Ведение вич-инфекции у детей
|
|
Скачать 0.5 Mb.
|
|
^
Ребенок родился от I беременности у ВИЧ-инфицированной матери. Во время беременности профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ не осуществлялась. Масса тела при рождении – 3000 г. В период новорожденности антиретровирусная терапия ребенку не проводилась. С рождения ребенок находился на искусственном вскармливании. В 3-недельном возрасте у ребенка развился энтероколит, в связи с чем проводилось лечение в стационаре в течение 3-недель. В результате лечения состояние ребенка несколько улучшилось, но в 1,5 мес констатировались гипотрофия и увеличение лимфоузлов. В 2,5 мес состояние ребенка резко ухудшилось. Ребенок госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, СПИД-АК; стафилококковый сепсис, септикопиемия: метаэпифизарный остеомиелит плечевой кости, пневмония ДН II cтепени, энтероколит. Гипотрофия II степени. ^ (рис. 8) Ребенок родился от ВИЧ-инфицированной матери, употреблявшей наркотики внутривенно. Во время беременности женщина на учете в женской консультации не состояла, не лечилась, профилактика перинатальной трансмиссиии ВИЧ ей не проводилась. Ребенок родился недоношенным в сроке гестации 35 нед с массой тела 2100 г. Ребенок находился на искусственном вскармливании с рождения. В течение 1-го и 2-го года жизни у ребенка отмечались частые респираторные заболевания, энтероколиты (в том числе и сальмонеллезный) и рецидивирующий гнойный средний отит. Гипотрофия сформировалась на 1-м году жизни. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия отмечалась также на 1-м году жизни. Анти-ВИЧ антитела сохраняются у ребенка после полуторалетнего возраста. В течение последних 3 мес у ребенка наблюдаются проявления фурункулеза, абсцессы (стафилококковой этиологии). В этот период удерживается анемия (Нв в пределах 60 –80 г/л), снижение абсолютного числа нейтрофильных гранулоцитов, соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры 1 : 1 (в норме 2 : 1), стойкое повышение тимоловой пробы. В последние 2 нед тяжесть состояния обусловлена течением пневмонии и обострением гнойного среднего отита. Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, СПИД-АК; сепсис, септикопиемия: пневмония ДН II степени, средний отит, абсцесс волосистой части головы, фурункулез. Гипотрофия III степени. Задержка психического и речевого развития. ^ Организация диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными детьми Основными задачами диспансерного наблюдения больных с ВИЧ-инфекцией в Украине являются:
Принято выделять 3 группы диспансерного учета детей. Первая группа - инфицированные ВИЧ без клинических признаков болезни. Осмотр врача-педиатра 1 раз в 3 мес. Госпитализация в специализированный стационар для контрольно-диагностического обследования и решения вопроса о необходимости проведения терапии 2 раза в год. Лабораторное обследование должно включать развернутый анализ крови, общий анализ мочи, определение антител к ВИЧ, В- и Т- лимфоцитов (CD4+, CD8+), иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и др. Режим у этой группы детей – общий без ограничения физической нагрузки. Диета определяется возрастом, наличием заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией. Дети могут посещать школу. Вторая группа – инфицированные ВИЧ с клиническими признаками заболевания (длительная лихорадка, лимфоаденопатия, повышенная потливость, энцефалопатия и др.). Осмотр врача-педиатра 1 раз в месяц. Госпитализация в специализированный стационар для контрольно-диагностического обследования, установления развернутого клинического диагноза и проведения лечения 2 раза в год. Лабораторное обследование должно включать развернутый анализ крови, общий анализ мочи, антитела к ВИЧ, определение В- и Т- лимфоцитов (CD4+, CD8+), иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, биохимические исследования,а также дифференциально-диагностические исследования. Режим у этой группы детей – щадящий с дополнительным дневным отдыхом, ограничением физической нагрузки, проведением лечебной физкультуры. Диета – полноценная, обогащенная витаминами. Для школьников возможно обучение на дому. Третья группа - инфицированные ВИЧ с оппортунистическими инфекциями (пневмоцистная пневмония, генерализованная герпетическая инфекция, цитомегалия, распространенные кандидомикозные поражения и др.). Детям показано стационарное лечение оппортунистических инфекций до достижения состояния ремиссии или выздоровления. Осмотр врача-педиатра на участке 2 раза в месяц. Режим и питание определяются общим состоянием и наличием заболеваний. Хирургическая, стоматологическая или другая специализированная помощь ВИЧ-инфицированным детям оказывается в соответствующих профильных стационарах. Внеплановая госпитализация ВИЧ-инфицированных детей должна осуществляться при выявлении признаков прогрессирования оппортунистических инфекций, при появлении серьезных интеркуррентных заболеваний, нарастании дистрофии. Изоляция ВИЧ-инфицированных больных в боксированные и полубоксированные отделения необходима при открытых формах туберкулеза, остром течении пневмоцистной пневмонии, когда они могут быть опасны для окружающих, особенно для других больных с ВИЧ-инфекцией. Изоляция также рекомендуется для больных в стадии СПИД, когда в результате тяжелого иммунодефицита, пациенты могут заражаться новыми возбудителями. ^ Комитет по педиатрическому СПИДу Американской академии педиатрии (1997 г.) рекомендует следующий лабораторный мониторинг детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в первые 6 мес жизни:
У детей старше 6 мес:
При клинической интерпретации количества CD4+ Т-лимфоцитов у детей нужно учитывать возрастную вариабельность показателя. Количество CD4+ Т-лимфоцитов у здоровых детей без ВИЧ-инфекции достоверно выше, чем у здоровых взрослых людей; в течение первых 6 лет жизни у детей происходит постепенное их снижение, в 6 лет этот показатель становится такими, как у взрослых. Эту возрастную особенность нужно учитывать при интерпретации иммунологического статуса у детей (см. классификацию CDC). При этом процент CD4+ Т-лимфоцитов не изменяется в зависимости от возраста, снижение процента этих клеток определяет иммунологическую категорию. Снижение процента CD4+ Т-лимфоцитов является хорошим маркером прогрессирования ВИЧ-инфекции и свидетельствует о плохом прогнозе для ребенка. Идентификация иммунологической категории важна для проведения терапии, поэтому необходимо определять этот показатель каждые 3 мес. Выявление у младенцев патологического иммунологического профиля (число CD4+ менее 1900 в 1 мкл и число CD8+ более 850 в 1 мкл) в течение первых 6 мес жизни свидетельствует о быстром прогрессировании болезни. Вирусная нагрузка в периферической крови устанавливается количественным исследованием РНК ВИЧ. У взрослых людей число копий РНК ВИЧ быстро возрастает в период первичной инфекции, затем в течение 6 – 12 мес происходит снижение числа копий до стабильно низкого уровня (баланс между продукцией вируса и его иммунной элиминацией). При переходе заболевания в стадию СПИДа число копий РНК ВИЧ возрастает. Динамика вирусной нагрузки при перинатальном пути инфицирования отличается от таковой у взрослых. Одним из отличий является длительное персистирование большого числа копий РНК ВИЧ у младенцев в течение длительного периода времени. Ряд исследований сообщают о том, что при рождении у детей с перинатальной трансмиссией ВИЧ наблюдается низкий уровень РНК ВИЧ в плазме крови. Резкое увеличение числа копий происходит в течение первых 2 мес, затем происходит медленное снижение вирусной нагрузки в течение первого года жизни. По различным данным уровень РНК ВИЧ более 100 000 – 299 000 копий в 1 мкл у ребенка младше 12 мес может коррелировать с прогрессированием заболевания и высоким риском смерти. Исследования числа копий РНК ВИЧ, абсолютного числа и процента CD4+ Т-лимфоцитов являются важными критериями для начала или изменения терапии. Основные принципы иммунизации ВИЧ-инфицированных детей. ^ [80,84]:
Примечание: живыми вакцинами являются БЦЖ, коревая вакцина, оральная полиовакцина, вакцины Varicella zoster, Typhoid Ty21a (Vivotif), желтой лихорадки.
В Украине вакцинация осуществляется под наблюдением врачей-педиатров, врачей Центров по борьбе со СПИДом. В поствакцинальный период проводится патронаж ребенка на 3 – 4-е и 10 – 11-е сутки. По возможности осуществляется госпитализация детей в период после прививки. Перед вакцинацией за 1 - 2 дня целесообразно назначить поливитамины, в состав которых входит витамин А. ^
При прогрессировании ВИЧ-инфекции у детей происходит утрачивание антител, ассоциированных с вакциной, поэтому в случаях контакта с инфекционными больными, независимо анамнеза прививок, в профилактических целях показано введение специфического иммуноглобулина или соответствующих антибактериальных препаратов. При отсутствии специфических иммунопрепаратов рекомендуется введение поливалентного человеческого иммуноглобулина внутривенно (в возрасте до 5 лет – по 25 мл 2 дня подряд, детям старшего возраста - по 50 мл два 2 подряд). Для ВИЧ-инфицированных детей и детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, до уточнения их инфекционного статуса в США рекомендуется модификация существующего календаря прививок (табл.16) [85]. ^
Примечания: 1. Иммунизация от гепатита проводится в зависимости от инфекционного статуса матери:
2. Дети, которые не вакцинированы против гепатита в раннем возрасте, могут начать вакцинацию в любом возрасте. Дети, которым не проведена вакцинация в раннем возрасте 3 дозами, должны начинать полную вакцинацию в 11 - 12 лет.
Пассивная иммунизация иммуноглобулином (внутримышечно или внутривенно) рекомендуется [80]:
Гипериммунные специфические глобулины рекомендуются: -- взрослым при отсутствие антител к вирусу Varicella zoster при контакте (длительностью более 1 ч) с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем, в течение 96 ч после контакта; -- при сексуальном контакте или использовании общих игл (наркомания) с больным гепатитом В при отсутствии антител, не позже 14 дней после контакта. . Неспецифическая профилактика оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции Учитывая источники заражения и пути передачи оппортунистических инфекций, больным ВИЧ-инфекцией необходимо знать следущее:
Глава 3. Медикаментозное ведение ВИЧ-инфекции у детей Основные принципы лечения ВИЧ-инфекции [85,87,88]:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям