Методическое пособие к проведению практических занятий по клинической лабораторной диагностике Якутск 2011

Северо-Восточный федеральный университет, 2011

КУРС ПРОПЕДЕВТИКИ (III курс)

Занятая №1

1) Тема: Общий анализ крови.

1. Взятие крови для общего анализа, реактивы (пальцевой метод).

а) Исследование гемоглобина по Сали. Клиническое значе­ние (гемоглобинопатия и родственные им заболевания).

б) Морфология эритроцитов. Изменение величины эритроци­тов, формы грушевидные, звездчатые и т.д. Включения в эритроци­тах (тельца Долли, кольцо Кебота, тельца Гейнца-Эрлиха, базофильная зернистость). Определение СОЭ, клиническое значение. Подсчет эритроцитов в счетной камере Горяева. Устройство камеры Горяева. Источники ошибок при подсчете. Клиническое значение (увеличение, уменьшение количества эритроцитов).

в) Морфология лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, монотоциты, их клиническое значение). Подсчет лейкоцитов в счетной камере. Лейкоцитарная формула.

г) Определение цветового показателя. Клиническое значе­ние.

Приборы и оборудование;

1. Иглы. 4. Микроскоп.

2. Камера Горяева. 5. Покровные, предметные стекла.

3. Гемометр Сали. 6. Реактива: нитрат натрия, краси­тели, физ. раствор.

Практическая работа студентов:

1. Забор крови.

2. Приготовление мазков крови.

3. Подсчет в камере Горяева эритроцитов и лейкоцитов.

4. Определение гемоглобина, СОЭ.

2) Тема: Анализ мокроты.

1. Сбор и обеззараживание материала.

2. Исследование мокроты. Физические свойства (количество, характер, цвет, консистенция, запах).

3. Микроскопическое исследование: лейкоциты, эозинофилы, эритроциты, клетки плоского эпителия, цилиндрические мерцательные эпителии, эластические волокна спирали Куршмана, кристаллы холестерина, пробки Дитриха, друзы актиномицетов.

4. Исследование на микробактерии и туберкулез, др.

Приборы: 1. Микроскоп. 2. Реактивы.

Тема: Анализ плевральной жидкости.

1. 
   Сбор материала, экссудаты и транссудаты.
   

а) Физические свойства: характер (транссудат, серозный экссудат, серозно-гнойный экссудат, гнойный экссудат, геморрагический экссудат), цвет, прозрачность, удельный вес.

б) Химические исследования (белок).

в) Микроскопическое исследование (эритроциты, лейкоциты, жировые капли, слизь, друзы).

Приборы: 1. Микроскоп. 2. Готовые препараты. 3. Реактивы.

Практическая работа студентов:

I. Изучение готовых препаратов под микроскопом, таблиц.

Занятие №2

I) Тема: Общий анализ мочи.

I. Физические свойства (количество, цвет, прозрачность, реакция мочи).

а) Удельный вес, клиническое значение.

б) Проба по Зимницкому, клинические значения (Нечипоренко, Реберга).

2. Химическое исследование мочи:

а) определение белка в моче.

б) определение сахара в моча,

в) определение ацетоновых тел, билирубина, желчных кислот, уробилина,

3. Определение крови и кровяных пигментов,

4. Микроскопическое исследование осадка мочи (соли, лейкоциты, слизь, клетки из плоского эпителия, переходного и канальцев; цилиндры: геалиновые, зернистые, восковидные и др.). Клиническое значение.

5. Мочевые камни,

6. Диастаза мочи. Клиническое значение.

Приборы:

1. Урометр. 3. ФЭК.

2. Микроскоп. 4. Реактивы.

Практическая работа студентов:

1. Определение удельного веса мочи.

2. Определение физических свойств мочи.

5. Химическое исследование мочи (определение белка).

4. Микроскопическое исследование. Изучение готовых препаратов и таблиц.

Тема: Копрологическое исследование.

1. 
   Подготовка больного.
   
2. 
   Физические свойства (количество, форма, цвет, слизь, кровь, гельминты).
   
3. 
   Микроскопическое исследование: (мышечные волокна, растительная клетчатка, крахмал, жир, клетки злокачественных опухолей, кристаллы холестерина, билирубина, нерастворимые лекарственные препараты).
   
4. 
   Копрограмма (я/гл).
   

Приборы и оборудование:

1. 
   Микроскоп. 2. Стекла предметные. 3. Готовые препараты.
   

Практическая работа студентов:

1. 
   Изучение готовых препаратов под микроскопом, таблиц.
   

2) Тема: Дуоденальное зондирование.

1. Подготовка больного.

2. Техника введения зонда.

3. Фазы выделения желчи.

4. Исследование дуоденального содержимого.

а) Физические свойства: цвет, прозрачность, консистенция, количество, удельный вес.

б) Химическое исследование: белок, билирубин, желчные кислоты, холестерин, кровь, липидный комплекс.

5. Микроскопическое исследование (эритроциты, лейкоциты, кристаллы холестерина, жирных кислот, простейшие гельминты, лямблии).

6. Клиническое значение исследования дуоденального содержимого.

Приборы:

1. 
   Зондирование с оливой. 4. Реактивы.
   
2. 
   ФЭК. 5. Пробирки – 3.
   
3. 
   Микроскоп.
   

Практическая работа студентов:

1. 
   Знакомство с методом введения дуоденального зонда.
   
2. 
   Методы химического исследования.
   
3. 
   Микроскопическое исследование готовых препаратов (лямблии).
   

Тема: Анализ желудочного сока.

1. 
   Методы желудочного зондирования.
   
2. 
   Возбудители желудочной секреции (капустный отвар, мясной бульон, гистамин и т.д.).
   
3. 
   Исследование желудочного содержимого.
   

а) Физические свойства (количество, цвет, запах, слизь).

б) Химическое исследование (количественные определения свободной соляной


кислоты, связанная, общая соляная кислота, определение, клиническое значение).

4. Клиническая оценка исследования желудочного содержимого.

Практическая работа студентов:

1. 
   Знакомство с методом введения желудочного зонда.
   
2. 
   Фракционное зондирование.
   
3. 
   Титрование желудочного сока (определение свободной с/кисл.).
   

^ ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Исследование крови - один из важнейших диагностических методов. Широко применяемое в клинике морфологическое исследование крови носит название общего клинического. Этот анализ включает изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови: определенна количества эрит­роцитов и содержания в них гемоглобина, цветового показателя и спорости оседания эритроцитов, определение общего числа лейко­цитов и соотношения отдельных форм среди них (лейкоцитарная формула), определение количества тромбоцитов, подсчет ретикулоцитов и некоторых других показателей.

В лабораторной практике исследуют чаща капиллярную кровь, которую получают путем укола иглой-скарификатором в мякоть IV пальца левой руки или мочки уха.

^ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИЙ ГЕМОГЛОБИНА

Структура: гемоглобин относится к группе хромопротеидов. Состоит из гема - металлопорфирина - комплекса железа и протопорфирина и глобина- серосодаржащего белка из группы гистонов.

Полагает, что связующим звеном между глобином и гамом яв­ляется аминокислота гистидин. Молекула глобина состоит из двух пар полипептидных цепей. В зависимости от аминокислотного сос­тава различает α, β, γ и δ - цепи, именно они опре­деляют "полипептидную формулу" гемоглобина. К физиологический видам гемоглобина относятся НвА₁ и НвА₂ (структурная формула НвА₁, α₂, β₂, составляет 96-99% взрослой пассы гемогло­бина взрослого человека), а также НвF - фатальный гемоглобин, составляющий основную массу гемоглобина плода и исчезающий поч­ти полностью ко второму году жизни ребенка.

Патологические формы гемоглобина возникают в результате изменения первичной структуры полипептидных цепей глобина к является основой развития гемоглобинопатий - тяжелых анемия гемолитического типа, которые относятся к "молекулярным болез­ням".

Функция: гемоглобин транспортирует кислород к органам и тканям, а углекислый газ от тканей к дыхательным органам.

В эритроцитах циркулирующей крови гемоглобин находится в состоянии беспрерывной обратимой реакции, то присоединяя моле­кулу кислорода (в легочных капиллярах), то отдавая ее (в ткане­вых капиллярах).

ОКИСГЕМОГЛОБИН	^ РЕДУЦИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН связывает углекислоту
Артериальная кровь	Венозная кровь
Способы определения: 1. Колориметрические	Гематиновый метод (метод Сали). Принцип метода сводится к следующему. От прибавления к крови соляной кислоты гемоглобин превращается к хлоргемин (солянокислый гематин) коричневого цвета, интенсивность которого пропорциональна содержанию гемоглобина. Полученный раствор разводят водой до цвета стандарта, запаянного в упращенные колориметры – гемометры Сали. Цианметгемоглобиновый фотометрический метод. Принцип метода. Кровь смешивают с реактивом Драбкина, превращающим гемоглобин в цианметгемоглобин, концентрацию которого измеряют на фотоэлектроколориметре.
2. Газометрические	Гемоглобин насыщают газом – кислородом или окисью углерода. По количеству поглощенного газа судят о количестве гемоглобина.
3. Методы, основанные на определении железа в гемоглобиновой молекуле.

^ Клиническое значение:

ОЛИГОХРОМИЯ: Понижение концентрации гемоглобина в крови. Анемии различной этиология: в результате кровопотерь, дефицита железа, витамина В₁₂ и фолиевой кислота, повышенного гемолиза эритроцитов и др.

НОРМОХРОМИЯ: для женщин: 12-14 г% или 120-140 г/л;

для мужчин: 13-16г% или 130-160 г/л.

ГИПРЕХРОМИЯ: Повышение концентрации гемоглобина. Встреча­ется при эритремии, легочно-сердечной недостаточности, некото­рых врожденных пороков сердца и сочетается с увеличением коли­чества эритроцитов.


ВОПРОСЫ:

1. Что представляет собой гем и меняется ли его структура в различных видах гемоглобина?

2. Что представляет собой глобин и меняется ли его струк­тура в различных видах гемоглобина?

3. Некие разновидности физиологических гемоглобинов из­вестна?

4. Какие основные функции гемоглобина?

5. Каким термином: нормохромия, олигохромия, гиперхромия обозначают следующие показатели гемоглобина: 20 г%, 15г%, 12г%, 10г%, 7г%?

6. Какой из имеющихся способов определения гемоглобина является наиболее простым, удобным и общедоступным?

7. Какой из колориметрических методов наиболее точный?


ЭРИТРОЦИТЫ


Морфология клеток эритроидного ряда.

Родоначальной клеткой эритроидного рада является эритробласт, который образуется из клетки - предшественницы миелоноэза. Эритробласт достигает 20-25 мкм в диаметре. Ядро его име­ет почти геометрически округлую форму, окрашивается в красно-фиолетовый цвет. В ядре находится два-четыре ядрышка и более. Цитоплазма клетки ярко базофильная, с фиолетовым оттенком. Вок­руг ядра наблюдают просветление, иногда с розовым оттенком.

Пронормобласт подобно эритробласту характеризуется четко очерченным круглым ядром и резко базофильной цитоплазмой. От­личить пронормобласт от эритробласта можно по более грубой структуре ядра и отсутствию в нем ядрышек.

Нормобласт. Размеры нормобласта приближаются к размерах зрелых безъядерных эритроцитов (8-12 мкм) с отклонениями в ту или другую сторону (микро- и макронормобласта).

В зависимости от степени насыщения гемоглобином нормобласты делят на базофильные, полихроматофильные и оксифильные (ортохромные).

^ Полихроматофильный нормобласт - последняя клетка красного ряда, которая еще способна к делению. В дальнейшем хроматин ядра уплотняется, утрачивая колесовидную структуру, становится грубопикнотичным, клетка лишается ядра и превращается в эрит­роцит. В нормальных условиях в кровяное русло из костного мозга поступают зрелые эритроциты. В условиях патологии, связанной с дефицитом гемопоэтического фактора или фолиевой кислоты, в костном мозге появляются мегалобластические формы эритрокариоцитов.

Промегабласт - наиболее молодая форма мегалобластического ряда, имеет большой диаметр 25-55 мкм, структура его ядра от­личается четкостью рисунка хроматиновой сети с границей хрома­тина и парахроматина. Цитоплазма обычно более широкая, чем у пронормобласта, ядро часто располагается эксцентрически. Мож­но обратить внимание на неравномерную ("нитчатую") окраску ин­тенсивно базофильной цитоплазмы.

Мегалобласт. У мегалобласта ядро сохраняет нежную сетчатость, мелкую зернистость хромативных глыбок, располагается в центре или эксцектрически, ядрышек нет. Большая насыщенность цитоплазмы гемаглобином является вторым важным признаком, от­личающим мегалобласт от нормобласта.

В процессе инволюции ядро мегалобласта приобретает всевоз­можные формы. Это ведет к образованию мегалобластов с самыми различными, причудливыми формами ядер и их остатков, телец Жолли, колец Кебота, ядерных пылинок Вейденрейха.

Мегалоциты. Освободившись от ядра, мегалобласт превращается в мегалоцит, отличающийса от нормоцита (эритроцита) размерами (10-14 мкм и больше), а также насыщенностью гемоглобином. Он преимущественно овальной формы, без просветления в центре.

Эритроциты (нормоциты) составляют основную массу форменных элементов крови. В нормальных условиях в крови содержится от 4,5 до 5 т/л эритроцитов. Массу эритроцитов, циркулирующих в крови, определяют по гематокритной величине (т.е. по соотношению эритроциты) плазмы, умноженной на массу циркулирующей кро­ви. Эритроцит имеет цитолемму и строму. Цитолемма эритроцитов избирательно проницаема для ряда веществ, главным образом для газов, кроме того, в ней находятся различные антигена. В строме также есть антигены крови и они имеют значение в определении групповой принадлежности. В стропе эритроцитов находится дыхательный пигмент гемоглобин, значение которого сводится к фикса­ции кислорода и доставке его к тканям. Это осуществляется благодаря способности гемоглобина образовывать с кислородом непрочное соединение оксигемоглобин, от которого кислород легко от­щепляется, диффундируя в ткань, а оксигемоглобин вновь превращается в восстановленный гемоглобин.

Эритроциты активно участвуют в регуляции кислотно-щелочно­го равновесия организма, адсорбции токсинов и антител, а также в ряде ферментативных процессов, что свидетельствует о большей функциональной активности эритроцитов. Свежие, нефиксированные эритроциты имеют вид двояковогнутых дисков, правильно круглых или слегка овальных, окрашивающихся по Романовскому в розовый цвет. Двояковогнутая поверхность способствует тону, что в об­мене кислорода участвует большая поверхность, чем в том слу­чае, если бы эритроцит был шаровидной формы. Вследствие вогнутости эритроцита в середине под микроскопом его периферическая часть кажется более темно окрашенной, чем центральная.

При суправитальной окраске в эритроцитах, вновь образованных и поступивших из костного мозга в кровяное русло, выявляет­ся гранулоретикулофиламентозная субстанция (ретикулум). Эритро­циты, с такой субстанцией называют ретикулоцитами.

В нормальной крови содержится от 0,1 до 1 % ретикудоцитов. В настоящее время считают, что все молодые эритроциты проходят стадию ретикулоцита, а трансформация ретинулоцита в эритроцит происходит, в короткий (29 часов по Finch) срок. За это время они окончательно теряют ретикулум и превращаются в эритроциты.

Значение периферического ретикулоцитоза как показателя функционального состояния костного мозга обусловлено тем, что повышенное поступление молодых эритроцитов в периферическую кровь (усиление физиологической регенерации эритроцитов) соче­тается с повышенной кроветворной деятельностью костного мозга. Таким образом, по количеству ретикулоцнтов можно судить об эффективности эритроцитопоэза. В некоторых случаях повышенное со­держание ретикулоцитов имеет диагностическое значение, указывая источник раздражения костного мозга. Например: ретикулоцитарная реакция при желтухе свидетельствует о гемолитическом характера заболевания; повышенный ретикулоцитоз помогает обнаружить оккуль­тное кровотечение. По количеству ретикулоцитов можно судить и об эффективности лечения (при кровотечениях, гемолитической ане­мии и др.). Средний диаметр нормоцита около 7,2 мкм, объем -88 мкм³, толщина - 2 мкм, показатель сферичности - 3,6.

При патологических состояниях отклонения от нормы могут от­носиться к величине, форме и окраске эритроцитов.

^ Изменения в величине эритроцитов -_анизоцитоз.

Эритроциты диаметром менее 6,5 мкм называют микроцитами, а состояние, когда они преобладают - микроцитозом (наблюдается при дефиците железа). Эритроциты диаметром более 8 мкм называет макроцитами, а состояние с их преобладанием - макроцитозом (развивается у новорожденных как физиологическое явление, ис­чезающее к двухмесячному возрасту, а как патологическое - при расстройстве гемопоэтической функции печени, анемии Бирмера, анемии беременных, раке, поливах желудка и др.).

Эритроциты диаметром более 12 мкм называют мегалоцитами. Обнаруживает их при недостатке в организме цианокобалемина или фолиевой кислота. В отдельных случаях наблюдают совсем мелкие оторванные частички красных кровяных телец величиной 2-3 мкм - шизоциты (при тяжелых анемиях). Анизоцитоз - ранний признак анемии - изолированно, без других морфологических изменений в эритроцитах развивается при легких формах анемии.

^ Изменения формы эритроцита - пойкилоцитоз.

При тяжелых анемиях эритроциты становятся вытянутыми, грушевидными, с заостренными краями.

Пойкилоцитоз - важнейший признак патологического изменения эритроцитов. В отличие от анизоцитоза он развивается при сильно выраженных анемиях и является более неблагоприятным признаком.

^ Окрашиваемость эритроцитов. В зависимости от насыщенности гемоглобином эритроциты могут быть гиперхромными, нормохромными, гипохромными.

Эритроциты с нормальной интенсивностью окраски называют нормохромными, менее интенсивно окрашенные - гипохромными, бо­лее интенсивно - гиперхронными. При выраженном различии в ок­раске принято говорить об анизохромии.

^ Элемента патологической регенерации.

К элементам патологической регенерации относят: мегалобласты, мегалоциты, тельца Жолли, кольца Кебота, базофильную зернистость эритроцитов.

^ Тельца Жолли - мелкие круглые фиолетово-красные включения размером 1-2 мкм, встречаются по 2-5 в одном эритроците. Они представляют собой остатки ядра мегалобласта, задерживающиеся в эритроците в связи с нарушением процесса освобождения мегалобласта от ядре в костном мозга. В нормальных условиях эти тель­ца можно обнаруживать только у эмбриона и в крови новорожденных. В более позднем периоде тельца Жолли в периферической крови по­являются при некоторых анемиях, при отравлениях гемолитическими ядами, а также после спленоэктомии.

^ Кольца Кебота - представляет собой, по-видимому, остатки ядерной оболочки. Они имеют вид колечка, восьмерки или скрипич­ного ключа, окрашиваются в красный цвет. Встречаются только в условиях патологии, главным образом при В₁₂ - фолиево-дефицитных анемиях.

^ Базофильную зернистость - эритроцитов наблюдают при тяже­лых анемиях и токсических состояниях (например; свинцовом отрав­лении), при окраске по Романовскому эритроциты с базофильной зернистостью окрашиваются в синий цвет. Они указывает на ток­сическое повреждение костного мозга и поэтому имеют неблагопри­ятное прогностическое значение.

Иногда в эритроцитах можно обнаружить шюффнеровскую зер­нистость или пятнистость Маурера (при малярии), тельца Гейнца-Эрлиха (считается первым признаком наступавшего гемолиза и ток­сического поражения крови).

Таблица 1

ЭРИТРОЦИТОЗЫ

Основные группы	Клинические формы
Абсолютные эритроцитозы: Первичные: Вторичные: - вызванные гипоксией - связанные с повышенной продукцией эритропоэтина - связанные с избытком адренокортикостероидов или андрогенов в организме	Эритремия Заболевания легких: обструктивная вентиляционная недостаточность (хронический обструктивный бронхит, обструктивная эмфизема легких), рестиктивная вентиляционная недостаточность (пневмокониозы, саркоидоз, бактериальные, вирусные и паразитарные поражения, гистоицитоз), альвеолярно-капиллярный блок (фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, лимфогенный карциноматоз, бериллиоз, легочный васкулит),. Внутрилегочные шунтирования (порто-пульмональные анастомозы, болезнь Рандю-Ослера, диффузные заболевания печени). Врожденные заболевания сердца с шунтом справа – налево, стеноз легочной артерии, высокий дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, присутствие анормальных гемоглобинов: метгемоглобинемия (наследственное носительство НвМ и приобретенные формы – при действии нитритов, анилина, фосфора), носительство гемоглобина с повышенным сродством к кислороду (наследственный эритроцитоз). Рак паренхимы почки, гидронефроз и поликистоз почек, рак паренхимы печени, доброкачественный семейный эритроцитоз (наследственный). Синдром Кушинга, феохромацитома, гиперальдостеронизм.
2. Относительные эритроциты	Потеря жидкости организмом, эмоциональные стрессы, алкоголизм, усиленное курение, системная гипертензия.

Таблица 2

Основные критерии, позволяющие отличить эритремию от симптоматических эритроцитозов

	Симптомы, характеризирующие эритремию	Симптомы, характеризирующие симптоматические эритроцитозы
1	Высокий эритроцитоз	Высокий эритроцитоз
2	Высокие показатели гемоглобина	Высокий показатель гемоглобина
3	Высокий гематокритный показатель	Высокий гематокритный показатель
4	Лейкоцитоз	Количество лейкоцитов в норме
5	Левый сдвиг в лейкограмме до промиелоцитов	Левый сдвиг в лейкограмме отсутствует
6	Высокий тромбоцитоз	Тромбоцитоз отсутствует
7	Выраженная гиперплазия в трепанате подвздошной кости	Только при абсолютных эритроцитозах незначительное раздражение красного ростка костного мозга
8	Замедленная СОЭ	СОЭ в норме
9	Плеторический внешний вид больного	Внешний вид больного без особенностей
10	Спленомегалия	Спленомегалия отсутствует

ТРОМБОЦИТЫ

(Кровяные пластинки)

Тромбоциты - или кровяные пластинка, представляют собой наряду с эритроцитами и лейкоцитами третий форменный элемент крови, являясь цитоплазматическими осколками гигантских клеток костного мозга - мегакариоцитов. Они обладают сложной морфоло­гической структурой, связанной с их специфической функцией в гемостазе. Их физиологическая активность связана с содержанием больного количества ферментов, наличием в мембране рецепторов для коллагена, АДФ, серотинина, эпинефрина, тромбина, фактора Виллебранда. Описан ряд пластиночных факторов, определяющих фибрино-, тромбопластическое, антигепариновое, адгезивное, ретрактильное, сосудосуживающее и другие свойства тромбоцитов, благодаря которым они занимают важную роль в свертывающей сис­теме крови. Тромбоциты максимально живут 10-12 дней, средняя продолжительность жизни составляет 6,9 ^± 0,3 суток.

Определение количества тромбоцитов в 1 мкм крови.

^ Метод подсчета в мазке крови. В мазке крови подсчитывают количество тромбоцитов по отношению к 1000 эритроцитов. Количес­тво тромбоцитов в 1 мкл крови вычисляют, зная абсолютное число эритроцитов в 1 мкл.

^ Метод подсчета тромбоцитов в камере. Кровь разводят в 5-7% растворе трилона Б, заполняют камеру и подсчитывают по обычно­му правилу.

Электронно-автоматический метод. Тромбоцита можно подсчи­тывать в принципе на любом счетчике типа "Культер" и "Целлоскоп". Существует, кроме того, аппарат "Культе”, специально раз­работанный для подсчета тромбоцитов.

^ Клиническое значение

Число тромбоцитов у здорового взрослого человека в сред­нем составляет 2,5 х 10⁵ (1,8 х 10⁵ – 3,2 х 10⁵) в 1 мкл крови. Колебания, отмечаемые у одного и того же человека, зависят от состояния вегетативной нервной системы и сосудистого тонуса.

Тромбоцитов - увеличение числа тромбоцитов выше, чем 4,0 х 10⁵ в 1 мкл крови.

Первичные – результат первичной пролиферации мегакриоцитов, редко изолированной, а чаще как часть миелоидной метапла­зии костного мозга.

Вторичные - возникают на фоне какого-либо заболевания, обычно не столь выражены как первичные.

"Аспленический" тромбоцитоз бывает максимальным между 2-й и 3-й неделями после спленэктомии и держится сравнительно недолго. Его возникновение связывают с удалением органа, где происходит секвестрация и разрушения тромбоцитов, а также, по-видимому, синтез антитромбоцитарных антител и выработка гумо­рального фактора оказывающего тормозящее влияние на костный мозг.

Таблица 3

Тромбоцитозы

Основные группы	Клинические формы
Первичные	Эритремия, хронический миелолейкоз, миелофиброз.
Вторичные	Острый ревматизм, ревматоидный артрит, язвенный колит, туберкулез, цирроз печени, остеомиелит, амилоидоз, острое кровотечение, карцинома, лимфогрануломатоз, лимфома. После спленэктомии (как правило), больших хирургических операций (иногда), в ответ на введение винкристина.

Тромбоцитопения - уменьшение числа тромбоцитов в крови мо­жет быть значительной (1,0 • 10⁴ - 2,0 • 10⁴ в 1 мкл крови) или умеренной (6,0 х 10⁴ - 1,0 х 10₅ в 1 мкл крови), однако клинические проявления геморрагического синдрома редко возникают при количестве тромбоцитов более 6,0 • 10⁴ в 1 мкл крови.

^ Тромбоцитопеническая пурпура может быть первичной (идиопатическая аутоиммунная форма) или вторичной, связанной с каким-либо этиологическим моментом и является результатом пониженной продукции тромбоцитов, повышенной их деструкции, комби­нацией обеих причин или секвестрации и потребления.

Тромбоцитопении возникают иногда после гемотрансфузий, при гиперчувствительности к определенным лекарствам и объясняются выработкой антител против гаптена (лекарства), фиксированного на поверхности тромбоцитов. Тромбоцитопении могут возникать под влиянием вирусной инфекции, при алкоголизме, при протези­ровании клапанов, при болезни Маркиафы-Микели.


^ СКОРОСТЬ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ (СОЭ)

Оседание эритроцитов - свойство крови осаждаться на дне со­суда при сохранении ее в не свертывающемся состоянии.

Скорость спонтанной седиментации сферических тел зависит от массы оседающих частиц, разницы в плотности частиц и жидкости и от вязкости жидкости. Образование монетных столбиков и англютинации эритроцитов, увеличивая массу оседавших частиц, ус­коряет оседание. Основным фактором, влияющим на образование на четных столбиков из эритроцитов, является белковый состав плазмы крови.

Таблица 4

Факторы, влияющие на СОЭ

Повышение СОЭ	Уменьшение СОЭ
Увеличение содержания крупно-дисперсных белков – фибриногена, глобулинов, гаптоглобина, парапротеинов	Изменение формы клеток: серповидность, сфероцитоз, анизоцитоз
Наличие антиэритроцитарных антител (изо- и аутоаглютинины)
Сдвиг рН в сторону алкалоза	Сдвиг рН в сторону ацидоза
Увеличение содержания холестерина	Увеличение содержания желчных кислот и желчных пигментов
Снижение ионного заряда плазмы	Увеличение вязкости плазмы
Эритроцитопения	Эритроцитоз
Величина эритроцитов: макроциты	Микроциты

^ Определение СОЭ

Существует макро- и микрометоды определения СОЭ. Кровь бе­рут из вены (макрометод) или из пальца (микрометод), снашивают с антикоагулянтом (1:4), помещают в градуированный сосуд и ус­танавливают ее вертикально, через 1 час определяют величину оседания по столбику плазмы над осевшими эритроцитами.

Первые работы по изучению СОЭ проведены в 1924 году В.М. Тареевым и Н.Д.Абрамовой. В настоящее время распространен микрометод в модификации Панченкова. Определение СОЭ производят в специальных градуированных пипетках, величину этого показателя измеряют в мм/час.

^ Клиническое значение

В норме СОЭ у женщин составляет 2-15 мм/час - у мужчин 1-10 мм/час.

Увеличение СОЭ в физиологических условиях отмечается во время беременности, в связи с пищеварением, после введения, внутрь некоторых лекарств (например, препаратов ртути), вакци­нации и т.д.

Изменения СОЭ, отмечаемые в патологии, имеют диагностичес­кое, прогностическое значение и могут служить показателем эф­фективности проводимой терапии. Поскольку СОЭ зависит от белко­вых сдвигов в крови, то увеличение СОЭ наблюдается при всех состояниях, сопровождающихся воспалением, деструкцией соедини­тельной ткани, тканевым некрозом, малигнизацией, иммунными на­рушениями.

Связь степени увеличения СОЭ с отдельными клинически­ми формами внутренней патологии представлена в таблице.

Таблица 5

Изменения СОЭ в патологии

Изменения, причины

Клинические формы

Значительное увеличение: - опухолевые заболевания - болезни соединительной ткани - тяжелые инфекции - болезни почек - выраженные анемии - умеренное увеличение - низкая или отсутствие оседания

Множественная миелома и макроглобулонемия, Вальденстрема, лимфогрануломатоз, лимфома, острый лейкоз, карцинома, саркома. Системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия. Септицемия, подострый бактериальный эндокардит. Гломерулонефрит, амилоидоз, протекающие с нефротическим синдромом, уремия. Пернициозная. Острые и хронические инфекции заболевания, локализованные гнойные процессы, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, инфаркт миокарда, гипертиреоз, тяжелый сахарный диабет, гепатиты, гломерулонефриты, амилоидоз почек, внутренние кровотечения, интоксикация ртутью, мышьяком. Эритремия, анафилактический шок, тяжелая сердечная декомпенсация, неврозы, эпилепсия, серповидноклеточная анемия, гемоглобинопатия С.

ЛЕЙКОЦИТЫ

^ Физиологическая роль лейкоцитов в организме

Лейкоциты крови выполняют в организма различные функции - защитную, трофическую, тригерную и т.д.

Нейтрофильные гранулоциты характеризуются наличием в цито­плазме двух типов гранул: азурофильных и специфических, содержимое которых позволяет этим клеткам выполнять свои функции. Благодаря фагоцитарной активности и богатому гидролитическими и другими ферментами осуществляют бактерицидную, вируцидную, дезинтоксицирующую, кандидоцидную функции. Участие найтрофилов в воспалении не ограничивается фагоцитозом возбудителя. Известно, что нейтрофилы прямо или опосредовано участвуют в развертывании всех этапов воспаления. Нейтрофильным гранулоцитам при­надлежит также роль в образовании активных андогенных пирогенов и формировании лихорадочной реакции. Экзоцитоз гидролических ферментов из нейтрофилов в межклеточную среду с последующим эндоцитозом имеет немаловажное значение для метаболизма соедини­тельной ткани. Установлено, что 60% общего числа гранулоцитов находится в костном мозге, около 40% в других тканях и лишь менее 1% - в периферической крови.

Эозинофилы - содержат лизосомальные ферменты, в том числе пероксидазу, фосфолипазу Д, арилсульфатазу В, гистаминазу, брадикинины. Они способны фагоцитировать комплексы Антиген - анти­тело и определенные микроорганизмы. Эозинофилы вовлекаются в реакции гиперчувствительности немедленного типа, выполняя при этом регуляторную и протективную функции, связанные прежде всего с инактивацией гистамина, а также медленно действующего вещества анафилаксии и фактора, активизирующего тромбоциты, вы­деляемых главным образом тучными клетками. Они участвуют в межклеточных взаимодействиях при гиперчувствительности замедленно­го типа.

Базофилы содержат в своих гранулах гепарин, а также гистамин, что позволяет им наряду с тучными клетками принимать учас­тие в воспалительных и аллергических реакциях. Базофилы содер­жат на своей поверхности специальные рецепторы для антител клас­са IgE. Взаимодействие между антигеном и IgE на поверхнос­ти базофила вызывает дегрануляцию с освобождением вазоактивных аминов: гистамина, серотонина, фактора, активирующего тромбоциты и др., что лежит в основе реакций ГЗТ и ГНТ.

Моноциты - способны к амебоидному движению и фагоцитозу, при переходе в ткани моноциты превращаются в макрофаги. Способ­ность к фагоцитозу определяет участие нейтрофилов и макрофагов в воспалении, причем нейтрофилы - клетки острого воспаления, а моноциты - центральное клеточное звено хронического воспаления, в том числе и иммунного. Участие моноцитов в воспалительной ре­акции многообразно: фагоцитоз возбудителя, иммунных комплексов, продуктов клеточного распада, выделение биологически активных веществ, взаимодействия с плазменными и тканевыми факторами, образование активных пирогенов, выделение ингибиторов воспале­ния и т.д.

Лимфоциты играют важную роль в процессах иммунитета. С точ­ки зрения современной иммунологии циркулирующие в крови лимфо­цита неоднородны по своему функциональному назначению. Большую часть - 60% составляют Т - лимфоциты, меньшую 25-30% - В-лимфоциты. Лимфоциты, на которых не выявляются ни Т, ни В-рецепторы, названы нулевыми, содержание их в периферической крови составляет около 10%. Т-лимфоциты осуществляют клеточный имму­нитет, различают Т-киллеры. Т-В-хелперы, Т-супрессоры и _эффекторы гиперчувствительности замедленного типа. Система В-лимфоцитов такая подразделяется на множество мелких функциональных под­систем, способных реагировать с разными антигенами. Подобная специализация (клональная селекция) обеспечивает продукцию око­ло миллиона различных антител. Е-лимфоциты осуществляют гумо­ральный иммунитет,

^ Способа определения количества лейкоцитов в 1 мкл_крови

Метод подсчета в камере. 0,02 мл капиллярной крови раз­водят в 0,4 на 3-5% уксусной кислотой, подкрашенной метиленовым синим. Пробирку встряхивают и заполняют камеру Горнева и считают лейкоциты в 100 больших квадратах.

^ Электронно-автоматический метод. Подсчет лейкоцитов в сов­ременных счетчиках частиц производят по тому же принципу, что и эритроцитов,

Морфологическое исследование

Следующим эталон исследования лейкоцитов и других клеточных элементов крови служит морфологическое исследование. Оно позволяет определить ряд особенностей клеток: величину, форму, окрашиваемость, свойства ядер.

Изучения подвергают окрашенные мазки периферической крови, пунктатов костного мозга, лимфатических узлов и селезенки, а также отпечатков биопсированных кусочков ткани.

Окрашивание мазков производят после фиксации. Из множест­ва предложенных способов окраски наиболее распространенными яв­ляется окраска по Романовскому-Гимза и окраска Мая-Грюнвальда-Романовского-Гимзе по Паппенгейму.

Подсчет производят в окрашенных мазках в одном порядке "по зигзагу", считают не менее 200 клеток, а затем выводят процентное соотношение отдельных видов клеток лейкоцитов.

^ Клиническая оценка

Общее количество лейкоцитов в крови здорового человека колеблется от 4,0 • 10⁹ до 9,0 • 10⁹ в 1 литре крови.

Процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов в крови, в %

НЕЙТРОФИЛЫ

миелоциты	метамилоциты	Палочкоядер.	Сегментоядер.	эизинофилы	базофилы	лимфоциты	моноциты
-	-	1-6	45-70	0-5	0-1	18-40	2-9

Абсолютное число каждого вида клеток вычисляют зная общее количество лейкоцитов в 1 мкл крови.

Увеличение числа лейкоцитов в периферической крови выше нормального уровня называют лейкоцитозом, уменьшение - лейкопенией.

Лейкоцитоз (лейкопения) редко характеризуется пропорциональ­ным увеличением (уменьшением) числа лейкоцитов всех видов. В большинстве случаев имеется увеличение (уменьшение) какого-либо одного типа клеток.

Нейтрофилез - увеличение содержания нейтрофилов выше 6,0 х 10₃ в 1 мкл крови. Нейтрофильный лейкоцитоз сопровождает общие бактериальные инфекции, интоксикации, заболевания, протекающие с некрозом ткани.

Таблица 6

^ НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ

Основные причины

Клинические формы

Острые бактериальные инфекции: - локализованные - генерализованные - воспаление или некроз ткани - интоксикации: экзогенные Лекарственные воздействия - миелопролиферативные заболевания - острые геморрагии

Абсцессы, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония, острый пиелонефрит, сальпингит, менингит, ангина, острый холецистит, тромбофлебит и др. Септицемия, перитонит, эмпиема плевры, скарлатина, холера и тд. Инфаркт миокарда, обширные ожоги, гангрена быстро развивающаяся злокачественная, опухоль с распадом, узелковый периартериит, острая атака ревматизма и др. Свинец, змеиный яд, вакцины. Уремия, диабетический ацидоз, подагра, эклампсия, синдром Кушинга. Кортикостероиды, дигиталис, камфора, эпин Хронический миелолейкоз, эритремия, остеомиелоцитоз.

ЭОЗИНОФИЛИЯ – повышение уровня эозинофилов крови выше 4,0 х 10² в 1 мкл крови. Эозинофилия сопутствует аллергии, внедрению чужеродных белков и других продуктов белкового происхождения.

Таблица 7

ЭОЗИНОФИЛИЯ

Основные причины

Клинические формы

Аллергии Инвазии паразитами Хронические поражения кожи Другие заболевания

Бронхиальная астма, сенная лихорадка, ангионевротический отек Квинке, аллергический дерматит, лекарственная непереносимость. Трихиниллез, эхинококкоз, шистозоматоз, филяриостроигилоидоз, аскаридоз, анкилостомидоз, описторхоз. Эксфолиативный дерматит, пемфигус, псориаз, герпитиформный дерматит. Фибропластический пристеночный эндокардит Леффлера, узелковый периартериит с поражением легких, неспецифический язвенный туберкулез лимфатических узлов.

Базофилия - увеличение содержания базофилов в периферичес­кой крови, наблюдается наиболее часто при хроническом миелолейкозе и эритремии, а также при хроническом язвенном колите, не­которых кожных поражениях, эритродермии, уртикарной сыпи.

МОНОЦИТОЗ - увеличение числа моноцитов выше 7,0 • 10² в 1 мкл крови у взрослого. Моноцитоз является признаком хроническо­го моноцитарного лейкоза, но может отмечаться и при других па­тологических состояниях.

Таблица 8

МОНОЦИТОЗ

Основные причины

Клинические формы

Подострые и хронические бактериальные инфекции Паразитарные инфекции Гемобластозы Другие состояния

Подострый бактериальный эндокардит, легочный туберкулез, бруцеллез, сифилис. Малярия, лейшманиоз, кала-азар Хронический моноцитарный лейкоз, лимфогранулематоз, (болезнь Ходжкина), лимфома (неходжкинская). Неспецифический язвенный колит, системная красная волчанка, саркоидоз, ревматоидный артрит, инфекционный мононуклеоз в период выздоровления от инфекций, при выходе из агранулоцитоза, после спленэктомии.

БАЗОФИЛИЯ - увеличение содержания базофилов в периферичес­кой крови часто наблюдается при хронической миелолейкоз и эритромии, а также при язвенном колите, некоторых поражениях (эритродермии, уртикарной сыпи). Базофилы и тучные клетки находят коже при опоясывающем лишае, контактном дерматите. Диффузную инфильтрацию органов базофилами обнаруживают при системной мастоклеточной болезни.


Таблица 9

ЛИМФОЦИТОЗ

Основные причины	Клинические формы
Инфекции: - острые вирусные - хронические бактериальные - протозойные Гемоблатозы Другие заболевания Некоторые лекарственные аллергические реакции	Инфекционный мононуклеоз, острый инфекционный лимфоцитоз, ветряная оспа, корь, краснуха, острый вирусный гепатит. Туберкулез, сифилис, бруцеллез Токсоплазмоз. Хронический лимфолейкоз, лейкемические формы лейком. Гипертиреодизм, саркома грудной клетки.

ЛЕЙКОПЕНИЯ - уменьшение числа лейкоцитов в крови ниже 4,0 х 10³ в 1 мкл; чаще бывает обусловлена снижением содержания нейтрофилов. Причины, приводящие к найтропении,перечислены в таблице.

АГРАНУЛОЦИТОЗ - резкое уменьшение числа гранулоцитов в периферической крови (менее 7,5 • 10² клеток в 1 мкл), вплоть до полного их исчезновения, ведущее к снижению сопротивляемос­ти организма к инфекции и развитии бактериальных осложнений. В зависимости от механизма возникновения различают:

Миелотоксический - возникает в результате действия цитотоксических факторов (ионизирующая радиация, цитостатические препараты). Ему свойственно сочетание лейкопении с тромбоцитопенией.

Иммунный - 1 гаптеновый - медикаментозный, токсический и алиментарно-токсический; 2 - аутоиммунный - системная красная волчанка и др. Изоиммунный у новорожденных при выработке в ор­ганизме матери антител против лейкоцитов плода.

Таблица 10

НЕЙТРОПЕНИЯ

Основные причины

Клинические формы

Инфекции: - бактериальные - вирусные Миелотические влияния и супрессия гранулоцитопоэза Воздействие антител (иммунные формы): - гаптеновые - аутоиммунные - изоиммунные Перераспределение и секвестрация в органах Наследственные формы

Брюшной тиф, паратифы, туляремия, бруцеллез, подострый бактериальный эндокардит, милиарный туберкулез. Инфекционный гепатит Ионизирующая радиация, химические агенты, противоопухолевые препараты – цитостатики, и иммунодепрессанты, недостаточность витамина В12 и фолиевой кислоты, острый алейкимический лейкоз, апластическая анемия. Гиперчувствительность к медикаментам – сульфаниламидам, бисептолу, антибиотикам, анальгетикам, противотуберкулезным, антитиреоидным, противосудорожным, барбитуратам и др. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический лимфолейкоз. У новорожденных, посттрансфузионная реакция. Анафилактический шок, синдром Фелти и др. Циклическая нейтропения, семейная дорброкачественная хроническая нейтропения, хроническая нейтропения у детей.

ЭОЗИНОПЕНИЯ - уменьшение эозинофилов менее 2,0 • 10² клеток в 1 мкл крови отмечается при введении АКТГ, синдроме Кушинга, стрессовых ситуациях из-за повышения адренокортикоидной активности, ведущей к задержке эозинофилов в костном мозга.

ЛИМФОЦИТОПЕНИЯ - уменьшение лимфоцитов менее 1,4 • 10³ лимфоцитов в 1 мкл крови у подростков и детей бывает связана с гипоплазией тимуса и сочетается с врожденной агаммаглобулинемией, у взрослых наблюдается при лимфогранулематоза, распрос­траненном туберкулезе лимфатических узлов, нередко наряду с нейтропенией при системной красной волчанке, как ранний признак при остром радиационном синдроме, в терминальной стадии почеч­ной недостаточности, при стрессе.

ВОПРОСЫ

1. Каковы колебаний числа эритроцитов у женщин и мужчин?

2. Какую функцию выполняют эритроциты в организме?

3. Чем отличаются молодые клетки от зрелых эритроцитов?

4. О чем свидетельствует увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови?

5. Что такое анизоцитоз и пойкилоцитоз?

6. Что собой представляют кольца Жолли и кольца Кебота?

7. Какие бывают эритроцитозы, как различить их от эритремии?

8. При каких заболеваниях встречаются тромбоцитозы и тромбоцитопения?

9. Перечислите заболевания, при которых бывают замедление и ускорение СОЭ;

10. Каковы колебания числа лейкоцитов крови у здорового взрос­лого человека?

11. При каких заболеваниях наблюдается наиболее высокий лейко­цитоз?

12. Что более характерно - лейкопения или лейкоцитоз для:

- крупозной пневмонии;

- затяжного септического эндокардита в стадии выраженных клинических проявлений;

- большинством вирусных инфекций;

- синдрома гиперспленизма;

- лечения кортикостероидными препаратами системной красной волчанки;

- инфаркта миокарда.

13. При каких видах терапии важно следить за проявлением симптома лейкопении?

14. При каких заболеваниях наблюдается нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитоз, нейтропения, лимфоцитопения?

15. Каково процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов в крови здорового взрослого человека?

^ ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Исследование мочи заключается в измерении количества, оп­ределении физических свойств, химического состава, а также в изучении микроскопической картины осадка.

^ Физические свойства:

У здорового взрослого человека суточное количество мочи (суточный диурез) равен 600-1500 мл.

Увеличение суточного количества мочи называется полиурией. В физиологических условиях полиурии может быть связан с усилен­ным питьевым режимом, неврогенными факторами. В патологии она отмечается при рассасывании отеков, транссудатов, экссудатов, при паренхиматозных поражениях почек в стадии сморщивания. Осо­бенно выраженная полиурия (4-6 л и более) наблюдается при несахарном диабете и сахарном диабете.

Уменьшение суточного количества мочи называется олигурией. Физиологическая олигурия может вызываться ограниченным питьевым режимом, потерей жидкости с потом в жаркую погоду, в горя­чих цехах и при физической нагрузке. В патологии олигурия от­мечается при сердечной декомпенсации, потере больших количеств жидкости внепочечным путем (выраженная потливость при темпера­турных реакциях, профузные поносы, ожоги, рвота, кровотечение), шока, коллапсе, поражениях почек; остром нефрите (суточный ди­урез снижается до 200-300 мл), нефротическом синдроме в отечной фазе, при острой почечной недостаточности (генолитическая, токсическая почка и т.д.).

Полное прекращение выделения мочи называется анурией. Об­струкционная (неистинная) анурия чаще обуславливается каким-либо препятствием в мочевыводящих путях (камни, опухоли, гипер­трофия предстательной железы и т.д.). Почечная (истинная) ану­рия возникает в результате прекращения мочевыделительной функ­ции почек, например, при острой почечной недостаточности, тяже­лых формах острого нефрита, терминальной стадии сердечной недос­таточности, рефлекторным путем при некоторых острых хирургичес­ких состояниях в полости живота и малого таза, обширных травмах скелетной мускулатуры.

Суточный диурез делится на дневной и ночной. Отношение дневного диуреза к ночному у здорового человека равно 3:1 или 4:1. Изменение этого отношения в пользу ночного диуреза называется никтурией.

У здорового человека на протяжении суток относительная плотность мочи может колебаться в довольно широких пределах от 1003 до 1028, в утренней, наиболее концентрированной порции, она равна 1020-1026.

При содержании в моче значительного количества белка в ве­личину относительной плотности мочи необходимо вносить поправ­ку (при концентрации белка 4-7 г/л вычитает одно деление шкалы урометра, при 8-11 г/л - два деления, при 12-15 г/л - три, при 16-20 г/л - четыре, свыше 20 г/л - пять).

На относительную плотность мочи большое влияние оказывает присутствие в моче глюкозы. В выраженных случаях сахарного диа­бета с массивной глюкозурией относительная плотность мочи может быть равна 1040-1050. Относительная плотность мочи дает пред­ставление о способности почек к концентрированию. При паранхиматозных поражениях почек концентрированная функция может умень­шаться, а в тяжелых случаях (первично и вторично сморщенная поч­ка) полностью утрачивается.

^ Проба Зимницкого:

Сущность пробы заключается в динамическом определении ди­намической плотности мочи в трех часовых порциях в течение су­ток.

Проведение пробы: за каждые 3 часа в течение суток обследуемый собирает мочу в отдельные банки с обозначением времени (всего 8 порций). В лаборатории измеряет количество и относи­тельную плотность мочи в каждой порции. Вычисляют величину су­точного, отдельно ночного, дневного диуреза, сравнивают вели­чину относительной плотности мочи в различных порциях.

Если максимальная относительная плотность мочи при пробе Зимницкого превышает 1020, то это является показателем хорошей концентрационной способности почек.

Длительное выделение мочи с низкими значениями относитель­ной плотности свидетельствует (при исключении гипофизарной недостаточности или каких-либо конституциональных и функциональ­ных тубулярных нарушений) о сморщивании почек.

^ Цвет нормальной мочи - соломенно-желтый, вследствие при­сутствия в ней важнейших красящих веществ: урохромов А и Б, уроэритрина, уробилина, гематопорфирина, уророзеина и других веществ, происходящих из пигментов крови.

Таблица 11

Изменение цвета мочи при патологических состояниях

Цвет мочи	Патологические состояния, при которых меняется цвет мочи	Причины, обусловившие изменение цвета мочи
Темно-желтый Бледно-водянистый Темно-бурая Темный, почти черный Красный Вид «мясных помоев» Цвет «пива» (зеленовато-бурый) Зеленовато-желтый Беловатый молочный	Застойная почка, отеки, ожоги, рвота, понос. Сахарный диабет, несахарный диабет Гемолитические анемии Острая гемолитическая почка. Алкаптонурия. Меланосаркома. Почечная колика, инфаркт почки. Свинцовая анемия. Острый нефрит. Паренхиматозная желтуха. Механическая желтуха. Жировое перерождение и распад почечной ткани. Лимфостаз почек.	Большая концентрация красящих веществ. Малая концентрация красящих веществ. Уробилиногенурия. Гемоглобинурия Гемогентизивная кислота. Меланин. Гематурия (свежая кровь) Уропорфинурия. Гематурия (свежая кровь) Билирубинурия и уробилиогенурия. Билирубинурия Липурия. Хилурия.

Нормальная моча прозрачна. Мутность мочи может быть обусловлена присутствием большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, капель, жира.

^ Химическое исследование мочи

Реакция мочи: Определяется с помощью универсальной инди­каторной бумаги, в норме рН – 5,0-7,0.

При кислой реакции выпадают ураты, мочевая кислота, что может привести к образованию уратных или мочекислых камней. При щелочной реакции мочи могут образоваться фосфатные камни.

Таблица 12

кислая	слабокислая	нейтральна	Щелочная, резко-щелочная
В физиологических условиях: перегрузка мясной пищей. При патологии: диабетической коме, тяжелой почечной недостаточности (не вырабатывается аммиак, ощелачивающий мочу), остром нефрите, застойной почке.	норма	Границы нормы	В физиологических условиях: овощная диета, обильное щелочное питье, на высоте пищеварения. При патологии: рвота, всасывании отеков, бактериурии, циститах и других воспалительных процессах в мочевыводящих путях, пиелит.

^ Определение белка в моче

Нормальная моча практически не содержит белка. Почечная протеинурия может возникнуть вследствие поражения почек (орга­ническая) и без него (функциональная).

^ Функциональная протеинурия вызывается чаще всего увеличе­нием размеров пор почечного фильтра при сильных внешних раздра­жениях или же увеличением фильтрация и диффузии вследствие за­медления тока крови в клубочках. К функциональной относится транзиторная протеинурия, ортостатическая протеинурия, застой­ная протеинурия у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

^ Органическая протеинурия возникает вследствие органическо­го повреждения нефрона (паренхиматозные заболевания почек).

Внепочечная_протеинурия обычно вызывается белковыми примесями при заболеваниях мочевых путей и половых органов. Такая протеинурия не превышает обычно 1 г/л.

^ Методы определения белка в моче

Качественные пробы:

1. Проба с сульфосалициловой кислотой - самая чувствительная из качественных проб. Результат обозначают следующим образом:

реакция слабо положительная (+), положительная (++), резко положительная (+++).

2. Проба с азотной кислотой.

3. Проба Bright с кипячением - денатурированный белок не рас­творяется в 6% уксусной кислоте в отличие от солей фосфатов.

Количественные методы:

1. Метод Робертсона-Стольникова. В основе метода лежит качественная проба с азотной кислотой.

2. Нейалометрический метод. Он основан на свойстве белка давать с сульфосалициловой кислотой помутнение, интенсивность кото­рого пропорциональна концентрации белка.

3. ^ Биуретовый метод. Метод основан на способности белка давать с сернокислой медью и едкой щелочью фиолетового цвета биуретовый комплекс, насыщенность фиолетового цвета, прямо пропор­циональная количеству белка.

^ Определение уропротеинов Бенс-Джонса

Белки Бенс-Джонса - термолабильные микромолекулярные парапротеины (относительная молекулярная масса 20000-45000), кото­рые встречаются главным образом при миеломной болезни и макро-глобулиномии Вальденстрема. Благодаря небольшому молекулярному весу α - цепи легко проходят из крови через неповрежденный почечный фильтр в мочу и могут быть определены с помощью реакции термопреципитации. Белки Бенс-Джонса преципитируют при 45-60°С, при дальнейшем нагревании осадок растворяется.

^ Определение сахара в моче

Выделение с мочой глюкозы называется глюкозурией. Причина глюкозурии - ограниченная способность канальцев реабсорбировать глюкозу.

Глюкозурия может быть временная (употребление избыточного количества сахара, при введении адреналина, волнении, испуге и т.д.) и постоянная (сахарный диабет, гипо- и гиперсекреция некоторых гормонов - тироксина, АКТГ, глококортикостероидов, ад­реналина).

Постоянная глюкозурия может быть при так называемом почечном диабете, когда понижается способность канальцевого эпителия реабсорбировать глюкозу. Напротив, глюкозурии может не быть, несмотря на гипергликемию, у больных со сморщенными почками, когда нарушается фильтрация сахара через склерозированные клубочки.

^ Методы определения глюкозы в моче

Качественные пробы:

1. Проба Гайнеса. Реакция основана на свойстве глюкозы восстанавливать гидрат окиси меди в щелочной среде в гидрат заки­си меди (желтого цвета) или закиси меди (красного цвета).

2. ^ Глюкооксидазная (нотатиновая) проба. В основе метода лежит окисление глякозы ферментом глюкооксидазой (нотатином), образующаяся при этом перекись водорода расщепляется перокисидазой и окисляет индикатор (производное бен-зидина), изме­няет его окраску.

^ Количественные методы:

1. Поляриметрический способ позволяет определить процент глю­козы в моче при помощи сахариметра. Угол вращения плоскости поляризации пропорционален содержанию глюкозы в моче.

2. Цветная реакция с ортотолуидином,

^ Определение кетоновых тел

Кетоновые тела - это ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты. В норме с мочой выделяются минимальные количес­тва кетоновых тел, которые не обнаруживаются обычными качеств­енными пробами. Кетонурия - выделение с мочой большого количес­тва кетоновых тел. Она встречается при таких патологических состояниях, как сахарный диабет, голодание (особенно у детей в раннем возрасте - токсикозы, продолжительные желудочно-кишечные расстройства, дизентерия и т.д.).

^ Качественные пробы:

1. Проба с нитроприссидом натрия (проба Ланге).

2. Экспресс-методы с применением тестов кетофан и пентаран.

Определение желчных пигментов в моче

Из желчных пигментов в моче определяется билируоид и уробилиногеновые тела.

^ Определение билирубина

Нормальная моча содержит минимальное количество билирубина, которое не может быть обнаружено обычными качественными пробами. Увеличенное выделение билирубина - явление назологическое и называется билирубинурией. В мочу выходит только прямой билирубин, непрямой не может пройти через здоровый почечный фильтр. Билирубинурия возникает и проявляется при увеличении содержания прямого билирубина в крови выше 0,01-0,02 г/л (почечный порог билирубина).

Билирубинурия возникает в результате затруднения прохожде­ния образующихся в гепатоцитах желчных пигментов в тонкий кишеч­ник. Подобное состояние имеет место главным образом при двух типах желтух: печеночной или паренхиматозной (острые вирусные, токсические, токсико-аллергические гепатиты, различные виды цир­роза, гипоксические состояния, например, в тяжелых случаях сердечной недостаточности) и подпеченочной (нарушение проходимости внепеченочных желчевыводящих путей за счет воспаления, закупор­ки камнем, опухолью, рубцовой деформации).

^ Качественные пробы на билирубин

Большинство качественных проб на билирубин основано по его окислении йодом, азотной кислотой и т.д. в биливердин зеленого цвета. 1. Йодная проба (проба Розина). 2. Проба Гаррисона.

^ Определение уробилиногеновых (уробилиновых) тел.

Уробилиногенурия встречается при: паренхиматозных поражени­ях печени, гемолитических процессах, при кишечных заболеваниях, сопровождается усиленной реабсорцией стернобилиногена в кишечни­ке (энтероколиты, запоры, кишечная непроходимость).

1. Проба с сульфатом меди (проба Богомолова). Уробилиновые тела окрашивают хлороформ в розово-красный цвет.

2. Проба флоракса.

3. Проба Найбауэра.

^ МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ

Элементы мочевого осадка, видимые под микроскопом, разде­ляются на неорганизованные (различные соли) и организованные (клеточные элементы и цилиндры).

^ Организованный (органический) осадок

Эпителиальные клетки - полигональные, "хвостатые", круглые.

Лейкоциты - в нормальной моче встречаются единичные в поле зрения лейкоциты (0-2 у мужчин и 1-2 у женщин). Чтобы правильно оценить количество лейкоцитов в осадке, необходимо собирать мочу после тщательного туалета промежности, особенно у женщин.

Выделение лейкоцитов с мочой выше нормы - явление патоло­гическое и называется лейкоцитурией (от 5-6 до 20 лейкоцитов в поле зрения) или пиурией (60-100 лейкоцитов в поле зрения). Лейкоцитурия чаще встречается при воспалительных процессах в поч­ках и мочевыводящих путях (пиелонефриты, апостематозные нефриты, циститы, уретриты), но может обнаруживаться и при не воспалительных заболеваниях (нефротический синдром, волчаночная почка).

Эритроциты - в нормальной моче встречаются единичные пре­параты эритроциты. Нахождение их в каждом поле зрения - явле­ние патологическое. Выделение эритроцитов с мочой называется гематурией. Если кровь в моче обнаруживается макроскопически, то это микрогематурия. Бывают так называемые ложные гематурии, при которых кровь к моче примешивается из половых органов.

Цилиндры являются белковыми слепками канальцев: белок, по­падая в канальцы, свертывается, принимает их форму и затем вы­деляется с мочой. Появление цилиндров в осадке мочи называется цилиндрурией. Цилиндрурия является верным признаком органичес­кого заболевания почек.

Цилиндры могут быть чисто белковыми или могут иметь на белковой основе различные налипшие элементы. К чисто белковым относятся гиалиновые и восковидный цилиндры.

Если поверхность белкового цилиндра плотно покрыта эритроцитами, лейкоцитами, эпителиальными клетками, то такие ци­линдры называются соответственно эритроцитарными, лейкоцитарными, эпителиальными.

Если налипшие элементы подверглись дегенеративному распаду, то любой из перечисленных выше цилиндров может стать зернистым: Грибы, Слизь, Бактерии, Микобактерии туберкулеза.-

Жир присутствует в осадке мочи при хроническом нефрите с нефротическим синдромом, диабета, пиелонефрите, халурии и др.

Для обнаружения жира смешивают каплю осадка мочи с 2-3 каплями насыщенного раствора судана III в 70% этиловом спирте.

Кристаллурия - выпадение в осадок солей, патогенетическая основа мочекаменной болезни (уролитина) и многих форм хроничес­кого и интерстициального нефрита.

Гиперкальциурия - может способствовать развитию тяжелого поражения почек нефрокальцинозу.

Гипаруриноурия - характерный синдром подагры.

Фосфатурия - первичная характеристика для гиперпаратиреоза, синдрома Фанкони; вторичная - для пиелонефрита, цистита.

^ Неорганизованный (неорганический) осадок. Характер неорга­низованного осадка мочи зависит от реакции мочи в кислой среде, встречаются мочевая кислота, ураты, оксалаты и др., а в щелочной среде - аморфные фосфаты, трипельфосфаты, мочекислый аммоний.

^ ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ - ПЛОТНОСТЬ

Физические свойства мочи - плотность зависит от количества растворенных плотных веществ выпитой жидкости, отражает концент­рационную способность почек.

Физиологическая – при физиологической полиурии.

Патология – гипостенурия: в сочетании с полиурией поражение канальцевого аппарата, сморщивание почек в сочетании с олигурией – вовлечение в патологический процесс клубочков (нарушение процесса образования первичной мочи).

Область нормы – от 1008-1024.

Физиологическая – при физиологической олигурии.

Патология гиперстенурия: протеинурия – ренальная: а. органическая (клубочковая, канальцевая); б. функциональная, экстраренальная.

Глюкозурия – физиологическая: а. алиментарная; б. эмоциональная.

Патологическая глюкозурия (1040-1050) бывает инсулярная - при нарушении функции эндокринных желез (сахарный диабет, панкреатит) и экстраинсулярная при патологии щитовидной железы, надпочечников, гипофиза, а также при травмах, опухолях мозга, заболеваниях печени и нервной системы.

^ Клиническая оценка

Ориентировочный, количественные и специальные методы мик­роскопического исследования осадка мочи служат основными в ди­агностике важных симптомов почечных заболеваний - лейкоцитурии и гематурии.

Лейкоцитурия: почечная: инфекционная

асептическая

из нижних мочевых путей

^ Пиурия - массивное выделение лейкоцитов (гноя) с мочой.

Гематурия - встречается почти при всех заболеваниях почек и мочевыводящих путей, нередко служат ранним и ведущим проявле­нием мочевого синдрома. По интенсивности эритроцитурии выделяют микрогематурию и макрогематурию.

^ Количественные методы - включают подсчет количества выде­ленных с мочой форменных элементов с помощью счетных камер (ка­мера Горяева или Фукса-Розенталя) в определенном объеме (напри­мер, в 1 мл) или за определенное время (сутки, минуту).

^ Метод Каковского-Аддиса используют для определения коли­чества форменных элементов в моче, собранной за сутки. В норме за сутки с мочой может вселиться до 2 • 10⁴ лейкоцитов, 1 • 10⁶ эритроцитов и не более 2 • 10⁴ цилиндров.

^ Метод Нечипоренко - исследование мочи по Нечипоренко. Для исследования берут среднюю порцию утренней мочи. Определяют ее рН (при щелочной реакции мочи могут частично разрушаться фор­менные элементы). Затем тщательно перемешивают и отмеривают 10 мл или 5 мл, центрифугируют 3 мин при 3000 об/мин, отсасывают пи­петкой 8 мл надосадочной жидкости. Оставшуюся мочу с осадкой в количестве 1 мл (1000 мкл) или 0,5 мл (500 мкл) тщательно взбал­тывают и заполняют камеру Горяева. Подсчет лейкоцитов, эритроци­тов и цилиндров производят в 100 больших квадратах. Количество форменных элементов в 1 мл мочи определяется по формуле:

х = у • 4000 • 1000

1600 • 10

где у - число форменных элементов в 100 больших квадра­тах; 1600 - число малых квадратов в 100 больших квадратах;

1/4000 мкл - объем малого квадрата; 10 - отношение объема центрифугированной мочи к объему надосадочной жидкости с осад­ком, взятых для микроскопического исследования (соблюдение это­го соотношения позволяет не изменять расчетную формулу, если для центрифугирования берут меньше мочи); 1000 - количество мкл в 1 мл.

В норме количество лейкоцитов в 1 мл - до 4000, эритроци­тов - до 4000, цилиндров - до 20 (нормы для взрослых и детей одни и те же).

^ Контрольные вопросы:

1. Что характерно (полиурия, олигурия, анурия) для следующих состояний: острого нефрита, хронической почечной недостаточнос­ти, сахарного диабета, терминальной стадии сердечной недостаточности, выраженного нефротического синдрома?

2. От чего зависит относительная плотность мочи?

3. О какой функции почек можно судить на основании проба

Зимницкого?

4. Как химически отличить мутность, обусловленную: 1) уратами от фосфатной; 2) солями от белковой?

5. Какими методами определяют белок в моче?

6. Чем характеризуется уропротеинограмма при тяжелом почечном поражении?

7. Какова реакция мочи при: диабетической коме, мочекислом диатезе, остром нефрите, острой почечной недостаточности, застойной почке?

8. Встречается ли глюкозурия без гипергликемии?

9. При какой патологии появляются в моче желчные пигменты?

10. Для какого заболевания характерна моча в виде мясных помоев, темно-бурого цвета, бледно-водянистого цвета?

11. Какое заболевание сопровождается пиурией, гемоглобинурией?

12. Какими методами можно выявить качественные особенности лейкоцитов?

13. Какими методами определяют степень лейкоцитурии?

14. При каком заболевании в моче обнаруживается большое количество аморфных фосфатов и трипельфосфатов?