Приказ 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
|
Скачать 4.21 Mb.
|
|
Исследование ларингологом, бронхологом Исследование хирургом |
16. Источник заражения: а) человек (родственное отношение к больному, адрес, сведения о привлечении к лечению) _________________________________________________________________ б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь) Мероприятия, проведенные в отношении животного (на учете в ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Стр. 2 ф. N 065-1/у 17. Результат осмотра семьи больного --------------T------T---------T------T----------T---------T----------T--------¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Год ¦ ¦Место ¦ ¦осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ Фамилия, ¦рожде-¦ Адрес ¦учебы ¦Отношение +----T----+ Диагноз ¦Культура¦ ¦имя, отчество¦ ния ¦ ¦ или ¦к больному¦пер-¦пов-¦ ¦ грибка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работы¦ ¦вич-¦тор-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ный ¦ный ¦ ¦ ¦ +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+ +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+ +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+ +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+ +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+ +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+ +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+ L-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------- 18. Результат осмотра контактов (в квартире, общежитии, детском учреждении и др.): подлежало осмотру ______________, осмотрено ______________________ выявлено больных ______________, привлечено к лечению ______________________________ 19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ____________________ Анамнез _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Развитие настоящего заболевания _______________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 065-1/у Данные объективного исследования ________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ -----T-----------------------------------T-----------------------¬ ¦Дата¦ Течение болезни ¦ Назначения ¦ +----+-----------------------------------+-----------------------+ +----+-----------------------------------+-----------------------+ +----+-----------------------------------+-----------------------+ +----+-----------------------------------+-----------------------+ +----+-----------------------------------+-----------------------+ +----+-----------------------------------+-----------------------+ +----+-----------------------------------+-----------------------+ +----+-----------------------------------+-----------------------+ +----+-----------------------------------+-----------------------+ +----+-----------------------------------+-----------------------+ +----+-----------------------------------+-----------------------+ +----+-----------------------------------+-----------------------+ +----+-----------------------------------+-----------------------+ +----+-----------------------------------+-----------------------+ L----+-----------------------------------+------------------------ Стр. 4 ф. N 065-1/у Наблюдение по окончании лечения -----T---------------------------------T-------------------------¬ ¦Дата¦ Объективные данные ¦Лабораторные исследования¦ ¦явки¦ ¦ ¦ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ +----+---------------------------------+-------------------------+ L----+---------------------------------+-------------------------- Снят с учета "....." _____________ по причине ___________________ _________________________________________________________________ Подпись врача _____________________ Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 081/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного туберкулезом Дата взятия на эпид. учет "....." ____________ 19.... г. Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19.... г. Участок N ____________ Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________ Дата рождения ___________________________________________________ число, месяц, год Адрес больного: населенный пункт __________________________________ улица (переулок) __________________________________ дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____ Для типографии! при изготовлении документа формат А4 Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 081/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного туберкулезом Дата заполнения "....." ____________ 19.... г. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________ Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия --------- ____________ должность Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________ _________________________________________________________________ Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др. заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________ Перемена адреса, места работы и профессии -------------------------------T---------------------------------¬ ¦ Перемена адреса ¦ Перемена места работы ¦ +----T-------------------------+----T----------------------------+ ¦Дата¦ Новый адрес ¦Дата¦ Новое место работы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ профессия ¦ +----+-------------------------+----+----------------------------+ +----+-------------------------+----+----------------------------+ +----+-------------------------+----+----------------------------+ +----+-------------------------+----+----------------------------+ L----+-------------------------+----+----------------------------- Сколько лет живет в данном городе _______________________________ Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Перемена условий труда __________________________________________ Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная, сухая, сырая (подчеркнуть) Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате один с семьей (подчеркнуть) Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________ Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________ Стр. 2 N 081/у Наименование учреждения, направившего больного ________________________________ _______________________________________________________________________________ заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть) ------------¬ ¦ Даты ¦ +-----------+ ¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________ +-----------+ ¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________ +-----------+ ¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________ +-----------+ ¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________ +-----------+------T------------T-------------------T------------¬ ¦Перенесенные ¦ В возрасте ¦Перенесенные ¦ В возрасте ¦ ¦заболевания ¦ ¦заболевания ¦ ¦ +------------------+------------+-------------------+------------+ ¦Корь ¦ ¦Воспаление легких ¦ ¦ +------------------+------------+-------------------+------------+ ¦Коклюш ¦ ¦Плеврит ¦ ¦ +------------------+------------+-------------------+------------+ ¦Скарлатина ¦ ¦Малярия ¦ ¦ +------------------+------------+-------------------+------------+ ¦Дифтерия ¦ ¦Сифилис ¦ ¦ +------------------+------------+-------------------+------------+ ¦Тифы и паратифы ¦ ¦Операции ¦ ¦ +------------------+------------+-------------------+------------+ ¦Бронхит повторный ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------+-------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------+------------+-------------------+------------- Сопутствующие заболевания _______________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ продолжение стр. 2 ф. 081/у МАТЕРИНСТВО Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________ Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________ Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________ _________________________________________________________________ Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет. РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей) Который по счету, вес при рождении _____________ Родился в срок да, нет (подчеркнуть) Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание с ___________________________ В настоящее время питание: грудное, искусственное, смешанное (подчеркнуть). Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________ ходить ____________ Рос слабым, крепким (подчеркнуть) Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________ б) в последующие годы (когда) ________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 3 ф. N 081/у Жалобы больного _________________________________________________ _________________________________________________________________ Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое. Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ. (подчеркнуть). Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет. Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть). Поты: есть, нет (подчеркнуть). Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __ _________________________________________________________________ Одышка: есть, нет (подчеркнуть). Кровохарканье ___________________________________________________ Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо от еды __________________________________________________________ Начало и течение данного заболевания <*> _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ -------------------------------- <*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение. Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________ Характер и длительность проводившего лечения, химиотерапии, ИП, ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________ _________________________________________________________________ Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов лечения) ________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 4 ф. N 081/у ---------------------------------¬ ¦ Исследование больного ¦ Общее развитие (соответствующее +---T---T----------T-------T-----+ возрасту) ¦Рос¦Вес¦Окружность¦Т град.¦Пульс¦ _______________________________ +---+---+----------+-------+-----+ _______________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________ L---+---+----------+-------+------ Кожа и слизистые ________________________________________________ _________________________________________________________________ Кости, костяк и мышцы ___________________________________________ Пищеварительный аппарат _________________________________________ Печень __________________________________________________________ Селезенка _______________________________________________________ Сердце __________________________________________________________ Периферические сосуды ___________________________________________ Нервная система _________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Мочеполовая система _____________________________________________ _________________________________________________________________ Отклонения от норм в прочих органах _____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 5 ф. N 081/у Лимфатические железы --------------T-------T------T------------T-----¬ --------------T-------T------T------------T-----¬ ¦Группа ¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦ ¦Группа ¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦ +-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+ ¦Шейные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подмышечные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+ ¦Затылочные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Торакальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+ ¦Подчелюстные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Локтевые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+ ¦Подбородочные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Паховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+ ¦Надключичные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------+-------+------+------------+------ L-------------+-------+------+------------+------ Туберкулиновые пробы Прочие пробы -----------------------------------T----------------------------T------T------T------T------T------¬ ¦ Градуированные накожные пробы ¦ р. Манту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------T---------------------------+------T----------T----------+ +------+------+------+------+ ¦ ¦ Разведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------T------T------T------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Даты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Даты ¦Разведение¦Результаты¦ Даты ¦ Результаты ¦ ¦ +------+------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Результаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+ L------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------- Стр. 6 ф. N 081/у Данные рентгенологического обследования Стр. 7, 8 ф. N 081/у Исследование на МТБ -------T---------------------T--------T------------------T-----------------------T-----------------¬ ¦ Дата ¦ Учреждение, ¦Материал¦Метод исследования¦ Результат при посевах ¦ Лекарственная ¦ ¦ ¦где было исследование¦ ¦ ¦(указать число колоний)¦чувствительность ¦ +------+---------------------+--------+------------------+-----------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. 9, 10 ф. N 081/у Состояние трудоспособности больного ---------------------------------------------------T---------T-------------------------------------¬ ¦ Учет временной нетрудоспособности ¦ ¦ Динамика стойкой нетрудоспособности ¦ +--------------------------------------------------+ +-----------T------------T------------+ ¦ Дата выдачи больничных листов ¦ ¦ Дата ¦ Группа ¦ Вследствие ¦ +----------------T----------------T----------------+ Диагноз ¦освидетель-¦инвалидности¦туберкулеза,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ствования ¦ ¦ др. ¦ ¦с...... по......¦с...... по......¦с...... по......¦ ¦ во ВТЭК ¦ ¦ заболеваний¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (указать) ¦ +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+ +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+ +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+ +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+ +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+ +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+ +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+ L----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------- Стр. 11, 12 ф. N 081/у ЭПИКРИЗ Стр. 13 ф. N 081/у ^ Жалобы больного _________________________________________________ Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________ Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________ Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________ _________________________________________________________________ Данные осмотра Уши _____________________________________________________________ _________________________________________________________________ Нос _____________________________________________________________ _________________________________________________________________ Рот _____________________________________________________________ _________________________________________________________________ Глотка __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Гортань _________________________________________________________ _________________________________________________________________ Трахея __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Бронхи __________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Стр. 14 ф. N 081/у Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________ _________________________________________________________________ Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________ _________________________________________________________________ "....." ________________ 19.... г. Врач ________________________ Стр. 15 ф. N 081/у ^ Жалобы больного _________________________________________________ _________________________________________________________________ Когда появились признаки заболевания ____________________________ _________________________________________________________________ Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________ _________________________________________________________________ Повышение температуры и ее характер _____________________________ Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______ _________________________________________________________________ Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре (подчеркнуть) ___________________________________________________ В течение какого времени ________________________________________ Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________ Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________ Результаты лечения __________________________ Состояние больного: общее состояние (работоспособность) _____________________________ _________________________________________________________________ Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________ _________________________________________________________________ Состояние кожи над пораженной областью __________________________ Болезненность, локализация, степень _____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Местная температура _____________________________________________ Стр. 16 ф. N 081/у Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________ Атрофия _________________________________________________________ Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная, рубцевая ________________________________________________________ Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________ Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________ Свищи ______________________ Рубцы ______________________________ Изменения _______________________________________________________ Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные; в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное, нормальное, отсутствие __________________________________________ _________________________________________________________________ Расстройство тазовых органов ____________________________________ Рентген _________________________________________________________ Хирургический диагноз Локализация _____________________________________________________ Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко зашедший) потерявший активность, затихший _______________________ _________________________________________________________________ Осложнения ______________________________________________________ _________________________________________________________________ Другие заболевания ______________________________________________ _________________________________________________________________ Дата "....." _____________ 19.... г. Подпись врача _____________ Стр. 17 ф. N 081/у ----------------T------------------------------------T-----------¬ ¦Дата посещения:¦Жалобы больного, объективные данные,¦Назначения ¦ ¦амбулаторно на ¦ течение болезни, подписи врачей и ¦ ¦ ¦ дому ¦ консультантов ¦ ¦ +---------------+------------------------------------+-----------+ +---------------+------------------------------------+-----------+ +---------------+------------------------------------+-----------+ +---------------+------------------------------------+-----------+ +---------------+------------------------------------+-----------+ L---------------+------------------------------------+------------ и т.д. до конца страницы Код формы по ОКУД ___________ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям