Методические указания для обучающихся по дисциплине «Кожные и венерические болезни» для специальности Стоматология для клинических ординаторов к практическому
|
|
Скачать 168.64 Kb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрав России Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ по дисциплине «Кожные и венерические болезни» для специальности – Стоматология ^ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 2 ТЕМА: «Псориаз. Пигментно-сосочковая дистрофия. Ангиоретикулез Капоши» Утверждены на кафедральном заседании протокол № 4 от «23 » октября 2012 г. Заведующий кафедрой Д.м.н., профессор _______________________________ Прохоренков В.И. Составители: К.м.н., доцент __________________________________Гузей Т.Н. К.м.н., доцент___________________________________Бекетов А.М. Красноярск 2012 1. Занятие №2 Тема: «Псориаз. Пигментно-сосочковая дистрофия. Ангиоретикулез Капоши». ^ Знание клинических особенностей и дифференциальной диагностики псориаза, пигментно-сосочковой дистрофии, саркомы Капоши (особенно на фоне ВИЧ-инфекции) необходимы стоматологам, учитывая большую распространенность, многообразие клинических форм, возможность поражения слизистой полости рта, трудности дифференциальной диагностики. ^ Обучающийся должен обладать общекультурными (ОК) и профессиональными компетенциями (ПК): - способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, публичной речи, ведению дискуссии и полемики, редактированию текстов профессионального дерматовенерологического содержания, осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-2); - способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-4); - способностью и готовностью к постановке диагноза на основании диагностического исследования в области дерматовенерологии (ПК-1); - способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы кожных заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования органов и систем при кожных заболеваниях, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний в дерматовенерологической группе заболеваний (ПК-3); - способностью и готовностью назначать больным с заболеваниями кожи адекватное лечение в соответствии с поставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии. - учебная: На основе теоретических знаний и практических умений обучающийся к концу занятия должен:
^ 001.Высыпания на слизистой оболочке рта при псориазе 1) возникают у 1 – 2 % больных 2) локализуются на губах, щеках, языке 3) редко сопровождаются жжением 4) необходимо отличать от лейкоплакии и красного плоского лишая 5) верно 1,2,3,4. 002. При псориазе не поражаются 1) кожные покровы 2) суставы 3) мозговые оболочки 4) волосистая часть головы 5) ногти 003. К высыпаниям при псориазе не относятся: 1) папулы 2) бугорки 3) бляшки 4) пустулы 5) бородавчатые разрастания 004. Папулы при псориазе не бывают: 1) милиарными 2) лентикулярными 3) серпигинирующими 4) нумулярные 5) бляшечными 005. Стадия псориаза: 1) персистирующая 2) стационарная 3) бугорковая 4) инфильтративная 5) смешанная 006. Для папул при псориазе характерно: 1) сетка Уикхема 2) симптом «стеаринового пятна» 3) наличие воротничка Биетта 4) симптом «проваливания зонда» 5) симптом Робинсона - Фурнье 007. Клинические проявления псориаза: 1) бляшки 2) волдыри 3) бугорки 4) узлы 5) язвы 008. Для псориатических папул не характерно 1) розово – красный цвет 2) тенденция к слиянию 3) пластинчатое шелушение 4) изъязвления 5) периферический рост 009. Излюбленной локализацией псориаза не является 1) сгибательная поверхность конечностей 2) разгибательная поверхность конечностей 3) ногти 4) волосистая часть головы 5) область локтевых и коленных суставов 010. Псориатическая эритродермия не сопровождается 1) покраснением кожи 2) инфильтрацией кожи 3) шелушением 4) изъязвлением; 5) нарушением общего состояния. ^ Псориазом страдает около 2% населения земного шара (с превалированием в Западной Европе и Скандинавии и России). По обращаемости в дерматологические клиники Российской Федерации – до 40% больных. Патогенез псориаза. В основе псориаза лежат наследственные (генетические) механизмы. Наследуется предрасположенность клеток кожи к ускоренному делению – вследствие нарушения внутриклеточного обмена веществ они «не успевают созревать» и полноценно выполнять свои функции. Несмотря на ускоренное размножение (пролиферацию) созревание клеток кожи при псориазе (их дифференцировка) значительно замедляются. Важнейшую роль играют изменения иммунной системы, обусловленные либо генетически, либо приобретенные под влиянием внешних и внутренних факторов. Провоцирующие факторы. Инфекционные процессы (особенно вызванные стрептококками); Травматизация кожи (порезы, царапины, ушибы и т.п.); Избыточная инсоляция; Психический стресс; Злоупотребление алкоголем и нарушение диеты; Некоторые лекарственные препараты (бета-блокаторы, аминохинолиновые препараты, соли лития); Синдром отмены кортикостероидной и цитостатической терапии. Важнейшие гистологические признаки: паракератоз, гиперкератоз, акантоз, отсутствие зернистого слоя, изменение формы сосочков дермы, нейтрофильный инфильтрат, микроабсцессы Мунро Клиническим отражением этих гистологических изменений является псориатическая бляшка. Псориатическая триада: симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «кровяной росы». У 25% больных псориатические высыпания могут возникнуть на коже после ее незначительной травмы – на месте царапин, порезов, ожогов, небольших ран (феномен Кебнера). Механизм этого явления остается неизвестным. Клинические формы псориаза: Вульгарный Перевернутый Псориатическая эритродермия Веррукозный Экссудативный Устрицеобразный Экзематоидный Себорейный Интертригинозный Гениталий Ладоней и подошв Ногтевых пластинок Артропатический Пустулезный псориаз Пустулезный псориаз генерализованный Цумбуши Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера Пустулез псориазиформный генерализованный ( субтип его- герпетиформное импетиго Гебры ) Акродерматит стойкий гнойный Аллопо Пустулезный бактерид Эндрюса Слизистая оболочка полости рта поражается редко и зависит от формы заболевания. При обычном псориазе наиболее часто высыпания локализуются на слизистой щек, губах, языке. Представлены папулами белесоватой или серовато-белой окраски с розовым ободком вокруг. Высыпания могут быть покрыты беловато-серым налетом, который легко удалить шпателем. После удаления налета обнажается ярко-красная поверхность с явлениями точечного или паренхиматозного кровотечения. Появляются высыпания во рту во время обострения кожного процесса. При пустулезном псориазе слизистая оболочка вовлекается в процесс значительно чаще (преимущественно язык по типу географического глоссита). Диагноз псориаза слизистой оболочки рта всегда вызывает сомнение и всякий раз нуждается в гистоморфологическом подтверждении. Дифференциальная диагностика проводится с КПЛ, папулами при вторичном сифилисе, лейкоплакией, мягкой лейкоплакией. В развитии заболевания различают три стадии: 1. Прогрессирующая - появление нa коже свежих папул и увеличение в размерах уже существующих элементов. 2.Стационарная - высыпание новых папул прекращается, имеющиеся элементы не увеличиваются. З. Регрессивная - уплощение и уменьшение в размерах (вплоть до полного исчезновения имеющихся элементов). Заболевание носит сезонный характер. Обострения могут быть в осенне-зимний (зимняя форма) или осенне-летний (летняя форма) период, если обострения случаются и зимой и летом (смешанная форма). Современные методы терапии псориаза Системная терапия Цитостатики (метотрексат) Системные ретиноиды Циклоспорин А. Фототерапия Селективная фототерапия (УФО) ПУВА-терапия (УФО на фоне приема фотосенсибилизаторов). Анти ФНО альфа – Инфликсимаб (ремикейд). Наружная терапия псориаза
Папиллярно-пигментная дистрофия кожи Паранеопластические процессы - неонкологическим заболевания, возникающие под влиянием злокачественного новообразования. Паранеопластические синдромы (Рабен, Экхард, 1975): эндокринного происхождения, с поражением кроветворной системы, с поражением нервной системы, с поражением мышечной системы, с поражением суставов, с поражением лимфатической системы, с поражением кожи, прочие, не поддающиеся классификации. Механизмы развития: биологически активные вещества опухоли, иммунологические нарушения, сенсибилизация организма антигенами опухоли, нарушение иммунологической толерантности организма к аутоантигенам, нарушение метаболизма триптофана и избыточная продукция серотонина и др. Особенности течения: зуд, длительное, упорное течение, резистентность к терапии, пожилой возраст, жалобы общего характера. 4 группы паранеопластических дерматозов (критерии Н.О.Curth): Папиллярно-пигментная дистрофия кожи (черный акантоз) – характеризуется гиперпигментацией, гиперкератозом и папилломатозом. Формы: доброкачественная (генодерматоз), злокачественная и ложная (на фоне дисфункции эндокринной системы, чаще яичников, при адреногенитальном синдроме, в условиях жаркого климата). Злокачественная - паранеопластический процесс при раке внутренних органов (чаще всего ЖКТ). М.б. следующая последовательность: рак желудка, шейки матки, поджелудочной железы, молочной железы, легких. Причина в секреторной деятельности опухолевых клеток: андрогенные гормоны, пептиды, включающие урогастрон, адренокортикотропный и тироидостимулирующий гормоны. При данном заболевании часто поражается слизистая полости рта и красная кайма губ. Саркома Капоши Кожные проявления ВИЧ-инфекции. Все поражения кожи при ВИЧ можно условно разделить на 3 группы: 1 - инфекционные, микотические и вызванные простейшими; 2 - опухоли (саркома Капоши, лимфома, карцинома); 3 - прочие дерматозы. По данным некоторых авторов, 95% ВИЧ-инфицированных имели 1 и более поражений кожи и слизистых. При этом кандидоз полости рта выявлен у 34% больных, зудящие папулезные высыпания у 32%, себорейный дерматит - у 21%, опоясывающий лишай - у 16%, волосатая лейкоплакия полости рта - у 15%, простой герпес - у 11%, онихомикоз - у 9%, микоз кожи - у 8%, псориаз - у 6%, фолликулиты - у 5,5%. Чтобы проще запомнить классификацию кожных проявлений ВИЧ-инфекции, можно записать своеобразную АБВГДейку, где: I. А - ангиоретикулез Капоши или саркома Капоши (сюда входят все новообразования кожи при ВИЧ). II. Б - бактерии (пиодермии); III. В - вирусы (прежде всего вирус герпеса и др.); IV. Г - грибы (прежде всего кандидоз); V. Д - дерматит себорейный (или себорейная экзема); VI.Прочие дерматозы. I. А - Ангиоретикулез (саркома) Капоши. Наиболее достоверным клиническим критерием при распознавании СПИДа, бесспорно, следует признать саркому Капоши (СК). Как клиническая манифестация ВИЧ она встречается более чем у 30% больных. 40-50% больных эпидемической формой СК - это гомосексуалисты, что можно объяснить их высокой инфицированностью цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барра, которым в настоящее время приписывают предрасполагающую роль в возникновении СК. Источником развития опухоли служат ретикулярные элементы околососудистой ткани. Заболевание начинается с появления эритематозных или геморрагических пятен, узловатых инфильтратов различной величины. Узелковые и бляшечные элементы сливаются, нередко в месте изъязвлений наблюдаются кровоизлияния. При тяжелых формах ВИЧ часто наблюдается такой симптом СК, как депигментация кожи. Типичные места локализации процесса - суставные выступы нижних конечностей (лодыжки, пальцы, тыл стопы). Заболевание может проявиться на любом участке кожи, слизистых, чаще полости рта, наружных половых органах. Часто наблюдается отек конечностей (вплоть до слоновости), который может предшествовать появлению основных симптомов болезни за несколько месяцев и даже лет. В ряде случаев (10% больных) СК сопровождается висцеральными поражениями, наиболее часто - л/у, ЖКТ, легкие, печень, сердце, кости. К нетипичным локализациям СК относят мягкое небо, гортань, трахею, пищевод, глаза. В результате диссеминации на определенном этапе разница между висцеральным и дермальным типом стирается. СК при ВИЧ свойственны следующие клинические проявления: молодой возраст больных, яркая окраска и сочность элементов сыпи, их локализация на голове, особенно на лице, полости рта, на шее, туловище, на гениталиях, быстрая диссеминация с вовлечением в процесс л/у и внутренних органов. Подобную эволюцию СК проделывает за 1,5-2 года. Злокачественное новообразование кровеносных сосудов (ангиоретикулез), развивается на фоне пониженного иммунитета у лиц пожилого возраста и ВИЧ-инфицированных. Распространенность. • Лица старше 50 лет, мужчины (чаще). • ВИЧ-инфицированные (у 30-50% больных, в стадии вторичных заболеваний), возраст и пол любой (редко у детей). Локализация. Нёбо, язык, десна, губы (чаще), а также дно полости рта. Симптомы. Течение бессимптомное, иногда чувство зуда в зоне поражения. Клиническая картина. Одиночные и ограниченные или множественные и сгруппированные (у ВИЧ-инфицированных), синюшно-красные, иногда с коричневым оттенком, опухолевидные образования величиной 1-2 см и более; в дальнейшем наблюдаются распад опухоли и ее изъязвление. Гистологическая картина. В толще соединительной ткани большое количество сосудов, периваскулярные инфильтраты из лимфоидных клеток, гистиоцитов. Диагностика. Основана на: • клинических данных; • результатах гистологического исследования; • лабораторных данных, подтверждающих ВИЧ-инфекцию. Лечение. • Основного заболевания. • Цитостатики. Прогноз серьезный. ^ а) работа с больными б) с историями болезней в) демонстрация куратором практических навыков. г) интерпретация лабораторных и дополнительных методов обследования. д) выписка рецептов ^ Больной, гомосексуалист, 36 лет обратился к врачу по поводу появления высыпаний на ногах, а также на слизистой полости рта. Больной отмечает, что за последнее время потерял в весе. Объективно: на ногах в области голени и бедер множественные темно-бурые пятна диаметром до 5 см. На слизистой полости рта обнаруживаются одиночные, тестоватой консистенции, резко ограниченные, безболезненные, синюшно-красные опухолевидные образования. Паховые, подмышечные, подчелюстные лимфатические узлы увеличены. Температура тела 37,3. Вопросы:
Задача №2 К стоматологу обратился мужчина 30 лет с жалобами на высыпания в полости РТ, безболезненные. При опросе выяснено, что в течение нескольких лет имеются высыпания на локтях и коленях. Подобное заболевание у матери. Объективно: На коже в области локтей, колен волосистой части головы , правильной овальной или округлой формы папулы, и бляшки с шелушением. На слизистой рта розового цвета папулы.
Задача №3 На прием к стоматологу обратилась женщина 56 лет с жалобами на появление высыпаний на губах. Из анамнеза: считает себя больным в течение месяца. Отмечает потемнение кожи, особенно в области крупных складок. В течение последних 7 месяцев отмечает резкое снижение массы тела. При осмотре: на красной кайме губ видны веррукозные разрастания. Кожные покровы, в том числе лица бурого цвета. Вопросы: 1. Предположительный диагноз. 2. С чем дифференцировать? 3. Каков возможный фон для данной патологии? 4. С чем связана пигментация кожи? 5. Тактика стоматолога. Задача №4 При работе с пациентом 26 лет стоматолог обнаружила в полости рта, на лице синюшные узелки 0,2-0,5 см мягкой консистенции. Единичные подобные элементы на руках. Высыпания быстро прогрессируют. Вопросы: 1. Предполагаемый диагноз. 2. Обоснование предположения. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Что следует исключить у больного в первую очередь? 5. Где должен лечиться больной при подтверждении диагноза? Задача №5 При санации зубов у женщины 50 лет стоматолог обратила внимание на высыпания в полости рта, безболезненные. При опросе выяснено, что в течение нескольких лет имеются высыпания на волосистой части головы, локтях. Подобное заболевание у брата. Объективно: На коже в области волосистой части головы, локтей, правильной овальной или округлой формы папулы, и бляшки с шелушением. На слизистой рта розового цвета папулы. Вопросы: 1.Предполагаемый диагноз. 2.Обоснования предположения. 3.С чем дифференцировать? 4.Какое лечение может рекомендовать стоматолог? 5.Какова роль стоматолога при данной патологии? ^ 1. Этиопатогенез псориаза, пигменнтно-сосочковой дистрофии кожи, саркомы Капоши. 2. Клиника данных заболеваний. 3. Поражение слизистой полости рта при данных дерматозах, дифференциальная диагностика. ^ 1. Особенности течения псориаза на слизистой полости рта. 2. Иммуногенез развития СПИДа при ВИЧ-инфекции. 3. Особенности проявлений саркомы Капоши на слизистой полости рта. Данные работы проводятся на основании анализа литературы, имеющейся медицинской документации, собственного опыта. Возможно также описание случаев из собственной практики врачей. ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям