Клинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной поддержки 14. 01. 08 «Педиатрия» icon

Клинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной поддержки 14. 01. 08 «Педиатрия»





Скачать 274.42 Kb.
НазваниеКлинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной поддержки 14. 01. 08 «Педиатрия»
ПИМЕНОВА НАИЛЯ РАФАИЛЬЕВНА
Дата25.03.2013
Размер274.42 Kb.
ТипАвтореферат
На правах рукописи


ПИМЕНОВА НАИЛЯ РАФАИЛЬЕВНА


КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОЙ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У


НОВОРОЖДЕННЫХ В УСЛОВИЯХ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ


14.01.08 – «Педиатрия»


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Астрахань – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном

образовательном учреждении высшего профессионального

образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации


^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Сагитова Гульнара Рафиковна

Официальные оппоненты:

- Захарова Ирина Николаевна, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра педиатрии, заведующая кафедрой

- Волчанский Евгений Игнатьевич, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра детских болезней педиатрического факультета, профессор кафедры

^ Ведущая организация: ФГБУ «Московский НИИ педиатрии

и детской хирургии» Минздрава России


Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в _____ часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

Минздрава России


Автореферат разослан «___» 2013 г.


Учёный секретарь совета по защите диссертаций

на соискание ученой степени кандидата наук,

на соискание ученой степени доктора наук,

кандидат медицинских наук, доцент Заклякова

Людмила Владимировна


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования

Синдром дыхательной недостаточности до настоящего времени является актуальной проблемой педиатрии в связи со значительной заболеваемостью, высокой инвалидизацией и летальностью. Патологические процессы, сопровождающиеся острой дыхательной недостаточностью, такие как асфиксия, респираторный дистресс — синдром, неонатальные пневмонии, являются наиболее частыми причинами перинатальной заболеваемости и смертности [Рюмина И.И., 2002; Сорокина З.Х., 2010].

В патогенезе острой дыхательной недостаточности новорожденных главная роль принадлежит нарушениям легочного газообмена [Чумакова Г.Н., 2006]. Острая дыхательная недостаточность вызывает состояние критически низкого поглощения кислорода лёгкими и опасного снижения выделения углекислого газа [Шанин В.Ю., 2003]. У новорожденных в развитии дыхательной недостаточности играют роль механизмы, приводящие к увеличению регионарных вентиляционно-перфузионных несоответствий в лёгких и усилению внутрилёгочного шунтирования венозной крови, что приводит к гипоксемии. С другой стороны, острая дыхательная недостаточность может сопровождаться альвеолярной гиповентиляцией, в результате чего возникает гиперкапния [Палеев Н.Р., 2000; Володин Н.Н., 2007].

Существующие классификации острой дыхательной недостаточности далеко не всегда отражают возможные нарушения дыхания, даже у взрослых и у детей старшего возраста. Естественно, что для новорожденных, состояние которых меняется очень быстро и на дыхательную систему которых влияет масса факторов, создать единую классификацию дыхательной недостаточности, ориентирующую врача на наиболее целесообразные методы лечения, весьма трудно.

До недавнего времени у новорожденных для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности использовалась шкала Сильвермана, а в последние годы - шкала Даунса [Гребенников В.А., 2009]. При этом модифицированная шкала Даунса применяется только в первые часы и дни жизни новорожденного для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности при респираторном дистресс-синдроме. После купирования дыхательных расстройств, обусловленных чаще всего дефицитом сурфактанта эта шкала в дальнейшем не используется. Оценка по шкале Даунса имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и чаще служит критерием для применения искусственной вентиляции легких в условиях отсутствия возможности определения газового состава крови. Именно поэтому патофизиологический подход разделения острой дыхательной недостаточности является наиболее перспективным в неонатологии.

В последние годы отмечается увеличение частоты бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом [Чурсина Е.С., 2008]. Инфекционно-воспалительные осложнения у новорожденных на респираторной поддержке определяют риск формирования хронической бронхолегочной патологии [Кешишян Е.С., 1996]. Известно, что госпитальные инфекции в неонатальном периоде характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением, большой частотой развития осложнений, высокой летальностью [Дементьева Г.М., 2005; Никулин Л.А., 2009]. Поэтому изучение особенностей микробной контаминации дыхательных путей у новорожденных имеет большое значение для практической медицины.

В настоящее время не подлежит сомнению, что иммунная система играет ведущую роль в патогенезе, клиническом течении и исходе заболеваний дыхательной системы у новорожденных [Дударева М.В., 2012; Дегтярева М.В., 2000; Mrozek J.D., 2000]. В отечественной и зарубежной литературе существует значительное количество работ, посвященных изучению роли медиаторов иммунной системы в патогенезе заболеваний перинатального периода, однако изучение роли компонентов цитокиновой регуляции в патогенезе острой дыхательной недостаточностью у новорождённых детей практически не проводилось. В исследованиях последних лет показано достоверное повышение уровней интерлейкинов при бактериальных процессах в легких у новорожденных, а сохранение их гиперпродукции в сыворотке крови расценивается как неблагоприятный прогностический признак, впоследствии часто сопровождающийся развитием септического шока и летальным исходом. Изучение особенностей баланса про- и противовоспалительных цитокинов у новорожденных пневмонией показало их диагностическую и прогностическую ценность [Турти Т.В., 2011; Дегтярева М.В., 2000; Солдатова И.Г., 2003; Tullus K., 1996]. С этих позиций представляется перспективным изучение уровней про и противовоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-8 и ИЛ-4, для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью у новорожденных детей. В связи с вышеизложенным, сформулирована цель исследования.

^ Цель исследования

Разработать клинико-диагностические критерии различных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности у новорожденных, находящихся на респираторной поддержке.

^ Задачи исследования

  1. Установить этиологические факторы острой дыхательной недостаточности у новорожденных.

  2. Изучить спектр микробного инфицирования дыхательных путей новорожденных в условиях респираторной поддержки.

  3. Определить дифференциально-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности в зависимости от патогенетического варианта.

  4. Изучить динамику содержания интерлейкинов – 4 и 8 в сыворотке крови у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью и определить взаимосвязь изменений данных показателей с различными нозологическими формами, тяжестью течения и исходом заболевания.

^ Научная новизна

  1. Впервые проведен тщательный анализ этиопатогенеза острой дыхательной недостаточности у новорожденных, находящихся на респираторной поддержке.

  2. Впервые проведено изучение спектра микробного инфицирования, в том числе трахеальных аспиратов в условиях периодической смены бактериальной флоры в отделении реанимации и интенсивной терапии у новорождённых, находящихся на искусственной вентиляции лёгких.

  3. Впервые разработаны клинико-диагностические критерии различных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности у новорожденных на основании исследования газового состава капиллярной крови.

  4. Впервые установлен уровень ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких в зависимости от этиопатогенеза острой дыхательной недостаточности, тяжести течения заболевания, длительности респираторной поддержки.

^ Практическая значимость работы

Разработанные критерии тяжести острой дыхательной недостаточности позволяют своевременно и объективно оценить степень дыхательных нарушений у новорожденных, что необходимо для назначения адекватной терапии. Предлагаемая методика отличается простотой и удобством выполнения, не несет значительной нагрузки на лечебное учреждение и может быть использована в условиях обычной лаборатории.

Установлено диагностическое значение интерлейкина-8 для выявления бактериальной пневмонии, развивающейся на фоне респираторного дистресс синдрома у недоношенных новорожденных детей. Показано прогностическое значение уровня интерлейкина-8 в отношении неблагоприятного течения и исхода пневмонии у новорожденных.

Полученные данные позволяют объективно решать вопрос дифференциальной диагностики и прогноза течения инфекционных заболеваний у новорождённых детей и тем самым получить максимальный эффект от лечения на ранних стадиях патологического процесса, что сократит продолжительность пребывания больного в стационаре.

^ Основные положения, выносимые на защиту

  1. Выявление критериев тяжести различных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности у новорожденных на основании исследования газового состава капиллярной крови – не только простой, доступный, но и достаточно информативный метод оценки степени дыхательных нарушений в неонатальном периоде.

  2. У новорожденных с острой дыхательной недостаточностью в динамике проведения респираторной поддержки отмечается колонизация дыхательных путей грамотрицательной флорой, что ассоциировано с развитием нозокомиальных осложнений. Госпитальные возбудители представлены Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae , E.coli, Pseudomonas aeruginosa. За последние пять лет произошла смена нозокомиальной микрофлоры, что выражается в отсутствии в настоящее время высева Acinetobacter lwoffi.

  3. У новорожденных с внутриутробной пневмонией отмечены достоверно высокие показатели интерлейкина-8 в сыворотке крови. В случае тяжелого течения пневмонии показатели ИЛ-8 в крови остаются высокими на протяжении длительного времени. Снижение концентрации ИЛ-8 в динамике указывает на разрешение воспалительного процесса в легких и адекватность назначенной терапии.

  4. Повышение уровня ИЛ-8 у новорожденных с респираторным дистресс синдромом свидетельствует о развитии бактериального воспаления в легких, в связи, с чем его определение может служить дополнительным лабораторным критерием прогнозирования развития постнатальной пневмонии.

  5. Выявленная зависимость показателя ИЛ-4 в сыворотке крови новорожденных от гестационного возраста ребенка свидетельствует о незрелости гуморального звена иммунитета у недоношенных детей, что является основанием для назначения иммунокорригирующей терапии.



^ Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 1 (для новорожденных)» г.Астрахань, используются в учебном процессе при чтении лекций и проведения занятий у студентов педиатрического факультета, а также в системе послевузовской подготовки ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России.

^ Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы неонатологии» (Астрахань, 2010), Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Астрахань, 2011), Всероссийской научной конференции «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт-Петербург, 2012), Международном Конгрессе «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (Москва, 2012), Заседании регионального отделения общества педиатров (Астрахань, 2013).

^ Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, отражающих все основные положения диссертации. Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, в том числе 3 из них в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

^ Структура и объем диссертации

Диссертация написана в традиционном стиле и изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 118 отечественных и 63 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 21 рисунком, клиническими примерами.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлен анализ результатов динамического наблюдения, лабораторно-инструментального обследования 126 новорожденных детей. Основную группу составили 100 детей с острой дыхательной недостаточностью. С учетом нозологических форм все обследуемые больные основной группы были разделены на три подгруппы: первую подгруппу составили 39 детей с внутриутробной пневмонией, вторую – 48 новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, третью – дети с тяжелыми перинатальными поражениями центральной нервной системы (13 детей). Контрольную группу составили 26 новорожденных, у которых отсутствовали проявления острой дыхательной недостаточности. По всем основным параметрам, в том числе полу, сроку гестации, массе тела, группы были рандомизированы (табл.1).

Таблица 1

Основные характеристики исследуемых пациентов


Группа


Гестационный возраст

(нед.)


Масса тела при рождении (г.)

Средняя оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте (баллы)

Средняя оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте (баллы)

Основная группа (n=100)


33,4±1,2


2182,3 ± 126,7


5,1±1,4


6,2 ± 0,8

Группа сравнения (n=26)


34,5±1,6


2356,8±123,5


5,8±0,3


7,1±0,2

Стратегия исследования строилась на последовательном выполнении 3 этапов исследования. На первом этапе был произведен сбор акушерско-гинекологического и соматического анамнеза матерей, выявление факторов риска развития острой дыхательной недостаточности.

На втором этапе с целью выявления критериев тяжести различных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности у 100 пациентов проведено исследование газового состава капиллярной крови.

На третьем этапе у 80 пациентов с острой дыхательной недостаточностью и у 26 детей без проявлений данного синдрома определена динамика уровней ИЛ-4 и ИЛ-8 в сыворотке крови.

Исследование проводилось с 2010 по 2011 год на базе ГБУЗ АО «Детская городская больница №1 (для новорожденных)» г.Астрахани.

Базовое обследование детей осуществлялось в соответствии с временными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 151). Использовались дополнительные методы исследования: 1) бактериологические – посев мазков с задней стенки глотки и трахеальных аспиратов; 2) исследование газового состава капиллярной крови; 3) иммунологические – определение уровней цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-8) в сыворотке крови.

Исследование газового состава крови осуществлялось с использованием ионоселективного анализатора газов крови «Easy blood gas». Для исследования производился забор капиллярной крови.

Уровень цитокинов определялся методом иммуноферментного анализа с применением тест-системы производства ООО «Цитокин», (Санкт-Петербург) с порогом чувствительности для ИЛ-8 – 9,75 пг/мл, ИЛ-4 – 2 пг/мл.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи компьютерных программ Excel for Word, STATISTICA 6.0 методом вариационной статистики с вычислением средней величины (М) и стандартной ошибки среднего (m). Уровень достоверности различий цифровых параметров определялся по критерию Стьюдента (t).

^ Результаты исследования

При анализе соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей установлено, что все дети с острой дыхательной недостаточностью родились от неблагоприятно протекающей беременности. Наше исследование показало, что новорожденные с внутриутробной пневмонией чаще всего были рождены от женщин с очагами инфекций во время беременности, в том числе кольпит – 50% женщин, ОРВИ во время беременности – 39% женщин, хронические воспалительные заболевания мочевой системы с обострением во время беременности – 55% женщин. У 33% женщин во время беременности были обнаружены маркеры внутриутробных инфекций, при этом в половине случаев роды были преждевременными. Недоношенные дети с респираторным дистресс синдромом чаще всего были рождены от беременности, протекавшей на фоне тяжелого гестоза (41%), экстрагенитальной патологии (37%), патологии плаценты (40%), маркеров ВУИ (35%). Пациенты с дыхательной недостаточностью центрального генеза, связанной с тяжелой церебральной ишемией, в 67% случаев имели в анамнезе хроническую внутриутробную гипоксию, обусловленную такими состояниями как, хроническая фетоплацентарная недостаточность (54%), анемия (35%), гестозы (48%).

Анализ спектра микробного инфицирования в условиях периодической смены бактериальной флоры в отделении неонатальной реанимации и интенсивной терапии позволил составить представление об особенностях микробной контаминации дыхательных путей у новорожденных в современных условиях. Установлено, что у 82 новорожденных при поступлении отмечалась микробная контаминация преимущественно грамположительной микрофлорой - стафилококки (54%) и стрептококки (43% детей). Среди стафилококков преобладал эпидермальный стафилококк (80%), реже - St. saprophyticus (9%) и St. аureus (11%). Стрептококковая группа бактерий была представлена Str. viridians и Str. faecalis. У 3% детей высевались грибы рода Candida. У 18 новорождённых роста микрофлоры не обнаружено.

При бактериологическом исследовании в динамике проведения ИВЛ отмечена смена возбудителей - у 77 детей была обнаружена грамотрицательная флора, которая была представлена такими микроорганизмами как Klebsiella pneumoniae (41%), Enterobacter cloacae (32%), E.coli (23%), Pseudomonas aeruginosa (4%).

Выявлено, что у детей с госпитальной пневмонией, которая была подтверждена клинико-лабораторными и инструментальными данными, в большинстве случаев (71%) была высеяна грамотрицательная флора. У 56% детей с высевами грамотрицательной флоры наблюдалось более тяжелое течение патологического процесса, что потребовало длительной искусственной вентиляции легких.

При анализе результатов бактериологического обследования детей, находившихся на стационарном лечении в 2005 году, в 40% случаев был выявлен рост грамотрицательной флоры, причем в половине случаев она была представлена возбудителями, колонизация которых не отмечалась у обследованных детей в настоящее время, а именно Acinetobacter lwoffi. У остальных детей грамотрицательная флора была представлена Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa (рис.1).




Рис. 1. Структура госпитальных штаммов у новорожденных с острой

дыхательной недостаточностью


По данным литературы известны способы оценки тяжести дыхательных нарушений у детей раннего возраста на основании исследования газового состава артериальной и венозной крови [Михельсон В.А., 1980, Гребенников В.А., 2007]. В нашей работе мы использовали капиллярную кровь, так как эта методика является менее инвазивной и в то же время достаточно информативной, что позволяет широко применять ее в неонатальной практике.

Результаты исследования позволили нам выделить критерии тяжести основных патогенетических вариантов острой дыхательной недостаточности новорожденных: вентиляционная ОДН, при которой отмечалось увеличение парциального давления углекислоты (рСО2) в крови (при недостаточности I ст. - рСО2 46-60 мм. рт. ст., при недостаточности II ст.- рСО2 - 61-75 мм. рт. ст., при недостаточности III ст. - рСО2 выше 76 мм. рт. ст.), и шунто-диффузионная ОДН, основным критерием которой явилось снижение парциального давления кислорода (рО2) в крови (при недостаточности I ст. –39-35 мм рт. ст., II ст. – 34-30 мм. рт. ст. и III ст. - ниже 30 мм. рт. ст.).

В результате проведенного исследования было выявлено, что у 59 детей отмечался вентиляционный тип дыхательной недостаточности, у 32 детей – шунто-диффузионный тип ОДН. 9 детей имели смешанные нарушения дыхания, при которых отмечалось как повышение углекислоты, так и снижение парциального давления кислорода в крови (рис.2).




Рис. 2. Патогенетические варианты острой

дыхательной недостаточности

Примечание: * - острая дыхательная недостаточность


Наше исследование показало, что у детей 1 подгруппы в большинстве случаев отмечался шунто-диффузионный тип дыхательной недостаточности (72%). При этом, I степень дыхательной недостаточности отмечалась у 36% детей, ОДН II степени имели 46% детей, у 18% новорожденных была диагностирована шунто-диффузионная недостаточность III степени. У детей с респираторным дистресс-синдромом (2-я подгруппа) в большинстве случаев (92%) определялся вентиляционный тип дыхательной недостаточности. При этом, у 41% детей отмечалась I степень ОДН, 50% новорожденных имели II степень ОДН, и только у 9% детей отмечалась III степень дыхательной недостаточности. Все дети с тяжелой церебральной ишемией имели вентиляционный тип острой дыхательной недостаточности. При этом ни у одного ребенка 3 подгруппы не отмечалась I ст. ОДН, тогда как, недостаточность II ст. наблюдалась у 62% детей, недостаточность III ст. имели 38% детей (рис.3).




Рис. 3. Патогенетические варианты острой дыхательной недостаточности у детей различных нозологических групп


Нами установлено, что у детей с I ст. острой дыхательной недостаточности в большинстве случаев (61%) не требовалось длительного пребывания на аппаратной вентиляции и на 3-8 сутки отмечалось улучшение состояния. Затем новорожденные были переведены для дальнейшего лечения в соматические отделения. Тогда как, у большинства детей с III ст. острой дыхательной недостаточности (68%) отмечалось тяжелое течение заболевания, что требовало более длительного пребывания ребенка на искусственной вентиляции легких (табл.2).

Таблица 2

Длительность искусственной вентиляции легких в зависимости от тяжести острой дыхательной недостаточности


Степень острой дыхательной недостаточности

Средняя длительность пребывания на ИВЛ (дни)

I (n=35)

6,5 ± 3,6

II (n=48)

12,8±5,3

III (n=17)

24,7±10



Наше исследование показало, что у детей с III ст. острой дыхательной недостаточности в большинстве случаев (59%) в процессе проведения искусственной вентиляции легких развивалась такое осложнение как бронхолегочная дисплазия, тогда как у новорожденных со II ст. ОДН развитие бронхолегочной дисплазии отмечалось в 10% случаев, а при I ст. дыхательной недостаточности это осложнение было выявлено лишь у 1 ребенка (рис.4).



Рис. 4. Частота развития бронхолегочной дисплазии

в зависимости от тяжести острой дыхательной недостаточности


Мы изучили показатели провоспалительного ИЛ-8 и противовоспалительного ИЛ-4 в сыворотке крови у 80 новорожденных, находящихся на респираторной поддержке и 26 детей без проявления острой дыхательной недостаточности в неонатальном периоде.

При исследовании уровня ИЛ-8 установлено, что данный показатель у большинства новорожденных без острой дыхательной недостаточности, как в момент поступления, так и в динамике не превышал нормальных значений, указанных в литературе и не зависел от гестационного возраста и массы тела при рождении (p>0,05).

У детей с внутриутробной пневмонией (1 подгруппа) в большинстве случаев (78%) уровень ИЛ-8 в сыворотке крови в момент поступления в отделение реанимации был значительно повышен по сравнению с детьми контрольной группы. Этот факт можно объяснить тем, что продукция ИЛ-8 при воздействии инфекционного агента на легочную ткань необходима для привлечения в очаг воспаления нейтрофилов.

У детей с респираторным дистресс-синдромом уровень ИЛ-8 в сыворотке в момент поступления был статистически достоверно ниже по сравнению с детьми 1 подгруппы (p<0,01). У большинства, а именно у 29 новорожденных 2 подгруппы уровень ИЛ-8 не отличался от нормальных значений или незначительно превышал норму (табл.3). Выявленные нормальные значения ИЛ-8 у детей данной группы свидетельствуют об отсутствии инфекционного процесса в легких.

Таблица 3

Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови у новорожденных с дыхательной недостаточностью в момент поступления в отделение реанимации

Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови, пг/мл


р

Дети с внутриутробной пневмонией (n=32)

Дети с респираторным дистресс синдромом

(n=35)


132±17,8


37,3±8,5


<0,01


При исследовании в динамике у большинства новорожденных 1 подгруппы (65%) отмечалось снижение уровня ИЛ-8 в сыворотке, что имело прямую зависимость с разрешением воспалительного процесса в легких (табл.4).


Таблица 4

Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови у новорожденных с внутриутробной пневмонией

ИЛ-8 в сыворотке крови в момент поступления, пг/мл

ИЛ-8 в сыворотке крови в динамике, пг/мл


р

132±17,8

61,9±15,4

<0,05


Нами выявлена зависимость концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови новорожденных с пневмонией от тяжести патологического процесса. Тяжелое течение заболевания, как правило, было связано со сменой возбудителя. При этом отмечалось ухудшение состояния новорожденных в виде нарастания симптомов инфекционного токсикоза, уплощения весовой кривой, ухудшения неврологической симптоматики (угнетение центральной нервной системы), усиление дыхательной недостаточности и нарастания физикальных и рентгенологических изменений в легких, а также изменения лабораторных показателей. Выявлено, что у 64% детей с тяжелым течением пневмонии уровень ИЛ-8 в динамике также оставался достоверно высоким (p<0,05).

У новорожденных с респираторным дистресс синдромом, на фоне которого наблюдалось развитие бактериальной пневмонии, отмечалось достоверное повышение концентрации ИЛ-8 в динамике по сравнению с детьми без нозокомиальной инфекции легких на фоне РДС (р<0,005) (табл.5). Очевидно, что причиной повышения этого показателя явилась повышенная бактериальная нагрузка, в ответ на которую происходит активации факторов воспаления, в том числе провоспалительных цитокинов.


Таблица 5

Уровень ИЛ-8 (пг/мл) в сыворотке крови у новорожденных с

респираторным дистресс синдромом на 10-14 сутки

дети с респираторным дистресс синдромом, не осложнившимся бактериальной пневмонией

дети с бактериальной пневмонией на фоне респираторного дистресс синдрома

р

28,3±5,8

104,2±16,9

<0,005


По нашему мнению, полученные результаты свидетельствуют о том, что повышение концентрации ИЛ-8 в сыворотке у пациентов с респираторным дистресс синдромом может служить прогностически неблагоприятным признаком развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Среднее содержание ИЛ-8 у детей 2 группы в зависимости от исхода заболевания показано на рис.5.




Примечание: * - респираторный дистресс синдром

Рис. 5. Среднее содержание ИЛ-8 у детей с РДС в

зависимости от исхода заболевания


Средняя концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови у пациентов с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС значительно превышала нормальные значения, указанные в литературе, как в момент поступления (92,2 пг/мл), так и в динамике (95,6 пг/мл). Полученные нами данные о стойком повышении данного показателя в сыворотке крови у новорожденных с церебральной ишемией можно объяснить тем, что в процессе гипоксического поражения головного мозга происходит активация факторов воспаления, а механизмы повреждения нервной ткани при реперфузии после длительной ишемии имеют много общих черт с воспалительным процессом.

Кроме того, мы не нашли зависимости концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови от гестационного возраста ребенка (р > 0,05). Этот факт можно объяснить тем, что фетальные моноциты и макрофаги обладают способностью к секреции провоспалительных цитокинов уже в конце первого триместра беременности. И поскольку эти клетки сформированы уже на ранних стадиях онтогенеза, способность моноцитов к продукции провоспалительных цитокинов не зависит от срока гестации.

При исследовании уровня противовоспалительного ИЛ-4 в сыворотке крови новорожденных выявлено, что концентрация данного цитокина была низкой и не превышала порога чувствительности как в момент поступления детей в стационар (6,2±2,8 пг/мл), так и в динамике (8,9±1,6).

Мы не получили достоверных различий показателей ИЛ-4 в зависимости от нозологической единицы и тяжести течения заболевания (табл.6).


Таблица 6

Среднее содержание ИЛ-4 в сыворотке крови у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью в зависимости от нозологической формы

Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови, пг/мл

Дети с внутриутробной пневмонией

8,7±1,8*

Дети с респираторным дистресс синдромом


9,1±2,4*

Дети с тяжелым перинатальным поражением ЦНС


7,9±2,1*

Примечание* - р > 0,05


Интересным считаем полученные данные, о том что содержание ИЛ-4 в сыворотке крови у новорожденных детей напрямую зависит от гестационного возраста ребенка. Установлено, что степень снижения этого показателя прямо пропорциональна сроку гестации (рис.6). Можно предположить, что такой низкий уровень ИЛ-4 обусловлен функциональной незрелостью гуморального звена иммунитета у недоношенных новорожденных.




Рис. 6. Среднее содержание уровня ИЛ-4 в сыворотке

крови новорожденных в зависимости от гестационного возраста


Подводя заключительный итог результатов наших исследований, можно сказать, что предложенные нами критерии тяжести острой дыхательной недостаточности новорожденных, позволяют правильно оценить состояние ребенка, тяжесть патологического процесса, а также прогнозировать дальнейшее течение и исход заболевания. Все это позволяет рекомендовать внедрение данных критериев в практику работы неонатологов для диагностики тяжести острой дыхательной недостаточности и назначения своевременной адекватной терапии.

Кроме того, результаты проведенных исследований доказывают возможность использования исследования уровня ИЛ-8 в качестве маркера воспалительного процесса, а также для прогнозирования тяжести течения заболевания и наслоения инфекции у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью. Выявленная зависимость показателя ИЛ-4 в сыворотке крови новорожденных от гестационного возраста ребенка свидетельствует сниженном потенциале действия противовоспалительных цитокинов, а следовательно о незрелости гуморального звена иммунитета у недоношенных детей.


ВЫВОДЫ


  1. Установлено, что острая дыхательная недостаточность в неонатальном периоде чаще встречается у недоношенных детей и обусловлена такими заболеваниями как, респираторный дистресс синдром, внутриутробные пневмонии, тяжелая церебральная ишемия. При этом, недоношенные дети с респираторным дистресс синдромом чаще рождаются от матерей с экстрагенитальной патологией, маркерами внутриутробных инфекций и патологией плаценты; внутриутробная пневмония развивается у детей, рожденных от матерей с очагами инфекций во время беременности; а развитие тяжелой церебральной патологии связано с наличием в анамнезе хронической внутриутробной гипоксии.

  2. В современных условиях микробная колонизация дыхательных путей у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью в момент поступления в отделение реанимации представлена грамположительными микроорганизмами. В динамике проведения искусственной вентиляции легких в 77% случаев выявлено присоединение госпитальной флоры, которая представлена Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae , E.coli, Pseudomonas aeruginosa. За последние пять лет произошла смена нозокомиальной микрофлоры, что выражается в отсутствии в настоящее время высева Acinetobacter lwoffi.

  3. Предложены патогенетические критерии оценки тяжести острой дыхательной недостаточности на основании исследования газового состава капиллярной крови, оптимальные и доступные для практического использования, позволяющие получить объективную информацию о состоянии функции дыхания у новорожденных на респираторной поддержке. Тяжесть течения патологического процесса, длительность пребывания ребенка на искусственной вентиляции и частота развития бронхолегочной дисплазии коррелируют со степенью тяжести дыхательной недостаточности.

  4. Содержание ИЛ-8 в сыворотке крови у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью зависит от наличия воспалительного процесса, тяжести течения заболевания и развития осложнений. При внутриутробных пневмониях у новорождённых детей диагностически значимой является высокая сывороточная концентрация данного цитокина (<60 пг/мл) по сравнению с таковой у детей с респираторным дистресс синдромом (р<0,01). Повышение уровня ИЛ-8 в сыворотке крови у новорожденных с респираторным дистресс синдромом ( c 28,3 пг/мл до 104,2 пг/мл) является прогностически неблагоприятным признаком по развитию бактериальной пневмонии (р<0,005). По мере разрешения воспалительного процесса в легочной ткани отмечено снижение данного показателя (с 132 пг/мл до 61,9 пг/мл), что отражает адекватность терапии. Тяжелая перинатальная ишемия головного мозга сопровождается высокими значениями ИЛ-8 в сыворотке крови (<90 пг/мл).

  5. Уровень ИЛ-4 в сыворотке крови у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью зависит от гестационного возраста и зрелости иммунной системы ребенка. У 87,5% пациентов выявлены низкие показатели данного цитокина в сыворотке крови. Степень снижения ИЛ-4 в сыворотке крови новорожденных прямо пропорциональна сроку гестации, что обусловлено незрелостью гуморального звена иммунитета у недоношенных детей.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. Разработанные критерии тяжести острой дыхательной недостаточности рекомендуется включать в общий объем диагностических методов обследования новорожденных с острой дыхательной недостаточностью, поскольку они являются объективными, высокоинформативными и экономически доступными.

  2. Установленная видовая контаминация микрофлоры дыхательных путей у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью позволяет рационально спланировать фармакоэкономическую нагрузку на лечебное учреждение.

  3. Полученные данные по концентрации ИЛ-8 измеренной иммуноферментным методом, рекомендуется использовать в комплексной дифференциальной диагностике и прогнозировании течения инфекционных заболеваний у новорождённых детей.

  4. Повышение уровня ИЛ-8 на 10-14 сутки у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом является прогностически неблагоприятным признаком. Этих детей необходимо выделять в группу высокого риска по развитию бактериальной пневмонии, проводить углубленное обследование и своевременно назначать адекватную терапию.

  5. Снижение концентрации ИЛ-8 через 10-14 дней у новорожденных с внутриутробными пневмониями указывает на разрешение воспалительного процесса и адекватность назначенной терапии.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Спектр микробного инфицирования дыхательных путей новорожденных в условиях применения респираторной поддержки/ Н.Р. Пименова, В.С. Баскаков // Астраханский медицинский журнал. – 2011. - № 2. – С. 265-266.

  2. Клинико-диагностическое значение про- и противовоспалительных цитокинов у новорожденных в условиях применения респираторной поддержки/ Н.Р. Пименова // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине. – Москва. – 2011. – С. 133.

  3. Причины дыхательной недостаточности у новорожденных, находящихся на респираторной поддержке/ Н.Р. Пименова // Труды Астраханской Государственной Медицинской Академии. – 2011. - Т. 42. – С. 109.

  4. Значение интерлейкина -8 у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью/ Н.Р. Пименова, Г.Р. Сагитова // Вопросы практической педиатрии. – 2012. – Т. 7. - № 5. – С. 16-18.

  5. Особенности иммунного статуса у новорожденных с перинатальной патологией/ Н.Р. Пименова, Г.Р. Сагитова // Коллективная монография «Наука и эпоха: теории и концепции, анализ реальности и перспективы», Воронеж. - 2012. – С. 196-209.

  6. Способ оценки иммунного статуса у недоношенных новорожденных/ Н.Р. Пименова, Г.Р. Сагитова, В.С. Баскаков // Главный врач Юга России. – 2012. - № 30. – С. 25-29.

  7. Особенности газового состава крови у новорожденных, находящихся на респираторной поддержке/ Н.Р. Пименова // Материалы VII Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины: Современная перинатология: организация, технологии и качество. – Москва. – 2012. – С. 32.

  8. Этиологическая структура ИВЛ-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных/ Н.Р. Пименова // Материалы II всероссийской научной конференции молодых ученых “Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия”, Спб., 2012 г. – С.337 - 339.

  9. Патогенетические варианты острой дыхательной недостаточности у новорожденных, находящихся на респираторной поддержке/ Н.Р. Пименова, Г.Р. Сагитова, Л.Э. Кузьменко, М.Я. Ледяев // Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета. – 2012. - № 3. – С. 57-60.

  10. Значение интерлейкина-8 у новорожденных с перинатальными поражениями нервной системы/ Н.Р. Пименова // Материалы V Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатолгии». – Москва. – 2012. – С. 101-103.


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИЛ – интерлейкин

ОДН – острая дыхательная недостаточность

пг/мл – пикограмм на миллилитр

РДС – респираторный дистресс синдром

ЦНС – центральная нервная система

n – объем выборки

p – статистическая значимость различий

рСО2 – парциальное давление углекислого газа

рО2 – парциальное давление кислорода

St. – Staphylococcus

Str. – Streptococcus

^ ПИМЕНОВА НАИЛЯ РАФАИЛЬЕВНА


КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОЙ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У


НОВОРОЖДЕННЫХ В УСЛОВИЯХ РЕСПИРАТОРНОЙ

ПОДДЕРЖКИ


14.01.08 – «Педиатрия»


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Подписано в печать

Тираж 100 экз. Заказ №


Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия» Минздрава России

414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Клинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной поддержки 14. 01. 08 «Педиатрия» iconКлинико-лабораторные особенности и лечение ренальной острой почечной недостаточности и хронической

Клинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной поддержки 14. 01. 08 «Педиатрия» iconНеинвазивные методы респираторной поддержки в комплексной терапии сердечной и дыхательной недостаточности

Клинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной поддержки 14. 01. 08 «Педиатрия» iconНовые подходы к респираторной терапии острой церебральной недостаточности

Клинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной поддержки 14. 01. 08 «Педиатрия» iconКлинико-диагностическое и прогностическое значение прокальцитонина, белков острой фазы воспаления

Клинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной поддержки 14. 01. 08 «Педиатрия» iconКраткий обзор терапий спасения в отношении синдрома острой дыхательной недостаточности, вызванного

Клинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной поддержки 14. 01. 08 «Педиатрия» iconДиагностические критерии при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста 14. 01. 08- педиатрия

Клинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной поддержки 14. 01. 08 «Педиатрия» iconМалямова любовь Николаевна клинико-диагностические критерии хронических заболеваний гастродуоденальной

Клинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной поддержки 14. 01. 08 «Педиатрия» iconHttp://www thoracic org/sections/clinical-information/critical-care/salvage-therapies-h1n1/pages/overview
Краткий обзор терапий спасения в отношении синдрома острой дыхательной недостаточности, вызванного...
Клинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной поддержки 14. 01. 08 «Педиатрия» iconКлинико-диагностические критерии супрапищеводных синдромов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Клинико-диагностические критерии острой дыхательной недостаточности у новорожденных в условиях респираторной поддержки 14. 01. 08 «Педиатрия» icon«клинико-диагностические критерии и особенности лечебной тактики при многоуровневых дискогенных поражениях

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы