страдает не только Т-клеточные, но и В-клеточные звенья иммунитета, причем В-лимфоциты поражаются на ранней стадии болезни. Наиболее частыми инфекционными агентами бактериальных инфекций являются Streptococcus pneumoniae, некоторые виды Salmonella, Staphylococcus aureus и тип b Haemophilus influenzae [ 52,79,81]. Наиболее часто у детей первого года жизни с вертикальной трансмиссией ВИЧ обнаруживается пневмоцистная инфекция. Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii), возникающая остро в среднем в 5-месячном возрасте, характеризуется непродуктивным кашлем, дыхательной недостаточностью, гипоксией, гипертермия может быть, но может и отсутствовать. Увеличение слюнных желез и лимфатических узлов не характерно. В ряде случаев течение заболевания может быть молниеносным. На рентгенограмме органов грудной клетки могут определятся двусторонние инфильтраты, но возможно и отсутствие изменений в легких. Для более точного установления диагноза пневмоцистной пневмонии следует исследовать трахеобронхеальные смывы, в ряде исследований для диагностики рекомендуется проводить открытую биопсию легких [82,83]. Специфичными для ВИЧ-инфекции у детей являются ЛИП/ПЛГ. С помощью гистопатологических и иммуноцитохимических исследований установлено, что составными элементами мононуклеарного интерстициального инфильтрата являются иммунобласты, клетки плазмы и CD8+ - лимфоциты. Одним из кофакторов развития заболевания считают вирус Эпштейна- Бара. В среднем ЛИП/ПЛГ дианостируется в возрасте 14 месяцев. Развитие ЛИП/ПЛГ чаще происходит постепенно, наблюдается кашель, тахипноэ, аускультативные изменения, а также выражены лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, увеличение слюнных желез. На рентгенограмме грудной клетки, как правило, можно обнаружить симметричное двустороннее расположение ретикулонодулярных интерстициальных инфильтратов, иногда в сочетании с воротной аденопатией. Клиническое течение ЛИП/ПЛГ весьма вариабельно. Возможны случаи спонтанной ремиссии. Обострение симптомов ЛИП/ПЛГ может наблюдаться при интеркуррентных респираторных заболеваниях. При особо тяжелом течении ЛИП/ПЛГ прогрессируют симптомы хронической гипоксии [59,82,83]. У детей при перинатальной трансмиссии ВИЧ могут наблюдаться цитомегаловирусная, герпетическая и токсоплазменная, криптококковая инфекции, туберкулез, гистоплазмоз. Характерны также повторные респираторные заболевания, гепатиты. Оппортунистические инфекции протекают более злокачественно, чем у взрослых. Частыми дерматологическими изменениями при ВИЧ-инфекции у детей являются грибковые, бактериальные и вирусные поражения кожи, себорейные дерматиты, васкулиты, пятнисто-папулезная сыпь. Поражение слизистых оболочек может быть грибковой этиологии, нередко наблюдается афтозный стоматит. Среди многообразных клинических симптомов при ВИЧ-инфекции у детей могут отмечаться припухлость околоушных желез, кардиомиопатия, аритмия, поражение почек (протеинурия, нефротический синдром, почечная недостаточность) [52]. Более чем у половины детей наблюдается отставание в психо-физическом развитии. Поражение ЦНС у детей связано с непосредственным воздействием ВИЧ на мозг. Из спинномозговой жидкости возможно выделение культуры ВИЧ. Патоморфологическими изменениями в мозге при ВИЧ-инфекции у детей являются воспалительные изменения, реактивный глиоз, дегенеративные изменения белого вещества. Поражение ЦНС ВИЧ-инфекцией ограничивается вовлечением моноцитов, макрофагов и их дереватов. Предполагают, что активация этих клеток ВИЧ приводит к повышенной продукции определенных цитокининов, метаболитов арахидоновой кислоты и хинолиновой кислоты, которые способствуют развитию наблюдаемых патоморфологических изменений. Повышение в сыворотке концентрации опухолевого некротического фактора часто ассоциируется с прогрессирующей энцефалопатией у ВИЧ-инфицированных детей. Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции у детей также может быть связано с оппортунистическими инфекциями (токсоплазмоз, герпес, цитомегалия и др.), осложнениями геморрагического синдрома или гипоксии [52,59,79,81]. Опухолевые процессы у ВИЧ-инфицированных детей возникают редко; у детей старшего возраста могут наблюдаться В-лимфомы (типа Беркитта), крайне редко - саркома Капоши. При перинатальном заражении ВИЧ-инфекцией у 23 - 25% детей клиника СПИДа начинается остро на первом году жизни с повышения температуры тела, увеличения лимфоузлов, гепатоспленомегалии, диареи, пятнисто-папулезных высыпаний на коже, геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией, поражения легких, неврологической симптоматики, судорог. При вертикальной трансмиссии дети умирают в течение нескольких месяцев после клинической манифестации заболевания (табл. 15)[59,79,81]. Тем не менее, у ряда детей клинические проявления СПИДа развиваются медленно в течение нескольких лет. У некоторых инфицированных детей симптомы болезни не наблюдались в течение 8 - 10 лет [52,77]. ^ [59]
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям