Гиалуронидаза в практике врача эстетической медицины Филипп Депре icon

Гиалуронидаза в практике врача эстетической медицины Филипп Депре





Скачать 132.85 Kb.
НазваниеГиалуронидаза в практике врача эстетической медицины Филипп Депре
Дата16.03.2013
Размер132.85 Kb.
ТипДокументы
ГИАЛУРОНИДАЗА в практике врача эстетической медицины


Филипп Депре и Евгения Раннева

обсуждают проблемы, которые могут возникнуть после проведения процедур с применением гиалуроновой кислоты, и как может помочь гиалуронидаза в устранении подобных проблем


Евгения Раннева, кандидат медицинских наук, дерматолог, clínica Hera, Empuriabrava, научный консультант Aesthetic Dermal SL, Испания, Россия.

еmail: jane@estetik.com


Филипп Депре, доктор медицинских наук, главный врач clínica Hera, Empuriabrava , директор Skin Rebirth SL, Испания;

email: phd@estetik.com;


Резюме

Гиалуронидаза – фермент, растворяющий полимеры гиалуроновой кислоты. В эстетической медицине обширно использовался для устранения фиброзного целлюлита, а с недавних пор - для устранения передозировки (избыточной коррекции) после введения гиалуроновой кислоты, которая так же может приводить к образованию гранулемы. Применение гиалуронидазы не представляет сложности – это инъекция стерильного раствора гиалуронидазы непосредственно в проблемную зону. Перед каждым введением требуется проведения аллергической пробы, поскольку гиалуронидаза – это фермент, экзогенный белок. Результаты обнадеживающие, заметны почти сразу и подтверждают высокую эффективность применения этого средства.


«Побочные эффекты при применении стабилизированной гиалуроновой кислоты в основном связаны с гиперкоррекцией, инфекцией или гранулемой».


^ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гиалуроновая кислота, гиалуронидаза, гранулема, некроз, фиброз.


Гиалуроновая кислота – натуральный полимер, самый простой и безопасный из современных филлеров. Стабилизированная гиалуроновая кислота широко применяется для устранения морщин и складок, увеличения губ, коррекции зон депрессии и волюметрического моделирования лица и тела. Не стабилизированная гиалуроновая кислота используется для заполнения и регидратации дермы, для биоревитализации с целью сочетания эффекта увлажнения и стимуляции метаболических процессов в коже, а также способствует равномерному поступлению и распределению других активных ингредиентов ассоциированных с ГА.

Побочные эффекты от примения стабилизированной гиалуроновой кислоты в основном связаны с гиперкоррекцией, инфекцией и гранулемой. Описаны также редкие случаи местного некроза в результате компрессии сосудов и легочной эмболии после инъекции в аногенитальной области. Все вышеуказанные побочные эффекты развиваются редко, т.е. гиалуроновая кислота безопасна для применения в клинических условиях.

Гиалуронидаза – специфический фермент, способный расщеплять полимер гиалуроновой кислоты; ее используют в случаях гиперкоррекции, фиброза и гранулемы, а также для снижения риска последующего сдавления сосудов, которое может стать причиной некроза кожи.




Гранулема

Гиалуроновая кислота – полимер, образуемый тысячами повторяемых единиц N-ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты. Это гетерополисахарид. Гиалуроновая кислота обычно используется в связанном и стабилизированном виде. Любой избыток ГК приводит к антиэстетическим результатам, но, к счастью, постепенно, в течение нескольких месяцев, побочные эффеты уменьшаются или полностью исчезают, это происходит благодаря активности фермента гиалуронидазы. В большинстве случаев гиалуроновая кислота не воспринимается как чужеродное вещество, поскольку в необходимом количестве встречается в тканях человека и в особенности в коже. Однако, в некоторых случаях организм воспринимает введенную гиалуроновую кислоту (некоторые составы или недостаточно отработанные технологии получения) как инородную молекулу и стимулирует иммунную реакцию, которая может развиваться как немедленно , так и через длительный период после первого введения, что приводит к образованию гранулемы. Формирование гранулемы может проходить с заметными симптомами воспаления (покраснение, отек, боль, локальная гипертермия), которые сохраняются в течение длительного периода времени. Эволюция гранулемы может завершиться естественным рассасыванием или хирургическим вмешательством. Нативная гиалуронидаза, содержащаяся в дерме, иногда не имеет доступа к гиалуроновой кислоте, когда та воспринимается организмом как инородное тело и постепенно удаляется фагоцитами из очага воспаления.


Гиалуронидаза

Гиалуронидаза – натуральный фермент, образующийся в организме, который расщепляет основной компонент межуточного вещества соединительной ткани - гиалуроновую кислоту (мукополисахарид, в состав которого входят ацетилглюкозамин и глюкуроновая кислота, является цементирующим веществом соединительной ткани). Гиалуронидаза вызывает распад гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуровой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость. Увеличивает тканевую и сосудистую проницаемость, облегчает диффузию жидкостей в межтканевом пространстве, способствует устранению или уменьшению степени фиброза и в некоторых случаях обладает противовоспалительной активностью.   К примеру, гиалуронидаза облегчает проникновение сперматозоидов в яйцеклетку. С другой стороны, некоторые раковые клетки также используют этот фермент для диффузного распространения в ткани. Некоторые животные выпускают гиалуронидазу вместе с ядом, что усиливает распространение токсинов.

Гиалуронидаза способна «разрезать» длинные полимеры гиалуроновой кислоты на олигомеры, которые иммунная система уже не воспринимает как инородные тела. Активность данного фермента очень специфична, обеспечивая гидролиз связей между N-ацетил-D-глюкозамином и D-глюкуроновой кислотой. Таким образом, не имеет смысла рассчитывать, что гиалуронидаза сможет оказать «экстренную помощь» при введении излишнего количества другого вида молекул (например, полимолочной кислоты, коллагена, силикона) или при иммунных реакциях на данные соединения. Гиалуронидаза, как правило, выпускается в лиофилизированной форме, 1500 UE смешивают со стерильным физиологическим раствором. Препарат не содержит консервантов, поэтому подлежит немедленному использованию после разведения.


«Гиалуронидаза способна расщеплять длинные полимеры гиалуроновой кислоты на олигомеры, которые иммунная система уже не воспринимает как инородные».


Применение гиалуронидазы в медицине

Гиалуронидаза применяется на протяжении многих лет. Автор статьи (доктор Депре) впервые применил ее в 1977 году для устранения фиброзного целлюлита.

Основные показания к применению этого средства: постожоговые, травматические, послеоперационные рубцы; длительно не заживающие , склеродермия (кожные проявления), подготовка к кожно-пластическим операциям по поводу рубцовых стяжений.

В офтальмологии: для более тонкого рубцевания пораженных участков роговицы,

Для улучшения всасывания лекарственных средств, вводимых п/к и в/м. Например,этот фермент используется в анестезии, так как способствует проникновению местного анестетика в ткани.


^ Аллергия на гиалуронидазу

Случаи гиперчувствительности и аллергии на гиалуронидазу достаточно редкие и, как правило, возникают после офтальмологических операции с применением ретробульбарной или перибульбарной анестезии. Описан случай аллергической реакции немедленного типа (анафилактический шок) после эпидурального введения гиалуронидазы. Однако у большинства пациентов возникает аллергия лишь после, по меньшей мере, одной инъекции в прошлом, что предрасполагает к развитию аллергии замедленного типа и появлению ее симптомов при последующих инъекциях. Тем не менее, существует вероятность, что во время первой инъекции может развиться аллергическая реакция любого типа, в связи с чем требуется проведение аллергической пробы перед каждой инъекцией гиалуронидазы.

Аллергические реакции классифицируются на типы I-IV: реакции немедленного типа (анафилактический шок), промежуточные (через несколько часов) и замедленного типа (через несколько дней или недель после инъекции). Реакции немедленного типа (типа I) проявляются главным образом в виде отека, сыпи, зуда, боли, угнетения дыхания, тошноты, рвоты и гипотензии. При таких реакциях требуется незамедлительная медицинская помощь. Реакции немедленного типа – анафилактический отек, системная крапивница и угнетение дыхания – как правило, развиваются после внутрисосудистой инъекции и были отмечены после инъекций гиалуронидазы и химиотерапевтического препарата для лечения онкологической патологии. Клинические симптомы аллергический реакций эффективно устраняются инъекциями кортикостероидов,адреналина и антигистаминных средств. Симптомы гипотонии следует незамедлительно корригировать с помощью введения сосудосуживающих средств.

После повторной внутридермальной инъекции гиалуронидазы возможно возникновение транзиторной аллергической реакции замедленного типа (в течение 24 часов) – достаточно распространенное явление. Она проявляется образованием крупных эритематозых отечных папул или пузырей, сопровождающихся зудом, самопроизвольно разрешающихся в течение нескольких дней даже при отсутствии лечения. Местное нанесение кортикостероидной мази в активный фазе аллергического процесса способствует более быстрому восстановлению. В таких случаях следует избегать повторного введения гиалуронидазы.

Внутрикожные пробы - более точные и чувствительные, чем инъекционные пробы, и играют важную роль при оценке возможного риска развития аллергии на гиалуронидазу. Инъекционной пробы и показателя уровня иммуноглобулина Е (IgE) в крови не всегда бывает достаточно для прогноза аллергической реакции. Проведение (внутрикожной) пробы не представляет сложности: 1500 МЕ гиалуронидазы растворяют в 8-10 мл физиологического раствора, на каждый мл приходится 150 МЕ. Затем 0,1 мл данного разведения вводят подкожно в область предплечья. Пациент должен оставаться в клинике около часа. Любая реакция (зуд, опухание, покраснение) на участке введения свидетельствует о том, что пациенту противопоказано лечение гиалуронидазой. Внутрикожная проба рекомендуется всем пациентам перед инъекцией гиалуронидазы.


^ Рис. 1. Внутрикожная инъекция стабилизированной гиалуроновой кислоты.


Рис. 2 и 3 (внизу). Инъекция гиалуронидазы.


Применение гиалуронидазы с целью уменьшения риска некроза кожи в результате введения избыточного объема препаратов на основе гиалуроновой кислоты


По литературным источникам, при раннем введении в проблемную зону, гиалуронидаза способна снижать риск развития некроза кожи, вызванного компрессионным сдавлением сосудов. К сожалению, инъекция гиалуронидазы по истечении 24 часов (позднее введение), не оказывает желаемого эффекта. Ким и соавторы,провели ряд экспериментов: в ушную артерию кроликов вводили гиалуроновую кислоту, через 4 и 24 часа проводили инъекцию гиалуронидазы. Поздняя инъекция не вызывала уменьшение очага некроза, тогда как ранняя инъекция позволяла в значительной степени уменьшить площадь некроза кожи. Таким образом, в практике при подозрении или появлении симптомов компрессии сосудов, возникшей после введения препаратов на основе гиалуроновой кислоты, необходимо незамедлительно вводить гиалуронидазу в проблемную зону.


^ Гиалуронидаза при лечении целлюлита и фиброза после липопластики

Гиалуронидаза широко использовалась в прошлом для лечения фиброзного целлюлита: 1500 МЕ разводят в 8-10 мл физиологического раствора и вводят глубоко под кожу (на глубину 1 см) в область фиброза. За одну процедуру рекомендовано введение не более 3000 МЕ гиалуронидазы, курс коррекции не более двух процедур с интервалом один раз в неделю (с целью уменьшения риска аллергических реакций). Аллергические пробы проводятся перед каждой инъекцией.

По опыту авторов, раннее применение гиалуронидазы позволяет уменьшить фиброз и посттравматический отек после липопластики груди и липопластики двойного подбородка. Липопластика груди и подбородка часто приводит к выраженному фиброзу, который проходит очень медленно, иногда в течение нескольких лет. Своевременное применеие гиалуронидазы позволяет в значительной степени снизить или полностью устранить послеоперационный фиброз в течение короткого промежутка времени. Однократного применения 500 МЕ гиалуронидазы (1500 МЕ разводят в 9 мл физиологического раствора; вводят 3 мл, веерообразно) достаточно для уменьшения фиброза, вызванного липопластикой двойного подбородка.

В завершении процедуры, в области введения необходимо провести легкий массаж для лучшего распространения препарата. Уже во время массажа можно заметить уменьшение плотности фиброза.


«По литературным источникам, гиалуронидаза при раннем введении способна уменьшать риск развития некроза кожи , вызванного компрессией сосудов после введения препаратов на основе гиалуроновой кислоты».


^ Передозировки гиалуроновой кислоты

Применение гиалуронидазы устраняет симптомы гиперкоррекции гиалуроновой кислотой в короткие сроки, время наступления эффекта зависит от технологии стабилизации и степени перекрестного связывания. Временной нтервал между инъекцией гиалуроновой кислоты и гиалуронидазы не играет особой роли. Даже при введении годы спустя после первичной инъекции гиалуроновой кислоты гиалуронидаза способна успешно расщепить полимер. В научной литературе описаны клинические случаи, когда гиалуронидаза устраняла последствия инъекции гиалуроновой кислоты в периорбитальной зоне даже через 5 лет после первоначального введения. Опять же, перед инъекцией необходимо провести внутрикожную пробу. Необходимо оценить объем и концентрацию гиалуронидазы для растворения только избытка гиалуроновой кислоты, не затрагивая ее молекулы за пределами области введения. В данном вопросе отсутствуют точные стандарты, однако известно, что некоторые виды гиалуроновой кислоты менее чувствительны к гиалуронидазе, чем другие.


«Гиперкоррекция от применения гиалуроновой кислоты может возникнуть после инъекций избыточного объема стабилизированной гиалуроновой кислоты и при ошибке выбора глубины введения. Временной нтервал между инъекцией гиалуроновой кислоты и гиалуронидазы не влияет на окончательный результат коррекции».


^ Рис.4. Отек в области орбиты в результате передозировки гиалуроновой кислоты.


Рис. 5. После коррекции гиалуронидазой.


Гиперкоррекция может возникнуть после поверхностных инъекций (микродермальные инъекции, мезотерапия) стабилизированной гиалуроновой кислотой (рис. 1). В таких случаях одна микроинъекция (на кончике иглы) гиалуронидазы (1500 МЕ предварительно разводят в 4 мл физиологического раствора) непосредственно в центр папулы , вызванной гиалуроновой кислотой, быстро устранит проблему. Наиболее часто симптом гиперкоррекции возникает после инъекций в орбитальной и параорбитальной областях выполненной с целью уменьшения выраженности периорбитальных морщин и коррекции кругов под глазами. В результате орбитальная область выглядит отекшей (см. рис. 2 и 3). На рис. 4 показан побочный эффект возникший после введения стабилизированной гиалуроновой кислоты в орбитальную область двухгодичной давности. Пациентка была проинформирована о возможном хирургическом устранения дефекта в области нижних век. Было принято альтернативное решение: введение гиалуронидазы (животного происхождения полученная путем лиофилизации, 1500 МЕ гиалуронидазы предварительно разведенны в 4 мл физиологического раствора). После аллергической пробы, продемонстрировавшей отсутствие реакции немедленного типа, было проведено три инъекции (игла 32 G) по 0,1 мл с каждой стороны, с использованием линейно-ретроградной техники, проведенные непосредственно в область введения гиалуроновой кислоты. Постановка инъекция должна быть достаточно глубокой, поскольку введение гиалуроновой кислоты в этой области обычно осуществляют супрапериостально. При правильно проведенной процедуре не возникает побочных эффектов, за исключением гематом и местного отека.

В течении часа пациент должен находиться под наблюдение лечащего врача, по завершению этого периода производится контрольный осмотр, производиться отметка о результате инъекции. При осмотре на 3 день (рис. 5 ) виден хороший результать – полное исчезновение введенной гиалуроновой кислоты и возвращение нормального состояния, к сожалению с морщинами и кругами под глазами. Последующее повторное введение стабилизированной гиалуроновой кислоты может быть рекомендовано спустя 2 недели после введения гиалуронидазы с целью коррекции депрессии данной зоны, но без передозировки и с правильно выбранной учетом глубины инъекции.

В практике и литературе, описаны побочные эффекты связанные с передозировкой стабилизированной гиалуроновой кислоты после проведения процедур по увеличению объема губ. Авторы статьи лишь одножды столкнулись с видимой гиперкоррекцией в данной зоне, когда их коллега отправил пациентку на консультацию. Инъекция гиалуронидазы позволила получить быстрый и полноценный результат, без побочных эффектов.


^ Ключевые моменты

■ Гиалуронидаза – фермент, используемый специально для устранения избыточного введения препаратов на основе гиалуроновой кислоты, включая филлеры.

■ Все пациенты должны пройти аллергическую пробу перед применением гиалуронидазы

■ Гиалуронидаза применяется в течение многих лет, обеспечивая быстрые и заметные результаты


^ Эффект Тиндаля

Поверхностные инъекции гиалуроновой кислоты могут придавать коже различные оттенки вокруг и над всей областью введения, отличные от присущего цвета кожи. Например, как в случае , показанном на рис. 6, цвет кожи стал носить явный голубой оттенок. Стабилизированная гиалуроновую кислота была введена несколькими месяцами ранее, пациентка удовлетворена результатом, за исключение изменения цвета кожи и пожелала провести коррекцию. Гиалуронидазу вводили очень поверхностно, чтобы препарат попал точно в зону коррекции. Препарат разводили предварительно развели в 4 мл физиологического раствора и после внутрикожной аллергической пробы вводили по 0,2 мл в три линии с использованием линейно-ретроградной техники: таким образо суммарная доза составила 75 МЕ гиалуронидазы с каждой стороны. На рис. 7 показан результат через 30 минут после проведенной терапии. В случае необходимости возможно проведение повторной процедуры по желанию пациента, но не ранее чем через две –три недели. Авторы статьи считают разумным рекомендовать повторное введение препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты не ранее чем через одну –две недели после инъекции гиалуронидазы.


Рис. 6. Эффект Тиндаля.


Рис. 7. Коррекция эффекта Тиндаля после лечения гиалуронидазой.


Рис. 8. Гранулема после введения препарата на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты с последующим локальным термическим воздействием в этой же области.


^ Рис. 9. Результат после трех инъекций гиалуронидазы.


Гранулема

Гранулема –  представляет собой скопление мононуклеарных элементов, эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток, образующееся в результате хронического пролиферативного процесса, а также как реакция на введенение эндогенных субстанций и (или) инфекцию.  После введения препаратов на основе гиалуроновой кислоты в гистологических образцах перобладают макрофагоцитов и многоядерных гигантских клетки.

На рис. 8 представлена гранулема. Пациентке (рис.8) проведена коррекция скуловой области стабилизированной гиалуроновой кислотой с хорошим эстетическим результатом и без осложенений и побочных эффектов. Воспалительная реакция, обусловленная местной гранулематозной реакцией, возникла через неделю после термогенного радиочастотного воздействия, проведенного два месяца спустя после первичной коррекции гиалуроновой кислотой. Отмечен выраженный отек, визуально и падльпаторно определяется ограниченный инфильтрат в скуловой области, при пальпации болезненный ( рис. 8 и 9). Пациентке провели три последовательные инъекции гиалуронидазы; после третьей инъекции внешний вид пациентки полностью восстановлен, симптомы гранулемы не отмечены. Побочные эффекты после применения гиалуронидазы отсутствовали, отдаленных негативных последствий и осложнений не отмечено.


Заключения

Препараты на основе гиалуроновой кислоты (стабилизированной и нестабилизированной) широко применяются в эстетической медицине. Гиалуроновая кислота считается очень безопасным имплантом, однако может вызывать побочные эффекты. Применение гиалуронидазы – простой вид лечения, дающий незамедлительные результаты для устранения избыточного объема (передозировки) препаратов на основе гиалуроновой кислотые или при неправильно выбранной глубине введения. Гиалуронидаза не имеет аналогов пердназначенных для успешного лечения гранулемы или фиброза различного происхождения. Таким образом, гиалуронидазу следует включить в терапевтический арсенал для успешного устранения побочных эффектов связанных с применением гиалуроновой кислоты.

Главной проблемой при применении гиалуронидазы является возможная аллергическая реакция, поэтому перед каждым ее введением необходим внутрикожная проба на аллергию.


Заявление об интересах: Отсутствует.

Рис. 1–9 © Ф. Депре и Е. Раннева.



отлично
  2
Ваша оценка:

Похожие:

Гиалуронидаза в практике врача эстетической медицины Филипп Депре iconУход за больными и неотложная помощь при кризисах и комах в эндокринологии (в практике врача и медсестры

Гиалуронидаза в практике врача эстетической медицины Филипп Депре iconИнформационная справка о центре эстетической медицины «реновацио» Центр эстетической медицины «Реновацио»

Гиалуронидаза в практике врача эстетической медицины Филипп Депре iconВзаимоотношения врача-ортодонта и ребенка пациента в стоматологической практике 14. 00. 52 социология

Гиалуронидаза в практике врача эстетической медицины Филипп Депре iconМетодика обследования терапевтическоо больгого практике врача стоматолога Указания к практическим
Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней. Пропедев­тика внутренних болезней в практике врача...
Гиалуронидаза в практике врача эстетической медицины Филипп Депре iconAptos Excellence новые возможности эстетической медицины

Гиалуронидаза в практике врача эстетической медицины Филипп Депре iconВыступающие на V заседании молдавского общества эстетической медицины

Гиалуронидаза в практике врача эстетической медицины Филипп Депре iconВ центре эстетической медицины «Реновацио» начал работу японский дентальный 3D-томограф

Гиалуронидаза в практике врача эстетической медицины Филипп Депре iconVi конференция «Медицина долголетия и качества жизни»
Ении многих лет эти мероприятия зарекомендовали себя не только как значимые события данной области...
Гиалуронидаза в практике врача эстетической медицины Филипп Депре iconДифференциальная диагностика лимфоаденопатий в практике врача

Гиалуронидаза в практике врача эстетической медицины Филипп Депре iconИндукция эндогенного интерферона и противовирусная терапия в практике врача стоматолога

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы