Тема: «Брюшной тиф»

КОММЕНТАРИИ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ
ДЛЯ СОБЕСЕДОВАНИЯ.

1. 
   Нет, т.к. установленный диагноз не объясняет полностью клиническую картину болезни и не соответствует обнаруженным во время операции изменениям, не объясняет причины язвенного колита.
   
2. 
   Речь идет о брюшном тифе, предперфоративном состоянии. Особенность данного случая - стертое течение болезни вследствие раннего применения ампициллина.
   
3. 
   Обследование и лечение соответствует установленному диагнозу.
   

1. 
   Нет, т.к. он не объясняет причину повторного повышения температуры, наличие гепатолиенального синдрома.
   
2. 
   Брюшной тиф, рецидив болезни. В пользу данного диагноза говорит наличие лихорадки в течение недели, относительная брадикардия, обложенность языка и задержка стула; повторная лихорадочная волна, сопровождавшаяся бледностью кожных покровов, отечностью и обложенностью языка, гепатолиенальным синдромом, вздутием живота, плохим аппетитом, а также контакт с лихорадящими больными. Отсутствие характерных катаральных явлений, нарастающая лихорадка, ее длительность не характерны для гриппа. Кашель, сухие хрипы в легких свойственны бронхиту, который часто встречается при брюшном тифе.
   
3. 
   Обследование - бактериологическое исследование крови, мочи, кала. Рентгенография легких, РПГА с тифо-паратифозным АГ. Лечение: постельный режим, стол №4, левомицетин по схеме,
   

1. 
   Высокая лихорадка, головная боль, бессонница, отсутствие аппетита, жидкий стул, сыпь, увеличение печени и селезенки позволяют диагностировать тифо-паратифозное заболевание, вероятно паратиф В, для которого характерно острое начало болезни, сочетание катаральных и диспептических явлений, раннее появление обильной сыпи.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз следует проводить с иерсиниозом, сыпным тифом.
   
3. 
   Обследование следует проводить в соответствии с предполагаемым диагнозом с учетом дифференциального диагноза. Препаратом выбора в данном случае является левомицетин, т.к он эффективен при всех 3-х дифференциальных заболеваниях.
   

1. 
   Нет.
   
2. 
   Клиническая картина не полностью соответствует диагнозу. Для дизентерии не характерны иррадиация болей, сохранение калового характера стула, уплотнение, неподвижность сигмы, наличие в испражнениях примеси гноя. Кроме того, отсутствуют тенезмы и ложные позывы.
   
3. 
   Указанная симптоматика вызывает подозрение на наличие опухоли дистального отдела толстой кишки, нельзя исключить дивертикулит.
   
4. 
   Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ - в первую очередь), пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, биопсия слизистой толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости.
   

1. 
   Наиболее вероятный диагноз - неспецифический язвенный колит, острая форма, среднетяжелое течение. В пользу этого диагноза свидетельствуют выраженный лихорадочно-интоксикационный синдром, отсутствие тенезмов и спазма сигмы, характерные для начала болезни изменения слизистой оболочки толстой кишки по данным ректороманоскопии.
   
2. 
   В отличие от неспецифического язвенного колита, при дизентерии стул быстро теряет каловый характер, характерны тенезмы, ложные позывы, спазм сигмы, при ректороманоскопии выявляется сфинктерит, очаговые воспалительные изменения различной степени выраженности от катаральных до язвенных. Не характерен диффузный отек слизистой оболочки и контактная кровоточивость, изменения наиболее выражены в прямой кишке и дистальном отделе сигмы.
   
3. 
   Бактериологическое и копрологическое исследование кала, получение результатов всех исследований, включая данные биопсии, консультация проктолога, перевод в проктологическое отделение. До перевода - диета, дезинтоксикация, сульфасалазин, микроклизмы с гидрокортизоном.
   

1. 
   Подозрение на тромбоз мезентериальных сосудов, о чем свидетельствуют начало болезни с появления болевого синдрома при отсутствии интоксикации, наличие в испражнениях с первых часов болезни крови, парез кишечника.
   
2. 
   Необходимо выяснить наличие в анамнезе ИБС, гипертонической болезни.
   
3. 
   Для дизентерии, в отличие от мезентериального тромбоза, характерно наличие лихорадки, интоксикации, тенезмов, спазма сигмы. Для дизентерии не характерно появление крови в кале в первые часы болезни при отсутствии резко выраженного колитического синдрома.
   
4. 
   Больному необходимо ввести в/в нитроглицерин, гепарин, фибринолитики. Показан перевод в хирургическое отделение.
   

1. 
   Нет, т.к. у больной отсутствуют признаки общей интоксикации, тяжесть состояния не соответствует выраженности диарейного синдрома, отсутствуют спазм и болезненность сигмы.
   
2. 
   В первую очередь следует думать о внематочной беременности, о чем свидетельствует внезапное появление болей внизу живота у женщины 21 года после длительной задержки менструации, при клинических признаках внутреннего кровотечения.
   
3. 
   Срочная консультация гинеколога. УЗИ органов брюшной полости. Экстренный перевод в гинекологическое отделение.
   

1. 
   Острая дизентерия, колитический вариант, средней тяжести. Диагноз поставлен на основании острого начала болезни, выраженной интоксикации, частого бескалового стула со слизью и кровью, наличия спазма и болезненности сигмы.
   
2. 
   Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
   
3. 
   Бактериологическое исследование кала.
   
4. 
   Диета, постельный режим, этиотропная терапия одним из препаратов: антибиотики тетрациклинового ряда, цефалоспорин, ампициллин, производные фторхинолона, бисептол.
   

1. 
   Холера, тяжелое течение, 4 степень обезвоживания. Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины и эпидемиологических данных.
   
2. 
   Экстренная госпитализация, с транспортировкой на реанимобиле, т.к. показана катетеризация центральной вены для проведения интенсивной регидратации. Выявить всех контактных лиц, сообщить в санитарный контрольный пункт (СКП) аэровокзала.
   
3. 
   В связи с потерей не менее 10% массы тела, для первичной регидратации требуется переливание не менее 7 литров полиионных растворов.
   
4. 
   Необходимо бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс. Судя по представленным лабораторным данным, проводимая терапия адекватна, однако полная компенсация потерь и восстановление КОС ещё не достигнуты. Терапию следует продолжать.
   

1. 
   Холера, тяжёлое течение. Обезвоживание 3 степени. Следует дифференцировать прежде всего с сальмонеллёзом и ПТИ. В отличие от холеры, при этих заболеваниях наблюдаются признаки общей интоксикации, лихорадка, выраженные боли в животе, рвота предшествует диарее.
   
2. 
   Введение мезатона у больного с обезвоживанием вызывает кратковременное повышение АД за счёт спазма капилляров и ведет к дальнейшему ухудшению микроциркуляции и развитию полиорганной недостаточности. Введение глюкозы усиливает электролитный дисбаланс, а гемодез, обладающий осмотическим действием, мобилизирует жидкость из тканей и способствует развитию внутриклеточной дегидратации.
   
3. 
   При обезвоживании 3 степени потеря жидкости составляет 7-9% (в среднем 8%), т.е. для проведения первичной регидратации больному необходимо ввести 6,4 л полиионных растворов в/в с начальной скоростью 80-100мл в минуту.
   

1. 
   Наиболее вероятный диагноз - ротавирусный гастроэнтерит.
   
2. 
   Характер стула, наличие легких катаральных явлений, отсутствие эпидемиологических данных позволяют считать диагноз ПТИ маловероятным. Наличие болевого синдрома, характер стула, начало болезни с появления рвоты позволяет исключить холеру. Для амебиаза характерен более длительный инкубационный период, отсутствие катаральных явлений, рвоты, постепенное развитие болезни, наличие кала со слизью и кровью. Диагноз иерсиниоза полностью не может быть исключён, однако локализация болей, характер стула, наличие метеоризма более типичны для гастроэнтерита.
   
3. 
   Необходимо провести бактериологическое исследование испражнений, вирусологическое и серологическое исследования с ротавирусными, иерсиниозными и сальмонеллезными антигенами.
   

1. 
   Нет.
   
2. 
   Наиболее вероятный диагноз - кишечный амебиаз.
   
3. 
   В отличие от острой дизентерии, отсутствует общая интоксикация, стул сохраняет каловый характер, имеется характерная «биполярность» поражения и типичные изменения в сигмовидной кишке при отсутствии поражения сфинктера и прямой кишки.
   
4. 
   Для уточнения диагноза необходимо паразитологическое исследование нативного мазка фекалий. Параллельно провести бактериологическое исследование кала. Лечение следует проводить одним из следующих препаратов: метронидозол, тинидозол, орнидазол.
   

1. 
   Наиболее вероятный диагноз: амебиаз, амебный абсцесс печени. Высокая температура, боли в правом подреберье, увеличение правой доли печени, при отсутствии воспалительных изменений в легких позволяют думать об абсцессе печени. Наличие в анамнезе заболевания, протекавшего с диареей, позволяет предположить амебную этиологию абсцесса.
   
2. 
   УЗИ печени, серологическое обследование на амебиаз (ИФА, РИФ, РНГА).
   

1. 
   Наиболее вероятный диагноз: сальмонеллёз, гастроэнтерическая форма, тяжёлое течение.
   
2. 
   Обезвоживание 3 степени.
   
3. 
   Внутривенное струйное (80-100 мл в минуту) введение полиионных растворов в объеме до 5-6 литров в течение 2-х часов. В дальнейшем регидратация с учётом потерь жидкости.
   

1. 
   Нет
   
2. 
   Вероятный диагноз: острый панкреатит. Необходимо продифференцировать с ПТИ.
   

1. 
   Нет, т.к. тяжесть состояния больного не соответствует выраженности диспептического синдрома. Характер болей также не типичен для ПТИ.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз следует проводить с инфарктом миокарда, т.к. отсутствие изменений на ЭКГ в первые часы не исключает возможность этого заболевания.
   
3. 
   Определить активность кардиоспецифических ферментов (КФК, АСТ). ЭХО КГ сердца. ЭКГ в динамике, посев кала на БД и сальмонеллы.
   
4. 
   До уточнения диагноза необходимо использовать тактику ведения больных с инфарктом миокарда, воздержаться от промывания желудка и внутривенной регидратации.