Роль механизмов врожденного иммунитета в реализации внутриутробной инфекции при беременности высокого инфекционного риска 14. 00. 01. Акушерство и гинекология 14. 00. 36. Аллергология и иммунология
|
|
Скачать 0.56 Mb.
|
|
Диссертационный совет Д 208.072.12 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Бахаревой Ирины Викторовны Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор Асият Зульчифовна Хашукоева На правах рукописи БАХАРЕВА ИРИНА ВИКТОРОВНА РОЛЬ МЕХАНИЗМОВ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА В РЕАЛИЗАЦИИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ ^ 14.00.01. – Акушерство и гинекология 14.00.36. – Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич доктор медицинских наук, профессор Ганковская Людмила Викторовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Кузьмин Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Стенина Марина Александровна ^ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ). Защита состоится «19_»_октября_ 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «______» _________________ 2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Хашукоева А.З. ^ Актуальность исследования: Проблема внутриутробной инфекции в современном акушерстве остается актуальной. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в решении этой проблемы, появление новых диагностических возможностей, внедрение в клиническую практику большого арсенала новых медикаментозных средств, частота внутриутробной инфекции не имеет тенденции к снижению. ВУИ является причиной широкого спектра патологии: инфекционных заболеваний плода, мертворождений, пороков развития плода, плацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода, хронической гипоксии, невынашивания беременности [Володин Н.Н. и соавт., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Серов В.Н. и соавт., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2008; Goldenberg R.L., Thompson C., 2003]. В настоящее время возрастает число данных, подтверждающих взаимосвязь между субклинически протекающей внутриутробной инфекцией и преждевременными родами. Так, 40% преждевременных родов обусловлено инфекционными факторами, а преждевременные роды до 30 недель беременности имеют инфекционную этиологию в 80% случаев [Сидельникова В.М., 2005; Goldenberg R.L. et al., 2000; Lamont R.F., 2003]. ВУИ представляет сложную диагностическую проблему. Одни и те же инфекционные агенты в одних случаях вызывают тяжелое поражение плода или невынашивание беременности, а в других - практически не влияют на ее течение. Согласно современным представлениям, в возникновении ВУИ важную роль играют ограниченные возможности иммунной системы беременной к своевременному распознаванию и уничтожению этиологического агента инфекции. Иммунологическая защита против различных патогенов осуществляется в результате скоординированной работы врожденной и адаптивной систем иммунитета [Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Moffett A., Loke Y.W., 2004]. В последние годы появились работы о важной роли механизмов врожденного иммунитета в репродуктивной функции человека [Сотникова Н.Ю. и соавт., 2005; Fazelil A. et al., 2005, Romero R., 2005; Wira C.R., Fahey J.V., 2004]. Врожденный компонент иммунной системы особенно важен для развития плода, когда система адаптивного или приобретенного иммунитета еще не сформирована. Особое значение в процессах иммунологической защиты имеют клеточные, рецепторные и молекулярные механизмы врожденного иммунитета. Следует отметить, что избыточная активность компонентов врожденного иммунитета может привести к воспалительному процессу и развитию осложнений беременности (плацентарная недостаточность, СЗРП, невынашивание беременности, гестоз). Нарушение взаимодействия в гисто-иммунологических эпителиальных и плацентарных барьерах с различными инфекционными агентами сопровождается развитием инфекционного процесса у плода. В этом аспекте важным является своевременное выявление факторов, способствующих реализации патологического процесса, таких как экспрессия распознающих рецепторов системы врожденного иммунитета (Toll-подобных рецепторов), цитокинов, в первую очередь провоспалительных, противомикробных пептидов и других факторов врожденного иммунитета [Ковальчук Л.В. и соавт., 2005; Abrahams V.M., Mor G., 2005]. Распознающие рецепторы врожденной иммунной системы – Toll-подобные рецепторы имеют важное значение в развитии ряда патологических процессов, в том числе воспаления [Ковальчук Л.В. и соавт., 2005; Medzhitov R., Janeway Jr C.A., 2002; Young S.L. et al., 2004]. Они обеспечивают интегрирующую и регулирующую роль в активации и реализации врожденного иммунного ответа на микробные патогены. TLRs, распознавая консервативные молекулярные образцы различных патогенов, включая вирусы, бактерии, грибы, увеличивают локальный синтез цитокинов, простагландинов, хемокинов и противомикробных пептидов, что запускает механизм реализации воспалительного ответа [Abrahams V.M. et al., 2005; Zhang D. et al., 2004]. Экспрессия TLRs доказана в эпителии эндометрия и цервикального канала [Schaefer T.M. et al. 2004; Young S.L. et al., 2004]. Под влиянием различных микроорганизмов, инфицирующих эпителий цервикального канала, TLRs увеличивают локальный синтез провоспалительных цитокинов. Плацентарная ткань при беременности также экспрессирует ТLRs 1-10 на уровне генов [Abrahams V.M., Mor G., 2005]. На современном этапе особый интерес представляет изучение TLRs в качестве маркеров прогнозирования осложнений беременности. Для возникновения восходящего пути инфицирования определяющую роль играет ослабление местных иммунологических механизмов защиты во влагалище и цервикальном канале, а также снижение бактерицидных свойств амниотической жидкости. Это обусловлено «порочным кругом» факторов, нарушающих биоценоз урогенитального тракта [Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004]. АЖ представляет собой биологический барьер между плодом и экстраэмбриональными структурами, являясь местом проявления локальных иммунных реакций. Изучение системы врожденного иммунитета слизистой цервикального канала, изменений иммунологических параметров АЖ в качестве показателей возможного развития ВУИ у беременных группы высокого инфекционного риска является актуальным на современном этапе. В течение всей беременности важную роль в регуляции воспалительных реакций, межклеточных взаимодействий в эндометрии, а также в процессе инвазии трофобласта играет система цитокинов. Однако при различных воспалительных заболеваниях эта система функционирует еще и как защитный агент. При патологическом течении беременности на фоне урогенитальной инфекции отмечается увеличение в периферической крови цитокинов с провоспалительной активностью, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО и ИФН, что приводит к нарастанию синтеза простагландинов и преждевременному развитию родовой деятельности [Сидельникова В.М., 2005; Тетруашвили Н.К., Сухих Г.Т., 2003; Clark D.A. et al., 1999; Romero R. et al., 2007]. В развитии иммунного ответа, в осуществлении антибактериальной и противовирусной защиты организма необходимым этапом является активация фагоцитов [Клебанов Г.И., Владимиров Ю.А., 1999]. Активация фагоцитов приводит к выработке активных форм кислорода (АФК), играющих важную роль в защите организма от инфекции. Таким образом, в проблеме ВУИ вопросы ее диагностики и прогнозирования являются наиболее актуальными в настоящее время. Имеются основания предполагать, что применение современных технологий для выявления доклинических признаков ВУИ может обеспечить раннюю диагностику данной патологии и возможность новых подходов к разработке комплексных мер профилактики и лечения. ^ комплексное изучение факторов системы врожденного иммунитета (цитокинов, экспрессии генов Toll-подобных рецепторов, противомикробных пептидов, функциональной активности клеток фагоцитарной системы) в сыворотке крови, цервикальной слизи, амниотической жидкости и плаценте беременных с урогенитальными инфекциями для диагностики и прогнозирования реализации ВУИ, улучшения качества лечения. ^
^ В настоящей работе, являющейся клинико-иммунологическим исследованием роли системы врожденного иммунитета в реализации ВУИ у беременных высокого инфекционного риска, впервые проводится комплексное исследование цитокинов на локальном уровне - в амниотической жидкости, системном уровне - в сыворотке крови беременных и их новорожденных, а также в культурах мононуклеарных клеток (лимфоцитов) периферической крови. Впервые предполагается исследование системы интерлейкина 1-α и его рецепторного антагониста; оценка роли цитокинов как возможных маркеров внутриутробного инфицирования плода и невынашивания беременности инфекционного генеза. Впервые в России проведено исследование провоспалительного цитокина ИЛ-12 в сыворотке крови беременных и их новорожденных, в амниотической жидкости и в культуре клеток, оценена его роль в реализации иммунного ответа при урогенитальных инфекциях. Проведен комплексный анализ системы цитокинов у здоровых и больных новорожденных от матерей с урогенитальной инфекцией, что позволяет определить показания к иммунокоррекции. Клинико-иммунологические параллели обследования матерей и их новорожденных позволят своевременно диагностировать изменения иммунного статуса новорожденных от матерей с урогенитальной инфекцией. Впервые проведено определение цитокинов в культурах мононуклеарных клеток от беременных с герпес-вирусной инфекцией в стадиях ремиссии и обострения для обоснования рациональной цитокинотерапии. Впервые изучена функциональная активность фагоцитарной системы в сыворотке крови беременных и амниотической жидкости, оценена роль данного исследования в диагностике и прогнозировании течения ВУИ. Впервые в России проведена оценка количественной экспрессии генов распознающих рецепторов врожденного иммунитета (TLRs) и противомикробного пептида (HBD1) на системном и локальном уровнях при невынашивании беременности инфекционного генеза и внутриутробной инфекции. Проведен анализ клинических проявлений ВУИ новорожденных и показана корреляция между повышением экспрессии гена TLR2 и снижением экспрессии противомикробного пептида HBD1 клетками плаценты и эпителиальными клетками цервикального канала при реализации ВУИ, что говорит о дисбалансе в системе врожденного иммунитета. Полученные данные об изменении экспрессии генов TLRs у беременных с урогенитальной инфекцией помогли расширить представление о роли механизмов врожденного иммунитета в патогенезе невынашивания беременности. Получен патент на изобретение №2334233 «Способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции». Разработаны новые иммунологические методы диагностики внутриутробной инфекции и выработаны оптимальные профилактические мероприятия для предупреждения реализации внутриутробной инфекции у беременных групп высокого риска по ВУИ (с вирусной, бактериальной и смешанной инфекцией), обоснованы теоретические предпосылки для проведения иммунокоррекции беременным групп риска и их новорожденным. ^ Изучение социально – возрастного состава, а также соматического, и гинекологического статуса беременных позволяет определить факторы риска для развития ВУИ плода у женщин в период беременности. Формирование групп повышенного риска среди женщин во время беременности способствует своевременной диагностике и проведению профилактического лечения ВУИ плода на ранних стадиях его развития. Определение факторов риска развития ВУИ позволяет выделить когорту беременных для проведения динамического клинико-лабораторного контроля за состоянием будущей матери и плода с применением современных технологий. Полученные данные об изменении концентрации цитокинов и функциональной активности фагоцитов углубляют представления о патогенезе реализации ВУИ, что открывает новые возможности в лечении и профилактике данной патологии. Полученные данные доказывают возможность определения исследуемых показателей для диагностики и прогнозирования внутриутробного инфицирования плода и профилактики невынашивания беременности. Полученные иммунологические критерии могут быть использованы для определения показаний к иммунокоррекции у беременных. Исследование амниотической жидкости способствует расширению диагностических возможностей при проведении инвазивных методик диагностики интраамниотической инфекции. Выявленные изменения в экспрессии гена TLR2, проявляющиеся в ее увеличении и, напротив, снижении экспрессии противомикробного пептида HBD1 эпителиальными клетками цервикального канала могут быть рекомендованы в качестве маркеров ВУИ. Диагностика нарушений врожденного иммунитета дает возможность своевременно прогнозировать развитие осложнений во время беременности и определить показания к назначению иммунокорригирующей терапии у беременных и новорожденных. Ранняя диагностика и своевременное лечение внутриутробной инфекции будут способствовать улучшению исходов беременности для матери и плода. ^
^ Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс студентов, ординаторов и аспирантов кафедр акушерства и гинекологии, иммунологии Российского государственного медицинского университета, используются в практической работе родильного отделения ГБ№8 и родильного дома №10 г.Москвы. Применение исследования экспрессии генa TLR2 эпителиальными клетками у беременных подтверждено патентом на изобретение №2334233: «Способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции». Патентообладатели: Ганковская Л.В., Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Ганковская О.А. Заявка №2006144597, приоритет изобретения 14 декабря 2006 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской федерации 20 сентября 2008 г. Апробация Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии и иммунологии Российского государственного медицинского университета, сотрудников городской клинической больницы №55, городской больницы №8, родильного дома №10 19 мая 2009 года. Основные положения работы представлены: на V съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.); VI, IX Российском форуме "Мать и дитя" (Москва, 2004 г., 2007 г.); XI, XIII, XIV, ХV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2004 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.); IV, VII конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2005 г., 2008 г.); VIII, IX, XI, ХII, XIII Пироговской студенческой научной медицинской конференции (2004 г., 2005 г., 2007 г., 2008 г., 2009 г.); Международной конференции «Генетика в России и мире» (Москва, 2006 г.); VI съезде иммунологов и аллергологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006 г.); II Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2006 г.); V конференции иммунологов Урала (Оренбург, 2006 г.); Х Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006 г.); I, II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 2006 г., 2007 г.); I Международном Семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (First International Seminar “Infections in Obstetrics and Perinatology”, Москва, 2007 г.); Конференции «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2007 г.). Публикации Основные положения диссертации отражены в 67 публикациях, в том числе в 17 статьях в центральной печати, а также в методических рекомендациях «Профилактика и лечение внутриутробных инфекций» (2007) и монографиях «Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет» (2007), «Инфекции в акушерстве и гинекологии» (2007, 2009). ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 135 отечественных и 225 зарубежных источников. Работа выполнена на 296 страницах машинописного текста, иллюстрирована 68 таблицами и 70 диаграммами. ^ Материалы и методы исследования Исследование проводили в 2001-2008 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ (заведующий кафедрой д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ О.В.Макаров): в родильном отделении городской больницы №8 ДЗ г.Москвы (главный врач А.Б.Дуленков) и родильном доме №10 УЗ ЮЗАО г. Москвы (главный врач Е.П. Озимковская) совместно с кафедрой иммунологии РГМУ (заведующий кафедрой академик РАЕН, д.м.н., профессор Л.В.Ковальчук). Проведено клиническое и лабораторное обследование 488 женщин, среди которых 432 беременных, из них 308 беременных с УГИ, входящих в группу риска по внутриутробной инфекции (в III триместре беременности), 124 беременных контрольной группы с нормально протекающей беременностью, 56 небеременных пациенток групп сравнения (36 небеременных с урогенитальной инфекцией и 20 здоровых небеременных женщин). Определение цитокинов в сыворотке крови проведено у 196 женщин: у 118 беременных, входящих в группу риска по реализации внутриутробной инфекции (47 беременных с УГИ вирусной этиологии, 38 беременных с бактериальной инфекцией и 33 беременных со смешанной бактериально-вирусной инфекцией), у 44 беременных с нормально протекающей беременностью (контрольная группа), в пуповинной крови их новорожденных, а также у 24 небеременных с УГИ и 10 здоровых небеременных женщин (здоровые доноры). Комплексное исследование амниотической жидкости проведено у 150 пациенток: 100 беременных высокого риска реализации ВУИ (34 беременных с вирусной инфекцией, 33 беременных с бактериальной инфекцией, 33 – со смешанной инфекцией), 50 здоровых беременных контрольной группы. Определение количественной экспрессии генов Toll-подобных рецепторов клетками слизистой цервикального канала, клетками плаценты и мононуклеарными клетками периферической крови проведено у 120 беременных: 20 беременных с урогенитальной инфекцией, беременность у которых закончилась преждевременными родами с реализацией внутриутробной инфекции, 45 беременных с урогенитальной инфекцией, беременность у которых закончилась преждевременными родами без реализации внутриутробной инфекции; 25 беременных с урогенитальной инфекцией и своевременными родами, 30 беременных с нормальным течением гестационного процесса и своевременными родами. ^ В исследуемых группах изучали: данные анамнеза, течение настоящей беременности, особенности родового акта, оценивали состояние новорожденных. Всем пациенткам проводили комплексное клинико–лабораторное обследование (клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови, гемостазиограмму, анализ микрофлоры влагалища и цервикального канала). Анализировали течение, сроки выявления и структуру клинических форм УГИ. Ультразвуковой скрининг проводили у всех беременных на аппарате «Aloka 4000» (Япония) с использованием трансабдоминальных и эндовагинальных датчиков. Допплерометрическое исследование кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод проводили с использованием трансабдоминальных датчиков в режиме пульсовой допплеровской волны. Для наблюдения за состоянием плода с 30 недель беременности использовали антенатальную кардиотокографию при помощи мониторов фирмы «Hewlett Packard» (США). Морфологическое исследование последов осуществляли в патологоанатомических лабораториях ГКБ №4 (из родильного дома №10) (главный врач С.К.Романов) и ДГКБ №1 (из родильного отделения ГБ №8) (главный врач В.Л.Фомина). Получение проб АЖ осуществляли при нарушении целостности плодного пузыря (преждевременном излитии околоплодных вод, амниотомии) с помощью внутриматочного катетера (первые 10 мл не использовали для исследований), а также путем амниоцентеза во время операции кесарева сечения. Получение проб АЖ осуществляли для проведения бактериологического исследования, биохимического и молекулярно – генетического анализа, иммунологического исследования. Бактериологическое исследование цервикальной слизи и АЖ и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили в бактериологической лаборатории ГКБ № 64 (главный врач д.м.н., профессор Е.Е.Тюлькина), исследование цервикальной слизи и АЖ методом ПЦР проводили в лаборатории клинической генетики научно – производственной фирмы «ЛИТЕХ» НИИ физико – химической медицины МЗ РФ (директор академик РАМН, д.м.н., профессор Ю.М.Лопухин). Биохимический анализ АЖ (определение уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общего белка и фермента щелочной фосфатазы) проводили в клинико – диагностической лаборатории родильного дома №10 (главный врач Е.П. Озимковская). ^ были проведены на кафедре иммунологии РГМУ (заведующий кафедрой академик РАЕН, д.м.н., профессор Л.В.Ковальчук) и в лаборатории диагностики вирусных инфекций ГУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН» (директор академик РАМН, д.б.н., профессор В.В.Зверев). Определение цитокинов: ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-1Рa, ИЛ-2,4,8,12, ИФНγ, ФНОα в сыворотке крови обследованных женщин, в пуповинной крови новорожденных, в культуральной жидкости мононуклеарных клеток периферической крови, в амниотической жидкости проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) согласно рекомендуемым методикам. В исследовании были использованы коммерческие иммуноферментные тест-системы, выпускаемые ООО “ЦИТОКИН“ (Санкт-Петербург) и “Cytimmune” ЗАО БиоХимМак. Концентрация цитокинов определялась в пкг/мл. К иммунологическим и молекулярно-генетическим методам исследования относились методы определения уровня экспрессии генов TLRs, противомикробного пептида HBD1 в различных биологических средах: клетками слизистой цервикального канала и плаценты, мононуклеарными клетками крови. Для изучения экспрессии генов были использованы следующие методы: выделение общей РНК, реакция обратной транскрипции и полимеразная реакция в реальном времени. Клинические образцы (клетки слизистой цервикального канала, гомогенизат плаценты, мононуклеарные клетки) подвергали лизису и из лизата выделяли РНК. Олигонуклеотиды, используемые в качестве праймеров для обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции, были моделированы с помощью программы VectorNTI 8,0. Продукцию активных форм кислорода (АФК) измеряли методом люминолзависимой хемилюминесценции (ЛХЛ) нейтрофилов периферической крови и амниотической жидкости здоровых беременных и беременных с УГИ вирусного, бактериального и смешанного генеза. Регистрацию ЛХЛ проводили на хемилюминометре ХЛМ-3 («Бикап», Россия). В течение 3 мин регистрировали спонтанную хемилюминисценцию. Затем в кювету добавляли стимулятор – 0,1 мл опсонизированного зимозана А («Sigma», концентрация 1,43 мг/мл) и регистрировали индуцированную ХЛ. Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием статистического пакета программ STATISTICA 6,0, с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Для сравнения групп данных использовали параметрический критерий Стьюдента и степень вероятности (р), а при малом объеме выборки определяли достоверность различия типов распределений с помощью критерия Уилкоксона. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Оценку корреляционной зависимости для непараметрических, ранговых величин проводили по методу Спирмена. ^ На первом этапе работы проведен комплексный анализ содержания цитокинов на системном уровне: в сыворотке крови беременных с урогенитальной инфекцией и их новорожденных. Определение цитокинов в сыворотке крови проведено у 196 женщин: у 118 беременных, входящих в группу риска по реализации внутриутробной инфекции (47 беременных с УГИ вирусной этиологии, 38 беременных с бактериальной инфекцией и 33 беременных со смешанной бактериально-вирусной инфекцией), у 44 беременных с нормально протекающей беременностью (контрольная группа), в пуповинной крови их новорожденных, а также у 24 небеременных с УГИ и 10 здоровых небеременных женщин (здоровые доноры). У большинства пациенток основной группы выявлен отягощенный инфекционный и соматический анамнез. Частота хронической патологии почек у беременных с бактериальной инфекцией составляла 31,6%, у беременных с вирусной инфекцией – 61,7%, у беременных со смешанной инфекцией – 42,4%, тогда как в контрольной группе – 2,3%. Увеличение частоты встречаемости хронических соматических заболеваний непосредственно является предрасполагающим фактором риска развития внутриутробной инфекции. При изучении акушерского анамнеза пациенток исследуемых групп отмечена высокая частота самопроизвольных и медицинских абортов в анамнезе, что способствует инфицированию внутренних половых органов. Частота самопроизвольных абортов у пациенток со смешанной и вирусной инфекцией составляла 87,9% и 85,2% соответственно и статистически достоверно выше, чем у здоровых беременных и у беременных с бактериальной инфекцией (9% и 23,7% соответственно; р<0,05). Наиболее частыми осложнениями беременности у пациенток с урогенитальными инфекциями была угроза прерывания и плацентарная недостаточность. В контрольной группе однократно в течение беременности угроза прерывания беременности наблюдалась у 34% пациенток, тогда как у пациенток основной группы это осложнение носило рецидивирующий характер. Частота угрозы прерывания у беременных с вирусной и смешанной инфекцией составляла 68,1% и 60,6% соответственно. Диагноз плацентарной недостаточности установлен у 12 (31,2%) пациенток с бактериальной инфекцией; у 20 (42,6%) пациенток с вирусной инфекцией и у 10 (30,3%) пациенток со смешанной инфекцией. Частота преждевременных родов в основной группе составила 38,1%, тогда как в контрольной группе 4,6%. В структуре урогенитальной инфекции у пациенток основной группы преобладали Ureaplasma urealyticum (29,7%), Gardnerella vaginalis (19,5%), Chlamydia trachomatis (11,9%), ^ CMV (33,6%). При бактериологическом исследовании рост микрофлоры был выявлен у 39,5% (15) беременных в подгруппе с бактериальной инфекцией, у 27,3% (9) беременных со смешанной инфекцией, причем результаты достоверно отличаются от контрольной группы (4,6%; ρ<0,05). Наиболее частыми возбудителями были E.coli, Staphylococcus aureus, Peptostreptococcus sp. В работе проведены исследования по содержанию цитокинов в сыворотке периферической крови здоровых доноров, здоровых беременных и беременных с УГИ (рис.1). В проспективном исследовании изучено содержание в сыворотке крови беременных с урогенитальной инфекцией ИЛ-1α и ИЛ-1Ра, так как дисбаланс в системе этих цитокинов в сторону увеличения продукции ИЛ-1α стимулирует выработку простагландинов (ПГЕ2), которые, в свою очередь, повышают сократительную деятельность миометрия и могут служить причиной выкидыша и преждевременных родов. У беременных с вирусной инфекцией концентрация ИЛ-1α повышается в 2,6 раза, а содержание ИЛ-1Ра снижается по сравнению со здоровыми беременными в 2,3 раза; у беременных со смешанной инфекцией концентрация ИЛ-1α повышена в 2,8 раз, а содержание ИЛ-1Ра снижено в 1,3 раза. Таким образом, проведенный клинический анализ показал, что повышение концентрации ИЛ-1α более чем в 2,6 раз и снижение ИЛ-1Ра в 2,1 раз по сравнению со здоровыми беременными может служить прогностическим критерием невынашивания беременности. пг/мл  * * * * *         Рисунок 1. Содержание цитокинов в сыворотке крови здоровых беременных и беременных с урогенитальной инфекцией (пг/мл); * р<0,05 - значение достоверно отличается у беременных с УГИ любой этиологии по сравнению со здоровыми беременными. Во время беременности в связи с активацией многих механизмов иммунной, в том числе и противовирусной защиты, наблюдается возрастание концентраций ИЛ-12. По нашим данным, продукция ИЛ-12 повышена у беременных с вирусной, бактериальной и смешанной инфекцией в 2 раза, причем результаты статистически достоверно отличаются как от здоровых доноров, так и от здоровых беременных. С одной стороны, ИЛ-12 при инфекционном процессе необходим для активации натуральных киллеров, Th1 и цитотоксических Т-лимфоцитов, с другой стороны, гиперстимуляция Th1 неблагоприятно влияет на течение беременности. При изучении содержания интерферона было установлено, что у беременных с вирусной инфекцией в 100% случаев ИФНγ не определялся, что может свидетельствовать о развитии иммуносупрессивного состояния. На основании проведенного комплексного анализа цитокинового спектра у беременных данных групп можно сделать вывод: самые значительные нарушения в системе цитокинов наблюдаются у беременных с УГИ вирусной и смешанной этиологии. При анализе состояния новорожденных отмечена высокая частота заболеваемости среди новорожденных основной группы. СЗРП был диагностирован у 34 (28,8%) новорожденных основной группы. Тяжесть состояния новорожденных в подгруппах с вирусной и смешанной инфекцией была также обусловлена высокой частотой преждевременных родов (32-37 нед.) в этих подгруппах. Инфекционная патология была диагностирована у 40 (33,9%) новорожденных основной группы (внутриутробная пневмония, конъюнктивит, менингит, генерализованная внутриутробная инфекция). У беременных с реализацией ВУИ в группе со смешанной бактериально-вирусной инфекцией уровень ИЛ-12 в периферической крови статистически достоверно превышал аналогичный показатель у беременных этой группы без реализации ВУИ в 2,3 раза (p<0,05), этот цитокин может служить маркером реализации ВУИ. Однако анализ уровня других цитокинов в сыворотке крови беременных, родивших детей с реализацией ВУИ, статистически достоверных различий при ВУИ не выявил. Проведенный корреляционный анализ показал, что на системном уровне выявленные изменения цитокинового статуса сопровождаются развитием многих осложнений – угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, СЗРП. В работе проведено сравнение уровня цитокинов в пуповинной крови больных и здоровых новорожденных от матерей с УГИ различной этиологии. Здоровые и больные дети, рожденные от матерей с урогенитальной инфекцией бактериальной этиологии, отличались от здоровых детей, рожденных здоровыми матерями, по содержанию ИФНγ и ИЛ-12. Отмечено, что в группе детей, рожденных от матерей с УГИ бактериальной этиологии, содержание ИФНγ снижено в 45 раз, тогда как содержание ИЛ-12 повышено в 3 раза (p<0,05). При сравнении концентрации цитокинов в группе детей от матерей с УГИ бактериальной этиологии мы наблюдали существенные различия по содержанию ИЛ-1α и ИЛ-12. Содержание ИЛ-1α в пуповинной крови больных детей с ВУИ в 2,3 ниже по сравнению со здоровыми детьми, а концентрация ИЛ-12 у больных детей в 1,4 раза выше по сравнению со здоровыми детьми (p<0,05). Здоровые и больные дети, рожденные от матерей с урогенитальной инфекцией вирусной этиологии, отличались от здоровых детей, рожденных здоровыми матерями, по содержанию ИФНγ и ИЛ-12. ИФНγ в 100% случаев не определялся. Дефицит продукции ИФНγ может иметь серьезные последствия при развитии инфекционного процесса. Низкая способность новорожденных к синтезу ИФНγ обусловливает нарушение показателей иммунорегуляторного индекса в сторону преобладания супрессорной активности Т-лимфоцитов и снижения киллерной активности клеток. Концентрация ИЛ-12 в 3 раза выше по сравнению со здоровыми детьми, рожденными здоровыми матерями (p<0,05). ИЛ-1α у больных детей, рожденных от матерей с УГИ вирусной этиологии, снижен в 2 раза по сравнению со здоровыми детьми, тогда как другие цитокины не имели существенных отличий. При сравнении концентрации цитокинов у детей, рожденных от здоровых матерей и от матерей с УГИ смешанной этиологии обнаружено отличие по ИЛ-12 (p<0,05). У детей, рожденных от матерей с УГИ смешанной этиологии содержание ИЛ-12 повышено в 4,5 раза. Концентрация ИЛ-1α у больных детей, рожденных от матерей с УГИ смешанной этиологии, в 1,7 раз ниже по сравнению со здоровыми детьми (p<0,05). На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что как здоровые, так и больные дети, рожденные от матерей с УГИ различной этиологии, отличаются по содержанию в пуповинной крови данных цитокинов от детей, рожденных здоровыми матерями. При этом спектр цитокинов как у больных, так и у здоровых детей, рожденных матерями с УГИ различной этиологии, не отличается от спектра цитокинов у их матерей. Во время беременности отмечается активация системы фагоцитов, связанная с повышенной противоинфекционной защитой. У здоровых беременных действие опсонизированного зимозана, стимулятора НАДФН-оксидазы, вызывает значительное повышение индуцированной выработки АФК. При изучении ЛХЛ нейтрофилов крови беременных с урогенитальной инфекцией было обнаружено, что данные клетки обладали измененной способностью продуцировать АФК как спонтанно, так и в ответ на стимуляцию опсонизированным зимозаном. Наиболее выраженные изменения в кислородном метаболизме нейтрофилов наблюдались в группе беременных с инфекцией вирусной этиологии. У беременных с вирусной инфекцией отмечено выраженное снижение как спонтанной, так и индуцированной выработки АФК. По-видимому, этот феномен связан с длительной персистенцией вируса у больных и его влиянием на синтез цитокинов, а также последующей иммуносупрессией. Таким образом, первый этап проведенного исследования освещает проблему иммунного ответа при инфицированной беременности с позиций действия системных иммунных реакций. По мере расширения представлений о молекулярных механизмах врожденного иммунитета и появления новых диагностических возможностей исследование системного иммунного ответа было продолжено в группе пациенток с невынашиванием беременности инфекционного генеза. В данное исследование было включено 120 пациенток. Основную группу составили 65 пациенток с УГИ и невынашиванием беременности инфекционного генеза (в 1а подгруппе (20) - недоношенные дети имели разнообразные локальные и системные проявления внутриутробной инфекции; в 1б подгруппе (45) - клинические признаки внутриутробной инфекции отсутствовали). Контрольную группу составили 30 здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью, которая завершилась своевременными родами (2 подгруппа). Группу сравнения составили 25 пациенток с УГИ, беременность которых закончилась своевременными родами, реализации внутриутробной инфекции не было (3 подгруппа). Данные лабораторного обследования подтвердили инфекционный генез невынашивания у беременных основной группы. Результаты определения антигенов микроорганизмов в цервикальной слизи свидетельствуют о высокой частоте встречаемости у беременных с невынашиванием инфекционного генеза микоплазменной инфекции с превалированием Ureaplasma urealyticum (20% (4) пациенток 1а подгруппы, 33,3% (15) - 1б подгруппы основной группы). В 1а подгруппе статистически достоверно выше частота хламидиоза (20%), чем в 1б подгруппе и группе сравнения (8,8% и 8% соответственно). ВПГ II типа выявлен у 23,1% (15) беременных основной группы с невынашиванием беременности (25% (5) - 1а подгруппа, 22,2% (10) - 1б подгруппа), ЦМВ – у 29,2% (19) беременных основной группы (рис.2).  * * |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям