3. Диссоциативные, соматоформные и параноидные расстройства
|
|
Скачать 6.25 Mb.
|
|
Глава 14. Экстренные соматические состояния. Отравление психотропными препаратами ^
До 80% психиатрических больных страдают соматическими заболеваниями. Спутанность сознания и деменция нередко бывают вызваны именно соматическими расстройствами, некоторые из которых излечимы (см. гл. 4). Люди с психическими болезнями часто злоупотребляют психотропными препаратами, что тоже приводит к соматическим осложнениям — интоксикации, абстинентному синдрому (см. гл. 12, гл. 13, гл. 20 и гл. 25, п. III.А—Г). Никакое соматическое обследование, конечно, не дает гарантии от развития экстренных и неотложных состояний. Поэтому врач, наблюдающий человека с психическим заболеванием, должен всегда иметь возможность срочной консультации специалиста и транспортировки больного в специализированный стационар. Цель данной главы — привлечь внимание к экстренным соматическим состояниям у психиатрических больных и кратко осветить основные принципы лечения этих состояний. Разумеется, она не может заменить ни специальной литературы, ни совершенствования практических навыков. ^ Провести полное соматическое обследование психически больного в непсихиатрических отделениях удается не всегда, особенно в экстренных ситуациях. В то же время психиатрические отделения часто не располагают персоналом и оборудованием, необходимым для соматического обследования. Поэтому должна быть договоренность о том минимальном обследовании, которое надо выполнить перед переводом больного в психиатрический стационар. В эпикризе для перевода в психиатрическое отделение обязательно надо указать: 1) данные анамнеза и физикального исследования, с акцентом на неврологическую симптоматику, описание психического статуса при поступлении и его динамику (см. гл. 2); 2) данные инструментальных и лабораторных методов исследования, в том числе токсикологического (результаты токсикологического исследования не всегда бывают готовы к моменту перевода); 3) проведенные экстренные мероприятия; 4) полный диагноз, включающий все сопутствующие заболевания; 5) рекомендации (снятие швов, обработка ран и т. п.); 6) список всех препаратов, которые получает больной (с указанием дозы), диету. ^ Экстренные состояния — это состояния, представляющие прямую или потенциальную угрозу жизни и трудоспособности и требующие немедленного вмешательства. К ним относят и острую боль. При неотложных состояниях помощь должна быть оказана в течение часа. Самые частые проявления экстренных и неотложных состояний: 1) остановка кровообращения; 2) резкие отклонения от нормы основных физиологических показателей или их внезапные изменения; 3) боль в груди; 4) обморок и предобморочное состояние; 5) внезапное изменение психического статуса и двигательной активности; 6) эпилептические припадки; 7) травма. Для ведения больных с экстренными и неотложными соматическими состояниями в психиатрическом отделении необходимо, с одной стороны, чтобы врачи достаточно свободно ориентировались в дифференциальной диагностике, лечении этих состояний и профилактике их осложнений, с другой — чтобы и средний медицинский персонал был обучен навыкам ведения (в/в инъекциям и прочим процедурам) и наблюдения таких больных. Иметь в психиатрическом стационаре полный набор оборудования для интенсивной терапии экономически невыгодно. Однако персонал психиатрического отделения должен вовремя распознать экстренное (неотложное) состояние, начать лечение, обеспечить необходимые консультации и перевод больного в специализированный стационар. Б. Экстренные консультации, лечение, транспортировка ^ При внезапной остановке кровообращения начинают основные реанимационные мероприятия и одновременно вызывают реанимационную бригаду скорой помощи для проведения специализированных реанимационных мероприятий. Навыками основных реанимационных мероприятий должны владеть все сотрудники психиатрических клиник. Поддерживать у персонала навыки специализированных реанимационных мероприятий сложно, так как случаи остановки кровообращения в психиатрических клиниках редки. Если персонал все же обучен специализированным реанимационным мероприятиям, то все действия должны соответствовать инструкциям Американской кардиологической ассоциации. Если необходимы экстренные или неотложные диагностические и лечебные процедуры, то показан перевод больного в специализированное учреждение. Для транспортировки вызывают реанимационную бригаду скорой помощи. ^ Начинают основные реанимационные мероприятия и одновременно вызывают больничную бригаду реаниматологов. Сотрудники должны знать номера телефонов, по которым можно вызвать специалистов для экстренной или неотложной консультации, и процедуры оформления консультаций. Эту информацию обязательно доводят до сведения всех новых сотрудников; об изменениях персонал должен быть извещен незамедлительно. Если больной в связи с соматическим заболеванием нуждается в наблюдении, то его, как правило, переводят в соматическое отделение. ^ А. Основные реанимационные мероприятия. Признаки клинической смерти (остановки дыхания и кровообращения) — отсутствие дыхательных движений и пульса на крупных артериях. Основные реанимационные мероприятия позволяют искусственно поддерживать кровообращение и вентиляцию легких. Эти мероприятия делят на 10 этапов, которые можно объединить в 3 группы — поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. ^ Если сознание отсутствует, то вызвать реанимационную бригаду. в. Положение реанимируемого — лежа на спине, на твердой плоской поверхности (если в кровати — то на щите). г. Положение реаниматора — на коленях или стоя сбоку от реанимируемого, на уровне его плеч: так удобнее проводить ИВЛ рот в рот и непрямой массаж сердца. д. Обеспечение проходимости дыхательных путей. В отсутствие травмы шейного отдела позвоночника — переразогнуть голову. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника — выдвинуть вперед нижнюю челюсть, голову не запрокидывать. ^ Убедиться в том, что самостоятельного дыхания нет. Признаки самостоятельного дыхания — дыхательные движения и выдыхание воздуха, которое можно услышать или почувствовать ладонью. б. ИВЛ предпочтительнее проводить с помощью маски, но возможно и методом рот в рот и рот в нос. Сначала делают два глубоких вдувания (продолжая поддерживать проходимость дыхательных путей), при этом должны появиться пассивные движения грудной стенки. ^ Вызвать реанимационную бригаду. в. Непрямой массаж сердца. Если реаниматор один, то на каждые 15 надавливаний на грудную клетку должно приходиться 2 вдувания, если реаниматоров двое, то соотношение — 5:1. ^ (необходимо быть в курсе последних рекомендаций). В. Кома 1. Причины комы и других острых нарушений сознания можно разделить на 2 группы: диффузное токсическое или метаболическое поражение ЦНС и очаговое органическое поражение ЦНС. Установить этиологию комы надо без промедления, так как токсическое или метаболическое поражение ЦНС лечат терапевтически, а очаговое поражение может потребовать нейрохирургического вмешательства. 2. Первоочередные меры — это основные реанимационные мероприятия и стабилизация жизненно важных функций. С первых минут необходимо следить за температурой, частотой дыхания, ЧСС и сердечным ритмом, возможным появлением признаков шока. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизируют шею. После того как обеспечены проходимость дыхательных путей, вентиляция легких и оксигенация крови, устанавливают венозный катетер и берут кровь на общий, биохимический (глюкоза, электролиты, АМК, креатинин, газовый состав) и токсикологический анализ, в том числе на алкоголь. Регистрируют ЭКГ для выявления нарушений ритма и проводимости сердца. По возможности определяют уровень глюкозы с помощью тест-полосок. Если уровень глюкозы неизвестен или выявлена гипогликемия, вводят 50 мл 50% глюкозы в/в. При пониженном питании (при алкоголизме, алиментарных дистрофиях) для профилактики энцефалопатии Вернике вводят 100 мг тиамина в/м или в/в (см. гл. 20, п. IV.А.2.а). Вводят также налоксон, 2 мг в/в, а при необходимости (отравление бензодиазепинами) — антагонист бензодиазепинов флумазенил (см. гл. 14, п. V.Б.3). 3. Собирают анамнез у родственников, друзей, врачей скорой помощи, лечащего врача. Одежду, вещи, помещение осматривают на предмет ампул с лекарственными препаратами. Если инструкция по применению препарата написана не полностью или неразборчиво, необходимо связаться с аптекой и точно выяснить содержание этой инструкции. Выясняют, не было ли у больного неестественных движений, судорог, травм, какие лекарственные средства и пищу он принимал, какими хроническими заболеваниями страдает (сахарный диабет и т. п.). 4. В процессе физикального исследования налаживают мониторинг основных физиологических показателей, купируют нарушения ритма сердца, стабилизируют вентиляцию легких. Основные этапы физикального исследования: а. Наружный осмотр: признаки травмы (ссадины, ушибы, раны, переломы), следы инъекций или других способов введения препаратов. Гиперемия кожи, пузыри разных размеров возможны при отравлении барбитуратами и угарным газом, а также в результате длительного сдавления. Проводят осмотр барабанных перепонок (при переломе основания черепа возможно скопление крови в среднем ухе). б. Диагноз алкогольной комы нельзя ставить на основании одного только запаха алкоголя изо рта. в. Сердечно-сосудистая система. Артериальная гипертония может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом внутричерепной гипертензии (например, при внутричерепном кровоизлиянии) или передозировки адренергических средств. Расстройства сознания возможны при тахи- и брадиаритмиях, когда падает сердечный выброс. При тромбозе левого желудочка возможна эмболия мозговых сосудов. г. При гепатомегалии и асците следует заподозрить печеночную энцефалопатию. д. Необходимо также гинекологическое и пальцевое ректальное исследование (на предмет кровотечения, инородных тел, объемных образований, воспаления). ^ Определяют уровень сознания, глубину и ритм дыхания, диаметр, симметричность, форму и реакции зрачков, вестибулоокулярные рефлексы, двигательные рефлексы и спонтанные движения. Такое обследование позволяет довольно точно оценить состояние ЦНС, а иногда и заподозрить объемное образование. При метаболической коме зрачки обычно узкие или средних размеров, на свет реагируют. Анизокория и асимметричность зрачковых реакций возможны в следующих случаях: 1) травма глаза; 2) закапывание препаратов, влияющих на диаметр зрачка; 3) состояние после операции на глазном яблоке; 4) объемное образование ЦНС. Односторонний постоянный мидриаз в сочетании с угнетением сознания — признак внутричерепного объемного образования. Точечные зрачки характерны для отравления опиоидами; в этом случае зрачки при введении налоксона должны стать шире. 6. План дополнительного исследования вырабатывают с учетом данных анамнеза, общего и неврологического обследований. Метод выбора при коме — КТ головного мозга, так как компьютерные томографы имеются почти во всех больницах. КТ позволяет быстро выявлять больных, которым требуется экстренное нейрохирургическое вмешательство. Если показана люмбальная пункция, то КТ обычно делают до нее. Однако при подозрении на менингит люмбальная пункция и введение антибиотиков должны быть проведены незамедлительно; в этих случаях (если нет очаговой неврологической симптоматики) можно и не дожидаться КТ. ^ Поскольку антимикробных средств очень много, а чувствительность микроорганизмов постоянно меняется, мы ограничимся лишь общими рекомендациями. 1. Пневмония. Проводят бактериологическое и серологическое исследования для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Пока результаты не получены, антибиотикотерапию назначают против наиболее вероятных возбудителей. Учитывают возраст и состояние иммунитета (на него влияют сахарный диабет, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, прием иммунодепрессантов), время года (например, зимой и весной пневмония чаще возникает на фоне гриппа), возможное место заражения (дома, в больнице, в интернате). Следует исключить аспирационную пневмонию. Подтвердить диагноз пневмонии можно рентгенологически. ^ Лечение зависит от многих факторов: 1) выраженности воспаления, его локализации и распространенности (цистит, пиелонефрит); 2) пола и возраста; 3) сопутствующих заболеваний; 4) недавних диагностических и лечебных вмешательств на мочевых путях. В одних случаях можно ограничиться коротким курсом антибактериальной терапии внутрь, в других необходима госпитализация для введения антибиотиков в/в. Терапия должна быть направлена против того возбудителя, который чаще всего вызывает мочевые инфекции в данной социальной группе или в данном отделении; необходимо учитывать также чувствительность местных штаммов к антибиотикам. ^ При подозрении на бактериальный менингит немедленно начинают антибактериальную терапию. Лечение менингита и энцефалита зависит от состояния на момент осмотра и до начала заболевания, от возраста, данных анамнеза (поездки в эндемические зоны, другие возможные пути заражения, недавние травмы и хирургические вмешательства) и соматического статуса. Важные результаты дает исследование СМЖ. ^ В первую очередь проводят основные реанимационные мероприятия и стабилизируют жизненно важные функции, тем самым помогая естественным механизмам инактивации и выведения отравляющих веществ и их метаболитов. Лишь затем приступают к специфическому лечению отравления. Из этого правила есть исключения: так, введение налоксона (при отравлении опиоидами) и глюкозы — это меры первоочередные. Но чаще специфическая терапия является вторым и завершающим этапом лечения отравлений. После стабилизации состояния подробно собирают анамнез (у родственников, друзей, врачей скорой помощи) и проводят полное физикальное исследование. При беседе с сопровождающими можно выяснить, чем вызвано отравление. Важно также расспросить о перенесенных заболеваниях и острых состояниях; это помогает предвидеть или объяснить возможные осложнения. При физикальном исследовании нередко удается выявить черепно-мозговую травму или характерные синдромы отравления — антихолинергический, опиоидный и др. После этого проводят токсикологическое исследование и начинают детоксикацию. К мерам детоксикации относят уменьшение всасывания отравляющего вещества и повышение его элиминации, а в ряде случаев — введение антидотов. План дальнейшего ведения не менее важен, чем диагностика и экстренные лечебные мероприятия. Может потребоваться перевод в соматическое отделение или наблюдение в условиях психиатрического стационара. При выписке необходимо обеспечить амбулаторное наблюдение, дать больному и родственникам советы по предотвращению повторных отравлений. Инструкции по диагностике и лечению отравлений должны быть легко доступны для персонала. О любом отравлении следует известить местный центр отравлений. ^ Цель детоксикации — уменьшить действие отравляющего вещества путем уменьшения всасывания и усиления элиминации. Способ детоксикации зависит от уровня сознания. Яды, как правило, принимают внутрь, поэтому первостепенная мера — их удаление из ЖКТ. Кроме того, бывает необходимо промыть глаза и кожу. Общее правило: если отравляющее вещество принято внутрь не более 1 ч назад, то в отсутствие противопоказаний вызывают рвоту или промывают желудок. Если прошло более часа, то дают активированный уголь. ^ Активированный уголь может связывать большие количества различных отравляющих веществ, тем самым предотвращая всасывание. Это средство выбора для удаления отравляющих веществ из желудка. Назначают 50—100 г активированного угля на один прием в виде водной взвеси (часто взбалтывать!) внутрь (в том числе — через зонд). Средняя общая доза — 1 кг. Активированный уголь нельзя назначать вместе с сиропом ипекакуаны, так как они ослабляют действие друг друга: активированный уголь абсорбирует ипекакуану и сам теряет способность абсорбировать отравляющее вещество. Активированный уголь, принятый вскоре после ипекакуаны, может ускорить рвоту. Первую дозу активированного угля часто дают с сорбитолом. Через 4 ч введение угля можно повторить, но без сорбитола. После введения активированного угля можно провести промывание желудка. б. Слабительные используют в двух целях. 1) Масляные слабительные связывают жирорастворимые препараты (глутетимид, барбитураты короткого действия, диазепам), препятствуя их всасыванию. ^ теоретически ускоряют прохождение отравляющего вещества через ЖКТ, уменьшая время контакта этого вещества со слизистой. Однако их эффективность при отравлениях не доказана. Чаще всего применяют сорбитол и цитрат магния. ^ Чем больше времени прошло после приема отравляющего вещества, тем меньшее его количество можно вывести из желудка путем опорожнения. Через 1 ч оно, как правило, неэффективно. Опорожнение желудка противопоказано при отравлении углеводородами и щелочами. а. Вызывание рвоты. Это традиционный способ опорожнения желудка, который, однако, широко применяется только в домашних условиях. В стационарах его используют все реже, поскольку с помощью рвоты можно вывести не более 30% отравляющего вещества, находящегося в желудке. Кроме того, в ожидании рвоты нельзя приступать к более эффективным способам удаления отравляющих веществ, а из-за опасности аспирации рвотных масс метод осуществим только у больных в ясном сознании и с сохранным рвотным рефлексом. Как уже говорилось, вызывание рвоты противопоказано при отравлениях углеводородами и едкими щелочами. 1) Сироп ипекакуаны (15—45 мл внутрь), в отличие от апоморфина, эффективен не всегда и вызывает рвоту только через 10—30 мин. Тем не менее он остается препаратом выбора у взрослых и детей старше 6 мес, так как не угнетает ЦНС. Давать вместе с ипекакуаной большие количества воды не следует: это не ускоряет и не усиливает действие ипекакуаны, но приводит к разведению отравляющего вещества и ускорению эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку, откуда отравляющее вещество всасывается быстрее. Через 20—30 мин после первого приема сироп ипекакуаны можно дать повторно. Жидкий экстракт ипекакуаны применять нельзя из-за кардиотоксичности. 2) В прошлом применяли и другие рвотные средства — апоморфин, лобелин, сульфат цинка, сульфат меди, антимонила-калия тартрат (“рвотный камень”), хлорид натрия, горчичный порошок и мыло. Преимущество апоморфина — быстрота действия, однако в связи с угнетением дыхания и ЦНС этот препарат сейчас не используют. Терапевтическое действие перечисленных препаратов слишком невелико по сравнению с их опасными побочными эффектами. б. Промывание желудка занимает много времени и неприятно для больного. Путем промывания желудка невозможно удалить целые таблетки и крупные нерастворившиеся частицы отравляющего вещества. Как и вызывание рвоты, промывание желудка более чем через 1 ч после приема отравляющего вещества обычно малоэффективно. Промывание желудка проводят при угнетении сознания (когда рвота опасна), при неудачных попытках вызвать рвоту, а также если отравляющее вещество обладает противорвотным действием (например, нейролептики, трициклические антидепрессанты, M-холиноблокаторы). При отравлении углеводородами и щелочами промывать желудок нельзя. ^ то его просят лечь на левый бок. Кончик толстого желудочного зонда (36 F или 40 F) смазывают вазелином и проводят к задней стенке глотки. Установив между задними коренными зубами роторасширитель, зонд без труда проводят в желудок. Затем больного кладут вполоборота на живот и просят опустить голову. Если истечения желудочного содержимого при этом не происходит, то надо проверить, правильно ли установлен зонд. Для этого по зонду вводят 50 мл воздуха, поставив над областью желудка фонендоскоп; если слышен шум выходящего воздуха, значит, зонд в желудке. ^ то перед промыванием желудка производят интубацию трахеи, чтобы предотвратить рефлюкс и аспирацию желудочного содержимого. Во время установки желудочного зонда манжета эндотрахеальной трубки должна быть спущена, иначе возможен разрыв пищевода. Желудок промывают путем попеременного введения и отсасывания 250—300 мл воды или физиологического раствора, пока удаляемая жидкость не станет чистой. Использовать гипертонические растворы нельзя. Аспирированную жидкость направляют на токсикологический анализ. ^ Некоторые психотропные средства практически полностью выводятся с мочой в неизмененном виде. Это, в частности, фенобарбитал, мепробамат, транилципромин, амфетамины, литий. Эти препараты хорошо растворимы в воде (гидрофильны) и слабо связываются с белками плазмы. Доля препарата, выводимая с мочой, зависит от диуреза и pH мочи. Жирорастворимые препараты (глутетимид, барбитураты короткого действия, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты) связываются с белками плазмы и перед выведением из организма подвергаются биотрансформации; лишь небольшая их часть выводится почками в неизмененном виде. Ускорить выведение гидрофильных препаратов можно путем форсированного диуреза. Устанавливают постоянный катетер Фоли и ежечасно измеряют диурез. Для стимуляции диуреза, как правило, достаточно в/в введения жидкостей. Электролитный состав вводимых растворов и концентрацию в них глюкозы определяют с учетом исходного состояния гидратации, электролитного состава сыворотки, наличия сопутствующих заболеваний и эффективности инфузионной терапии. В последние 15 лет форсированный диурез стали использовать реже. ^ позволяет вывести из организма гидрофильные препараты, слабо связанные с белками (фенобарбитал, мепробамат, литий). Перитонеальный диализ эффективнее форсированного диуреза только в том случае, когда сеансы диализа повторяют много раз в течение длительного времени. При этом повышается риск инфекций и метаболических расстройств. Поэтому преимущества перитонеального диализа по сравнению с форсированным диурезом, как правило, незначительны. ^ в настоящее время для экстренной терапии отравлений психотропными препаратами не применяют; исключение — тяжелые отравления, при которых неэффективны остальные методы. Показания к гемодиализу следующие: 1) прием смертельных доз препаратов, которые могут удаляться из крови путем диализа; очень высокие сывороточные концентрации таких препаратов; 2) отравление препаратом, который выводится почками, у больного с почечной недостаточностью; 3) не поддающиеся лечению артериальная гипо- и гипертония, нарушения дыхания, кислотно-щелочного равновесия, концентрирующей функции почек, электролитного баланса и терморегуляции. В настоящее время гемодиализ применяют в основном при таких тяжелых отравлениях хлоралгидратом, литием и фенобарбиталом, когда одних только симптоматических мероприятий бывает недостаточно. Гемодиализ может понадобиться также при отравлениях метанолом и этиленгликолем. Гемосорбция на активированном угле тоже позволяет ускорить выведение отравляющего вещества из организма; ее эффективность зависит от фармакокинетики отравляющего вещества. Ее применяют нечасто; она показана в первую очередь при отравлении липофильными веществами или теми, которые в значительной степени связываются с белками — эти вещества имеют малый объем распределения и плохо диализируются. В. Синдромы отравлений ^ Нейролептики обладают антидофаминергической активностью и потому часто вызывают различные двигательные расстройства. Лекарственная дистония проявляется непроизвольными движениями и мышечными спазмами и возникает по типу идиосинкразии. Возможно вовлечение любых мышц, но чаще отмечаются спастическая кривошея, спазмы лицевой мускулатуры и опистотонус. Лечение: дифенгидрамин, 50 мг в/м или в/в, либо бензатропин, 2 мг в/м или в/в; улучшение наступает в интервале от нескольких секунд до 15—30 мин. Возможно повторное введение препаратов в той же дозе через 30 мин после первой инъекции. Даже если прием нейролептиков прекращен и дистония купирована, необходимо еще в течение 3—21 сут продолжать прием дифенгидрамина или бензатропина внутрь, поскольку возможен рецидив. ^ — редкое, опасное для жизни состояние, которое может возникнуть в любой момент во время терапии нейролептиками, но чаще — в начале лечения или при изменении дозы. Злокачественный нейролептический синдром вызывают фенотиазины, бутирофеноны, замещенные бензамиды и тиоксантены. Выраженную гипертермию могут вызвать также ингибиторы МАО. Основные симптомы: гипертермия, мышечная ригидность, угнетение сознания и вегетативная лабильность. Температура может превышать 40°C. Мышечная ригидность бывает местной (как при окулогирном кризе) или генерализованной, вплоть до опистотонуса. Больные дезориентированы, возбуждены, затем может развиться сопор и кома. Симптомы вегетативной нестабильности: тахикардия, колебания АД. Летальность — около 30%. Основная причина столь высокой смертности — неверная оценка симптоматики врачом, запоздалое и недостаточно интенсивное лечение. При подозрении на злокачественный нейролептический синдром немедленно отменяют нейролептики и переводят больного в реанимационное отделение. Для уменьшения гипертермии проводят искусственное охлаждение; нередко требуются интубация и меры по поддержанию гемодинамики. При мышечной ригидности вводят бензодиазепины. Препарат выбора при развернутом злокачественном нейролептическом синдроме — дантролен. Начальная доза — 1 мг/кг в/в; инъекции можно повторять каждые 5 мин до общей дозы 10 мг/кг. Дантролен выпускают во флаконах, содержащих 20 мг препарата и 3 г маннитола. Содержимое флакона разводят в 60 мл стерильной воды; полученный раствор имеет pH 9,5, так что при попадании его в подкожную клетчатку возможен некроз. Бромокриптин выпускают только в таблетках, поэтому для лечения тяжелых форм злокачественного нейролептического синдрома его не используют. Начальная доза — 5 мг внутрь, затем 2,5 мг каждые 8 ч до полного исчезновения симптоматики. ^ могут вызывать трициклические антидепрессанты, антипаркинсонические средства, фенотиазины и H1-блокаторы. Все они обладают антихолинергической активностью; клиническая картина отравления зависит от выраженности блокады M- и N-холинорецепторов. а. Симптомы — сухость кожи и слизистых, жажда, нечеткость зрения, мидриаз, тахикардия, артериальная гипертония, сыпь, гиперемия кожи, гипертермия, угнетение перистальтики, задержка мочи и императивные позывы на мочеиспускание. Блокада центральных холинорецепторов вызывает тревожность, сонливость, спутанность сознания, галлюцинации, атаксию, кому, эпилептические припадки, угнетение дыхания, падение АД. При классическом антихолинергическом синдроме картина довольно характерна: сухая и гиперемированная кожа, высокая температура, нечеткость зрения, психоз. На ЭКГ — обычно только синусовая тахикардия, однако возможны АВ-блокада, удлинение комплекса QRS, желудочковая и предсердная тахикардия. б. Лечение: основные реанимационные мероприятия, симптоматическая терапия, установка венозного катетера, мониторинг ЭКГ, ЧСС и АД. При делирии может потребоваться фиксация (см. гл. 4, п. II. и гл. 8). После того как обеспечена проходимость дыхательных путей, назначают активированный уголь и слабительные. Артериальная гипертония лечения, как правило, не требует; при необходимости назначают обычную терапию (нитропруссид натрия, антагонисты кальция). Гипертермию и эпилептические припадки тоже лечат по общей схеме. Нарушения ритма сердца также обычно лечат по общей схеме, однако выбор антиаритмического средства иногда зависит от того, какой именно препарат вызвал отравление. При тревоге назначают бензодиазепины. Возможно назначение ингибитора АХЭ физостигмина (третичный амин), который проникает через гематоэнцефалический барьер и подавляет антихолинергические эффекты и на периферии, и в ЦНС. К сожалению, физостигмин небезопасен: он может усугубить эпилептические припадки, нарушения ритма сердца, а также токсическое действие трициклических антидепрессантов. Показания: устойчивая к лечению симптоматика (особенно нарушения ритма сердца, артериальная гипотония и эпилептические припадки), злокачественная артериальная гипертония, кома. Назначение физостигмина лучше рассматривать как последнюю меру. Начальная доза — 0,5—2 мг в/в за 5—10 мин. Поскольку действие физостигмина кратковременно, инъекции иногда приходится повторять каждые 30—60 мин. Физостигмин противопоказан при заболеваниях сердца, бронхоспазме, кишечной непроходимости, обструкции мочевых путей, заболеваниях периферических сосудов и АВ-блокаде. Больных с легким отравлением антихолинергическими средствами наблюдают не менее 6—8 ч, при отравлениях средней тяжести и тяжелых показана госпитализация в реанимационные отделения. ^ Хотя ингибиторы АХЭ не относятся к психотропным средствам, при острых отравлениях всегда приходится исключать антихолинэстеразный синдром. Чаще всего этот синдром вызывают фосфорорганические инсектициды, несколько реже — карбаматные инсектициды. а. Механизм действия. Фосфорорганические соединения образуют с АХЭ ковалентную связь, которая самостоятельно не разрушается. Эту связь можно разорвать с помощью лекарственных средств, но при условии, что еще не произошло структурных изменений АХЭ с ее необратимой инактивацией (то есть в первые 24—36 ч после отравления). Связь АХЭ с карбаматами разрывается спонтанно через 6—8 ч. б. Симптоматика обусловлена стимуляцией M- и N-холинорецепторов. ^ сопровождается поносом, учащенным мочеиспусканием, миозом, брадикардией, бронхореей, рвотой, слезо- и слюнотечением. Возможна также артериальная гипо- и гипертония. ^ сопровождается фасцикуляциями и болезненными спазмами в мышцах, мышечной слабостью и параличами, цианозом, остановкой кровообращения. На ранней стадии возможны тахикардия и артериальная гипертония, обусловленные стимуляцией N-холинорецепторов симпатических ганглиев. ^ — самые разнообразные, от асистолии до синусовой тахикардии. На начальной стадии чаще отмечается синусовая тахикардия, обусловленная активацией N-холинорецепторов симпатических ганглиев. Позднее начинает преобладать парасимпатическая активность, что приводит к синусовой брадикардии и АВ-блокаде. ^ позволяют выявить снижение холинэстеразной активности в плазме (псевдохолинэстераза) и эритроцитах (АХЭ). Считают, что холинэстеразная активность эритроцитов сильнее коррелирует с тяжестью интоксикации, хотя исследование уровня псевдохолинэстеразы технически проще. ^ Больного полностью раздевают и протирают кожу; чтобы избежать отравления, персонал должен быть в защитной одежде и перчатках. Промывают желудок, дают активированный уголь и слабительные. В последнее время активированный уголь все чаще назначают многократно; его можно добавлять в раствор для промывания желудка. в. Лечение. Симптоматическое лечение направлено прежде всего на поддержание дыхания и проходимости дыхательных путей, так как у больных развиваются обильная бронхорея, бронхоспазм, параличи дыхательной мускулатуры и рвота. Налаживают мониторинг ЭКГ и устанавливают венозный катетер. ^ Если нет клинической картины отравления и активность псевдохолинэстеразы выше 50% нормы, больных наблюдают в течение 6—8 ч. При развитии антихолинэстеразного синдрома необходима госпитализация и введение антидотов. Если лечение начато вовремя, то рецидивы редки, однако уровень АХЭ эритроцитов иногда нормализуется лишь спустя месяцы. После тяжелых отравлений некоторое время могут сохраняться головная боль, снижение памяти, спутанность сознания, депрессия, нейропатии. ^ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям