|
Скачать 0.51 Mb.
|
Карта пациента |
![]() ![]() Приложение 3 к протоколу ведения больных «Урогенитальный трихомониаз» ^ История болезни №_____________ Наименование учреждения __________________________________________ Дата: начало наблюдения____________ окончание наблюдения __________ Ф.И.О_______________________________________возраст_______________ Диагноз основной __________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания:______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Модель пациента: __________________________________________________ Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:
Лекарственная помощь (указать применяемый препарат): __________________________________________________________________ Лекарственные осложнения (указать проявления): __________________________________________________________________ Наименование препарата, их вызвавшего: __________________________________________________________________ Исход (по классификатору исходов): __________________________________________________________________ Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол: (название учреждения) (дата) Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола ведения больных в медицинском учреждении: __________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|