Особенности течения вторичных нефритов у детей с криоглобулинемией 14. 00. 09 педиатрия
|
|
Скачать 267.48 Kb.
|
|
На правах рукописи Гребенникова Ирина Валерьевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ НЕФРИТОВ У ДЕТЕЙ С КРИОГЛОБУЛИНЕМИЕЙ 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава) ^ доктор медицинских наук, профессор Настаушева Татьяна Леонидовна Научный консультант: доктор биологических наук, профессор Константинова Нелля Александровна ^ доктор медицинских наук, профессор Чумакова Ольга Васильевна доктор медицинских наук, профессор Неретина Алла Федоровна ^ ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится «24» февраля 2009 г. в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава Автореферат разослан « » января 2009 г.  Ученый секретарь диссертационного совета Будневский А.В. ^ Актуальность проблемы В структуре заболеваемости населения Российской Федерации, как и во всем мире, значительное место занимают ревматические болезни (Фоломеева О.М. с соавт., 2004). Наблюдается тенденция к неуклонному росту распространенности системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) и системных васкулитов (СВ), как в общей, так и в детской популяции (Насонов Е.Л. с соавт., 1999; Баранов А.А. с соавт., 2002; Самсыгина Г.А. с соавт., 2004, Фоломеева О.М. с соавт., 2008). Почки закономерно вовлекаются в патологический процесс при ряде системных патологий, ввиду своих анатомо-физиологических особенностей: развитой системы кровоснабжения, способности задерживать иммунные комплексы, а также образовывать их местно (Мухин Н.А. с соавт., 2002). При этом отмечается более серьезный прогноз и необходимость «ужесточения» терапии. Так многими работами доказано, что при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА), системной красной волчанке (СКВ) и СВ вовлечение почек в патологический процесс оказывает значительное влияние на прогноз болезни, а также подходы к ее лечению (Иванова М.М., 1985; Захарова Е.В., 2005; Boers M., 1987; Yorgin P.D., 1998; Gupta R.K., 2003). Нередко нефриты при СЗСТ и СВ протекают со скудной клинической симптоматикой или с небольшими изменениями в анализах мочи (Шулутко Б.И., 1993; Карташова В.И., 1999; Сигидин Я.Л. с соавт., 2001; Самсыгина Г.А. с соавт., 2004; Yen T.H., 2005). Между тем, даже минимальные изменения в моче иногда соответствуют существенным структурным и функциональным нарушениям в почках, что приводит к снижению продолжительности жизни пациентов и требует коррекции терапии (Студеникин М.Я., 1976; Крель О.В. с соавт., 1990). Отсюда становится ясной важность ранней диагностики нефритов при СЗСТ и СВ. Известно, что ревматические заболевания (РЗ) ассоциируются с гиперпродукцией различных по типу аутоантител, с появлением дополнительных сывороточных белков в кровотоке (Kalovidouris A.E. et al., 1978). К таким белкам можно отнести и криоглобулины (КГ). Криоглобулинемией (КГМ) обозначают состояние, характеризующееся наличием в сыворотке крови одного или более иммуноглобулинов, обратимо преципитирующих при температуре ниже 37°С, в количестве, превышающим показатели здоровых людей. У взрослых нормой КГ в сыворотке крови считаются значения до 80 мкг/мл (Константинова Н.А., 1999; Cream J.J., 1972). У детей данные о нормативных значениях криобелков отсутствуют. Частота обнаружения КГМ при РЗ варьирует в широких пределах - от 1 до 46 % (Сатыбалдыев А.М. с соавт., 1998; Brouet J.C. et al., 1978; Dammacco F. et al., 1980; Siacco G. S. et al., 1986; Tarantino A., 1995; Vitali C. et al., 1996). Многочисленные данные показывают, что такие системные проявления, как васкулит, нефрит, пневмония, поражения ретикулоэндотелиальной системы и периферической нервной системы усиливаются при наличии КГМ, которая значительно чаще выявляется у больных с острым течением болезни и при наиболее тяжелых формах СЗСТ и СВ (Сатыбалдыев А.М. с соавт., 1998; Константинова Н.А., 1999; Trejo O. et al., 2001). Несмотря на значительные успехи в области изучения криобелков при РЗ, в том числе и с поражением почек, многие стороны, а особенно клиническое значение, остаются не ясными. Так, например, противоречивы данные о концентрации КГ при вторичных нефритах, их значения для активности заболевания и прогноза. Некоторые авторы считают, что уровень криобелков у больных с одной нозологической формой может колебаться в широких пределах и зависит от индивидуальных особенностей (Invernizzi F. et al., 1983; D′Amico G., 1998). Другие указывают, что поражение почек при СЗСТ с высокой активностью процесса чаще развивается у больных с КГМ (Константинова Н.А., 1999; Adu D., 1984). У детей изучение КГ при СЗСТ и СВ практически не проводилось. На снижение уровня криоблеков под воздействием иммуносупрессивных препаратов указывают многие авторы, исследовавшие взрослых больных (Гордовская Н.Б., 1997; Verroust P. et al., 1982; Ferri C. et al., 1986; Pasquariello A. et al., 1993). В доступной нам литературе отсутствуют данные об уровне КГ в зависимости от проводимой терапии у детей. Целью работы явилось исследование диагностического и прогностического значения КГ у детей с вторичными нефритами при СЗСТ и СВ. ^
^ Проведен анализ госпитализированной заболеваемости СЗСТ и СВ у детей за 9 –летний период, который показал ее увеличение, также как и рост вторичных нефритов, за исключением поражения почек при ГВ. Выявлено, что нефриты чаще проявляются изолированным мочевым синдромом, при СЗСТ в основном изолированной протеинурии, при СВ – сочетанием гематурии и протеинурии. Установлены нормативы криобелков в сыворотке крови у детей (от 0 до 80 мкг/мл) и их связь с возрастом. Выявлено увеличение концентрации КГ при СЗСТ и СВ у детей, с максимальными значениями при вторичных нефритах. Установлена связь КГ с активностью СЗСТ, снижение их уровня за время стационарного лечения у большинства больных на фоне иммуносупрессивной терапии. ^ Рост заболеваний СЗСТ и СВ у детей с увеличением вторичных нефритов требуют тщательного обследования мочевой системы у всех детей с дебюта заболевания. Начало СЗСТ у детей в возрасте старше 9 лет, наличие лихорадки, гепатоспленомегалии, артериальной гипертензии (АГ), анемии и ускоренной СОЭ (> 30 мм/ч) в дебюте СЗСТ и СВ являются факторами, способствующими поражению почек у детей. При выявлении изолированного мочевого синдрома необходимо обследование для исключения СЗСТ и СВ. Установленные нормативы КГ в сыворотке крови могут быть полезны для изучения КГМ при различной патологии у детей. Исследование КГ в динамике СЗСТ и СВ, в том числе и с поражением почек, прогностически важно для оценки эффективности иммуносупрессивной терапии. ^
^ Результаты работы внедрены и используются в лечебной деятельности кардиоревматологического и нефрологического отделений ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница №1». Материалы исследования применяются в учебно-педагогическом процессе на кафедре госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Роcздрава. ^ Основные положения диссертации обсуждены на межрегиональной студенческой научной конференции с международным участием «Студенческая медицинская наука - 2004» (г. Воронеж, 2004 г.), III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2004г.), научной конференции студентов и молодых ученых «Инновационные направления в медицине» (г. Воронеж, 2005 г.), межрегиональной конференции молодых ученых «Современное состояние и перспективы развития медицины» (г. Воронеж, 2006 г.), V Российском конгрессе по детской нефрологии (г. Воронеж, 2006 год), I Всероссийской конференции молодых ученых-медиков (г. Воронеж, 2007 г.). ^ По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ. ^ Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 8 рисунками и 2 выписками из истории болезни. Список литературы включает 244 источника, из которых 103 отечественных и 141 зарубежных. ^ Материалы и методы исследования Для изучения госпитализированной заболеваемости за 9-летний период было обследовано 522 ребенка с СЗСТ и СВ, находившихся в кардиоревматологическом отделении ГУЗ ВОДКБ №1. Из них 207 наблюдались проспективно за период с 2004 по 2007 гг. Все больные разделены на 2 группы: с патологией почек и без вторичных нефритов. Диагноз вторичные нефропатии выставлялся на основании изменений в анализах мочи: протеинурии, гематурии или их сочетанием, иногда с лейкоцитурией, а также при сочетании изменений в анализах мочи с отеками и АГ. ^ из группы вторичных нефритов считали: сахарный диабет, урологическую патологию (аномалии строения и расположения почек, мочекаменная болезнь, нефроптоз и др.), инфекции нижних мочевыводящих путей (цистита, уретрита) или патологию гениталий (вульвиты, вульвагиниты, баланопаститы). Концентрация КГ была определена у 78 пациентов за период с 2005 по 2007 годы. Всего проведено 147 исследований в динамике СЗСТ и СВ. Кроме того, исследование уровня криобелков осуществлено у 36 детей контрольной группы (условно здоровые): из них 17 (47,2%) мальчиков и 19 (52,8%) девочек в возрасте от 3 до 17 лет, в среднем 11,7±0,7 лет без какой-либо патологии со стороны внутренних органов, не болевших вирусной инфекцией в течение месяца до исследования, не имевших хронических очагов инфекции, с нормальными анализами крови и мочи. Клинические и лабораторные методы исследования были выполнены на базе ГУЗ ВОДКБ №1, на кафедре госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава. Определение КГ было осуществлено самостоятельно на кафедрах биологии с экологией (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.Н. Пашков) ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава и экспериментальной и теоретической физики, медико-биологического факультета РГМУ (зав. кафедрой – доктор биологических наук, профессор Н.А. Константинова). Криобелки исследованы спектрофотометрическим методом, предложенным Kalavidourius A. и Jonson R., усовершенствованным Константиновой Н.А. Для этого кровь инкубировали в термостате типа ТС-80М-2 при 37°С в течение 2 ч и центрифугировали со скоростью 1500 об/мин в течение 10 минут. Затем сыворотку инкубировали в течение 7 суток при температуре 4ºС., после этого центрифугировали со скоростью 1500 об/мин 20 минут при температуре 4ºС. Осадок 3 раза отмывали в веронал - мединаловом буфере (pH 8,6), с последующим центрифугированием со скоростью 1500 об/мин в течение 20 минут при температуре 4ºС после каждого отмывания. Затем инкубировали в течение 2 часов при температуре 37 ºС до полного растворения. В полученном материале определяли концентрацию криопреципитата по оптической плотности при длине волны 280 нм спектрофотометрически на «SF-46», используя коэффициент экстинкции 1,34. Указанные исследования проводились в динамике: в начале госпитализации и при выписке. ^ � результатов исследований проводилась с помощью стандартных пакетов программ Microsoft Office – “Excel 2003” и “Stat Soft Statistica for Windows ver. 6.0” компании SPSS Inc. Использовали параметрические (критерий Стьюдента) и непараметрические методы (критерии Манна-Уитни, Фишера, коэффициент ранговой корреляции Спирмена). Различия считались статистически достоверными при вероятности ошибки менее 5 % (p<0,05). ^ В период с 1999 по 2007 годы на госпитализации в кардиоревматологическом отделении находилось 307 детей с впервые выявленными СЗСТ в возрасте 13,1±0,8 лет, со следующей патологией: ЮРА – 271 ребенок, СКВ – 15, системной склеродермией (ССД) - 14 и дерматомиозитом/полимиозитом (ДМ/ПМ) – 6/1 ребенок. С СВ в возрасте 9,9±0,8 лет наблюдалось 215 детей, из них с ГВ - 213, с гранулематозом Вегенера (ГрВ) - 1 и с микроскопическим полиангиитом -1. Были выделены больные с поражением почек в первый год заболевания (в дебюте). Показатели госпитализированной заболеваемости рассматривались по городу Воронежу и районам области. В связи с тем, что данная категория детей, особенно при поражении почек, госпитализируется практически только в ВОДКБ №1, мы считали возможным определить данную заболеваемость как показатель в Воронежской области. Заболеваемость в регионе в среднем составила 6,2 на 100 тысяч детей, ежегодно увеличиваясь с 3,4 в 1999 году до 7,8 в 2005 году (рис. 1).  Рис. 1 Заболеваемость СЗСТ за 1999-2007 гг. Происходил медленный рост заболеваемости СЗСТ у детей согласно линии тренда (рис.1). Подобные данные получены и по всей РФ, так с 1999 года распространенность СЗСТ у детей выросла на 30% (Самсыгина Г.А. с соавт., 2004). Число впервые выявленных СЗСТ у детей в среднем за период наблюдения в городе Воронеже и районах области было одинаково (6,3 на 100 тысяч детей).  Рис. 2 Частота поражения почек при СЗСТ за 1999-2007 гг. Установлено, что частота поражения почек при СЗСТ в области колебалась от 5,9% в 1999 году до 14,7% в 2002 году со средними цифрами за период наблюдения 10,2%, увеличиваясь, согласно линии тренда (рис. 2). Всего по области средний уровень заболеваемости СВ составил 5,7 на 100 тысяч детского населения. Превышение этих цифр отмечалось в 2002, 2004 и 2007 годах. Число впервые выявленных СВ у детей, как и вторичных нефритов при этих заболеваниях, было ниже в городе Воронеже, чем в районах области (4,3 и 6,8 на 100 тысяч, соответственно). Происходил рост заболеваемости СВ у детей Воронежской области с 1999 по 2007 годы (линия тренда), причем максимальные значения отмечались в 2007 году (рис.3). При СВ средний уровень заболеваемости зарегистрирован на цифре 5,7 на 100 тысяч детского населения, так же ежегодно увеличиваясь с 5,3 в 1999 году до 7,7 в 2007 году, что согласуется и с данными других авторов (Насонов Е.Л. с соавт., 1999; Баранов А.А. с соавт., 2002; Самсыгина Г.А. с соавт., 2004).  Рис. 3 Заболеваемость СВ за 1999-2007 гг. Следует отметить, что поражение почек при СВ по районам области превышало таковое в г. Воронеже за все годы, кроме 2004 и 2007 года, где отмечалось вовлечение почек в патологический процесс в 1,5 раза выше в г. Воронеже. Установлено, что частота поражения почек при СВ колебалась от 26,4% в 1999 году до 10,4% в 2007 году со средними цифрами за период наблюдения 17,4%. Таким образом, частота выявления вторичных нефритов при СВ уменьшилась в Воронежской области за последние годы (рис.4).  Рис. 4 Частота поражения почек при СВ за 1999-2007 гг. Мы считаем, что данный факт может быть связан с изменениями терапии в дебюте ГВ с 2000 года, согласно результатам диссертационной работы Звягиной Т.Г. на тему «Прогностические критерии и эффективность терапии геморрагического васкулита у детей». C этого времени практически все дети с ГВ получали короткий курс (7-10 дней) преднизолонотерапии парентерально и при проведении ПФ им проводилось замещение крови не свежезамороженной плазмой, а плазмозамещающими растворами. Максимально часто вторичный нефрит выявлен при СКВ: у 14 из 15 детей; то есть в 93,3%, при ССД: у 6 из 14 – 42,9%, при ДМ: у 2 из 7 - 28,6%. Реже всего выявлялись изменения в моче при ЮРА: у 15 детей из 85 проспективно наблюдаемых детей, то есть в 17,6%. Нами были проведены ретроспективные и проспективные наблюдения в течение 9 лет за 121 ребенком с СЗСТ, из них 37 с поражением почек. Дети с вторичными нефритами при СЗСТ имели следующие особенности, по сравнению с пациентами без вовлечения почек в патологический процесс: они были достоверно старше (в среднем 14,6 и 11,1 лет соответственно, p<0,05) и имели больший стаж болезни (в среднем 5,1 и 3,1 год, p<0,05). Анализ клинических проявлений в дебюте заболевания показал, что у детей с вторичными нефритами при СЗСТ достоверно чаще наблюдались кожный васкулит (эритема, капилляриты кистей и стоп, синдром Рейно, геморрагический синдром), фебрильная температура, увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, поражение ЦНС и АГ, по сравнению с группой детей без поражения почек (табл. 1). Таблица 1 Клинические признаки в дебюте СЗСТ у детей
По литературным данным при многих СЗСТ (Хамишон Л.З., 1989; Цыбулько С.В., 2001; Постникова Г.А., 2003; Adu D., 1993; Harper L., 1997; Koseki Y., 2001) мочевой синдром был связан с более тяжелым течением заболевания. Лабораторные исследования показали, что достоверно чаще у детей с вторичными нефритами при СЗСТ по сравнению с детьми, не имевшими поражения почек, выявлялись анемия (Нв в среднем у детей с поражением почек составил 101,6±4,2 г/л, без нефрита 120,0±1,7 г/л, р<0,05; уровень эритроцитов 3,3±0,1 и 3,9±0,0 х1012/л, соответственно, р<0,01), ускоренная СОЭ (31,9±3,4 и 16,6±1,6 мм/ч, соответственно, р<0,05), повышенный уровень серомукоидов (0,32±0,02 и 0,28±0,02 Ед, соответственно, р<0,05), β-липопротеидов (571,6±46,7 и 418,0±10,4 мг%, соответственно, р<0,05). Повышенные уровни АсАТ, IgA и снижение комплемента сыворотки крови отмечались только при вторичных нефритах. При вторичных нефритах у 33 – 89,2% в дебюте выявлялся только изолированный мочевой синдром (ИзМС). У 2-х детей - 5,3% зарегистрирован нефритический синдром (НФС) и у 2-х - 5,3% в дебюте выявлен нефротический синдром (НС) с гематурией и АГ. За период наблюдения не было трансформации клинического варианта нефропатии ни у одного из 37 больных. Характерно, что НС и НФС был выявлен только у детей с диагнозом СКВ, в то время как ИзМС распределялся следующим образом: 15 детей - 45,5% с ЮРА, 10 - 30,3% с СКВ, 6-х - 18,2% с ССД, 2–х - 6,0% с ДМ. Аналогичные данные представлены и другими авторами (Вегелиус О., 1983; Захарова, Е. В. 2003; Соболева М.К., 2003; Cameron J.S., 1979; Pasquali J.L., 1987). Нами были проведены ретроспективные и проспективные наблюдения в течение 9 лет за 86 детьми СВ, из них 41 ребенок был с поражением почек. Длительность заболевания больных СВ с поражением почек была достоверно выше, чем без нефритов (в среднем 2,1±0,6 и 0,3±0,2 года, р<0,01). Анализ клинических проявлений в дебюте заболевания показал, что при вторичных нефритах, связанных с СВ, достоверно чаще наблюдались фебрильная лихорадка, абдоминальный синдром, гепатомегалия и АГ, по сравнению с группой детей без поражения почек (табл. 2). Таблица 2 Клинические признаки в дебюте СВ у детей
У детей с нефритами в дебюте заболевания, согласно лабораторным исследованиям, установлено, что достоверно чаще выявлялись анемия (Нв в среднем у детей с поражением почек составил 110,2±3,3 г/л, без нефрита 122,5±2,2 г/л, р<0,05; уровень эритроцитов 3,7±0,1 и 3,9±0,1 х1012/л, соответственно, р<0,01), ускоренная СОЭ (26,9±2,4 и 19,7±2,1 мм/ч, соответственно, р<0,05), повышение сегментоядерных нейтрофилов (63,3±2,1 и 57,0±1,8%, соответственно, р<0,05) и снижение лимфоцитов (27,8±2,1 и 34,5±1,7%, соответственно, р<0,05), повышение уровня холестерина (4,8±0,3 и 4,1±0,1 ммоль/л, соответственно, р<0,05), фагоцитарной активности нейтрофилов (5,2±0,3 и 4,5±0,1, соответственно, р<0,05). Гипопротеинемия выявлена только при вторичных нефритах. При вторичных нефритах у 34 – 82,9% в дебюте выявлялся только мочевой синдром, у 3-х - 7,3% зарегистрирован НФС; у 4-х 9,8% выявлен НС с АГ и/или гематурией. ^ При обследовании контрольной группы детей КГ выявлены в количестве от 0 до 80 мкг/мл (в среднем 44,3±4,4 мкг/мл, медиана 49,5 мкг/мл, интерквартильный размах 20,5 и 67 мкг/мл). Поэтому за условную верхнюю границу нормы мы приняли значение криобелков равное 80 мкг/мл. Значения >80 мкг/мл мы оценивали как КГМ. У взрослых доноров получены аналогичные результаты (Константинова Н.А., 1999; Cream J.J., 1972). При изучении КГ у здоровых детей были выделены следующие возрастные группы: от 3 до 7 лет - 6 детей, от 8 до 10 лет – 7 детей, от 11 до 14 лет – 9 детей и старше 14 лет – 14 детей. У детей в возрасте до 7 лет средние значения криобелков составили 68,0±3,0 мкг/мл, от 8 до 10 лет и от 11 до 14 лет несколько меньше - 48,1±8,5 мкг/мл и 49,8±7,6 мкг/мл, старше 14 выявлены минимальные значения – 28,7±7,2 мкг/мл. Установлено, что в младшей возрастной группе здоровых детей (от 3 до 7 лет) уровень КГ был достоверно выше, чем у подростков старше 14 лет (рис.5). Выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь между возрастом и уровнем КГ (r = - 0,56, р<0,01) у здоровых детей. * * - достоверные различия в возрастных группах здоровых детей (p<0,05) *  Рис. 5 Распределение значений криобелков у здоровых детей в различных возрастных группах Было установлено, что концентрация криобелков в сыворотке крови детей СЗСТ и СВ выше более чем в два раза, по сравнению с контрольной группой (в среднем 104,9±8,5 мкг/мл и 44,3±4,4 мкг/мл, соответственно (р<0,01)). В * - достоверные различия в группах здоровых детей и СЗСТ и СВ (p<0,01) группе СЗСТ и СВ в возрасте от 3 до 7 лет было 17 детей, от 8 до 10 лет – 14; от 11 до 14 лет - 30; старше 14 лет – 33 (с учетом всех исследований, в т.ч. и в динамике).  * Рис. 6 Распределение значений криобелков у здоровых детей и с СЗСТ и СВ в различных возрастных группах У больных детей средний уровень КГ в группе младше 8 лет составил 72,1±15,1 мкг/мл, от 8 до 10 лет - 107,8±22,9 мкг/мл, от 11 до 14 лет - 100,2±16,6 мкг/мл, старше 14 лет – 121,1±13,9 мкг/мл. Уровень КГ у детей с СЗСТ и СВ с возрастом увеличивался (рис. 6) с максимальными различиями в старшей возрастной группе. Криоглобулинемия, то есть концентрация криобелков >80мкг/мл в сыворотке крови, выявлена у 11 (52,4%) детей с СВ и у 36 (63,2%) с СЗСТ. Максимальные средние цифры КГ выявлены у детей с СВ (121,5±16,4 мкг/мл), при СЗСТ они были несколько меньше, в среднем составив 99,3±10,0 мкг/мл, с достоверными различиями по сравнению со здоровыми детьми (р<0,01). Среди заболеваний соединительной ткани максимальные средние значения криобелков определены при ДМ/ПМ (189,8±56,0 мкг/мл) и СКВ (127,6±29,3 мкг/мл), минимальные при ЮРА (83,9±10,9 мкг/мл), которые практически не превышали показателей здоровых детей. У всех детей с СВ средний уровень КГ превышал 100 мкг/мл с максимальными значениями у больной ГрВ (в среднем 186,0±37,0 мкг/мл). Была проанализирована концентрация КГ с учетом активности СЗСТ. Установлено, что максимальные значения криобелков выявлены при 3 степени (в среднем 163,5±50,1 мкг/мл) и получены достоверные различия с 1 степенью активности (72,5±10,1 мкг/мл, р<0,05). При 2 степени (109,2±12,8 мкг/мл) также определены достоверные различия с 1 степенью активности (р<0,05). При ДМ/ПМ выявлена достоверная разница по уровню криобелков между 1 и 2 степенями активности (26,3±7,7 мкг/мл и 238,8±41,4 мкг/мл, соответственно, р<0,05). Нами была установлена достоверная положительная корреляционная связь между степенью активности СЗСТ и уровнем КГ (r =0,21, p<0,05). При ЮРА мы также анализировали КГ с учетом индекса активности DAS28 у 40 детей, в среднем он составил 4,7±0,33 балла. Высокая и умеренная степень активности заболевания (5,1>DAS28<3,2) была выявлена у 27 человек (67,5%) со средним уровнем КГ 102,0±26,7 мкг/мл, низкая активность болезни (2,6>DAS28≤3,2) установлена у 12 детей (30%) со средними значениями криобелков на 30 мкг/мл меньше (73,6±22,2 мкг/мл). Концентрация КГ у детей с поражением почек при СЗСТ (n=40 - 105,4±17,3 мкг/мл) и СВ (n=28 - 142,2±19,1 мкг/мл) была выше, чем в группах без нефритов (при СЗСТ n=70 - 95,7±12,2 мкг/мл (р<0,05), при СВ n=9 - 46,5±11,7 (р<0,05)). В группе детей с поражением почек при СЗСТ и СВ были проанализированы клинико-лабораторные признаки в зависимости от концентрации КГ. При КГМ была достоверно выше гематурия (252,8±89,5х106/л и без КГМ 39,4±9,2х106/л) р<0,05, IgM (1,5±0,1 г/л, без КГМ - 1,2±0,0 г/л) р<0,05, ниже IgА (1,6±0,1г/л, без КГМ - 1,8±0,1 г/л) р<0,05. Динамика КГ изучена у 23 детей с СЗСТ и 7 с СВ. В группе больных детей концентрация КГ в начале госпитализации была достоверно выше, чем при выписке из стационара, так же как в группе с СЗСТ. При СВ отмечалось также снижение КГ за период госпитализации, но без достоверных различий (табл.3). Таблица 3 Динамика концентрации криобелков при СЗСТ и СВ
Примечание: n - количество исследований * - достоверные различия c I группой (р<0,05) ** - достоверные различия c I группой (р<0,05) В группе детей СЗСТ и СВ концентрация криобелков в динамике снижалась, как с поражением почек (121,1±21,0 мкг/мл в начале и 86,1±19,7 мкг/мл в конце госпитализации), так и без вторичных нефритов (125,9±33,2 и 41,1±7,7 мкг/мл, соответственно), достоверно в группе без поражения почек (р<0,05). Установлено, что при выписке уровень КГ был значимо выше в группе больных с поражением почек (86,1±19,7 мкг/мл), чем без вторичных нефритов (41,1±7,7 мкг/мл) (р<0,05). В зависимости от получаемой терапии все обследуемые дети были разделены на группы: I - ГК в дозе 2 мг/кг внутрь в сочетании с пульс-терапией (в/в метилпреднизолон 10-15 мг/кг) и цитотоксическими препаратами (циклофосфан 500-1000 мг/м2 в/в капельно или метотрексат 10 мг/м2/нед в/в) с ПФ, с или без в/в введения иммуноглобулина в дозе 1г/кг; II – только ГК внутрь в дозе 0,5-2 мг/мг с или без цитостатического препарата (метотрексат 7,5-10 мг/м2/нед в/в или внутрь, или циклоспорин 3-5 мг/кг/сут внутрь, или азатиоприн 2 мг/кг/сут внутрь); III - только цитостатик (метотрексат 7,5-10 мг/м2/нед в/в или внутрь, или циклоспорин 3-5 мг/кг/сут внутрь, или азатиоприн 2 мг/кг/сут внутрь, или D-пеницилламин 250 мг/сут внутрь); IV – терапия без иммуносупрессоров (дезинтоксикационная, дезагрегационная, антибактериальная, антигистаминная, ангиопротекторная). Таблица 4 Динамика концентрации КГ с учетом терапии при СЗСТ и СВ
*- достоверные различия c II группой (в конце терапии) (р<0,05) Как представлено в табл.4, концентрация КГ снизилась в 2 и более раз при проведении иммуносупрессивной терапии, достоверно во II группе больных. Интересен факт, что при лечении ГК препаратами в сочетании с цитостатиками уровень криобелков снизился в 2,5 и 2,4 раза, однако при лечении только цитостатическим препаратом - в 2 раза. Напротив, концентрация КГ даже возраста у детей без лечения иммуносупрессорами (табл. 4). ВЫВОДЫ
^
^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
^
Подписано к печати 19.01.2009. Формат 60  84/16. Бумага офсетная.Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3393 Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ – филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России 394730, г. Воронеж, пр-т Революции, 30 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям