Совершенствование оказания хирургической помощи гинекологическим больным в амбулаторно-поликлинических условиях 14. 00. 01. акушерство и гинекология
|
Скачать 238.88 Kb.
|
На правах рукописиГАМИРОВА ЕЛЕНА ВИТАЛЬЕВНАСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ14.00.01.- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в Институте усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (г. Москва) Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович ^ Доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич Доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна Ведущая организация: Российский университет дружбы народов Защита состоится __ ________________200__ года в ____ часов назаседании диссертационного совета К 208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (г. Москва, ул.Долгоруковская д.4/1, почтовый адрес: 127473 г.Москва, ул.Делегатская д.20/1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __ ________________200__год. Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор М.М Умаханова ВВЕДЕНИЕ ^ С момента исторического сообщения шотландского хирурга Дж. Николла о первых успешных амбулаторных гинекологических операциях прошло более 90 лет. За это время амбулаторная хирургия оформилась как самостоятельное направление практического здравоохранения и добилась значительных успехов, о чем свидетельствуют материалы трех Международных конгрессов в Брюсселе (1995), Лондоне (1997) и Венеции (1999). По мнению большинства зарубежных и отечественных организаторов здравоохранения и практикующих врачей гинекологов, вполне допустимо до 60 % всех оперативных вмешательств осуществлять в амбулаторных условиях, при этом их перечень увеличивается пот мере освоения новых хирургических методик [Кулаков В.И., Адамян Л.В.,2000г, Попов А.А.2004]. В проекте «Стратегического развития Российской Федерации до 2010 года» в разделе «В сфере здравоохранения и социального развития» указывается: «Ключ к рационализации структуры программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи – испо-льзование прогрессивных стационарзамещающих технологий». В настоящее время благодаря внедрению в гинекологии высокотехнологичных методов оперативного лечения многих женских болезней (лапароскопия, гистерорезектоскопия, реконструктивно-пластические операции на тазовом дне, промежности и др) стало возможным не только выполнение органосберегающих операций, но и в значительной степени улучшить качество жизни пациенток, сохранить репродуктивную функцию и потенциал. Правда следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве подобные хирургические вмешательства выполняются в нашей стране в обычных стационарах круглосуточного пребывания, хотя многие из них могли бы осуществляться в амбулаторно - поликлинических условиях. Это становится возможным с одной стороны в связи с совершенствованием хирургической техники, инструментов, ростом мастерства оперирующих гинекологов, а с другой – с появлением новых возможностей анестезиологического пособия, грамотным предоперационным обследованием, применением современных обезболивающих средств и ведением послеоперационного периода. Таким образом, применение стационарзамещающих технологий в амбулаторной гинекологической практике имеет ряд преимуществ: максимальный диагностический эффект на раннем этапе заболевания, органосохраняющий принцип хирургического лечения, миниинвазивный доступ, обоюдная экономическая заинтересованность, что в итоге способствует не только интенсификации хирургической помощи гинекологическим больным на амбулаторном этапе, но самое главное улучшает качество жизни и репродуктивного периода, изначально сопряженного с патологическими изменениями. В России на сегодняшний день лишь 19,4% оперативных вмешательств проводится в амбулаторно - поликлинических условиях [Фролова О.Г., Николаева Е.И., 2004 г]. В этой связи, разработка и совершенствование малоинвазивных хирургических способов лечения гинекологических заболеваний на амбулаторном этапе является актуальными. Вместе с тем, до настоящего времени имеется ряд нерешенных проблем, что явилось основанием для проведения данного исследования. В связи с этим мы поставили перед собой цель оптимизировать оказание хирургической помощи гинекологическим больным в амбулаторно- поликлинических условиях. Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ: 1. Провести сравнительный анализ динамики количества оперативных вмешательств в стационарном и амбулаторном отделениях Клиники Женских Болезней и репродуктивного здоровья (КЖБ и РЗ) ФГУ «НМХЦ им.Н.И.Пирогова Росздрава» за последние 5 лет (2002-2006). 2. Определить перечень гинекологических операций, показания и противопоказания к их проведению в амбулаторно - поликлинических условиях . 3. Разработать протокол предоперационного обследования, выполнения операций и послеоперационного мониторинга в амбулаторно- поликлинических условиях . 4. Оценить клиническую эффективность хирургических стационар-замещающих технологий в гинекологической практике. 5. Установить экономическую эффективность и целесообразность внедрения стационарзамещающих технологий в оперативной гинекологии. ^ Впервые в России в структуре многопрофильного лечебного учреждения на базе гинекологического отделения поликлиники научно обоснован и создан однодневный эндовидеохирургический стационар. Впервые научно доказана возможность выполнения не только диагностических, но и лечебных лапароскопических и гистерорезектоскопических операций в амбулаторно-поликлинической практике. Установлено, что амбулаторная оперативная гинекология по сравнению со стационарной имеет ряд преимуществ, среди которых наибольшее значение имеют органосохраняющие объемы вмешательств, раннее и быстрое восстановление основных функций организма, улучшение качества жизни. Доказано, что совершенствование организации оказания хирургической помощи женщинам с гинекологической патологией способствует предупреждению развития болезней на раннем этапе и максимальному органосохраняющему эффекту оперативного лечения. Организация и создание отделения оперативной гинекологии на базе поликлиники позволило увеличить количество амбулаторных операций (без абортов) с 2% до 50% от числа всех выполненных оперативных вмешательств в КЖБ и РЗ. ^ 1. Определены и предложены перечень хирургических вмешательств, показания и противопоказания к их проведению в амбулаторно-поликлинических условиях. 2. Разработаны протоколы предоперационного обследования и послеопе-рационного мониторинга в поликлинике. 3. Создана организационно - функциональная модель амбулаторного операционного блока и его технического оснащения. 4. Обоснована экономическая целесообразность выполнения операций в однодневном гинекологическом стационаре. ^ 1. Внедрение эндоскопических хирургических операций (лапароскопия, гистерорезектоскопия) в амбулаторную гинекологическую практику позволяет увеличить их количество до 50% всех оперативных вмешательств. 2. В амбулаторно – поликлинических условиях в настоящее время выполняются не только диагностические, но и лечебные эндовидеохирургические операции. 3. Высокая клиническая эффективность стационарзамещающих гинекологических операций заключается в быстром восстановлении активности, снижении сроков нетрудоспособности и повышении качества жизни. 4. Внедрение стационарзамещающих технологий в гинекологическую практику поликлиник снижает расходы на 1 больного в 1,5 раза, что экономически эффективно. ^ Автором разработаны план, программа и методика диссертационного исследования. В амбулаторном подразделении Клиники женских болезней и реподуктивного здоровья ФГУ « Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» под руководством автора и при непосредственном его участии с 2005 по 2006 гг. проведено комплексное обследование, хирургическое лечение (в т.ч. с использованием эндовидеоскопического оборудования) и последующее динамическое наблюдение 1691 пациентке с различной гинекологической патологией. Обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно. ^ Предлагаемая модель однодневного стационара оперативной гинекологии используется в работе гинекологического отделения поликлиники ЦКДК « НМХЦ им Н. И. Пирогова», поликлиники ОАО «Газпрома», Клиники ГУТА-БАНК г. Москва. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения клинических ординаторов и аспирантов кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова», кафедры акушерства ,гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова, в НЦАГ и П Росмедтехнологий. Публикации: по материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК Минобразования РФ. ^ Основные положения диссертации доложены на пленарном заседании Первого Международного Конгресса по репродуктивной медицине на «Возможности и перспективы амбулаторной оперативной гинекологии» (Москва, 2006); на Первом региональном научном Форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007); на Международном Конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006); 10 и 11 Российских научно практических конференциях,«Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2006, 2007); 8-ом Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006). ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который включает103 работы отечественных и 72 работы иностранных авторов. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 таблицами и 22 рисунками. ^ Материалы и методы. Для анализа динамики хирургических вмешательств в стационарном и амбулаторном отделениях КЖБ и РЗ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» с 2002 по 2006 гг. проведено комплексное обследование, хирургическое лечение и последующее динамическое наблюдение 8488 пациенткам с различной гинекологической патологией. Возраст больных варьировал от 19 до 70 лет (в среднем 44,1±1,5 лет). Для выполнения поставленных задач основной анализ проведен за последние два года (2005-2006 гг.), т.к. в этот период были внедрены эндо-видеохирургические в амбулаторном отделении КЖБ и РЗ. Изучаемая группа включала 1691 больную, которым за это время были выполнены различные гинекологические операции. Первую (основную) группу составили женщины, оперированные в амбулаторно-поликлинических условиях – 566 (без абортов), вторую (контрольную) составили 1125 пациенток, оперативное вмешательство которым было проведено в гинекологическом отделении стационара. По возрасту, паритету, соматическому состоянию, весу и др.показателям пациентки в обеих группах достоверно не различались. В репродуктивном периоде находились – 34 % женщин, в пременопаузальном – 39,5 %, постменопаузальном - 26,5 %. В исследовании использовались общеклинические и специальные гинекологические методы предоперационного обследования в соответствии со стандартами, регламентированными в Приложении № 3 Приказа№50 Министерства Здравоохранения РФ (2003г.). Оценка физического статуса пациентки по результатам обследования для определения возможности проведения анестезии в амбулаторных условиях согласно классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Оценка качества жизни до операции и на 5 сутки с помощью общего опросника SF-36. Нами разработан алгоритм предоперационного обследования и лечения и наблюдения гинекологических больных, подлежащих оперативному лечению в амбулаторных условиях, который включает последовательное выполнение четко регламентированных этапов: I –консультирование больных, анализ лабораторных показателей, II - хирургический этап (операция), III- послеоперационное наблюдение (8 часов), IV- выписка в день операции, V- мониторинг по телефону, рекомендации, V1- явка на 5 сутки, снятие швов. ^ стоимости лечения в амбулаторном и стационарном отделениях оперативной гинекологии осуществлялся математическим методом путем расчета затрат на лечение пациентов в стационаре и поликлинике. С помощью экономического метода были определены текущие затраты- калькуляция расходов путем расчета затрат в среднем на 1 больного в зависимости от нозологических форм. Рассчитывался экономический коэффициент (частное общей затратности на 1 больного в стационаре к затратам по аналогичному вмешательству в поликлинике ) . Определялся суммарный экономический эффект (частное суммы доходов с внедрением оперативной деятельности в амбулаторное подразделения и предшествующего этому экономического выхода)- проводилось технико- экономическое обоснование нововведения (соответствие затрат здравоохранения поставленным потребностям и нормативам). ^ осуществлялась на персональном компьютере. Анализ проводился как по абсолютным, так и относительным показателям. С целью объективной оценки полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с расчетом коэффициента Стьюдента. Был использован метод экспертных оценок. Клинико- статистическая часть исследования базировалась на ретро- спективном анализе медицинской документации
^ Оптимизация оказания хирургической помощи в поликлинике позволила существенно увеличить объем медицинских услуг и повысить оперативную активность в 10,1 раза по сравнению с 2002 годом, когда данные операции выполнялись в единичных случаях (рисунок 1).  Рис.1. ^ По мере внедрения эндохирургических методов диагностики и лечения в повседневную практику поликлиники за период с 2002 по 2006 гг. значительная часть «малых» гинекологических операций была выполнена в поликлинике, освободив стационар для более сложных оперативных вмешательств. Доля амбулаторных операций достигла в 2006г 33,5% ,а в настоящее время 50% ( без абортов ) от всех проводимых вмешательств в КЖБ и РЗ. Из рисунка 2 видно, что количество операций в круглосуточном стационаре относительно стабильно с некоторым увеличением в последние годы (2005-2006) за счет интенсификации оборота койки и внедрения высокотехнологичных операций, в т.ч. онкологическим больным. В то же время в амбулаторном отделении отмечено значительное увеличение числа оперативных вмешательств за счет внедрения высокотехнологичных лазерных и эндовидеохирургических методов.  Рис.2.^ Структура больных основной и контрольной групп, которым выполнены хирургические вмешательства в зависимости от нозологических форм представлены в таблице1. ^ Таблица 1.
* р < 0,05 ** р < 0,001 р – достоверные различия между группами Как видно из таблицы 1, установлены следующие достоверные различия: в стационаре больше было больных с опухолями яичника, тогда как в амбулаторном отделении превалируют пациентки с внутриматочной патологией. Общая характеристика хирургических вмешательств поликлиники и стационара.представлены в таблице 2. ^ Таблица 2.
** р < 0,001 По мере внедрения новых хирургических методик перечень оперативных вмешательств поликлиники увеличивается. Оценка эффективности амбулаторных операций проводилась в после- операционном периоде на основании клинических данных путем и анкетирования пациенток на 5 и 30 сутки. Эти результаты представлены в таблице 3. ^ Таблица 3.
Статистическая значимость полученных данных очень высока с доверительной вероятностью р < 0,001, т.е. 98% женщин, оперированных в поликлинике, отмечали отсутствие «стресса госпитализации», более быстрое восстановление активности, недлительное изменение привычной обстановки, что положительно отразилось на качестве жизни в целом. ^ больных, оперированных в поликлинике в течении 2-х лет проводилась по отдаленным результатам хирургического лечения 96 пациенток. При оценке результатов мы учитывали следующие показатели: самочувствие пациента, физикальные данные, УЗИ органов малого таза, рецидив заболевания. Хорошим результатом считалось полное клиническое выздоровление, отсутствие органной дисфункции и рецидива заболевания по данным объективного обследования и субъективным ощущениям (качество жизни женщин). Такие результаты отмечены у 80 пациенток (83,5 %). Удовлетворительным результатом признавались случаи, когда женщины отмечали значительное улучшение общего самочувствия, регресс органной дисфункции, отсутствие рецидивов при проведении соответствующей гистологическому заключению гормональной коррекции . В нашем исследовании удовлетворительные результаты отмечены у 16 пациенток (16,5 %). Неудовлетворительный результат оперативного лечения имеет место в случаях отсутствия субъективного улучшения состояния и когда органная дисфункция не имеет тенденции к регрессу. Неудовлетворительный результат оперативного лечения у женщин основной группы не отмечен ни в одном случае. ^ до операции с помощью общего опросника SF-36 показала, что в контрольной группе оно равно 2,2 ±0,1 , а в исследуемой группе – 2,1±0,1. Как видно из приведенных данных существенной разницы в качестве жизни до лечения у пациенток не наблюдается. В соответствии с данной методикой наибольшее число соответствует наихудшему качеству жизни. Оценка качества жизни в послеоперационном периоде (на 5 сутки) у контрольной группы составляла 2,3±0,1, в исследуемой-1,8±0,1. Анализ ответов показывает, что все пациенты однодневного стационара считают эффект от полученного лечения положительным и отмечают, что дома после ранней выписки чувствовали себя лучше, чем в круглосуточном стационаре. На основании проведенных исследований нами разработан и внедрен в клиническую практику протокол организации хирургической помощи гинекологическим больным в амбулаторно-поликлинических условиях Необходимо отметить, что хирургические вмешательства в амбулаторном отделении возможны при условии высокой технической оснащенности операционного блока и высокой квалификации персонала поликлиники. В состав однодневного стационара гинекологического отделения входит операционный блок, соответствующий всем санитарно-гигиеническим нормам, оснащенный эндоскопической и наркозной аппаратурой с централизованной подачей газов – О², СО2, NO2. Нами разработан алгоритм деятельности однодневного гинекологического стационара в условиях поликлиники: Первоначально проводится отбор пациентов и предварительное обследование: консультации акушера –гинеколога, анестезиолога, сдача анализов, оценка показаний и противопоказаний. ^ в день операции представляется следующим: 8.00 –поступление женщины в отделение 8.15 – оформление письменного информированного согласия на проведения анестезиологического пособия и оперативного лечения (вид, объем) и другой необходимой документации 8.30 - начало операций до 12. 00 окончание операций 12.00-20.00 – наблюдение 20.00 – выписка домой Наблюдение в палате после операции осуществляют лечащий врач (оперирующий хирург) совместно с анестезиологом и медицинская сестра. Оцениваются гемодинамические показатели, общее состояние и самочувствие. Одновременно, по показаниям, проводится инфузионная терапия, обезболивание и раннее восстановление нормальной активности женщины. Пребывание женщин, перенесших оперативное вмешательство в отделении гинекологии поликлиники, составило менее суток. Все пациентки выписаны в день операции ( до20.00). Обязательным является ежедневный мониторинг «по телефону» в течении 5 сутокс целью контроля выполнения рекомендаций и некоторых назначений.При необходимости врач готов выехать на дом к пациентке или пригласить ее на консультацию. Контрольная явка после выписки на 5 сутки для снятия швов и получения результатов гистологического исследования, позволяющее определить дальнейшую тактику ведения. С роки реабилитации пациенток и временная нетрудоспособность значительно сокращены (на 40%). За указанный период отмечено 2 интраоперационных осложнения: (перфорация матки - 1, профузное маточное кровотечение - 1), что составило 0,4 %. Проведенный анализ хирургической деятельности гинекологического отделения поликлиники явился основанием для определения показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам в амбулаторной гинекологии. Показаниями для проведения оперативных вмешательств в условиях однодневного стациоанара оперативной гинекологии являются невоспалительные заболевания женских половых органов: - эндометриоз, - миома матки с субсерозным и субмукозным расположением узлов, - доброкачественные опухоли яичников, - синдром поликистозных яичников, - женское бесплодие трубного и перитонеального генеза, - поствоспалительный спаечный процесс малого таза I, II (гидросальпинкс, перитубарные спайки), - параовариальные образования, - хирургическая стерилизация, -пороки развития половых органов, -синдром тазовых болей, - опущение половых органов, - киста бартолиновой железы, - гиперпластические процессы эндометрия, - дисменорея, - диагностические биопсии с целью верификации как первый этап диагностики онкологических заболеваний, - патология шейки матки и вульвы (лейкоплакия, дисплазия I , II, эрозия, папилломатоз, послеродовые деформации). При отсутствии декомпенсированных состояний, адекватном психическом статусе, стабильных показаниях гемодинамики каждой пациентке может быть выполнена диагностическая гистеро- и/или лапароскопия в амбулаторных условиях. В то же время мы считаем, что противопоказаны амбулаторные хирургические вмешательства при спаечном процессе брюшной полости 3-4 степени, коагулопатиях, ургентных состояниях, остром воспалительном процессе, сопутствующих декомпенсированных состояниях, больших размерах патологических образований придатков и интрамуральных субсерозных миоматозных узлов (5 см и >), острых аллергических реакциях, психических нарушениях. Методика проведения анестезиологического пособия в амбулаторных условиях зависит от объема оперативного вмешательства, локализации патологического субстрата и длительности операции. Под общей анестезией коррегируется внутриматочная патология, выполняются электроэксцизии и лазеровапоризации обширных патологических зон, биопсии и операции с лапароскопическим доступом. Регионарная анестезия применяется при вылущивании кист бартолиновой железы и в реконструктивно- пластической гинекологической хирургии . Оценка физического статуса пациенток перед операцией проводилась по классификации АОА – Американского общества анестезиологов, где адекватный риск анестезии для проведения амбулаторных операций соответствовал статусу II, когда системное заболевание средней степени, находящееся под контролем. Абсолютно противопоказано проведение анестезии в амбулаторных условиях при риске анестезии, превышающем 3 степень. ^ со стационарным подразделением позволяет сделать вывод, что лечение в поликлинике реально снижает расходы на 1 больного. Важно отметить экономическую заинтересованность пациенток, которым не требовалось круглосуточное медицинское наблюдение и необходимость дополнительной оплаты койко - дней. Кроме того, при соблюдении строгих показаний к проведению оперативных вмешательств в поликлинике, категория сложности амбулаторной операции редко превышает вторую, и следовательно не завышается прейскурантная стоимость медицинской услуги. Все вышеперечисленное снижает общую затратность хирургического лечения (сравнительные показатели затратности представлены на рис.3.).  Стационар 8300 12450 22000 33000  Поликлиника  экономический коэффицент-1,5. Рис.3. Показатели затрат на гистеро- и лапароскопию в поликлинике и стационаре Преимущества амбулаторной оперативной гинекологии
нетрудоспособности
Освобождение стационара для более сложных больных Условия для амбулаторной хирургии женщин
ВЫВОДЫ 1. Внедрение в амбулаторно-поликлинических условиях современных высокотехнологичных методов хирургического лечения гинекологических больных (лапароскопия, гистерорезектоскопия, лазерохирургия) позволяет увеличить количество амбулаторных операций (без абортов) до и более 50% от всех гинекологических оперативных вмешательств, существенно расширив их объемы (консервативная миомэктомия, операции на яичниках и маточных трубах и др.) 2. Условиями проведения оперативных вмешательств в поликлинике является размещение отделения в условиях многопрофильного стационара, либо территориальная близость с ним, а также качественное оснащение операционного блока и наличие подготовленных кадров. 3. При соблюдении перечисленных условий могут быть выполнены следующие операции: А Внутриматочные
^
на матке : консервативная миомэктомия В Влагалищные
4. Противопоказаны операции в амбулаторных условиях при: подозрении на злокачественный процесс, ургентных состояниях, гигантских размерах опухолей, тяжелой соматической патологии. 5. Стационарзамещающие хирургические технологии в амбулаторной гинекологии имеют высокий клинический эффект - раннее восстановление активности, сокращение сроков реабилитации и нетрудоспособности, снижение стрессовых воздействий . 6. Хирургическое лечение в поликлинике реально снижает расходы на 1 больного в 1,5 раза, при этом объем и качество медицинской помощи сопоставимы со стационарными. Важно также отметить экономическую заинтересованность пациенток, которым не требовалось круглосуточное медицинское наблюдение и необходимость дополнительной оплаты койко - дней. ^ 1. Однодневный стационар оперативной гинекологии организуется при поликлинике в составе многопрофильного ЛПУ. 2. Оборудование операционного блока и послеоперационной палаты осуществляется в соответствии с действующими стандартами и оснащается современной техникой и инструментарием. 3. Врачебный и средний мед.персонал должны иметь соответствующую выполняемым объемам медицинской помощи квалификацию и опыт. 4. Следует отметить, что отбор больных на лечение необходимо проводить строго с учетом показаний и противопоказаний к амбулаторному оперативному вмешательству ( нозологические формы, хирургические стандарты, сопутствующая патология, состояние жилищно-бытовых условий больной и др.). 5. Доказанная клиническая и экономическая эффективность стационарзамещающих гинекологических операций позволяет расширить перечень амбулаторных хирургических вмешательств на женских половых органах (Пр.МЗ РФ №50). ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям