Договор № ____________
на оказание платных медицинских услуг.
Г. Пермь « »____________2012 г.
Общество с ограниченной ответственностью « Центр Стоматологии « 32 Практика», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Директора Капанадзе Ираклия Ираклиевича, действующего на основании Устава с одной стороны, и гр.
_____________________________________________________________________________________________
именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
-
ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
Исполнитель обязуется оказать Пациенту платную стоматологическую услугу, в соответствии с Лицензией №ЛО-59-01-000979, выданной 15.03.2011 г., согласованным объемом и стоимостью услуг ( далее План лечения, Приложение №1), а Пациент обязуется оплатить оказанную услугу на условиях настоящего договора.
Лечащий врач назначается Исполнителем. Пациент вправе сменить лечащего врача.
-
^
-
Исполнитель обязуется:
Провести качественное обследование полости рта Пациента и, в случае необходимости, предложить ему пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения и протезирования.
По результатам обследования представить Пациенту полную и достоверную информацию о состоянии его полости рта, сущности применяемых в его случае методик лечения и протезирования, медикаментов, материалов, и составить для Пациента рекомендуемый план лечения ( Приложение №1, хранится подписанный в медицинской карте Пациента), согласовав с Пациентом перечень конкретных медицинских мероприятий и профилактических мер, определив порядок и сроки их исполнения.
Информировать Пациента о противопоказаниях, возможных осложнениях и временном дискомфорте, которые могут возникнуть в процессе лечения, протезирования в связи с анатомо-физиологичческими особенностями челюстно-лицевой области Пациента.
Исполнитель определяет Пациенту на отдельные услуги ( терапевтическое лечение и протезирование) гарантийный срок продолжительностью 1( один) год, а также срок службы продолжительностью 2(два) года, при условии выполнения Пациентом требований предусмотренных п.п. 4.1. настоящего договора, если иное не определено в медицинской карте Пациента.
Информировать пациента о стоимости услуг с учетом проведенного обследования, в соответствии с согласованным планом лечения и профилактики.
Обеспечить качественное выполнение стоматологических услуг в рамках согласованного плана, в соответствии с медицинскими показаниями, с применением высококачественных материалов и инструментов, использованием современных технологий лечения и высокого уровня обслуживания.
Выполнить работы в сроки, согласованные с Пациентом, при условии соблюдения Пациентом сроков явки на приемы.
Информировать Пациента о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения.
В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день назначенного лечения его обязанности по лечению Пациента исполняет другой лечащий врач клиники.
В случае не приживления стоматологического имплантата Исполнитель берет на себя обязательство повторной установки имплантата за свой счет, кроме расходов на создание условий для имплантации.
При отказе пациента от условий п.п.2.1.10. Пациент возвращает Исполнителю сумму расходов с учетом фактически понесенных затрат по настоящему договору: стоимость материалов, оплату труда сотрудников.
-
Пациент обязуется:
Предоставить необходимую и достоверную для Исполнителя информацию о состоянии своего здоровья, о перенесенных и имеющихся заболеваниях, операциях, травмах, проведенном ранее обследовании и лечении, имеющихся аллергических реакциях и противопоказаниях, а также иные сведения, которые могут сказаться на качестве оказываемых Исполнителем услуг.
Строго соблюдать все назначения и рекомендации Исполнителя для достижения и сохранения результатов лечения.
Своевременно являться на лечебные и последующие профилактические приемы, а при невозможности явки по уважительной причине- предупредить Исполнителя за 6 часов до приема.
Ознакомиться с определенными для Пациента Гарантийным сроком на оказанные услуги, сроком службы, а также с условиями, при которых гарантийные обязательства Исполнителя сохраняются. Подписание Пациентом настоящего договора является также подтверждением факта ознакомления и согласия пациента с гарантийным сроком на оказанные услуги, сроком службы, а также условиями при которых гарантийные обязательства Исполнителя сохраняются.
Удостоверить личной подписью в оформляемой Исполнителем медицинской документации:
- сообщённые сведения о своем здоровье;
- факт добровольного информированного согласия на все проводимые манипуляции;
- факт ознакомления с рекомендуемым планом лечения;
Оплатить услуги Исполнителя на условиях настоящего договора.
В случае необходимости, для проведения отдельных видов лечения, Пациент приобретает за счет собственных средств расходные медицинские материалы.
-
^
Стоимость работ(услуг), выполненных по настоящему договору, определяется в соответствии с объемом работ и прейскурантом на стоматологические услуги, действующим у Исполнителя на день оказания услуг.
За терапевтическое лечении зубов, за проведение хирургических манипуляций, за услуги профессиональной гигиены, за ортодонтические услуги расчет производится в конце каждого посещения. Пациент выплачивает Исполнителю сумму, эквивалентную стоимости проведенных манипуляций. Пациент вправе вносить авансовые платежи за предстоящее лечение Исполнителю.
При планировании ортопедического лечения изначально рассчитывается обща сумма. Для начала ортопедического лечения Пациент должен внести в качестве предоплаты 70% от общей стоимости работ. Оставшиеся 30 % Пациент вносит в день завершения ортопедического лечения.
В процессе лечения может возникнуть необходимость в его корректировке ( изменении), связанной с возникновением непредвиденных ситуаций ( общие, местные реакции организма на введение стоматологических материалов, новые обстоятельства, выявленные в процессе рентгенографии и др. видах диагностики и т.д.). Эти корректировки, безусловно, могут оказать влияние на общую стоимость. Исполнитель обязан незамедлительно сообщить об этих изменениях Пациенту, при этом Пациент имеет право отказаться от дальнейшего лечения и расторгнуть договор, возместив Исполнителю фактически понесенные расходы. Если Пациент письменно не возражает, лечение продолжается на новых условиях.
-
^
Исполнитель выполняет гарантийные обязательства при условии соблюдения Пациентом следующих требований:
- выполняет весь согласованный план лечения;
- не проводит в других учреждениях коррекцию работы, выполненной Исполнителем, за исключением ситуаций, связанных с оказанием неотложной стоматологической помощи.
-в случае обращения за неотложной стоматологической помощью в другие лечебные учреждения предоставлять документы, подтверждающие необходимость произведенного вмешательства ( выписка из медицинской карты, рентгеновские снимки, результаты обследования и лечения на иных носителях).
Гарантийные обязательства не сохраняются при возникновении в период гарантийного срока следующих обстоятельств:
- беременность, возникновение новых заболеваний или вредных внешних воздействий, которые напрямую приводят к изменению в зубах или окружающих тканях, в т.ч. вредные привычки и длительный прием лекарственных средств при лечении других заболеваний, пропуск обязательного профилактического осмотра 1 раз в 6 месяцев, (после проведенного зубного протезирования с опорой на стоматологические имплантаты 1 раз в 3 месяца ) и (или) рекомендаций лечащего врача.
Исполнитель не несет гарантийных обязательств перед Пациентом в следующих случаях:
- при лечении зубов ранее подвергавшихся эндодонтическому лечению;
- при невозможности проведения или отказе Пациента от проведения диагностических, измерительных, контрольных снимков;
- при отказе или несогласии Пациента с планом лечебных и профилактических мероприятий, предложенных врачами клиники;
- при несогласии Пациента с рациональным планом протезирования, предложенного ортопедом в соответствии с расчетом выносливости пародонта опорных зубов, учитывая данные исследований;
- при просьбе Пациента о лечении и протезировании зубов со сложным периодонтальным прогнозом ( деструктивные формы периодонтита, невозможность перелечивания корневых каналов зуба и др.)
- при возникновении аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению на территории РФ.
-при установке протеза, изготовленного специалистами других лечебных учреждений;
- при починке съемного протеза, изготовленного в другом лечебном учреждении или с истекшим сроком гарантий;
-при прекращении лечения по инициативе Пациента;
- при возникновении осложнений по вине Пациента: несоблюдение гигиены полости рта, невыполнение назначенного лечения, несвоевременное сообщение о возникших осложнениях и др.
Гарантии не распространяются на:
- на фиксацию декоративных зубных украшений;
- на ортодонтическое, хирургическое лечение;
-на пародонтологическое лечение и профессиональную гигиену полости рта;
- на отбеливание зубов;
- на иные услуги, которые не являются терапевтическим лечением и (или) протезированием.
^
Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
Выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или. медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
Отказ от медицинского вмешательства;
Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
Возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
Обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав.
-
^
Настоящий договор вступает в силу, а также оказание медицинской услуги ( работы) начинается с момента его подписания сторонами и действует бессрочно, пока одна из сторон письменно не изъявит желания его расторгнуть.
Неотъемлемыми частями настоящего договора являются: «Медицинская карта стоматологического больного»; Протоколы добровольного информированного согласия Пациента на проведение диагностики, лечения; Планы лечения
Хранение медицинской документации Пациента осуществляется у Исполнителя. По письменному заявлению Пациента, Исполнитель готовит выписку ( копию) медицинской документации.
Диагностические рентгентгенологические снимки являются документом и собственностью Исполнителя и на руки не выдаются. При необходимости пациенту выдается дубликат рентгенологического снимка.
Стороны допускают факсимильное воспроизведение подписей (факсимиле) уполномоченных на заключение сделок лиц с помощью средств механического или иного копирования, а также использовать факсимиле на иных необходимых документах, являющихся обязательными и необходимыми при проведении сделок. При этом факсимильная подпись будет иметь такую же силу, как и подлинная подпись уполномоченного лица..
Стороны добровольно и осознанно заключили настоящий договор. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон. С подписанием настоящего договора, ранее действующая редакция договора между сторонами утрачивает силу.
^
ИНН: 5902176259 КПП: 590201001 ОГРН: 1105902012127
Почтовый адрес: Пермь, 614045, Петропавловская, 40, 2 этаж.
|
|
ПАЦИЕНТ____________________________________________
_____________________________________________________
Паспорт_____№______________________________________
Выдан ______________________________________________
|
Директор _________________Капанадзе И.И.
|
|
/___________________/___________________________
|
|
