«Клиническая лабораторная диагностика при инфекциях, передаваемых половым путем»
|
|
Скачать 188.29 Kb.
|
|
ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра кожных и венерических болезней с курсом ПО МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Тема: «Клиническая лабораторная диагностика при инфекциях, передаваемых половым путем». Утверждена на кафедральном заседании № протокола ____________ «….» ______________2007 г. Зав. кафедрой кожных и венерических болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМА д.м.н., проф. Прохоренков В.И. Составитель: к.м.н. Бекетов А.М. Красноярск 2007 1.Тема занятия «Клиническая лабораторная диагностика при инфекциях, передаваемых половым путем». ^ Учитывая многообразие ИППП, дерматологу необходимо знать методы клинической лабораторной диагностики для постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики заболеваний, передаваемых половым путем. ^ Усовершенствовать знания врачей в области методов лабораторной диагностики больных ИППП. 4.2.Учебная цель. На основе теоретических знаний и практических умений обучающийся к концу занятия должен:
^ Соблюдение правил биомедицинской этики и деонтологии при работе с больными владение навыками консультирования данных больных. ^ Учебная комната, стационар Красноярского краевого кожно-венерологического диспансера №1. 6.Оснащение занятия. Компьютерная презентация, электронный атлас кафедры, атласы по специальности, муляжи по теме занятия. ^ Хронокарта практического занятия
^ Структура диспансера Диспансер может иметь в своей структуре следующие подразделения:
Диагностическая лаборатория организуется путем функционального объединения всех лабораторных подразделений диспансера на правах отделения Основными задачами диагностической лаборатории являются:
В структуру диагностической лаборатории входят:
Лабораторные исследования и диагностики: В основе дерматологической диагностики, помимо определения морфологических элементов сыпи с учетом их эволюции и распределения лежит так же установление этиологического фактора. При многих инфекционных и паразитарных дерматозах лабораторное выявление возбудителя – обязательная процедура. Исследуют чешуйки, волосы, мазки-отпечатки, содержимое пустул и пузырей, отделяемое язв и эрозий, делают посев соскобов и измельченных биоптатов, проводят светооптическую микроскопию, микроскопию в темном поле, иммунофлюоресцентную микроскопию соскобов и биоптатов для выявления бактериальных антигенов, осуществляют гистологическую идентификацию возбудителя в кожной ткани (грибы, микобактерии), иммуноферментные и серологические исследования. Для дополнительной диагностики используют кожные аллергологические тесты с микробными аллергенами (реакция Манту при туберкулезе и пр.). Серологическая диагностика сифилиса Диагностика сифилиса основивается на клинических и лабораторных данних. Диагноз сифилиса ставят только после лабораторного подтверждения, т. е. обнаружения бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра, эрозивных папул при первичном и вторичном сифилисе, и данных серологического обследования. Стандартные компоненты комплекса серологических реакций (КСР) для подтверждения сифилитической инфекции в настоящее время дополняются трепонемными реакциями: РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Реакция Вассермана (RW, РВ) основана на феномене связывания комплемента. Для ее постановки используют кардиолипиновый антиген, являющийся холестеринизированным спиртовым экстрактом измышц бычьего сердца и обладающий сходными антигенными свойствами с бледной трепонемой. В группу КСР, кроме реакции связывания комплемента с кадиолипиновым и трепонемным антигенами, включена реакция на стекле (экспресс-метод). Выраженность гемолиза при РВ обозначается плюсами: резко положительная - 4 +; положительная - 3+; слабоположительная -2+ или 1 +; отрицательная -. Имеет значение и постановка реакции по количественному методу, т. е. различными разведениями сыворотки (1:10; 1:20 и т. д. до 1:320) Многочисленность стандартных серологических реакций обьясняет антигенной мозаичностью бледных трепонем, в связи с чем в сыворотке крови больных возникает соответствующая множественность антител (комплементсвязывающие, агглютинины, преципитины, и мобилизины, анти- тела, вызывающие иммунную флюоресценцию др.). В каждой стадии сифилиса могут преобладать те или иные антитела и, следовательно, реакции с одними антигенами мо быть уже положительными, а с другими - еще отрицательным. РИБТ основана на феномене обездвиживания бледных трепонем антителами типа иммобилизинов, имеющимися в сыворотке крови больных сифилисом. В качестве антигена для РИБТ используют взвесь бледных трепонем, полученных из тканей сифилитического орхита кролика. Бледные трепонемы после добавления к ним сыворотки крови больного прекращают движение, т. е. происходит их иммобилизация. Результаты реакции оценивают в процентах: положительная РИБТ констатируется при иммобилизации от 51 до 100% бледних трепонем, слабоположительная - от 31 до 50%, сомнительная - от 21 до 30% и отрицательная - от 0 до 20%. Иммобилизины появляются в сыворотке крови больных позднее, чем другие антитела, поэтому РИБТ становится положительной позже, чем КСР и РИФ. РИБТ является наиболее спецификой из существующих реакций на сифилис. Ее основное назначение - распознавание ложноположитсльних результатов при постановке КСР. Это особенно важно в отношении больных, у которых сифилис протекает скрыто без наружных проявлений, но с поражением внутренних органов или нервной системы. Особенное значение имеет РИБТ при распознавании ложноположительных результатов КСР у беременных. РИФ - более чувствительная реакция, поэтому она бывает положительной уже в первичном серонегативном периоде сифилиса у 30% больных. По степени специфичности РИФ уступает РИБТ, что не позволяет заменить ею РИБТ, хотя техника ее значительно проще. Реакцию ставят в нескольких модификациях: РИФ-10, РИФ-200 и РИФ-абс. РИф-10 более чувствительна, а РИФ-200 и РИФ-абс. более специфичны. Принцип реакции заключается в том, что специфический антиген (бледные трепонемы) соединяют с сывороткой крови больного (антитела) и антивидовой флюоресцирующей сывороткой (кроличья люминесцирующая сыворотка против гло- булинов человека). При положительной реакции в люминесцентном микроскопе можно видеть желто-зеленое свечение бледных трепонем. Степень свечения оценивается плюсами, как и при КСР. Положительная акция констатируетса 4 +, 3 + и 2 +. При степени свечения 1+ и отсутствии свечения реакция считается отрицательной. При вторичном сифилисе РИФ положительна почти в 100% случаев. Она всегда положительна при латентном сифилисе (99 -100%), а при третичных формах и врожденном сифилисе положительна в 95 - 100%. Э к с п р е с с-м е т о д (м и к р о р е а к ц и я – на с т е к л е.) В этой реакции, так же как и при КСР, используют кардиолипиновый антиген, одну каплю которого смешивают с 2 – 3 капли сыворотки крови обследуемого человека в лунках специальной стеклянной пластины. Реакция протекает по механизму преципитации. Общая продолжительность постановки реакции 10 – 40 мин. Результат оценивают по количеству выпавшем осадка и величине хлопьев; выраженность реакции обозначают плюсами: 4 +, 3 + и т. д., как и КСР. Микрореакция на стекле менее специфична для больных сифилисом, чем РВ, но несколько превосходит ее по чувствительности. Ложноположительные результаты при экспресс-методе встречают чаще, чем при РВ. Поэтому этот метод разрешен для применения только как отборочная реакция при массовых обследовании населения, диспансеризации и обследовании больных в клинико-диагностических лабораториях соматических больниц. Окончательный диагноз сифилиса на основании этого метода устанавливать запрещено. Экспресс-метод нельзя применять при обследовании доноров и беременных. ^ Диагностика складывается из данных анамнеза (в т.ч. эпидемиологического), клиники и лабораторных методов. Установление этиологического и юридического диагноза гонореи возможно только после обнаружения гонококков в патологическом отделяемом. В настоящее время существуют следующие методы диагностики гонореи: 1. Бактериоскопический метод. Как правило, берется 2 мазка из каждого очага поражения: один, обработанный 1% р-ром метиленовой синьки или 0,5% р-ром бриллиантовой зелени - для ориентировочной микроскопии; другой - окрашивают по способу Грама для окончательной идентификации гонококка, которая определяется тремя признаками: диплококк, грам (-), расположен в\клеточно. 2. Бактериологический метод. Отделяемое уретры сеют на специальные среды. Полученные колонии микроорганизмов микроскопируют и идентифицируют гонококка по вышеуказанным трем признакам. Данный метод является юридическим основанием для постановки диагноза у детей. 3. Серологический метод. Практически не применяется. Некоторое значение имеет реакция Борде-Жангу, особенно при хронической и осложненной гонорее. В процессе изучения находится ИФА; ПИФ. Иммунохроматографический метод применяется для ориентировочной оценки отделяемого уретры для ориентировочного диагноза гонореи (юридической силы такой анализ не имеет). ^ 1. Тенденция к возрастанию смешанных форм. Чаще всего это гонорейно-хламидийная, гонорейно-трихомонадная и гонорейно-уреаплазменная инфекции. Возникает т.н. "эндоцитобиоз" -незавершенный фагоцитоз гонококков нейтрофилами и трихомонадами. 2. Рецидив гонореи вследствие малой чувствительности к антибиотикам или наоборот, высокой устойчивости гонококков к антибиотикам, неправильного лечения, иммунодефицита, смешанных форм и т.д. 3. Частое обнаружение L-форм гонококков. 4. Экстрагенитальная локализация гонореи. По статистике, орофарингеальная гонорея регистрируется у 7,4% больных гонореей мочеполового тракта гетеросексуальных мужчин, у 12,5% женщин и 25% гомосексуалистов (по данным ВОЗ,1980). 5. Изменение биологических свойств гонококка: а). пенициллинпродуцирующие штаммы гонококков; б). плазмидная резистентность (плазмиды - это внегеномные участки ДНК, изменяющие свойства бактериальной клетки). Плазмиды найдены практически у всех бактерий, в том числе и у гонококков. В настоящее время плазмиды рассматривают как факторы быстрой адаптации микроорганизмов к изменяющимся условиям среды. Многие штаммы гонококков обладают такими фенотипическими свойствами, как множественная лекарственная устойчивость, присутствие пилей, происхождение которых приписывают плазмидам. ^ - бактериологический (культуральный) метод; - серологические методы; - РИФ или ИФА; - метод активированных частиц; - метод генетических зондов; - метод ПЦР; Наиболее оптимальными считаются бактериологический метод и ПЦР. При микоплазмозе рекомендуется использовать комплекс методов исследования, так как это повышает достоверность обследования. ^ - культуральный метод; - ПЦР; - ПИФ; - ИФА; - хроматографический - бактериоскопический; - серологический (IgM,IgA,IgG); Наиболее информативным методом (т.н. "золотым стандартом") считают выделение возбудителя из культуры клеток. Однако из-за трудоемкости, длительности (3-4 суток) и дороговизны метод используется ограниченно. Иммуноферментный метод также достаточно информативен, хотя и может давать ложноположительные результаты; в связи с чем пригоден преимущественно для диагностики хламидийной инфекции. Наиболее чувствительным методом сегодня является полимеразная цепная реакция, которая позволяет обнаружить хламидии по нескольким молекулам ДНК. Чаще всего для диагностики хламидийной инфекции в настоящее время используют прямой иммунофлюоресцентный метод с моноклональными антителами против основного белка наружной мембраны C.trachomatis. К достоинствам его относят достаточно высокую специфичность, чувствительность и простоту, к недостаткам - невозможность отождествления выявленной наружной мембраны с жизнеспособным организмом. Это важно при оценке излечения хламидиоза. ^
Молекулярно-диагностические методы, не включены в рекомендации ^ 1. Задачи диагностической лаборатории 2. Структура диагностической лаборатории 3. Методы лабораторной диагностики ^ : 1. Для инфильтрата в основании твердого шанкра в последние годы характерно: а) меньшая его выраженность; б) большая его выраженность; в) изменений не наблюдается; г) большая площадь; д) меньшая площадь. 2. Регионарный склераденит у больных первичным сифилисом развиваются; а) еще до появления до твердого шанкра; б) одновременно с появлением твердого шанкра; в) спустя 5-9 дней после появлением твердого шанкра; г) спустя 10-12 дней после появлением твердого шанкра; д) спустя 14-15 дней после появлением твердого шанкра. 3. При вторичном сифилисе из морфологических элементов наиболее часто встречаются: а) пигментные; б) пятнистые; в) пустулезные; г) бугорковые; д) гуммозные. 4. При регрессе папулезных сифилидов возникающее шелушение распространяется: а) от периферии к центру; б) от центра к периферии; в) по всей поверхности папулы; г) по правой половине папулы; д) по левой половине папулы. 5. На слизистых оболочках у больных вторичным сифилисом наиболее частыми морфологическими элементами являются: а) пятна; б) папулы; в) язвочки (афты); г) бугорки; д) гуммы. 6. Для скрытого раннего сифилиса характерно: а) наличие резидуальных явлений после разрешения сифилидов; б) отсутствие резидуальных явлений после разрешения сифилидов; в) наличие или отсутствие резидуальных явлений после разрешения сифилидов; г) чувство зуда после регресса сифилидов; д) чувство жжения после регресса сифилидов. 7. При ранних стадиях сифилиса нервной системы наблюдаются поражения в основном: а) мезенхимы; б) паренхимы; в) глии; г) серого вещества головного мозга; д) белого вещества головного мозга. 8. В основе прогрессивного паралича лежит: а) поражение оболочек головного мозга; б) поражение вещества головного мозга; в) поражение сосудов головного мозга; г) поражение сосудов спинного мозга; д) поражение корешков спинного мозга. 9. В патологический процесс при сифилитическом аортите чаще всего вовлекается: а) дуга аорты; б) восходящая часть аорты; в) брюшная часть аорты; г) все части аорты одновременно; д) все части аорты последовательно. 10. Назовите костные повреждения при врожденном раннем сифилисе: а) периостит; б) остеохондрит 1 стадии; в) остеохондрит 2 стадии; г) остеопериостит; д) все перечисленное. 11.Порядок Chlamydiales имеет следующие семейства: а) семейство Chlamydiaceae; б) семейство Paraсhlamydiaceae; в) семейство Simkaniaceae; г) семейство Waddliaceae; д) все перечисленное верно. 12. Порядок Chlamydiales имеет следующие виды (род): а) Chlamydia, Chlamydophila; б) Parachlamydia; в) Simkania; г) Waddlia; д) все перечисленное верно. 13. Пути инфицирования хламидиями следующие: а) инфицирование плода анте-и интранатально; б) воздушно-капельный; в) половой; г) правильно а, в; д) ) правильно а, б, в. 14.Причины распространенности хламидийной инфекции, кроме: а) бессимптомности; б) высокой контагиозности; в) нетрадиционности диагностики; г) проблемности лечения; д) отсутствия эффективных мер профилактики. 15. Хламидии имеют следующие формы: а) вульгарные тельца; б) элементарные тельца; в) ретикулярные тельца; г) правильно б, в; д) правильно а, б, в. 16. У мужчин хламидии вызывают следующие заболевания: а) уретрит; б) эпидидимит, простатит; в) конъюнктивит; г) болезнь Рейтера; д) все перечисленное верно. 17. У женщин хламидии вызывают следующие заболевания: а) уретрит; б) эрозивный эндоцервицит; в) эндометрит; г) сальпингит; д) все перечисленное верно. 18. К методам прямого выявления хламидийной инфекции относятся следующие, кроме: а) микробиологического исследования (выделение чистой культуры возбудителя); б) иммуноцитологического исследования – ПИФ; в) серологического исследования; г) иммунохроматографии и ферментспецифической реакции; д) ПЦР 19. Материалом для исследования на хламидии является следующее: а) соскоб из уретры или цервикального канала (у девочек - из вульвы); б) соскоб с конъюнктивы; в) секрет простаты; г) осадок мочи; д) все перечисленное верно. 20. В лечении хламидийной инфекции эффективны препараты следующих групп: а) антибиотики тетрациклинового ряда; б) макролиды; в) суьфопрепараты; г) верно а, г; д) верно а,б, в. Эталоны ответов: 1 а; 2 в; 3 б; 4 б; 5 б; 6 а; 7 а; 8 б; 9 б; 10 д. 11 д; 12 д; 13 г; 14 б; 15 г; 16 д; 17 д; 18 в; 19 д; 20 г. ^ . У больного через семь дней после половой связи с посторонней женщиной появились обильные гнойные выделения из уретры, рези при мочеиспускании. Спустя три дня стал отмечать боли в области правого коленного сустава. При осмотре: губки уретры отечны, гиперемированы, выделения свободные, гнойные; сустав увеличен в размере, кожа гиперемирована, при активном движении болезненность. Вопрос. 1. Поставьте диагноз? 2..Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Задача №2. Мужчина 35 лет обратился к венерологу по поводу умеренных выделений из уретры слизисто-гнойного характера, незначительных резей при мочеиспускании. Половая связь с незнакомой женщиной 10 дней назад. Вопрос. 1.Методы обследования больного? 2.Какой этиологии бывают венерические уретриты? Задача №3 Мужчина 25 лет девять дней назад имел половую связь с женщиной, у которой установлен диагноз вторичного свежего сифилиса. При обследовании мужчины клинических проявлений сифилиса не выявлено. МРП (-), КСР(-). Вопрос. Какая будет тактика врача-венеролога в отношении этого мужчины? Задача №4 Мужчина «А» восемь месяцев назад имел половую связь с женщиной, страдающей первичным сифилисом. При обследовании «А» клинических проявлений сифилиса не выявлено. Серологические реакции крови отрицательные. Вопрос. Какая будет тактика венеролога в отношении данного мужчины? Задача №5 Мужчине 50 лет неделю назад была перелита кровь от донора, у которого оказался вторичный свежий сифилис. При обследовании клинических и серологических проявлений сифилиса у мужчины не выявлено. Вопрос. Какая будет тактика венеролога в отношении данного мужчины? Эталоны ответов на задачу №1.
Эталоны ответов на задачу №2.
Эталоны ответа к задаче №3
Эталоны ответа к задаче №4
Эталоны ответа к задаче №5
^ Список по УИР курсантов, предлагаемый кафедрой.
Данные работы следует проводить по данным литературы, медицинской документации. Возможно описание случаев из практики. ^ 1. Методика забора мазков из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища, ануса, полости ротоглотки. 2. Методика забора отделяемого с эрозий и язв. 3. Методика приведения кожных проб со специфическими антигенами. 4. Интерпретация серологических, бактериологических, клинических анализов.
основная: 1.Романенко И. М., Кулага, В. В., Афонин, С. Л. Лечение кожных и венерических болезней: Руководство для врачей. 1 том- 904 с., 2 т-Москва: 2006,888 с. 2.Бутов Ю. С. Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путем: Учебное пособие. Москва, 2002, 399с. 3.Кожные и венерические болезни. Под ред. Скрипкина Ю. К. и Мордовцева В. Н Руководство для врачей. - 2-е изд.,перераб.и доп, 1т- 878 с., 2т. Москва , 1999, 878 с. 4.Мордовцев В. Н., Мордовцева Вероника В., Мордовцева Валерия В. - Наследственные болезни и пороки развития кожи: Клиника. Морфология. Лечение: Атлас, Москва, 2004, 174 с. 5.Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. Руководство для практикующих врачей / А.А.Кубанова, В.И. Кисина, Л.А. Блатун, А.М.Вавилов и др.; под общ. ред. А.А. Кубановой, В.И. Кисиной. Москва 2005, 882 с. -дополнительная: 1.Скрипкин Ю. К., Кубанова А.А., Прохоренков В. И., Селисский Г. Д. и Федоров С. М. Дерматологическая синдромология; Колл. авт. Красноярская медицинская академия. Москва-Красноярск 1998, 280 с. 2.Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология. Атлас – справочник. Москва, 2000, 1088 с. 3.Иванов О. Л. Кожные и венерические болезни: Справочник. Москва, 1997. Москва, 1997, 352 с 4.Затурофф М. Симптомы внутренних болезней. Цветной атлас. Москва, 2003,436 с. 5.Элинор Е. Сан. Дерматология. Москва - С-Пб, 2001, 272 с. 6. Вестник дерматологии и венерологии. 7. Российский журнал кожных и венерических болезней. 8. Клиническая дерматология и венерология. 9. Экспериментальная и клиническая дерматология и косметология. 10. Вестник последипломного образования. 11. Журнал «Венеролог». учебно-методические пособия. 1. «Сифилис в схемах, таблицах и рисунках». Прохоренков В.И., Яковлева Т.А., Смыкова А.Н. Красноярск ООО «Версо» 2006 г. 2. «Инфекционные и паразитарные болезни кожи». Прохоренков В. И., Яковлева Т.А. Красноярск ООО «Версо» 2006 г. 3.Практические знания и умения по кожным и венерическим болезням. Прохоренков В.И. и соавт. Красноярск «Версо» 2006 г. 4. Сифилис. Современные особенности клиники и течения/ Прохоренков В.И. , Карачева Ю.В., Родиков М. В., Шергин С.Н.. Методические рекомендации. Красноярск, Сибирь 2000 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям