Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней 14. 00. 11 кожные и венерические болезни 14. 00. 27 хирургия
|
|
Скачать 405.95 Kb.
|
|
На правах рукописи МАХУЛАЕВА АЙШАТ МАГОМЕДОВНА Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней 14.00.11 – кожные и венерические болезни 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009г. Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования ГОУ ДПО РМАПО Росздрава Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Э.А. Баткаев доктор медицинских наук А.О. Жуков ^ доктор медицинских наук, профессор В.Ю. Уджуху доктор медицинских наук, профессор А.Н. Афанасьев Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов Защита состоится «30» ноября 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1) Автореферат разослан «29» октября 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова ^ Варикозная экзема является хроническим рецидивирующим заболеванием - распространенное осложнение хронической венозной недостаточности (Шрага М.Х.,1996; Скрипкин Ю.К.,1999; Дегтярь Ю.С., 2005г; Vartianen et al., 2002). Удельный вес экземы составляет 30-40% всех дерматозов (Judge M., 2005). Дерматологические осложнения, разной степени выраженности наблюдаются у 55,5% - 78,5% пациентов с венозными трофическими язвами голеней (Кравченко Т.В. 2001;. Иванов Е.В., 2005; Алиева Ж.У. с соавт., 2007). Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – заболевание, широко распространенное среди взрослого трудоспособного населения (Савельев В.С., 2008). Исследования показали, что ХВН страдают 20–25% женщин и 10–15% мужчин. Трофические язвы в 70-90% случаев являются осложнением хронической венозной недостаточности и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран (Соколов А.Л., 2005; Богданец Л.И., 2008). У лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4-5%. (Schultz-Ehrenburg U., 2003; Савельев В.С. с соавт., 2007; Богданец Л.И. с соавт., 2008). Они длительно не заживают, многократно рецидивируют и приводят к ухудшению качества жизни пациентов вплоть до получения инвалидности в 10–30 % наблюдений (Charles H., 2004; Welch H. J., 2004). Лечение трофических язв венозной этиологии и профилактика их рецидива - сложная проблема, для решения которой необходимо прибегать к разнообразным лечебным технологиям. Нет и не может быть, какой- либо панацеи, избавляющей больного от тяжких страданий, связанных с этим заболеванием (Кириенко А.И., Кошкина В.М. Богачева В.Ю., 2007). В настоящее время наиболее радикальным методом лечения является хирургическая операция, направленная на коррекцию имеющихся нарушений венозного кровообращения. Однако для повышения эффективности оперативного лечения и снижения риска возникновения осложнений хирургическое вмешательство целесообразно выполнять после заживления трофической язвы или санации ее поверхности и уменьшения площади (Васютков В.Я., Кириенко А.И. с соавт., 2007). Кроме того, выполнение хирургических манипуляций противопоказано в случае развития варикозной экземы. В таких ситуациях неизбежно удлиняются сроки предоперационного и реабилитационного периодов и консервативное лечение является основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента (Васютков В.Я.,1993; Дуванский В.А.,1997). Несмотря на проведение активного лечения варикозной экземы, частота резистентности к традиционной и антимикробной терапии остается высокой (Касапов К.И., 2005; Lennox ett all., 2005). Существуют единичные публикации о возможности присоединения грибковой инфекции к обычной флоре, у больных с венозными трофическими язвами, что приводит к прогрессированию процесса, затрудняет лечение и вызывает рецидивы (Гришин Н.Н., Подчайский В.Н., 2005; Gohel M.S., Barwell J.R., 2005). Эти же авторы считают целесообразным дополнением к антибактериальной терапии назначение антимикотических препаратов. Вместе с тем в 7 монографиях и руководствах посвященных хирургическому лечению больных с ХВН и трофическими язвами нижних конечностей опубликованных в России после 2000 года, данные аспекты не обсуждаются (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. 2005; Бредихин Р.А. и соавт., 2007; Кириенко А.И., Кошкин В.М. и соавт., 2007.) Таким образом, проблема лечения хронической венозной недостаточности и венозных трофических язв, осложненных, варикозной экземой и микозом стоп остается достаточно актуальной. Недостаточно разработанными представляются вопросы диагностики, предоперационной подготовки и тактики лечения таких больных. ^ Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами голеней и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией. ^
^ Впервые изучена частота микотической инфекции, у больных с трофическими язвами голени венозной этиологии и варикозной (перифокальной) экземой и выявлена сенсибилизирующая роль грибковых антигенов. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных способов терапии микотической инфекции, у больных трофическими язвами голени, осложненными варикозной экземой. Выявлена эффективность применения антимикотической терапии в процессе подготовки к хирургическому лечению и успешной послеоперационной реабилитации таких больных. ^ В клиническую практику внедрены схемы диагностики микотической инфекции гладкой кожи и ногтевых пластин, у больных с трофическими язвами венозной этиологии, осложненными варикозной экземой. Микотическая инфекция и сенсибилизация к патогенным грибам выявлены у 82,5% обследованных, что диктует необходимость применения на этапе предоперационной подготовки системной и местной антимикотической терапии. Проведенные исследования показали, что в результате такой комплексной терапии быстрее купируются острые проявления экзематозного процесса, улучшаются результаты аутодермопластики и снижается риск рецидивов варикозной экземы и трофических язв. Представленные в работе данные помогут врачам своевременно диагностировать грибковую инфекцию у больных ХВН осложненной ТЯ, что позволит уменьшить время предоперационной подготовки, и сроки стационарного лечения. ^ Результаты исследований включены в курс лекций и практических занятий для врачей-ординаторов и сертификационных циклов в ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Предложенный метод используется, в лечении больных в мужском и женском отделениях ГКБ №14 им. В.Г. Короленко – клинической базе, кафедры дерматовенерологии и клинической микологии РМАПО (г. Москва) и в ФГУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий» в отделении гнойной хирургии (г. Москва). ^ Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: На XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», РМАПО, «Почему резистентна к терапии варикозная экзема?»12-13 апреля, 2007г., г. Москва; На II - Всероссийском конгрессе дерматовенерологов «Особенности клинического течения и терапии варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией» 25-28 сентября 2007г., г. Санкт- Петербург; На VI Научно - практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика», РМАПО, «Оптимизация терапии варикозной экземы, ассоциированной микотической инфекцией, как подготовительный этап к пластической операции» 7 декабря 2007г., г. Москва; На XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», РМАПО, «Современные подходы к лечению трофических язв голени с перифокальной экземой, ассоциированной микотической инфекцией» 03 апреля 2008г., г. Москва; На Х Всероссийском съезде дерматовенерологов «Роль микотической инфекции в формировании варикозной экземы» 7-10 октября 2008г., г. Москва; На VII научно - практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» РМАПО, «Оптимизация терапии варикозной экземы, осложненной микотической инфекцией». 28 ноября 2008г., г. Москва; На ХIV Междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» РМАПО, «Алгоритм лечения трофических язв голени с перифокальной экземой, ассоциированной микотической инфекцией» 27.03.09г., г. Москва;. Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них - 2 статьи в научных журналах, входящих в перечень ВАК РФ. Положения диссертации, выносимые на защиту
^ Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 178 источников, 109 отечественных и 69 иностранных. ^ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования В отделении гнойной хирургии ФГУ «Института хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий» в период 2005-2008гг. находились 302 пациента с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 6-го клинического класса по классификации CEAP (открытые венозные язвы). Клинические проявления грибковой инфекции ногтевых пластин, кожи стоп и/или голеней наблюдали, у 235 (77,8%) пациентов у 217 (71,8%) имелись клинические проявления варикозной экземы. Следует отметить, что у всех пациентов с варикозной экземой были клинические признаки микоза. При использовании различных методов диагностики (микроскопического, культурального и ИФА) у 194 (82,5%) из 235 пациентов лабораторно подтвердилось наличие микотической инфекции, эти больные составили группы клинических наблюдений. Микологическая диагностика осуществлялась в бактериологической лаборатории КВД №1 (заведующая лабораторией Н.Н. Кирилловская). Из 194 больных было 73 (37,6%) мужчин, 121 (62,4%) женщин. Возраст пациентов от 35 до 80 лет в среднем 49 + 8,2 лет. Основными являлись жалобы на чувство распирания, тяжести, усталости в голени, которые обострялись после длительного пребывания на ногах и уменьшались после отдыха с возвышенным положением конечности. Боли в конечности и в области язвы встречались постоянно. При установке диагноза варикозной экземы учитывались наличие и выраженность эритемы, папуловезикулезных высыпаний, гнойные корки, шелушение, зуд. Кроме этого проводилась оценка тяжести хронической венозной недостаточности по СЕАР. Экзематозные изменения кожи голеней варьировали от 2 см по периметру трофических язв до циркулярных, процесс был чаще всего ассиметричным. Площадь трофических язв голеней составляла от 0,5 до 300 см2. Распределение клинических наблюдений в группах в зависимости от площади трофических язв представлено в таблице №1, где S – площадь, измеренная в см2 (данные представлены в табл. 1). Таблица 1. Распределение больных в зависимости от площади трофических язв (n=194).
Согласно таблице 1, у 114 (58,8%) пациентов площадь язв не превышала 50 см2, у 57 (29,4%) – от 50 см2 и до 100 см2, у 23 (11,8%) пациентов были язвы обеих голеней, суммарная площадь которых составила от 100 см2 до 300см2. Сопутствующие заболевания в каждой группе включали атеросклеротическое поражение коронарных артерий, артериальную гипертонию, сахарный диабет, ожирение II и III степени. Только у 30,4% больных не обнаружено, каких - либо сопутствующих заболеваний. При этом их частота и выраженность зависели от возраста пациентов. ^ Всем 194 пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, после которого решался вопрос о возможности проведения оперативного вмешательства и сроках предоперационной подготовки. Для оценки общесоматического состояния пациентам проводили физикальное исследование, выполняли общий анализ периферической крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследовали коагулограмму, агрегацию тромбоцитов. Биохимическое исследование крови включало определение уровня глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных энзимов (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы, триглицеридов, холестерина, белковых фракций. ^ Исследование сосудов нижних конечностей (магистральных артерий, глубоких, поверхностных и перфорантных вен), включало двустороннее последовательное изучение их анатомического расположения, просвета, а также оценку характера и показателей кровотока по стандартным методикам. Для определения площади трофических язв использовали планиметрический метод. Для объективной оценки течения раневого процесса всем пациентам при поступлении, а также в процессе лечения выполняли цитологические и бактериологические исследования трофических язв. Исследования осуществлялось при поступлении и на 1-3, 5-7, 10-14 сутки после хирургической обработки, а также перед пластическим закрытием трофической язвы. Чувствительность микробов к антибактериальным препаратам определяли диско - диффузионным методом Мюллера - Хинтона. ^ Для объективной клинической оценки микотического поражения ногтей, а также для выбора адекватной противогрибковой терапии производили расчет индекса КИОТОС. (Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю.,1999г.) Диагноз микоза гладкой кожи и/или онихомикоза подтверждали с помощью микроскопии, видовую принадлежность грибов определяли культуральным методом, сенсибилизацию организма к грибковым антигенам у 44 пациентов определяли иммуноферментным анализом на специфический IgE. Микроскопическое и культуральное исследование проводили: при постановке диагноза, в процессе лечения и спустя 3-9 месяцев после выписки. Для микроскопического исследования чешуйки кожи и кусочки ногтевых пластин обрабатывали 20% раствором КОН; после экспозиции препараты исследовали в светооптическом микроскопе. Положительным результатом микроскопии считалось обнаружение мицелия (нитей) или спор гриба. Для идентификации возбудителей использовали посев патологического материала на твердые и жидкие питательные среды Сабуро. Инкубировали в термостате при 27оС. Рост колоний дерматомицетов определялся на 7-10 день, плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida на -4 день культивирования. Идентификацию проводили на основании обнаружения специфических макро- и микроскопических признаков 2-3 недельных колоний. Статистическую обработку проводили в рамках программного обеспечения Statistika for Windows (версия 6.0). Для оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. ^ Результаты УЗДС вен и артерий нижних конечностей (n=194). На основании данных УЗДС выявлено, что причиной развития ХВН в 125 (64,4%) наблюдениях являлась ВБНК, в 69 (35,6%) – ПТФБ. У 125 (100%) пациентов с ВБНК наиболее частой локализацией недостаточных клапанов являлись: большая подкожная вена (БПВ) – в 122 (97,6%), задние большеберцовые (ЗББВ)– в 81 (64,8%), подколенная (ПВ) - в 43 (34,4%) наблюдениях, малой подкожной вены (МПВ) у 6 (4,8%) пациентов. Из 69 (100%) пациентов с ПТФБ в 60 (87%) наблюдениях выявлено наличие полной реканализации тромбированных глубоких вен нижних конечностей, у 9 (13%) - частичной реканализации. При полной реканализации определялась клапанная недостаточность глубоких вен и в 87% наблюдений горизонтальный рефлюкс. При исследовании артерий нижних конечностей во всех наблюдениях отмечено отсутствие гемодинамически значимых стенозов, при сохраненном магистральном характере кровотока. Пациентов с гемодинамически значимыми поражениями артерий нижних конечностей в исследование не включали. ^ Распределение пациентов в зависимости от типа цитограммы раневых отпечатков представлено в таблице 2. Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от типа цитограммы (n=194).
Как видно из таблицы 2, раневой процесс, у большинства пациентов (93,7%) в 1-3 сутки, характеризовался преобладанием воспалительных изменений, на 5-7 и 10-14 сутки преобладал регенераторно-воспалительный (33%), перед пластическим закрытием трофической язвы регенераторный тип цитограммы (44,8%). ^ данные представлены в таблице 3. Таблица 3. Частота выделения различной микрофлоры в трофических язвах при поступлении (n=194).
Как видно из таблицы 3, в 59,27% наблюдений микроорганизмы выделялись в монокультуре и в 40,7% — в ассоциации из 2-4 культур грамположительных и грамотрицательных бактерий. Степень микробной обсемененности перед началом лечения колебалась от 106 до 109 КОЕ/г. ^ Поражение ногтей проявлялось их утолщением, за счет подногтевого гиперкератоза. Поражение отмечено на разных пальцах по разному типу – от атрофического с явлениями онихолизиса, до тотального с вовлечением кожи стоп и подошв. Поверхностная форма онихомикоза была отмечена у 17 (8,7%) пациентов. Ногтевая пластинка у них была рыхлая, шероховатая. На поверхности имелись белые или охряно - желтые пятна или полоски. У 62% пациентов онихомикоз сочетался с микозом стоп, у 38% гладкая кожа стоп визуально была не поражена. Вовлеченность I пальца стопы наблюдалось в 88% случаев. У 65% больных была отмечена сквамозно-гиперкератотическая форма в виде утолщения рогового слоя, разной степени выраженности, крупнопластинчатого шелушения, глубоких трещин на подошвах и в пяточной области. Интертригинозная форма микоза стоп, характеризующаяся мацерациями, трещинами и шелушением в межпальцевых складках и под пальцами, отмечена у 18% больных. Выраженный гиперкератоз, т. е утолщение ногтя более 2мм отмечен у 65% больных. У 44% пациентов наблюдался умеренный (от 1 до 2 мм) подногтевой гиперкератоз. В 18 (9,2%) наблюдениях был выявлен онихогрифоз: ногтевые пластинки были удлинены, утолщены и загнуты. В 48,4% наблюдений отмечалось тотальное поражение, включая зону роста, у 29,7% - дистально - латеральное поражение 2/3 площади ногтевых пластин, 21,8%- проксимальный тип поражения. Выявлена корреляционная зависимость между продолжительностью онихомикоза и количеством пораженных ногтевых пластинок, а также поражением кожи стоп. Диагноз устанавливался на основании характерной клинической картины и данных лабораторного исследования. До начала лечения клинический диагноз микоза был подтвержден положительным результатом анализа на грибы при микроскопическом и/или культуральном исследовании чешуек кожи и частичек ногтей. При микроскопическом исследовании ногтевых пластин, у пациентов, вошедших, в исследование мицелий патогенных грибов обнаружен в 60,9% случаев, 39,1% образцов были отрицательными. Всем пациентам помимо микроскопического исследования, была проведена идентификация культуры гриба. При изучении результатов посева материала из зоны подногтевого гиперкератоза, измененных ногтевых пластин и кожных чешуек из очагов поражения n=235, подтверждение диагноза отмечено у n=131 (55,7%) в то время как, у n=104 (44,2%), пациентов культуральным методом исследования, наличие микотической инфекции не подтвердилось. Доминирующим возбудителем явился Trichophyton rubrum - 62,5%, возбудитель микозов стоп – дерматофит Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Tr. interdigitale) диагностирован лишь у 4 больных, что составило 3,05%. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp., у 19 (14,5%), Candida albicans обнаружены у 14 (10,6%)пациентов, плесневые грибы (Penicillium spp.) – у 1 (0,76%). Грибковые ассоциации отмечены у 8 (6,10%), пациентов причем, выявлены дерматофитно - недерматофитные ассоциации. При сравнении результатов микроскопии и культурального исследования у 235 пациентов выявлено, что у 143 (60,9%) микроскопия обнаружила грибы, у 126 (53,6%), наличие грибов подтверждено при микроскопии и культурально, у 87 (37%) только микроскопически, у 61 (25,9%) - только культурально. У 41 (17,4%) пациента, не смотря на наличие клинических проявлений микоза, ни микроскопическое, ни культуральное исследование не дало положительного результата. Таким образом, у больных ХВН (CEAP-6) имеющих клинические проявления микоза диагноз был подтвержден лабораторно в 82,5% наблюдений из них, у 59 (30,4%) пациентов в периязвенной коже голени были выделены грибы рода Candida albicans. Таким образом, в результате микологического и культурального обследования, у 194 (82,5%) пациентов из 235 с клиническими проявлениями грибковой инфекции наблюдалось несколько очагов ее локализации: онихомикоз стоп – у 194 (82,5%) микоз стоп – у 146 (62,1%), микоз кожи вокруг трофической язвы голени – у 59 (30,4%). Тяжесть онихомикоза оценивалась с помощью шкалы КИОТОС (клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Сергеева) и колебалась от 8 до 25 баллов. ^ Определение общего и специфического IgE у 44 пациентов выявило у всех положительную реакцию на грибковые антигены. Положительными были тесты на антитела к Candida albicans – в 52,2%, к грибам рода Pen.natatum – в 27,2%, к грибам рода Rhiz. nigricans – в 15,9%, к плесневым грибам рода Aspergillus в 4,5% наблюдений. Данные ИФА у пациентов с микозами на фоне ХВН (CEAP-6) свидетельствуют о наличии сенсибилизации, к мицелию патогенных грибов, что также может являться причиной возникновения и упорного течения варикозной экземы. ^ Общее число клинических наблюдений вошедших в исследования составили 194 пациента ХВН (CEAP-6) с подтвержденной лабораторными методами микотической инфекцией ногтевых пластин и/или кожи стоп и голеней В зависимости от назначения антимикотической терапии больные были разделены на две группы: ^ –123 пациента, получавшие стандартное консервативное лечение по поводу ХВН с включением системных и местных антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин) по показаниям глюкокортикостероидные кремы (Акридерм ГК, Целестодерм). При клинико - лабораторных исследованиях больные не имели противопоказаний к назначению системных антимикотиков. Женщин было 77 (62,6%), мужчин — 46 человек (37,1%). ^ � составили – (n=71) больных получавших стандартное консервативное лечение по поводу ХВН с включением только местных антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин) по показаниям глюкокортикостероидные кремы (Акридерм ГК, Целестодерм). Женщин было 44 (62%), мужчин — 27 человек (38%). Обе группы больных оказались сопоставимыми по возрасту, причинам развития хронической венозной недостаточности нижних конечностей, длительности заболевания, наличию периязвенных осложнений и сопутствующих заболеваний. Больные по этиологии ХВН были разделены на две группы: 1-я с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) – 125 (64,4%) пациентов, 2-я с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей (ПТФБ) – 69 (35,6%) пациентов (таблица 4). ^ 4. Распределение больных в зависимости от этиологии ХВН (n=194).
^ У 194 пациентов проведено консервативное лечение, направленное на снятие острых воспалительных явлений, отёка, улучшение микроциркуляции, очищение язвы, включающее медикаментозную терапию, эластическую компрессию пораженных конечностей, местное лечение трофических язв и последующее хирургическое вмешательство. Пациенты основной группы исследования (n=123) с подтвержденной микотической инфекцией были разделены на 3 подгруппы в зависимости от характера антимикотического лечения: ^ из 44 (35,77%) пациентов получала внутрь системный антимикотик широкого спектра действия из группы тербинафинов (Тербизил) по 250 мг х 1 раз в день в течение 3-4 месяцев. ^ из 43 (34,96%) пациентов получала внутрь системный антимикотик широкого спектра действия итраконазол (Румикоз) методом пульс - терапии в дозе 400 мг в сутки в течение 7-ми дней 3-4 тура. ^ из 36 (29,27%) больных получала внутрь препарат кетоконазол (Низорал) по 400 мг в сутки в течение 3 месяцев. Группа контроля - (n=71) получали лечение с применением только топических антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин), без применения препаратов системного действия. В качестве средств местного лечения основной (n=123) и контрольной (n=71) группы применяли ежедневные промывания поверхности язвы растворами антисептиков (раствор Лавасепта® 0,2%, Мирамистина® 0,01%), нанесение на кожу вокруг трофических язв и кожу стоп местных антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин), по показаниям использовали глюкокортикостероидные кремы (Акридерм ГК, Целестодерм), на трофические язвы - наложение марлевых повязок с препаратом, соответствующим фазе раневого процесса. Для язв в первой фазе раневого процесса использовали препараты с высокой осмотической активностью, обеспечивающей интенсивный отток экссудата в повязку, антибактериальное воздействие на возбудителей инфекции, отторжение и расплавление некротических тканей (мази на полиэтиленгликолевой основе - левосин, левомеколь). Язвы во второй фазе лечили препаратами, оказывающими бактерицидное действие в целях предупреждения вторичной инфекции (1% раствор йодопирона). С целью профилактики тромбоэмболических осложнений и коррекции реологических свойств крови всем пациентам назначались дезагрегантные препараты: ацетилсалициловая кислота (Аспирин®, Тромбо Асс®), либо-клопидогрель (Плавикс®). Антибактериальные препараты в предоперационном периоде применяли в контрольной и основной группе у 64 (33%) больных, в случае низкой эффективности местного лечения, признаками чего считали сохраняющийся гнойный характер отделяемого, отсутствие положительной динамики посевов раневого отделяемого, а также в случае присоединения госпитальной инфекции. Перед началом исследования в ходе его каждые 10 дней при стационарном лечении и ежемесячно в процессе амбулаторного лечения, всем больным, получавшим противогрибковые препараты, выполняли лабораторные исследования: биохимический анализ крови с определением функциональных показателей печени, общий анализ крови. При появлении признаков токсического воздействия лечение системными антимикотиками прекращалось. У 4 (11%) пациентов получавших терапию Низоралом, в течение 2 месяцев наблюдалось повышение уровня АСТ, АЛТ в связи, с чем было решено отказаться от применения этого препарата. После выписки из стационара больных осматривали 1 раз в месяц на протяжении всего курса системной антимикотической терапии (3-4 месяца), затем через 6 - 9 месяцев после его окончания. Сравнение результатов лечения пациентов основной и контрольной групп базировалось на сроках купирования экземы, очищения и заживления трофической язвы (таблица 5). Таблица 5. Сроки купирования острого экзематозного процесса у больных варикозной экземой (предоперационная подготовка) (n=194).
*p< 0,05 значимые различия между подгруппами основной группы; **p<0,05 значимые различия между подгруппами основной группы и контрольной. Как представлено в таблице 5, наиболее эффективным в купировании проявлений варикозной экземы был румикоз, снятие острой симптоматики у больных происходило за 12,0 + 0,28 суток, наименее эффективным явился тербизил – острый экзематозный процесс купировался за 14,8 + 0,16 суток, в группе контроля купирование экземы наблюдалось за 19,5 + 0,18 суток. Оценка динамики раневого процесса и эффективности консервативной предоперационной подготовки проводилась на основании бактериологического исследования и цитологического контроля раневого отпечатка. Вопрос о хирургической тактике решался на основании данных дуплексного сканирования вен нижних конечностей, с учетом тяжести сопутствующих заболеваний и анестезиологического риска, обширности язвенной поверхности, эффективности консервативного лечения, положительная динамика раневого процесса (переход во вторую фазу), снижение бактериальной обсемененности ниже критического уровня - 105 КОЕ/г, появление признаков регенерации по данным цитологического исследования раневого отпечатка. Операции на венах нижних конечностей проведены у 185 (95,3%) пациентов, у 9 (4,6%) с неполной реканализацией глубоких вен вмешательство на венах не производилось, им выполнялось АДП после проведения предварительной подготовки, из них в основную группу вошли - 6 больных (по 2 в каждую подгруппу), 3 в контрольную. АДП одновременно с коррекцией венозного кровотока выполнялось в 147 (75,7%) наблюдениях. У 38 (19,5%) больных трофическими язвами малых размеров (< 30 см2) после коррекции венозного кровотока наступало самостоятельное заживление язвы. Вмешательства на поверхностных венах включали флебэктомию в бассейне БПВ (по Троянову-Тренделенбургу, Бебкокку, Нарату) и в бассейне МПВ, производились по стандартным методикам. Коррекция перфорантного сброса выполнена 60 больным с ПТФБ на фоне полной реканализации глубоких вен, путем эпифасциальной перевязки несостоятельных перфорантных вен (ЭППВ, n=46; 76,6%) предварительно помеченных при УЗДС, либо с применением методики эндоскопической субфасциальной диссекции (ЭСДПВ, n=14; 23,4%). Во всех случаях в течение 7-10 суток от поступления помимо консервативных способов местного воздействия выполняли малотравматичное хирургическое вмешательство кюретаж или удаление нежизнеспособных тканей язвы путем экономного иссечения (под в/в анестезией). Трофические язвы, не превышающие 10 см2, у пациентов которым не проводилась аутодермопластика, эпителизировались в сроки от 14 до 20 суток после коррекции венозного кровообращения. После хирургического лечения трофических язв и коррекции венозного кровотока, осложнения включали лизис пересаженных кожных лоскутов, лимфорею, ограниченные нагноения раны. Ни одного осложнения угрожающего жизни пациента не отмечено. Осложнения купировались с помощью консервативной терапии, не оказав существенного влияния на сроки пребывания больных в стационаре. В послеоперационном периоде в 1, 2 и 3 подгруппах основной группы больные продолжали принимать системные антимикотики в соответствии с курсовой терапией в течение 3-4 месяцев, а также антикоагулянты или антиагреганты, венотоники по показаниям. На фоне проводимой системной противогрибковой терапии у больных 1 и 2 подгрупп в процессе стационарного лечения рецидивов экзематозного процесса не отмечалось. Послеоперационная реабилитация также была высокоэффективной у больных 1, 2-ой и 3-й подгрупп, основной группы, получавшие системные антимикотики, отмечали хорошую переносимость и удобство в схеме лечения препаратами. В группе контроля, не получавшей системные антимикотики, отмечались рецидивы варикозной экземы, имелись неудачные результаты аутодермопластики. У пациентов основной группы, получавших системную антимикотическую терапию, полное приживление аутотрансплантантов отмечалось в 82,2% случаев, частичный лизис – в 17,8%. У больных контрольной группы, не получавших на этапе предоперационной подготовки системные антимикотики, полное приживление произошло в 70,4%, частичный лизис зарегистрирован в 26,7%, полный лизис – в 2,8% наблюдений. Таким образом, меньший процент неудач в основной группе и отсутствие полного лизиса свидетельствуют о необходимости включения антимикотической терапии в предоперационную подготовку таких больных. Оценка состояния трофических язв производилась при выписке пациентов (таблица 6). Таблица 6.
В связи с тем, что у пациентов основной группы приживление аутодермального лоскута осуществлялось быстрее и в большем проценте случаев, чем у больных группы контроля, при выписке наличие трофических язв с закрытием менее 50% регистрировалось лишь в 3,25% случаев. С отсутствующими язвами голеней в основной группе выписался 101 (82,2%) пациент, 18 (14,6%) пациентов с трофическими язвами, закрытыми более чем на 50%. У больных группы контроля приживление аутодермального лоскута происходило медленней, чаще возникал лизис. Этим можно объяснить то, что с закрытыми менее 50% было выписано 6 (8,45%) больных этой группы и у 10 (14,0%) пациентов, язвы были закрыты на 50% и более. Дальнейшее лечение пациенты с сохраняющимися язвами голеней, после проведенного хирургического вмешательства (коррекции венозного кровотока и аутодермопластики) получали амбулаторно. Сроки нахождения пациентов основной группы исследования и группы контроля в стационаре различались и зависели от сроков предоперационной подготовки, послеоперационного периода и частоты возникновения осложнений (таблица 7). Таблица 7. Сроки пребывания в стационаре больных наблюдаемых групп (n=194; p>0,05).
Как представлено в таблице 7, сроки госпитализации больных, получавших на этапе предоперационной подготовки системную и местную антимикотическую терапию, были в среднем на 5-6 дней меньше, чем у больных группы контроля. Сокращение сроков предоперационного и послеоперационных периодов связано с более быстрым купированием симптомов варикозной экземы, лучшим приживлением аутодермального лоскута, меньшим процентом послеоперационных осложнений и лучшей послеоперационной реабилитацией больных. Для оценки отдаленных результатов рецидива микоза и/или онихомикоза стоп проводили повторное микроскопическое и культуральное исследования на грибы, в поликлинике спустя 3-9 месяцев после выписки из стационара, у n=75 (38,6%) пациентов: 45-ти (16 с ПТФБ) основной и 30-ти (10 с ПТФБ) контрольной группы. При анализе эффективности и сроков клинико-лабораторного излечения онихомикоза у больных варикозной экземой на фоне ХВН, было выявлено, что терапия низоралом в течение 3 месяцев явилась менее эффективной – после проведенного лечения сохранялись клинические проявления онихомикоза и при микроскопии обнаруживался мицелий патогенных грибов у 13,8% больных 3-й подгруппы. При лечении румикозом по схеме пульс-терапии – по 2 капсулы 2 раза в день в течение недели с последующим 3 недельным перерывом (3-4 месяца), у большинства больных онихомикозом стоп, и сочетанным поражением кожи по окончании 4 месячного курса терапии было получено значительное улучшение течения микоза: поражения на коже полностью разрешились в течение 1месяца, а через 1,5-2 неизмененные ногтевые пластины на стопах отросли до 55%. Наиболее эффективным при лечении онихомикоза являлся румикоз, клинико-этиологическое излечение после его приема наступило в среднем на 1 месяц раньше - 3,8 мес., чем при приеме тербизила - 4,7мес. (р<0,05). В связи с тем, что терапия низоралом не у всех пациентов привела, к излечению онихомикоза стоп, мы не можем рекомендовать его в качестве базового лечения при выявлении мицелия патогенных грибов в ногтевых пластинках больных ХВН. Рецидив микоза гладкой кожи был зарегистрирован у 5 (4,06%) больных контрольной группы в течение 9 месяцев наблюдения. Причем, у 1 (0,81%) больного рецидив развился в первые 6 месяцев и у 4 (3,25%) – от 6 до 9 месяцев после лечения. У больных 1-ой и 2-ой подгрупп наблюдения после полного клинико-лабораторного излечения онихомикоза отмечался рецидив менее чем в 20% случаев. Так, у больных после системного лечения румикозом рецидив онихомикоза зарегистрирован в 11,6%, у больных получавших лечение тербизилом – в 18,1%, а у получавших низорал в 33,3% случаев. Таким образом, можно заключить, что лечение микоза и онихомикоза препаратами итраконазола более эффективно, чем препаратами тербинафинового ряда. При лечении румикозом клинико-лабораторное излечение онихомикоза наступало быстрее (в среднем на 1 месяц) и число зарегистрированных рецидивов было меньше на 6%, по сравнению с лечением тербизилом и низоралом. Отдаленные результаты (от 1 года до 3 лет) лечения пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, оценивались в поликлинике и в стационарных условиях при повторных обращениях. В обеих группах рецидивы выявлены у больных, не подвергшихся коррекции венозного кровотока, то есть при выполнении АДП без вмешательства на венах. Частота возникновения рецидивов варикозной экземы и трофических язв представлены в таблице 8. Таблица 8. Частота возникновения рецидивов варикозной экземы и трофических язв у больных основной группы и группы контроля (n=194).
Результаты, представленные в таблице 8, подтверждают эффективность и целесообразность включения в комплексную терапию варикозной экземы у больных ХВН (CEAP-6) системных и местных антимикотиков при наличии клинических признаков микоза стоп и /или онихомикоза. У больных основной группы рецидивы трофических язв и варикозной экземы регистрировались в 2 раза реже, чем в контрольной. Основной процент рецидивов возникал в отдаленные сроки – через 9 месяцев после лечения. Так, в основной группе исследования максимальное число рецидивов – у 3 больных (6,6%), возникло через 9-12 месяцев, в группе контроля – у 4 (13,3%) через 12 месяцев. Наблюдение за больными основной и контрольной группы продолжалось в течение 1-3 лет. Отдаленные результаты представлены в таблице 9. Таблица 9. Частота рецидивов трофических язв и варикозной экземы в течение 1-3 лет наблюдения за больными основной группы (n=123).
При анализе отдаленных результатов, можно сделать вывод, что максимальной эффективностью обладает итраконазол (румикоз), после лечения, которым рецидив варикозной экземы и трофических язв развился лишь у 3 (6,9%) больных в течение 1-3 лет наблюдения. Максимальная частота рецидивов была зарегистрирована у больных, принимавших тербизил, –5 (11,3%) пациентов. Таким образом, у больных, получавших системную антимикотическую терапию, частота рецидива варикозной экземы и трофических язв голеней в среднем составила 8,94%. Результаты наблюдения за пациентами подтверждают высокую эффективность румикоза в лечении микотических поражений ногтевых пластинок, гладкой кожи и/ или голеней, у пациентов с ХВН и варикозной экземой. Выводы 1. Частота развития варикозной экземы у больных ХВН (CEAP-6) составляет 71,8%. При этом в 82,5% наблюдений обнаруживается грибковое поражение ногтевых пластинок, кожи стоп и/или голеней. Доминирующим возбудителем при культуральном исследовании является Trichophyton rubrum - 62,5%, возбудитель микозов стоп – дерматофит Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Tr. interdigitale) выявляется лишь в 3,05% наблюдений. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp., у 19 (14,5%), Candida albicans обнаруживаются у 14 (10,6%) пациентов, плесневые грибы (Penicillium spp.) – у 1 (0,76%). Грибковые ассоциации отмечаются у 8 (6,10%). У 59 (30,4%) пациентов в периязвенной коже голени были выделены грибы рода Candida albicans. Данные ИФА у пациентов с микозами на фоне ХВН (CEAP-6) свидетельствуют о наличии сенсибилизации, к мицелию патогенных грибов, что также может являться причиной возникновения и упорного течения варикозной экземы. 2. Комплексное применение системных и местных антимикотиков для лечения варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией, в сочетании с иссечением трофической язвы голени позволяют сократить сроки предоперационной подготовки до 14±2,1 дней (на 20%). 3. При использовании румикоза предоперационная подготовка трофических язв, занимает в среднем 12 + 0,28 дней, низорала –13 + 0,23, тербизила –14 + 0,16 (p<0,05). В группе больных, получающих системную антимикотическую терапию, общий срок госпитализации на 5-6 дней меньше (36,53±1,23 и 41,25±2,83 суток соответственно). 4. Изучение результатов хирургического лечения больных трофическими язвами голени и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией в течение 1-3 лет показало, что после применения системной и местной антимикотической терапии рецидивы варикозной экземы и трофических язв возникают в 2 раза реже, чем без применения антимикотиков (в 8,94% и в 13% наблюдений соответственно). ^ 1. Больным ХВН, осложненной трофическими язвами нижних конечностей и варикозной экземой, наряду с регламентированными методами диагностики состояния венозного и артериального кровообращения, и бактериальной обсемененности язв целесообразно выполнять диагностику микотической инфекции и сенсибилизации к ней. Для этих целей используются микроскопическое и культуральное исследования на мицелий патогенных грибов, а также метод ИФА с определением общего и специфического IgE к грибковым антигенам. 2. Выбор оптимальной тактики лечения венозных трофических язв должен проводиться с учетом клинической картины, отсутствия/наличия варикозной экземы и данных исследования на микотическую инфекцию. 3. Оптимальным для купирования варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией и лечения грибкового поражения кожи и ногтевых пластин является, присоединение к базисной терапии ХВН Итраконазола (Румикоз) методом пульс – терапии в дозе 400 мг в сутки в течение 7-ми дней (3-4 курса), с использованием местных антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин). ^
«Диагностика микотической инфекции больных трофическими язвами голени венозной этиологии и варикозной экземой». //Инфекции в хирургии Материалы VII Всероссийской научно - практической конференции РАСХИ Москва, 27-28 ноября 2008г С-44.
^ АДП – аутодермопластика. БПВ – большая подкожная вена. ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей. ВРВ – варикозное расширение вен. ВЭ – варикозная экзема. ДС – дуплексное сканирование. КИОТОС клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Сергеева. КОЕ – колониеобразующая единица. МС – микоз стоп. МФЭ – минифлебэктомия. ПТФБ – посттромбофлебитическая болезнь. СЕАР - С – CLINICAL, Е – ETIOLOGY, A – ANATOMICAL, P – PATH PHYSIOLOGICAL. УАС – управляемая абактериальная среда. ФЭ – флебэктомия. ХВН – хроническая венозная недостаточность ХО – хирургическая обработка.  </50></100> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям