Особенности гормональной адаптации и темперамента детей, находившихся в условиях совместного пребывания с матерями в родильном доме 14. 01. 08 педиатрия
|
|
Скачать 368.17 Kb.
|
|
На правах рукописи Лосева Анна Викторовна ОСОБЕННОСТИ ГОРМОНАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И ТЕМПЕРАМЕНТА ДЕТЕЙ, НАХОДИВШИХСЯ В УСЛОВИЯХ СОВМЕСТНОГО ПРЕБЫВАНИЯ С МАТЕРЯМИ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Логвинова Ия Ивановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ситникова Валентина Пантелеевна доктор медицинских наук Стахурлова Лилия Ивановна Ведущая организация: ГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН Защита диссертации состоится « » 2010 года в ______часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава Автореферат разослан « » 2010 года. Ученый секретарь диссертационного совета А.В. Будневский ^ Актуальность Исход беременности, последующее развитие ребенка и дальнейшее материнство зависит от многих факторов, и в частности от организации службы родовспоможения. Для создания комфортных во всех отношениях условий для матери и младенца необходимо глубокое понимание научно-доказательных подходов к ведению беременности и родов с учетом психологических и физиологических потребностей родильниц и новорожденных в первые дни постнатального периода (Фатеева Е.М., 2008, Brailey S., 2008). Внедрение в родовспомогательные учреждения режима совместного пребывания матери и ребенка является важным условием для достижения вышеуказанных целей. Одним из главных преимуществ совместного пребывания матери и ребенка является свободный режим вскармливания. При достаточной лактации матери, ребенок получает с грудным молоком, кроме других биологически активных веществ, значительное количество гипофизарных и периферических гормонов, которые способствуют дозреванию различных систем организма, в том числе эндокринной (Набухотный Т.Н., 1992, Павлюк В.П. 1989, Zanardo V., 2001, Ombra M.N., 2008, Patacchioli F., 1992). Поэтому организация совместного пребывания матери и ребенка, а вместе с ней и режим вскармливания новорожденного грудным молоком, может отразиться на постнатальном становлении данной системы. Ранний биологический и психосоциальный контакт матери и новорожденного образует первичную средовую базу формирования психики и поведения ребенка. Различия в поведении начинают с достаточной отчетливостью выявляться уже с конца первого месяца жизни ребенка, и отражают темперамент малыша, который представляет собой индивидуальные отличия в качестве и интенсивности эмоциональной реакции, в уровне активности, во внимании и эмоциональной саморегуляции. Исследование детского темперамента в настоящее время имеет повышенный интерес, так как его особенности входят в число факторов обуславливающих появление у ребенка психологических проблем, либо, напротив, определяют высокую сопротивляемость стрессорам (Кельмансон И.А., 2000, Stright A.D., 2008, Okanda M., 2007). Психоэмоциональное состояние матери может оказывать влияние на самочувствие новорожденного, поэтому, так важно обеспечение физиологического и психологического комфорта родильницам (Реан А.А., 2002, Филиппова Г.Г., 2003, Figueiredo B., 2008, Fuertes M., 2006). Таким образом, вопросы гормональной адаптации новорожденных и темперамента детей, психологическое состояние женщин, находящихся в условиях совместного пребывания в родильном доме, и влияние соматической патологии ребенка на отдельные характеристики темперамента остаются не до конца изученными и весьма актуальными. ^ Определить влияние совместного пребывания матери и ребенка в послеродовом периоде на гормональную адаптацию новорожденных и темперамент грудных детей. ^
^ На основании динамического определения в крови новорожденных кортизола, тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов, выявлены различные гормонально-адаптационные реакции в зависимости от режима пребывания матери и ребенка в родильном доме. Доказано, что условия совместного пребывания способствуют мягкому течению постнатальной гормональной адаптации новорожденных и обеспечивают более быстрый выход детей из состояния родового стресса. Выявлены различия в темпераменте детей в возрасте 3-х месяцев, находившихся в период новорожденности в условиях совместного и раздельного пребывания с матерью. Выявлено влияние на отдельные характеристики темперамента вида вскармливания и наличия таких соматических заболеваний как, атопический дерматит, вегетативно-висцеральные нарушения, гипертензионный синдром. Установлено, что совместное пребывание матери и ребенка способствует улучшению психологического состояния родильниц. ^ Научно обоснована целесообразность внедрения в родильные дома режима совместного пребывания матери и ребенка. Установлено, что совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме способствует быстрому восстановлению максимальной убыли массы тела новорожденного, более раннему выходу ребенка из состояния родового стресса. Выявлено, что совместное пребывание способствует снижению уровня ситуационной тревожности, улучшению самочувствия, повышению настроения и активности у матерей. Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом периоде оказывает влияние на формирование темперамента детей, который характеризовался преобладанием в течение суток позитивного настроения, быстрой адаптивностью, высоким уровнем приятия. Предложены формулы для ориентировочного определения в крови новорожденных уровней тироксина, тиреотропного гормона и кортизола в пуповине и трийодтиронина, тиреотропного гормона, кортизола в крови на 4-5-е сутки после родов, для оценки адаптивной гормональной реакции в ранний постнатальный период. ^ Результаты исследований внедрены в родильные дома г. Воронежа и Воронежской области и используются в учебном процессе на кафедре неонатологии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава. ^
^ Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, неонатологии, педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко 16 декабря 2009 года. Основные результаты работы были представлены на V, VII Всероссийских университетских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006, 2008), ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ (Санкт-Петербург, 2006), ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2006), Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008) Публикации По материалам диссертации опубликовано 11 работ, две из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 152 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами, 41 рисунком, 3 графиками и 1 схемой. Список литературы включает 199 источников, в том числе 80 зарубежных. ^ Объект и методы исследования Работа выполнена на базе областного родильного дома областной клинической больницы № 1 (главный врач – доктор медицинских наук, профессор В.Н. Эктов), родильного дома городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 10 г. Воронежа (главный врач – доктор медицинских наук, Е.А. Назаренко), родильного дома № 2 г. Воронежа (главный врач – В.А. Легостаева), детских поликлиник № 5, 6, 7, 11 г. Воронежа. Дизайн клинического исследования особенностей течения послеродового периода новорожденных и родильниц в условиях совместного пребывания  В ходе исследования проанализированы 368 историй родов и изучено состояние здоровья 368 доношенных детей, рожденных в г. Воронеж в период с 2005 по 2008 годы. 1-ю группу исследования составили 210 пар «мать – дитя», находившиеся в родильном доме в условиях совместного пребывания, при котором младенцы вскармливались грудным молоком по-требованию. Во 2-ю группу исследования вошли 158 пар «мать – дитя». Новорожденные этой группы размещались отдельно от матерей в детском отделении и контактировали с матерью через каждые 3,5 часа, в течение 30 минут, для кормления грудным молоком, с ночным перерывом 6 часов. Выбранные группы были идентичны по социальному положению семьи, возрасту родителей, соматическому и акушерско-гинекологическому анамнезу матерей, течению настоящей беременности и родов. Кроме того, учитывалось планирование настоящей беременности, и была ли настроена роженица на совместное пребывание с ребенком. Во всех группах мальчики и девочки встречались приблизительно с одинаковой частотой (50,48%, 44,94% и 49,52%, 55,06% соответственно). Состояние ребенка при рождении, оцененное по шкале Апгар и его физическое развитие не имело достоверных различий между группами. При исследовании нами учитывались результаты ежедневного клинического осмотра новорожденного: общее состояние, становление функций дыхания и кровообращения, неврологическая симптоматика, наличие желтушного синдрома и степень его выраженности, максимальная убыль массы тела и ее восстановление ко дню выписки. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и кортизола был определен у 25 новорожденных из 1-ой группы и 20 детей из 2-ой группы. При получении информированного согласия матери для исследования набиралась кровь из вены пуповины сразу после рождения младенца и из подкожных вен головы в утренние часы перед кормлением ребенка на 4-5 сутки жизни. С целью выявления влияния режима совместного пребывания на формирование особенностей поведения у детей грудного возраста мы провели исследование темперамента. Для его оценки использовался опросник Early Infancy Temperament Questionnaire (EITQ), разработанный W.B. Carey с соавторами, адаптированный И.А. Кельмансоном, состоящий из 76 вопросов, затрагивающих различные стороны повседневного поведения ребенка. В каждом вопросе допускалось 6 вариантов ответов, которым соответствовали баллы от 1 до 6. После заполнения опросника проводился подсчет баллов, определяющих 9 характеристик темперамента: активность, ритмичность, приятие, адаптивность, интенсивность, настроение, настойчивость, отвлекаемость, порог реагирования. Каждой характеристике темперамента соответствовали определенные вопросы, суммируя ответы на которые мы получали количественное значение характеристик темперамента. Для интерпретации полученных расчетов использовался ключ, согласно которому, чем ближе вычисленный показатель к 1, тем ниже активность, выраженнее ритмичность, отчетливее приятие, выше адаптивность, ниже интенсивность, позитивнее настроение, выше настойчивость, отвлекаемость и порог реагирования. Обратные значения характеристики темперамента принимали при приближении количественных показателей к 6. Для проведения опроса нами были выбраны 2 группы эквивалентные по социально-психологическим факторам со стороны матери, течению беременности, родов, раннего неонатального периода. Заболеваемость детей, вид вскармливания и их физическое развитие в возрасте 3-х месяцев также не имело достоверных различий. Были опрошены 68 матерей, детям которых исполнилось 3 месяца. 1-ю группу составили 45 пар «мать-дитя», находившихся в роддоме в условиях совместного пребывания. Во 2-ю группу вошли 23 пары «мать-дитя», пребывавшие в роддоме раздельно. В катамнезе были изучены характер вскармливания, заболеваемость и физическое развитие 199 детей по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения г. Воронежа и собственным опросам. В зависимости от особенностей организации пребывания матери и ребенка в родильном доме были выделены 2 группы детей. Первую группу составили 110 детей, находившихся с первых часов жизни совместно с матерью. Вторую группу составили 89 детей, размещенных после рождения в детском отделении. Для оценки роли тревоги в процессе адаптации матери к ребенку использовалась методика самооценки Ч.Д. Спилберга – Ю.Л. Ханина, позволяющая дифференцировано измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние. Уровень тревожности был определен у 164 родильниц, 98 из которых находились совместно с ребенком с первых часов после родов, остальные раздельно. Опрос проводился на 5-6 сутки после родов. Оценка самочувствия, активности и настроения женщин проводилась с помощью методики САН (самочувствие, активность, настроение). Методика САН является разновидностью опросников состояний и настроений, разработанной В.А. Доскиным и др. в 1973 г. Нами были опрошены 162 родильницы на 1 и 5 сутки после родов, 109 из них находились совместно с новорожденными, остальные 53 женщины - раздельно с детьми. Для оценки субъективного отношения матерей к грудному вскармливанию были опрошены 123 женщины, из которых 63 были в условиях совместного пребывания. Все родильницы из группы совместного пребывания были интервьюированы по поводу их мнения о режиме совместного пребывания. ^ Для обработки результатов исследования использовался пакет программ «STATISTIKA-6.0». При нормальном распределении сравнение количественных переменных двух групп проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, в ином случае использовались критерии Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Качественные переменные сравнивались с использованием χ2 – критерия и критерия Уилкоксона. Для оценки зависимостей между признаками использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Связь качественных переменных анализировалась с использованием χ2 – критерия. Уровень значимости был принят за р<0,05. В качестве критерия многомерной оценки использовался анализ многомерной линейной регрессии. ^ Особенности течения раннего неонатального периода. В обеих группах исследования была выявлена зависимость между наличием зарегистрированного брака и планированием беременности (р=0,0001). Также было выявлено, что женщины, состоявшие в официально зарегистрированном браке, чаще имели положительный настрой на совместное пребывание (р=0,0001). При оценке течения раннего неонатального периода было установлено, что максимальная убыль массы тела у детей из 1-й группы была больше, чем в 2-й группе, и составила соответственно 6,52±2,52 г и 5,47±1,9 г (р=0,0025). Причем, у большинства новорожденных, находившихся совместно с матерями, максимальная убыль массы тела наблюдалась на более ранние сутки (2,61±0,70 сут), чем в группе раздельного пребывания (3,29±0,87 сут), различия достоверны (р=0,00001). Процент убыли массы тела к 6-м суткам после родов, изображенный на рисунке 1, у новорожденных из 1 группы был достоверно меньше, чем во 2 группе, и составил соответственно 1,75±3,52 % и 2,48±2,94 % , т. е. дети пребывавшие совместно с матерями прибавили в весе больше, чем в группе сравнения (р=0,02). Таким образом, у новорожденных в группе совместного пребывания, несмотря на большую максимальную убыль массы тела, скорость восстановления веса выше, чем у детей находившихся отдельно от матерей. Кроме того, в группе совместного пребывания процент новорожденных, восстановивших потерю массы тела и имевших к 6 суткам массу тела большую, чем при рождении, был достоверно выше, чем в группе сравнения (p=0,03). К концу первой недели жизни 31,7 % новорожденных из 1 группы не только восстановили убыль массы тела, но и прибавили от 0,5 до 6,8 % от массы при рождении. Рисунок 1. Диаграмма размаха % потери/прибавки массы тела к 6-м суткам.  Представленная динамика веса отражает естественный процесс становления лактации у матери при совместном пребывании: в первые двое суток из груди матери выделяется небольшое количество молозива, и только к концу 2-х началу 3-х суток грудь наполняется большим, по сравнению с предыдущими днями, количеством густого молозива. Количество грудного молока возрастает согласно физиологической потребности в нем новорожденного ребенка. В случае раздельного пребывания физиологический процесс лактогенеза нарушал докорм практически всех новорожденных адаптированной молочной смесью в случае беспокойства ребенка, проявляющегося после кормления грудным молоком. Предполагалось, что крик ребенка и беспокойное поведение являются признаками голода, в связи с нехваткой грудного молока у матери. Докорм смесью производился в детском отделении средним медицинским персоналом. В группе совместного пребывания докорм адаптированной молочной смесью проводился строго по назначению неонатолога только в случае патологической убыли массы тела новорожденного. Врачом рассчитывался объем и кратность необходимого докорма. Кроме того, медицинский персонал проводил психологический настрой родильницы на успешное грудное вскармливание, корректировалась диета родильницы, и рекомендовалось чаще прикладывать ребенка к груди. Дети докармливались из бутылочек, будучи на руках у матери. Таким образом, психологическая и тактильная взаимосвязь в данном случае не нарушалась. Нарушения в неврологическом статусе в раннем неонатальном периоде в виде церебральной ишемии I и II степени тяжести имелись у 34,29% детей из 1-й группы, и у 33,50% детей из 2-й группы (р=0,80). В группе совместного пребывания большинство новорожденных имели церебральную ишемию I степени (р=0,0009), чаще всего в виде синдрома гипервозбудимости ЦНС (p=0,02). В группе сравнения у детей преобладала церебральная ишемия II степени в виде гипертензионного синдрома (р=0,01). При сравнении частоты наблюдения синдрома угнетения ЦНС и вегетативно-висцеральных нарушений достоверной разницы выявлено не было (р=0,09). Частота таких патологических состояний как анемия, постгипоксическая кардиопатия, конъюгационная гипербилирубинемия, кефалогематома и родовая травма шейного отдела позвоночника, по группам достоверно не различалась. Физиологическая желтуха чаще наблюдалась у детей из группы раздельного пребывания (в 1-й группе – 38,10%, во 2-й - 47,10%), но при этом уровень различий не достигал достоверности (р=0,09). ^ Показатели гормонального статуса в динамике представлены в таблице 1. В пуповинной крови новорожденных обеих групп определялись высокие концентрации кортизола, отражающие совокупную стрессовую реакцию новорожденного и роженицы на роды. К 4-5-м суткам концентрация кортизола снижалась в 1-й группе на 71%, а во 2-й группе на 46 %, что соответствует феномену резкого снижения функциональной активности надпочечников. Уровень кортизола в крови новорожденных на 4-5-е сутки во 2-й группе был достоверно выше (p=0,0001), что свидетельствует о более длительном купировании родового стресса в группе детей, находившихся отдельно от матерей. Размах значений уровня кортизола в пуповинной крови и на 4-5-е сутки представлен на рисунках 2 и 3 Таблица 1. Содержание гормонов в пуповинной крови новорожденных и крови детей на 4-5 сутки после родов.
Рисунок 2. Рисунок 3.   Повышенная секреция ТТГ в первые часы жизни обусловлена типичной физиологической адаптационно-стрессовой гормональной реакцией матери и плода в ответ на родовой акт. На рисунке 4 видно, что в группе детей, находившихся в условиях совместного пребывания, уровень ТТГ в пуповинной крови был достоверно выше (p=0,00001). Данную разницу можно объяснить наличием в обеих группах прямой корреляционной связи между уровнем ТТГ в пуповинной крови и продолжительностью 2-го периода родов (в 1-й группе r=0,92, во 2-й группе r=0,45), который, в свою очередь, также был больше (p=0,006) в группе детей, находившихся в условиях совместного пребывания. Вероятно, большая длительность 2-го периода родов в группе совместного пребывания, вызывала напряжение со стороны плода, выраженное в повышенном уровне ТТГ, которое было нивелировано к концу раннего неонатального периода. В 1-й группе исследования концентрация ТТГ к концу раннего неонатального периода снижалась более чем в 2 раза, и соответствовала нормальному уровню. Рисунок 4. Рисунок 5.   Кроме того, как видно на рисунке 5, не было обнаружено достоверной разницы в уровне ТТГ, в крови новорожденных на 4-5 сутки между основной и контрольной группой (р=0,16), что свидетельствует о купировании острой реакции гипофиза на родовой стресс в обеих группах. Рисунок 6. Рисунок 7.   У детей из 1-й группы уровень Т4 в пуповинной крови был достоверно выше (р=0,00001), что связано с более высоким содержанием у них ТТГ в пуповинной крови. К концу раннего неонатального периода между группами сохранялась вышеописанная разница, так как период полураспада Т4 равен 6-7 суток, то есть, к 4-5-м суткам нами определялся «суммарный» уровень тироксина – остаточное количество тироксина пуповинной крови и вновь синтезированный тироксин. Динамика изменения уровня Т4 графически представлена на рисунках 6 и 7. Уровень Т3 в пуповинной крови детей обеих групп не имел достоверной разницы (p=0,57). К концу раннего неонатального периода содержание Т3, более активного гормона, было выше во 2-й группе, что свидетельствует о его большей потребности у детей этой группы, связанной с напряженным течением периода ранней неонатальной адаптации. Динамика изменения уровня Т3 графически представлена на рисунках 8 и 9. Рисунок 8. Рисунок 9.   При проведении корреляционного анализа было выявлено, что в 1-й группе отмечалась прямая взаимосвязь между гормонами гипофизарно-тиреоидной системы: в пуповинной крови между Т3 и Т4 (r=0,71), между концентрацией Т3 и Т4 в пуповинной крови и их содержанием на 4-5-е сутки (r=0,41 и r=0,86 соответственно), между уровнем Т3 в пуповинной крови и Т4 на 4-5 сутки (r=0,61). Все корреляционные связи в группе совместного пребывания обусловлены влиянием пуповинного уровня тиреоидных гормонов на их содержание к 4-5 суткам. К концу раннего неонатального периода в 1-ой группе не отмечалось взаимосвязей между исследуемыми гормонами. Корреляционные взаимосвязи исследуемых гормонов изображены на рисунке 10. В группе детей, находившихся отдельно от матерей выявлены разнонаправленные связи между гормонами щитовидной железы, надпочечников и гипофиза. Как и в группе совместного пребывания отмечены взаимосвязи между содержанием тиреоидных гормонов в пуповинной крови и на 4-5-е сутки. Обратная корреляционная связь выявлена между: содержанием Т4 в пуповинной крови и Т3 на 4-5-е сутки (r= -0,62), уровнем Т4 и кортизола в пуповинной крови (r= -0,46). Прямая корреляционная связь отмечалась между содержанием Т3 в пуповинной крови и Т4 на 4-5-е сутки (r=0,52), концентрацией Т4 в пуповинной крови и Т4 на 4-5-е сутки (r=0,55). Кроме того, отмечалась прямая взаимосвязь между уровнем кортизола в пуповинной крови и содержанием в крови на 4-5 сутки трийодтиронина и кортизола (r=0,45, r=0,46). Таким образом, отмечается зависимость течения раннего неонатального периода от выраженности родового стресса. Отмечалась обратная корреляционная связь между концентрацией кортизола и ТТГ в пуповинной крови (r= -0,48). К концу раннего неонатального периода отмечались следующие корреляционные взаимосвязи: между концентрацией Т3 и Т4 на 4-5-е сутки (r= -0,49), уровнем Т4 и кортизола на 4-5-е стуки (r= -0,71). Наличие взаимосвязи между гормонами двух систем (надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной) свидетельствует о потребности в их совместном функционировании для купирования родового стресса. Таким образом, учитывая все вышеизложенное, можно заключить, что в группе совместного пребывания наиболее оптимально происходит выход из родового стресса. В то время как, в группе раздельного пребывания к 4-5-м суткам жизни сохраняется более высокий по сравнению с 1-ой группой уровень кортизола и тиреоидных гормонов, отражающих напряженное течение постнатальной гормональной адаптации и отсроченную нормализацию уровней вышеуказанных гормонов. Для определения влияния различных интра-, пери- и антенатальных факторов на содержание в крови новорожденных гормонов Т3, Т4, ТТГ и кортизола был проведен множественный регрессионный анализ с использованием линейной и нелинейной регрессионной модели. Были выявлены нижеследующие зависимости. ^ Таким образом, наличие во время беременности фетоплацентарной недостаточности и длительного 1-го периода родов способствуют увеличению концентрации Т3 у новорожденного на 4-5-е сутки. Наличие дородового излития околоплодных вод способствует уменьшению концентрации Т3 у ребенка на 4-5-е сутки. Данная зависимость на 58 % объясняет изменение концентрации Т3 на 4-5-е сутки. ^ Концентрация Т3 на 4-5-е сутки на 60 % зависит от времени первого прикладывания к груди и величины максимальной убыли массы тела новорожденного. ^ Уровень тироксина в пуповинной крови на 31 % зависит от наличия дородового излития околоплодных вод и длительности 1-го периода родов. ^ Уровень тиреотропного гормона в пуповинной крови на 50 % зависит от продолжительности 1-го и 2-го периодов родов. ^ Уровень тиреотропного гормона в крови новорожденных на 4-5-е сутки, зависит от оценки по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни, величины максимальной убыли массы тела и наличия у ребенка конъюгационной желтухи. Даная зависимость на 39 % объясняет изменение концентрации ТТГ на 4-5-е сутки. ^ Уровень кортизола в пуповинной крови зависит от величины оценки по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни, что еще раз подтверждает важную роль кортизола в послеродовой адаптации. Данная зависимость на 13,37 % объясняет изменение концентрации кортизола в пуповинной крови. ^ Уровень кортизола в крови новорожденных на 4-5-е сутки зависит от времени первого прикладывания к груди. Причем, чем раньше ребенок приложен к материнской груди, тем ниже уровень кортизола в крови ребенка на 4-5-е сутки. Данная зависимость подтверждает благотворное влияние раннего прикладывания к груди на постнатальную адаптацию новорожденного и на выход из родового стресса в частности. Уровень кортизола в крови новорожденного на 4-5-е сутки на 13,27 % зависит от времени первого прикладывания новорожденного к груди. Вышеуказанные зависимости представляют для неонатологов практическую возможность ориентировочного определения в крови новорожденных уровней тироксина, тиреотропного гормона и кортизола в пуповинной крови, трийодтиронина, тиреотропного гормона и кортизола в крови новорожденных на 4-5-е сутки после родов. ^ Высокий уровень тревожности у матери, нарушает освоение обязанностей по уходу за ребенком, провоцирует непредсказуемость поведения, нарушает физиологическое состояние родильницы, биологический состав молока и таким образом непосредственно нарушает психосоматическое благополучие ребенка. В связи с этим, нами было проведено исследование уровня тревожности, активности, настроения и самочувствия у матерей. В результате интервьюирования было выявлено, что уровень личностной тревожности у матерей из 1 группы был достоверно выше, чем в группе сравнения (р=0,004), данные представлены в таблице 2. То есть, большинство женщин из группы совместного пребывания обладали повышенной склонностью испытывать беспокойство в различных жизненных ситуациях, и были более подвержены действию стрессоров. Однако, уровень ситуативной тревожности не имел достоверных различий между группами (p=0,32). То есть, тревога как состояние, которое вызывается возможными неприятностями и изменениями в привычной обстановке и деятельности в одинаковой степени испытывалась матерями обеих групп. Можно заключить, что условия совместного пребывания благоприятным образом влияют на уровень ситуативной тревожности родильниц, способствуя ее снижению. Таблица 2. Значения личностной и ситуативной тревожности.
Значения таких параметров психического состояния родильниц как самочувствие, активность и настроение представлены в таблице 3. Таблица 3. Значения самочувствия, активности, настроения родильниц на 1 и 5 сутки после родов.
При сравнении абсолютных значений определяемых параметров, было выявлено, что в группе совместного пребывания самочувствие, активность и настроение у родильниц достоверно выше, чем в группе раздельного пребывания, и на 1 и на 5 сутки. Нахождение матери в непосредственной близости с ребенком, необходимость ухода за ним стимулируют активацию у родильницы двигательной и эмоциональной сферы, что благоприятным образом отражается на течении послеродового периода. Таким образом, система совместного пребывания матери и ребенка в роддоме благоприятно влияет на тревожность, самочувствие, активность и настроение родильницы. Было проведено анкетирование для изучения настроя матерей на грудное вскармливание. Все женщины имели положительный настрой относительно естественного вскармливания. Результаты опроса женщин по поводу желаемой продолжительности вскармливания ребенка грудным молоком представлены в таблице 4. В группе раздельного пребывания было больше родильниц, желавших кормить грудным молоком детей только до 6-ти месяцев (р=0,0004). Грудное вскармливание до 1,5-2 лет чаще планировали женщины из группы совместного пребывания, но достоверности разница не достигала (p=0,07). Таблица 4. Результаты опроса женщин.
В группе совместного пребывания было изучено субъективное мнение 210 женщин относительно режима совместного пребывания. Большинство опрошенных (58,1%), высказали положительное отношение к режиму совместного пребывания и изъявили желание повторного рождения детей в данных условиях. Основными аргументами в пользу совместного пребывания были: «возможность круглосуточного тактильного и психологического контакта с ребенком», «режим свободного вскармливания с первых часов жизни», «приобретение практических навыков по уходу за ребенком». Оставшиеся 41,8 % женщин, также положительно оценили режим совместного пребывания, с оговоркой, о том, что «в первые сутки было тяжело». По их мнению, причиной указанного дискомфорта, была недостаточная помощь со стороны среднего медицинского персонала. ^ В катамнезе до 1-го года нами оценивалось физическое развитие, характер вскармливания и структура заболеваемости детей. При сравнении средних показателей физического развития (масса, рост, окружность головы и груди) в обеих группах исследования на первом году жизни достоверных различий не обнаружено (р>0,05). Оценка основных антропометрических данных производилась с использованием центильных таблиц И.М. Воронцова (2000) в возрасте 1-го, 3-х, 6-ти, 9-ти и 12-ти месяцев. К концу 1-го года жизни, большинство детей обеих групп исследования имели гармоничное среднее и выше среднего физическое развитие. Был оценен вид вскармливания детей обеих групп, в конце каждого месяца в течение первого года жизни. В конце первого месяца жизни, все дети (100 %) из группы совместного пребывания получали грудное молоко, 3,6 % из них находились на смешанном вскармливании. В группе раздельного пребывания более 5 % детей были переведены на искусственное вскармливание, 4,5 % находились на смешанном вскармливании, и 89,9 % детей получали преимущественно грудное молоко. При последующей оценке достоверной разницы в соотношении видов вскармливания в группах сравнения выявлено не было. При исследовании заболеваемости в катамнезе, было установлено, что у детей в возрасте 1-го месяца в группе раздельного пребывания чаще наблюдались воспалительные заболевания, к числу которых относились дакриоцистит, конъюнктивит, омфалит, пиодермия (р=0,02). Данные представлены в таблице 5. Вероятно, это связано с нарушением формирования микробиоценоза кожи и кишечника у детей в условиях раздельного пребывания с матерью, в связи с отсутствием длительного тактильного контакта и заселением потенциально патогенными микроорганизмами. Таблица 5. Заболеваемость детей воспалительными заболеваниями в возрасте 1 месяца.
Примечание: * - р=0,02. На графике 1 представлена динамика проявлений нарушений (задержки) моторного развития. График 1. Динамика проявлений нарушений (задержки) моторного развития у детей в течение первого года жизни.  В обеих группах в течение первого года жизни отмечалось снижение частоты проявлений нарушений (задержки) моторного развития, но в группе раздельного пребывания у детей в 1, 3, и 6 месяцев данная патология наблюдалась достоверно чаще (р=0,01). Только в возрасте 9-ти месяцев на графике наблюдается «точка пересечения» частоты встречаемости в обеих группах нарушений (задержки) моторного развития. На графике 2 изображена динамика частоты заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей. Начиная с 1-го по 4-ый месяц жизни, их частота в обеих группах постепенно растет. В 5 месяцев в группе совместного пребывания происходит резкий спад, а в группе раздельного пребывания резкий подъем частоты заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей (p=0,007). График 2. Динамика заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей в течение первого года жизни.  График 3. Динамика проявлений атопического дерматита в течение первого года жизни.  На графике 3 представлена динамика проявлений атопического дерматита у детей обеих групп исследования. У детей из группы совместного пребывания до 6-ти месячного возраста не наблюдалось проявлений атопического дерматита, вероятно, это связано, с тем, что, все дети этой группы до 1-го месяца получали грудное молоко. ^ При оценке характеристик темперамента были получены средние значения баллов, представленные в таблице 5. Кроме того, были сравнены полученные нами результаты с референтными величинами отдельных характеристик темперамента, основанные на данных обследования клинически здоровых детей первого года жизни И. А. Кельмансоном (2000). Большинство характеристик темперамента детей обеих групп укладывались в диапазоне 25-75 центилей распределения, то есть входили в популяционную норму. Таблица 5. Средние значения баллов характеристик темперамента.
Среднее значение активности у детей 2-й группы было достоверно выше, чем в 1-й группе (р=0,01). Распределение значений относительно центилей показало, что в группе раздельного пребывания было достоверно больше детей, имевших уровень активности выше 75 центиля, соответствующий высокой и выше среднего активности, а в группе совместного пребывания было достоверно больше детей с уровнем активности соответствующим 25-75 ценителю распределения. Вероятно, дети из группы раздельного пребывания были более беспокойными и требовали к себе большего внимания со стороны родителей. Тогда как, дети из группы совместного пребывания адекватно проявляли свою активность, которая повышалась у них при бодрствовании и уменьшалась во время сна и кормлений. Среднее значение приятия в 1-й группе было меньше, чем во 2-й группе, то есть дети, находившиеся совместно с матерями легче воспринимали контакт с новыми людьми, перемену места нахождения (р=0,03). Относительно центильного распределения достоверной разницы выявлено не было. Среднее значение адаптивности в 1-й группе детей меньше, чем в контрольной группе (р=0,01). То есть дети, совместно пребывавшие с матерями быстрее приспосабливаются к переменам. При оценке центильного распределения значений адаптивности, выявлено, что в группе раздельного пребывания достоверно больше детей имели низкую адаптивность (р=0,02). Среднее значение настроения в 1-й группе было меньше, чем в контрольной группе (р=0,01), то есть, дети, находившиеся совместно с матерями были более позитивны. И при оценке центильного распределения, детей с преобладающим позитивным настроением было больше в группе совместного пребывания (р=0,03). Средние значения отвлекаемости не имели достоверных различий между группами, но при оценке центильного распределения было отмечено, что детей, трудно поддающихся уговорам, неохотно меняющих определенный вид деятельности достоверно больше было в группе раздельного пребывания (р=0,03). Средние величины и центильное распределение значений ритмичности, интенсивности, настойчивости и порога реагирования по группам достоверно не различались. При проведении анализ зависимостей параметров темперамента от вида вскармливания и заболеваемости детей, было выявлено, что у детей, вскармливаемых грудным молоком, в течение суток преобладают положительные эмоции (р=0,02). Данная зависимость еще раз подтверждает оптимальность грудного вскармливания. У детей, имевших признаки атопического дерматита, превалировало негативное настроение (р=0,03), увеличивалась активность (р=0,03), снижалась настойчивость (р=0,03) и отвлекаемость (р=0,01). Наличие вышеописанных связей объясняется общеизвестными клиническими проявлениями атопического дерматита. У детей с проявлениями вегето-висцеральных нарушений, ритмичность была ниже среднего (р=0,04) и наблюдалось снижение настойчивости (р=0,02). Известно, что вегето-висцеральные нарушения проявляется дискинезией желудочно-кишечного тракта, кроме того, может нарушаться регуляция тонуса сосудов, секреторная деятельность желез внутренней секреции, терморегуляция, регуляция метаболизма, что естественным образом приводит к снижению ритмичности и настойчивости. Дети, имевшие признаки синдрома внутричерепной гипертензии с трудом принимали новый предмет, новых людей, проведение новых процедур (р=0,03). Низкое приятие можно отнести к клиническим проявлениям гипертензионного синдрома. Таким образом, проведенные исследования показали, что режим совместного пребывания матери и ребенка с первых часов после родов в целом благоприятно воздействует на течение послеродового и раннего неонатального периода, так как способствуют увеличению скорости восстановления потери веса и раннему выходу из родового стресса у новорожденных, улучшает психоэмоциональный настрой родильниц. Кроме того, дети, пребывавшие вместе с матерями в ранний постнатальный период, в возрасте 3-х месяцев обладают высокой адаптивностью, приятием любых перемен и имеют оптимальный уровень активности и преимущественно позитивное настроение. ВЫВОДЫ
^
^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям