Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14. 01. 08 Педиатрия icon

Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14. 01. 08 Педиатрия





НазваниеКлинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14. 01. 08 Педиатрия
страница1/3
МАКУЛОВА АНАСТАСИЯ ИВАНОВНА
Дата08.03.2013
Размер0.54 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3
На правах рукописи


МАКУЛОВА АНАСТАСИЯ ИВАНОВНА


Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни


14.01.08 – Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва 2010


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чугунова Ольга Леонидовна


Научный консультант:

кандидат медицинских наук Зверев Дмитрий Владимирович


^ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Демин Валерий Федорович


доктор медицинских наук, профессор Кешишян Елена Соломоновна


Ведущее учреждение:

Научный центр здоровья детей РАМН


Защита диссертации состоится "24" мая 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).


Автореферат разослан "19" апреля 2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Новорожденные дети имеют ряд морфо-функциональных особенностей, предрасполагающих к развитию почечной недостаточности (ПН) [4, 15, 16, 18, 24, 34]. На воздействие таких неблагоприятных факторов как гипоксия, гиповолемия, гипотензия, шок, сепсис организм ребенка отвечает снижением почечной функции (функциональная ПН), которое при отсутствии своевременной коррекции может перейти в ренальную ПН. У новорожденных чаще встречается неолигурическая острая почечная недостаточность (ОПН), которая при отсутствии должного контроля биохимических показателей остается нераспознанной [5, 28]. Консервативное лечение ПН, перешедшей из функциональной в ренальную, предполагает значительное сокращение вводимого объема жидкости. Это затрудняет лечение таких пациентов, в том числе не позволяет обеспечить их нутритивные потребности, что утяжеляет их состояние, и, в большинстве случаев, приводит к гибели ребенка. Своевременно начатая заместительная почечная терапия (ЗПТ) позволяет проводить лечение в полном объеме [16, 38, 89, 117].

Уровень современного развития медицинских технологий в настоящее время позволяет не только выхаживать глубоко недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела, но и проводить ЗПТ у таких детей [47, 91].

Отдельной проблемой неонтологии и педиатрии является выхаживание детей с хронической почечной недостаточностью (ХПН), развившейся в раннем возрасте. Потребность в проведении ЗПТ у таких детей может возникнуть как в раннем неонатальном периоде, так и в течение первых нескольких месяцев, а иногда и лет жизни .

Своевременная коррекция метаболических нарушений позволяет избежать таких грозных осложнений как артериальная гипертензия, анемия, ренальная остеодистрофия, задержка роста и развития [224] и начать диализ у ребенка в более сохранном состоянии.

Несмотря на высокий уровень развития современных медицинских технологий до сих пор не разработаны алгоритмы диагностики, наблюдения и лечения больных с ОПН и ХПН раннего возраста, нет общепринятых рекомендаций, позволяющих клиницисту четко определить время начала и выбрать метод ЗПТ [224]

^ Цель работы:

Изучить клинико-лабораторные особенности и разработать тактику лечения ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

^ Задачи исследования:

    • Выявить группы риска по развитию почечной недостаточности у новорожденных и детей первого полугодия жизни

    • Определить основные показания к началу заместительной почечной терапии при ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности

    • Сравнить результаты применения разных видов заместительной почечной терапии у новорожденных и детей первых месяцев жизни

    • Определить предикторы неблагоприятного исхода у новорожденных и детей первых месяцев жизни с почечной недостаточностью

    • Разработать алгоритмы ведения детей раннего возраста с почечной недостаточностью

^ Научная новизна:

На основании клинико-лабораторных данных определена тактика ведения пациентов раннего возраста с почечной недостаточностью, сформулированы прогностические критерии исхода.

Разработан алгоритм ведения детей раннего возраста с ОПН и ХПН.

Впервые определены показания к проведению заместительной почечной терапии у новорожденных и детей первых месяцев жизни при ОПН и ХПН.

Определена тактика ведения детей раннего возраста с хронической болезнью почек в стадии ХПН на фоне пороков развития мочевой системы, позволяющая прогнозировать длительную реабилитацию пациентов (диализ с последующей трансплантацией). Комплексное ведение детей с ХПН включает: адекватную нутритивную поддержку, медикаментозное лечение, заместительную почечную терапию (перитонеиальный и гемодиализ, продленную вено-венозную гемо(диа) фильтрацию).

^ Практическая значимость:

Определены группы риска по развитию почечной недостаточности и разработаны факторы неблагоприятного прогноза для детей первых месяцев жизни с острой и хронической почечной недостаточностью

Выделены четкие показания к началу заместительной почечной терапии у новорожденных и детей раннего возраста с ОПН и ХПН.

Разработаны алгоритмы терапевтического ведения новорожденных и детей раннего возраста с острой и хронической почечной недостаточностью.

Рекомендуемая стратегия позволяет ребенку не только дожить до трансплантации (ранее дети были лишены такой возможности), но и избежать развития тяжелых осложнений, таких как выраженная гипотрофия, задержка психомоторного развития, анемия, остеодистрофия, артериальная гипертензия с последующим развитием сердечной недостаточности, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность. Наличие данных осложнений существенно ухудшало прогноз, ограничивало возможности трансплантологов, повышало интра- и послеоперационную летальность, ухудшало качество жизни пациентов после трансплантации.

^ Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу московского городского центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ святого Владимира, отделения гемокоррекции и детского диализа Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского.

^ Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры детских болезней №2 РГМУ в присутствии сотрудников РДКБ и ДГКБ святого Владимира 22 июня 2009 г. Материалы и основные положения диссертации доложены на 5-ой и 6-ой международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (2006 и 2008 гг, Москва); на московском обществе детских нефрологов (15 марта 2007 г, Москва); на ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (2006 г, Москва); на конференции « (2008г, Марбелья, Испания); на конференции «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» (2009г, Москва).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, 3 из которых - в центральной печати.

^ Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на … страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающей … отечественных и … зарубежных источника. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских болезней №2 РГМУ, на базе московского городского центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа (руководитель отделения – к.м.н. Зверев Д.В.) и отделения реанимации новорожденных (заведующий отделением Строгонов И.А.) ДГКБ святого Владимира (главный врач - Касьянов П.П.).

Для определения частоты встречаемости ОПН у погибших детей первого полугодия жизни ретроспективно были проанализированы все истории болезни детей, находившихся на лечении в отделении реанимации ДГКБ св Владимира в 2004-2006 гг.

С декабря 2004 г. по май 2009 г. под наблюдением в центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа находились 70 детей с острой и хронической почечной недостаточностью. Из них с ОПН – 46, ХПН – 24 ребенка.

Дети поступали в ДГКБ святого Владимира переводом из родильных домов. В некоторых случаях лечение осуществлялось на территории других стационаров.

Всем детям выполнялось общеклиническое обследование: осмотр (определение общей тяжести состояния, измерение веса, измерение ЧСС, АД, частоты дыхания), лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, общий, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, триглицериды, амилаза, щелочная фосфатаза, электролиты - К, Na, Са, Р, Fe), кислотно-щелочное состояние), инструментальные исследования: УЗИ почек с допплерографией сосудов, ЭХО-КГ, по показаниям - ЭКГ, НСГ, рентген органов грудной и брюшной полости и др. Специальное обследование детей включало регулярнее определение уровня ферритина, трансферрина, паратгормона, в случае выраженной артериальной гипертензии - уровней ренина и ангиотензина плазмы. У детей в тяжелом состоянии использовались постоянные следящие системы (….), мониторировались ЧСС, ЧД; АД измерялось с интервалом от 3-10 минут до 2 часов.

Все анализы, кроме паратгормона (ПТГ), ренина и ангиотензина, выполнялись в лаборатории больницы св Владимира (зав. отд…….). Уровень ПТГ, ренина и ангиотензина определялся в лабораториях НЦ Эфис и Инвитро.

УЗИ исследования проводились на аппарате…..

Заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, продолженная вено-венозная гемодиафильтрация) осуществлялась по стандартным методикам.

Статистическая обработка проводилась с использованием EXCEL 2003; STATISTICA 6.0.; оригинальной программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия “хи-квадрат”, а также традиционно используемого в биомедицинских исследованиях t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных.

^ Результаты исследования и их обсуждение

Для определения частоты встречаемости ОПН у погибших детей первого полугодия жизни были проанализированы все истории болезни детей, находившихся на лечении в отделении реанимации ДГКБ св Владимира в 2004-2006 гг. Всего за этот период в отделение реанимации поступило 570 пациентов в возрасте менее 6 месяцев на день поступления, в том числе новорожденных – 399 (70%) человек. 121 (21,2%) ребенок погиб: ….новорожденных, …… детей старше 28 дней жизни. ОПН, в том числе в составе синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) развилась у 57 (47%) детей данной возрастной группы из 121 погибших, что составляет 10% от общего количества детей, поступивших в стационар.

Дети поступали в ДГКБ св Владимира переводом из родильных домов. Большинство детей поступало в возрасте до 10 дня жизни – 69,6% (средний возраст – 12,1 ± 4,14). В 6 случаях (13%) в связи с нетранспортабельностью пациентов помощь оказывалась в том стационаре, где находился ребенок. Средняя масса при рождении – 2659,4 ± 131,9 г.

Причинами ОПН у детей первого полугодия жизни были: гипоксия - 15 (32,6%) детей, сепсис - 20 (43,5%). У 8 (17,4%) детей ПН входила в состав СПОН, развившегося на фоне множественных пороков развития, в 3 (6,5%) случаях – гемолитико-уремический синдром (ГУС). С увеличением возраста ребенка уменьшалась частота ОПН вследствие гипоксии и сепсиса, а на 2-3 месяце жизни появлялас патология, характерная для более старшего возраста – ГУС.

При первичном осмотре состояние детей расценивалось как тяжелое или крайней тяжести (Приложение табл. 1).

Большинство детей имели угнетение сознания различной степени тяжести. У 2/3 больных при осмотре выявлялись отеки. Почти все дети получали респираторную поддержку или были переведены на ИВЛ после осмотра. У 1/3 пациентов ЧСС была в пределах возрастной нормы. Только 50% имели нормальное артериальное давление. При гипотензии в большинстве случаев назначался дофамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Срок анурии был различным: от 1 до 8 (среднее – 3,94 ± 0,5) суток.

При лабораторных исследованиях выявлено: азотемия, изменение электролитного состава (гиперкалиемия и гипонатриемия), метаболический ацидоз (табл. 2)

Таблица 2

Частота изменений в лабораторных анализах при первичном осмотре среди детей с острой почечной недостаточностью

^ Лабораторный показатель

Количество детей

Абсолютное количество, чел

%

Уровень креатинина плазмы выше 115 мкмоль/л

46

100

Мочевина плазмы более 7,5 ммоль/л

41

89,1

Калий: - гипокалиемия

-гиперкалиемия

2

10

4,3

21,7

Натрий: - гипонатриемия

-из них Na ниже 120

-гипернатриемия

25

5

5

54,3

10,9

10,9

Декомпенсированный метаболический ацидоз

17

37

Клиническая картина и лабораторные показатели значительно отличались у детей, требовавших ЗПТ и не имевших показаний к проведению диализа. Среди детей с ОПН потребность в проведении ЗПТ возникла у 27 (58,7%) пациентов, но проводилась только 24 новорожденным и детям первых шести месяцев жизни.

Таблица 3

Распределение пациентов c острой почечной недостаточностью по виду заместительной почечной терапии

Количество пациентов

Без ЗПТ

ПД

^ ПД/ПВВГДФ+ ПВВГДФ/ПД

ПВВГ(Д)Ф

Всего

Абсолютное количество, чел

22

6

2

16

46

Количество пациентов, %

47,9%

13%

4,3%

34,8%

100 %

^ ЗПТ- заместительная почечная терапия, ПД – перитонеальный диализ, ПВВГДФ- продленная вено-венозная гемодиафильтрация


В трех случаях от ЗПТ было решено воздержаться, учитывая желание родителей, наличие тяжелых множественных пороков развития и/или сопутствующей неврологической патологии. Распределение пациентов в зависимости от метода ЗПТ представлено в табл. 3.

Большинство детей начинали получать ЗПТ в возрасте старше 7 дней жизни (рис. 1), что связано с особенностями этиологии ОПН в этой возрастной группе.

^ Дети с хронической почечной недостаточностью

Причиной ХПН в раннем возрасте являются пороки развития мочевой системы, в первую очередь связанные с нарушением формировании почечной паренхимы (гипоплазии, дисплазии, кистозные трансформации).

В группе обследованных детей у 21 (87,5%) ребенка имели место поликистоз, дисплазии или гипоплазии почек. В одном (4,2%) случае причиной ХПН явилась первичная гипероксалатурия, еще в двух (8,3%) - дети угрожаемы по развитию ХПН из-за функционирования одной почки в сочетании с урологическими пороками, нарушающими нормальную уродинамику (рис. 2). У 8 пациентов присутствовала урологическая патология: в 5 случаях -рефлюксирующий мегауретер, в 2 – уретерогидронефроз, в 1 – урогенитальный синус. Хронический пиелонефрит отмечен у 9 (37,5%) из 24 детей. Соотношение мальчиков и девочек 2:1, что связано с большей частотой возникновения пороков мочевой системы среди лиц мужского пола.

Срок наблюдения детей в центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа различный - от 1 до 49 месяца. К сожалению, часть детей (n = 10) погибла в течение первых месяцев наблюдения.

Остальные находятся на диспансерном учете в центре по настоящее время.

Дети амбулаторно наблюдались в динамике (1 раз в 1-2 месяца, в случае относительно сохранной функции почек - 1 раз в 3-6 месяцев) в центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа. После проведения комплексного обследования давались рекомендации по питанию ребенка, корректировалась медикаментозная терапия, по мере необходимости привлекались другие специалисты (хирурги, урологи, гастроэнтерологи и т.д.).

Из 24 детей необходимость в проведении ЗПТ возникла у 11 пациентов, у 5 (45,5%) из них ЗПТ была начата в периоде новорожденности.

Каждый раз вопрос о начале проведения ЗПТ решался индивидуально с учетом особенностей течения основного заболевания, сопутствующей патологии. Показания к проведению ЗПТ были различными: анурия - у 3 (27,3%) пациентов, азотемия - у 6 (54,5%) детей, в остальных случаях - сочетание симптомов (значительный прирост азотемии на фоне анурии).

Таблица 4

Распределение пациентов с хронической почечной недостаточностью в зависимости от получаемого вида заместительной почечной терапии

Количество пациентов

Без ЗПТ

ПД

^ ПД/ПВВГДФ+ ПВВГДФ/ПД

ПВВГ(Д)Ф

Всего

Абсолютное количество, чел

13

4

6

1

24

Количество пациентов, %

54,1%

16,7%

25,0%

4,2%

100 %

Дети с ХПН, получавшие ЗПТ, как правило, нуждались в использования различных методик ЗПТ (табл. 4).

Потребность в смене видов диализа связана с наличием временных противопоказаний к определенному методу.


^ Разработка показаний к проведению ЗПТ, выбору метода диализа и определение факторов неблагоприятного прогноза

Острая почечная недостаточность

С признаками ОПН в ДГКБ святого Владимира поступили 7 из 22 (31,8%) детей, не получавших ЗПТ и 16 из 24 (66,7%) - среди получавших. Было проведено сравнение 2 групп детей, получавших и не получавших ЗПТ по возрасту поступления, массе при рождении, сроку гестации, состоянии при поступлении (табл. 5)

Таблица 5

Сравнительная характеристика детей в зависимости от вида проводимого лечения

Признак

Дети, не получавшие ЗПТ (n=22)

Дети, получавшие ЗПТ (n=24)

^ Достоверность различий

Возраст при поступлении, сут (М±m)

4,68 ± 1,49

19,5±7,92

Р<0,05

Масса при рождении, кг (М±m)

2,740 ±0,16

2,676±0,18

*

Доношенные

45%

59%

*

Состояние при поступлении: тяжелое

Крайне тяжелое

86%

14%

29%

71%


Р<0,001

Поражение ЦНС при поступлении:

Угнетение

Сопор- кома 1

Кома 2

Кома 3


31,8%

63,6%

4,5%

0%


12,5%

25%

50%

12,5%


Р<0,001


Отеки при поступлении: нет

Умеренные

Выраженные (в т.ч. склерема)

59%

41%

0%

9%

14%

77%


Р<0,001


ЧСС при поступлении: норма

Тахикардия

Брадикардия

Инфузия кардиотоников

55%

18%

27%

0%

12,5%

12,5%

25%

50%


Р<0,001


АД при поступлении: норма

Гипотензия

Гипертензия

Медикаментозная поддержка

73%

27%

0%

0%

29,2%

33,3%

29,2%

8,3%


Р<0,01


Диурез на момент поступления: норма

Олигурия

Анурия

50%

41%

9%

5%

18%

77%


Р<0,001


* - достоверных различий не получено

Как видно из представленной таблицы, дети не отличались по массе при рождении и срокам гестации, в то время как при сравнении по возрасту и состоянии при поступлении получены значимые различия. Состояние детей, нуждавшихся в проведении ЗПТ, при поступлении преимущественно оценивалось как крайне тяжелое, у них отмечено более выраженное угнетение сознания, чаще имели отеки по типу склеремы, более выраженные нарушения гемодинамики, чаще требовали кардиотонической поддержки, имели более тяжелое поражение почек.

Был рассчитан коэффициент посуточного прироста креатинина на фоне течения ПН по формуле

^ Креатинин крови (мкмоль/л) - креатинин крови накануне (мкмоль/л)

K прироста=--------------------------------------------------------------------------------------------------- * 100%

Креатинин крови накануне(мкмоль/л)

Посуточная динамика биохимических показателей крови была определена у 19 человек первой группы и у 12 второй группы детей. Сравнение по скорости прироста уровня креатинина плазмы приведено в таблице 6.

Таблица 6

Коэффициент прироста креатинина плазмы в процентах

Сутки ПН

Дети без ЗПТ (М±m)

Дети с ЗПТ (М±m)

Достоверность различий

1-2 сутки

8,95 ± 3,6

62,33 ±19,38

Р<0,01

2-3 сутки

-3,75 ± 3,87

49,89 ± 14,15

Р<0,01

3-4 сутки

-8,42 ± 6,7

18,1 ± 8,11

Р<0,001

4-5 сутки

-0,06 ± 5,32

12,56 ±3,92

*

5-6 сутки

-12,93 ± 6,79

17,51±9,62

Р<0,05

* - достоверных различий не получено

Как видно из представленной таблицы, среди детей, получавших ЗПТ прирост креатинина, особенно в первые 2 суток, был значительно больше.

У более старших детей в настоящее время используются следующие показания к проведению ЗПТ: анурия больше суток; олигурия (осложненная артериальной гипертензией, неврологическими нарушениями, выраженными отеками, с явлениями застойной сердечной недостаточности и отеком легких, гиперкалиемией с изменениями на ЭКГ и декомпенсированным метаболическим ацидозом); прирост креатинина более 120 мкмоль/сут; невозможность проведения всего комплекса лечебных мероприятий, в том числе обеспечения пищевых потребностей, из-за угрозы перегрузки жидкостью. Была проанализирована частота использования этих показаний к ЗПТ среди новорожденных и детей раннего возраста, вошедших в наше исследование (таблица 7).

Таблица 7.

Оценка возможности применения у новорожденных стандартных показаний для начала ЗПТ, принятых у более старших детей




Дети без ЗПТ

Дети с ЗПТ

^ Достоверность различий

Потребность в ЗПТ

14%

100%

Р<0,001

Показания к ЗПТ

Анурия более суток

Прирост креатинина более 120 мкмоль/л

Другие показания


14%

14%


0%


68%

37%


5%


Р<0,001
  1   2   3

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14. 01. 08 Педиатрия iconПредупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях 14. 00. 37 Анестезиология

Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14. 01. 08 Педиатрия iconОсобенности липидного обмена у больных с вирусным гепатитом с в терминальной стадии хронической почечной

Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14. 01. 08 Педиатрия iconКлинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной

Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14. 01. 08 Педиатрия iconКлинико-морфологические изменения при хронической почечной недостаточности кошек и методы коррекции

Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14. 01. 08 Педиатрия iconАлгоритмы диагностики заболеваний почек и профилактика развития хронической почечной недостаточности

Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14. 01. 08 Педиатрия iconМазуренко Сергей Олегович Остеопороз при хронической почечной недостаточности (распространенность,

Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14. 01. 08 Педиатрия iconС анестезиологией и интенсивной терапии Зав кафедры: д м. н проф. Налапко Преподаватель: асс. Пейчева

Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14. 01. 08 Педиатрия iconОсобенности клинического течения и лечения заболеваний твердых тканей зубов у детей с хронической

Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14. 01. 08 Педиатрия iconФизиологические особенности мышечной системы у детей первых месяцев жизни

Клинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни 14. 01. 08 Педиатрия iconОсобенности клинического течения и комплексное лечение рожистого воспаления на фоне хронической венозной

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы