Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации
|
|
Скачать 0.51 Mb.
|
|
УТВЕРЖДАЮ Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Стародубов В.И. от 14 января 2005г. ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ______________________________________________________ УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ Протокол ведения больных «Урогенитальный трихомониаз» разработан под руководством директора Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А. Хальфина; директора Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, академика РАМН, д.м.н., профессора А.А. Кубановой Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (д.м.н., профессор П.А. Воробьев, к.м.н. Д.В. Лукьянцева, к.м.н. Е.В. Илюхина); Центральным научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (д.м.н., профессор В.И. Кисина; д.м.н., профессор М.М. Васильев, Л.И. Тихонова, д.м.н. М.А. Гомберг, к.м.н. Г.Л. Колиева, О.А. Бурцев); Уральским научно-исследовательским институтом дерматовенерологии и иммунопатологии (д.м.н., профессор Н.В. Кунгуров); Тверской государственной медицинской академией (д.м.н., профессор В.В. Дубенский); Нижегородским научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом (д.м.н., профессор Н.К. Никулин; д.м.н., профессор Л.Д. Кунцевич); Ставропольской государственной медицинской академией (д.м.н., профессор В.В. Чеботарев); Уральской государственной медицинской академией (д.м.н., профессор Л.К.Глазкова, к.м.н. И.Ф. Вишневская); городской клинической урологической больницей № 47 г. Москвы (д.м.н. К.И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д.м.н., профессор Е.В. Уварова, к.м.н. И.П. Мешкова); Московским государственным медико-стоматологическим университетом (д.м.н., профессор А.Л. Тихомиров). ^ Протокол ведения больных «Урогенитальный трихомониаз» предназначен для применения в системе учреждений Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ^ В настоящем протоколе ведения больных использованы ссылки на следующие документы:
^ В настоящем протоколе ведения больных используются следующие обозначения и сокращения:
^ Протокол ведения больных «Урогенитальный трихомониаз» создан с целью нормативного обеспечения реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5322). Протокол ведения больных «Урогенитальный трихомониаз» разработан для решения следующих задач: - Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным урогенитальным трихомониазом. - Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения урогенитального трихомониаза. - Определение алгоритмов диагностики и лечения урогенитального трихомониаза. - Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных урогенитальным трихомониазом. - Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным урогенитальным трихомониазом медицинскую помощь. - Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту с урогенитальным трихомониазом в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Область распространения настоящего протокола ведения больных - лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные дерматовенерологические учреждения (кабинеты, отделения). В настоящем протоколе ведения больных используется шкала убедительности доказательств данных: ^ есть веские доказательства предлагаемому утверждению. B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение. ^ имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств. ^ имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации. ^ имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций. ^ Ведение протокола ведения больных «Урогенитальный трихомониаз» осуществляется Государственным учреждением «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Система ведения предусматривает взаимодействие Государственного учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации со всеми заинтересованными организациями. ^ Урогенитальный трихомониаз является инфекционным заболеванием человека, передаваемым половым путем и вызываемым простейшим T. vaginalis, относящимся к роду Trichomonas, к которому также принадлежат T. hominis - сапрофиты кишечника и T. tenax - полости рта. Колонизация органов мочеполовой системы ротовыми и кишечными видами трихомонад не приводит к развитию патологического процесса. T. vaginalis является единственным патогенным видом трихомонад для человека, при этом вызываемые ими поражения у иммунокомпетентных лиц ограничены мочеполовыми органами. T. vaginalis представляет собой одноклеточный простейший организм весьма изменчивой формы. В культурах преобладают грушевидные особи. Размеры трихомонад подвержены значительным колебаниям в зависимости от условий роста и особенностей штамма и в среднем составляют от 10 до 20 мкм. Возбудитель отличается крайней нестойкостью вне человеческого организма. Инфицирование T. vaginalis осуществляется почти исключительно половым путем. Пути инфицирования детей: прохождение через родовые пути больной матери и прямой половой контакт. В исключительно редких случаях девочки могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми. В результате крупномасштабных научных исследований возможность инфицирования трихомониазом при купании в естественных водоемах, бассейне и бане в настоящее время полностью отвергается. Урогенитальный трихомониаз лидирует по частоте выявления среди инфекций, передаваемых половым путем, у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско–гинекологической и урологической помощью по поводу инфекционно–воспалительных урогенитальных заболеваний, представляя собой серьезную угрозу репродуктивному здоровью человека вследствие развития осложнений воспалительного процесса. Необходимо указать на возрастание частоты регистрации случаев торпидного течения заболевания и минимальных клинических проявлений у пациентов с урогенитальным трихомониазом, что особенно характерно для мужчин и способствует неуклонному росту инфекции в популяции. В соответствии с МКБ-10 различают: А 59 Трихомониаз А 59.0 Урогенитальный трихомониаз* - вульвовагинит - уретрит - простатит - баланопостит - цистит А 59.8 Трихомониаз других локализаций (* В технической редакции МКБ-10 – бели вагинальные, вызванные T. vaginalis). Инкубационный период урогенитального трихомониаза составляет от 3 дней до 3-4 недель (в среднем 5-7 дней). Колонизация и диссеминация T. vaginalis приводят к развитию воспалительной реакции слизистой оболочки, кожи и субэпителиальной ткани пораженных органов. Морфологические изменения эпителия характеризуются дегенерацией, десквамацией, пролиферацией, метаплазией и образованием воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоидных элементов, гистиоцитов, плазматических клеток с примесью лейкоцитов. Клинические проявления трихомонадной инфекции зависят от локализации и тяжести течения воспалительного процесса (см. табл. 1). Таблица 1 ^
Субъективно-асимптомное течение урогенитального трихомониаза регистрируется у 10-50% больных. У мужчин в ряде наблюдений трихомонадная инфекция уретры нередко бывает кратковременной, транзиторной, что объясняется, по-видимому, неблагоприятными условиями существования T. vaginalis в мужской уретре. Трихомонадный уретрит примерно в 40% наблюдений осложняется простатитом, который длительно может протекать бессимптомно, реже отмечается манифестное воспаление в форме катарального или паренхиматозного простатита. В ряде случаев трансканаликулярное распространение T. vaginalis в придаток яичка и семенные пузырьки может привести к развитию подострого или острого воспаления придатка яичка с дегенерацией канальцев и инфильтрацией субэпителиальной и межуточной тканей, клинически подобные прочим неспецифическим эпидидимитам. Эпидидимит обычно сопровождается трихомонадным везикулитом, или куперитом, характеризующимся минимальными клиническими симптомами. У женщин клинические проявления трихомонадной инфекции характеризуются преимущественным поражением нижнего отдела мочеполовой системы: в подавляющем большинстве наблюдений заболевание проявляется в форме вульвовагинита, нередко сочетающегося с воспалительным процессом мочеиспускательного канала, парауретральных и/или больших вестибулярных желез. Воспалительный процесс больших вестибулярных желез трихомонадной этиологии характеризуется появлением болезненного образования в нижней трети половых губ. Клинические проявления трихомонадного вестибулита аналогичны таковому заболеванию гонококковой этиологии и в настоящее время встречается чаще последнего. Имеются сообщения об обнаружении трихомонад в полости матки, удаленных маточных трубах. В последние годы получены доказательства возможной связи трихомонадной инфекции с неблагоприятным исходом беременности (ранний разрыв плодного пузыря, преждевременные роды). У девочек мочеполовой трихомониаз, как правило, проявляется в виде вульвовагинита, возможно развитие уретрита, цервицита. Отмечается диффузная гиперемия, отечность области наружных половых органов, обильные свободные вагинальные выделения серо-желтого цвета с неприятным запахом. В области вульвы, гименального кольца, влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного канала возможно возникновение эрозий и язвенных элементов. При наличии эрозивно-язвенных поражениях у больных трихомониазом необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, характеризующимися генитальными эрозивно-язвенными элементами. Верификация диагноза урогенитального трихомониаза основана на данных анамнеза, оценке субъективных и объективных симптомов заболевания и результатах лабораторных исследований. Получение материала из уретры производится не ранее 2-3 ч после последнего мочеиспускания. Обнаружение T. vaginalis, обладающих типичными морфологическими и тинкториальными свойствами, осуществляется с помощью одного из тестов: - микроскопическое исследование нативного (в темном поле) или окрашенного (1% метиленовым синим и по Граму) препарата (чувствительность метода 40-60%); - культуральное исследование (чувствительность метода 95%). Систематические обзоры или рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность применения провокаций для повышения эффективности диагностики трихомонадной инфекции, не найдены. У девочек (до наступления менархе) проводятся микроскопическое и культуральное исследования, но диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается на основании результатов культурального метода исследования. В настоящее время для лечения трихомонадной инфекции наиболее эффективными являются антибактериальные препараты из группы нитроимидазолов. При наличии показаний патогенетическое и симптоматическое лечение трихомонадной инфекции осуществляется совместно с профильными специалистами по соответствующему протоколу. При проведении профилактических мероприятий необходимо рекомендовать исключение случайных половых контактов, использование презервативов и средств индивидуальной профилактики, соблюдение личной и половой гигиены. Следует информировать больных урогенитальным трихомониазом о необходимости обследования и лечения половых партнеров и использования презерватива при половых контактах до полного излечения самого пациента и его половых партнеров. Партнеры, с которыми у пациента были половые контакты в течение 60 дней, предшествовавших появлению у пациента симптомов заболевания или постановки диагноза урогенитального трихомониаза, должны быть обследованы и пролечены. На первичном приеме следует убедить пациента в проведении исследований на другие инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, хламидиоз, гонорею, а также ВИЧ, вирусные гепатиты В и С). При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 мес, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3-6-9 мес. Установление клинико-микробиологических критериев излеченности трихомонадной инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах лабораторных исследований и при установленном источнике инфицирования пациенты дальнейшему наблюдению по данному протоколу не подлежат. VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ^
^ - Клинические проявления трихомонадной инфекции у мужчин: дизурия, скудные выделения из уретры, зуд/жжение в области уретры, боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку, гематоспермия (редко), эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена (редко), диспареуния. - Клинические проявления трихомонадной инфекции у женщин: вагинальные выделения серо-желтого цвета, нередко пенистые с неприятным запахом; зуд/жжение в области наружных половых органов; отечность и диффузная гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища, точечная гиперемия влагалищной части шейки матки; диспареуния; дизурия; эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер (редко); боли в нижней части живота. - Обнаружение T. vaginalis при микробиологическом исследовании. - Анамнестические данные о половом контакте с больным или, возможно, инфицированным урогенитальным трихомониазом половым партнером. 7.1.2 Порядок включения пациента в протокол Пациент включается в протокол в том случае, если анамнестические или клинические данные удовлетворяют критериям и признакам, определяющим модель пациента. 7.1.3 Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
7.1.4 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи ^ Включает: изучение анамнеза заболевания и жалоб, физикальное обследование, получение материала для микробиологического исследования. ^ Выяснение источника инфицирования пациента. Выясняется:
^ Осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек, волосистой части головы, лица, шеи, туловища, конечностей, гениталий, перианальной области для оценки объективных проявлений трихомониаза, исключения кожных заболеваний и других инфекций, передаваемых половым путем. ^ Следует провести пальпацию всех групп поверхностных лимфатических узлов: затылочных, подчелюстных, надключичных, подмышечных, паховых, подколенных (для исключения регионарного лимфаденита). У женщин проводится пальпация живота, больших вестибулярных и парауретральных желез, уретры, бимануальное гинекологическое обследование. У мужчин производится пальпация уретры, предстательной железы, куперовых желез и органов мошонки. Пальпация проводится для исключения сопутствующей патологии и клинической оценки пораженных органов. ^ Исследование крови – выявление лейкоцитоза и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) может свидетельствовать о воспалительных осложнениях. Исследования мочи оказывают помощь в диагностике сопутствующей патологии мочевыделительной системы и выявлении степени распространенности сопутствующей патологии при трихомонадной инфекции. ^ Микробиологическая диагностика (микроскопический и культуральный методы) применяется для идентификации T. vaginalis. Получение клинического материала у женщин осуществляется: из уретры, цервикального канала, заднего и боковых сводов влагалища; по показаниям - из больших вестибулярных и парауретральных желез. Получение клинического материала у девственниц осуществляется с помощью микротампона непосредственно за гименальным кольцом (при необходимости проводится вагиноскопия). Получение клинического материала у мужчин осуществляется: из уретры. Секрет простаты исследуется при наличии показаний. Микробиологическая идентификация T. vaginalis проводится до начала лечения. ^ Высокоинформативные неинвазивные методы диагностики заболеваний шейки матки и влагалища, а также контроля состояния эпителия данных органов в различные физиологические периоды жизни женщины. При трихомонадной инфекции возможно образование эктопии шейки матки, диспластических изменений эпителия, значительно повышающих риск развития онкологических заболеваний шейки матки. ^ Высокоинформативный неинвазивный метод обследования, применяемый для визуализации внутренних органов с целью оценки их состояния, диагностики возможных осложнений, а также контроля динамики воспалительного процесса. УРЕТРОСКОПИЯ Данный метод позволяет оценить степень распространенности и характер воспалительного процесса в уретре.
7.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи ^ Проводится для проведения осмотра, назначения терапии и для контроля эффективности лечения. При этом обращается внимание на наличие и характер сохранившихся или впервые появившихся жалоб и изменения в объективном состоянии после проведенного курса лечения. ^ Исследование крови – выявление лейкоцитоза и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) может свидетельствовать о воспалительных осложнениях; биохимические показатели крови позволят корректировать дозу антибактериальных препаратов при нарушении функции печени и почек. Исследования мочи оказывают помощь в выявлении степени распространенности сопутствующей патологии при трихомонадной инфекции. ^ Микробиологическая диагностика (микроскопический и культуральный методы) применяется для идентификации T. vaginalis. Получение клинического материала у женщин осуществляется: из уретры, цервикального канала, заднего и боковых сводов влагалища; по показаниям - из больших вестибулярных и парауретральных желез. Получение клинического материала у девственниц осуществляется с помощью микротампона непосредственно за гименальным кольцом (при необходимости проводится вагиноскопия). Получение клинического материала у мужчин осуществляется: из уретры. Секрет простаты исследуется при наличии показаний. Микробиологическая идентификация T. vaginalis проводится через 2 и 14 дней после его завершения. ^ Высокоинформативный неинвазивный метод обследования, применяемый для визуализации внутренних органов с целью оценки их состояния, диагностики возможных осложнений, а также контроля динамики воспалительного процесса. УРЕТРОСКОПИЯ Данный метод позволяет оценить степень распространенности и динамику воспалительного процесса в уретре. ^ Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента (его родителей или законного представителя) в том, что:
7.1.7 Требования к лекарственной помощи
7.1.8 Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов Основное направление в лечении: применение антимикробных препаратов, активных в отношении T. vaginalis. ^ Используется один из предложенных препаратов:
^ Используется один из предложенных препаратов:
^ Используется один из рекомендуемых препаратов:
Возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных препаратов (без системного лечения не эффективно):
^ Используется один из рекомендуемых препаратов:
от 1 до 6 лет - 1/3 таблетки внутрь 2-3 раза в сут, 6-10 лет - 125 мг внутрь 2 раза в сут, 11-15 лет - 250 мг внутрь 2 раза в сут. Длительность лечения - 7 дней (уровень убедительности доказательства А).
Во избежание развития тяжелых побочных реакций пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 ч после его окончания. В связи с тем что отсутствуют альтернативные препараты для лечения трихомониаза, при наличии указаний в анамнезе на непереносимость производных имидазола перед их назначением проводится гипосенсибилизирующая терапия врачом-аллергологом по соответствующему протоколу.
Во время лечения пациенту не рекомендуются половые контакты без барьерных контрацептивов до установления критериев излеченности, употребление алкоголя. Режим труда – без ограничений (при отсутствии осложнений). 7.1.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Посторонний уход при отсутствии тяжелых осложнений (ВЗОМТ, простатит и др.) не требуется. 7.1.11 Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требований к диете нет. 7.1.12 Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде. 7.1.13 Дополнительная информация для пациента и членов его семьи См. приложении 1 к настоящему протоколу ведения больных. 7.1.14 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола В процессе выполнения протокола ведения больного пациент может быть исключен или переведен в другой протокол, например, в ситуации, когда исходная диагностическая концепция оказалась неверной или в процессе диагностики было выявлено другое заболевание, не учитываемое данным протоколом ведения больных. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, без признаков трихомониаза, пациент переходит в протокол ведения больных соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками трихомониаза, медицинская помощь оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего лечению трихомониаза; б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.
7.1.16 Стоимостные характеристики протокола Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов. ^ Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации. Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного нормативного документа, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование данного протокола. Медицинские учреждения информируются о включении в перечень по мониторированию протокола письменно. Мониторирование протокола включает:
Исходными данными при мониторировании являются:
При необходимости при мониторировании протокола могут быть использованы истории болезни, амбулаторные карты пациентов, страдающих трихомониазом, и иные документы. Карты пациента (см. приложение 3 к настоящему протоколу ведения больных) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через 2 недели после окончания указанного срока. Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 500 в год. В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по протоколу ведения больных и др. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям