3. Диссоциативные, соматоформные и параноидные расстройства
|
|
Скачать 6.25 Mb.
|
|
Глава 2. Психиатрическое обследование ^ I. Общие сведения. Психиатрическое обследование — часть общего медицинского обследования. Оно проводится в форме беседы и преследует те же цели, что и сбор анамнеза в любой другой врачебной специальности: 1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью; 2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения; 3) сформулировать диагноз и план лечения; 4) сообщить больному о своих выводах. Психиатрическое обследование показано при признаках угнетения или помрачения сознания, дезориентации во времени, месте и собственной личности, когнитивных и эмоциональных расстройствах. Кроме этого обследования собирают также анамнез жизни, болезни и семейный анамнез, уделяя особое внимание недавно возникшим стрессовым ситуациям и переменам в жизни, особенностям личности (в частности, способности переносить трудности и противостоять психотравмирующим факторам), социальной среде и психологической поддержке со стороны родных и близких. Если имеется психопатологическая симптоматика, то надо четко определить ее характер, время и обстоятельства появления, динамику, продолжительность, провоцирующие и поддерживающие факторы. Иными словами, необходимо ясно понять, что случилось, когда, почему именно в данное время и у данного больного. При психиатрическом обследовании, как и при любом врачебном обследовании, иногда опускают некоторые этапы, полагаясь на косвенные признаки. Такой подход, однако, небезупречен. Известен анекдотический случай, когда больной при встрече с врачом совершенно разумно, казалось бы, сказал: “Рад видеть вас, доктор Смит, я знаю, вы очень заняты сегодня”, и на основании этого врач счел его вполне ориентированным. Но как только врач вышел, больной, у которого была легкая форма спутанности сознания, сказал медсестре: “Хорошо подобрали артиста… совсем как доктор”. Для того чтобы избегать подобных ошибок, необходимо подробно опрашивать не только больного, но и его родственников и друзей. Если тот или иной этап психиатрического обследования опущен, об этом делают запись в истории болезни. Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обстановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе. Однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. В самом деле, довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей палате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересованность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (чтобы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быстро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удобный способ — делать отметки в специальном бланке. Расспрашивать больного при первой же беседе о половой жизни, мыслях об убийстве или о самоубийстве может быть трудно. В то же время иногда такой расспрос бывает абсолютно необходим (например, относительно суицидальных намерений при депрессии). В таких случаях вопросы нужно задавать особенно тактично, внимательно наблюдая за эмоциональными реакциями. Надо уметь и терпеливо дожидаться ответа, и подбодрить больного, если ему трудно отвечать на прямые и наводящие вопросы. Здесь мы не можем подробно обсуждать приемы общения с больным; посоветуем лишь избегать “пулеметного” стиля (не засыпать больного вопросами, задаваемыми в резкой форме): это действует отталкивающе. Навыки беседы формируются только с опытом, и их надо вырабатывать со студенческих лет. Ниже речь пойдет об исследовании отдельных элементов психического статуса. Приведенные здесь примеры вопросов — это лишь иллюстрации, которые нельзя воспринимать как шаблон. Порядок изложения материала в данной главе — тоже вовсе не план беседы: врач сам, в зависимости от состояния и настроения больного, должен выбрать такой план обследования, который позволил бы получить максимум информации. Примерная схема психиатрического обследования приведена в приложении II. ^ Даже если сведения о больном уже записаны в направлении или в истории болезни, всегда полезно еще раз уточнить имя, возраст, пол, образование, семейное положение, расспросить о детях, братьях, сестрах, родителях. Важны сведения о расовой и религиозной принадлежности, о родном языке. Если есть разночтения с ранее полученными данными, надо выяснить причину. Необходимо также удостовериться, что больной хорошо слышит и может правильно читать и писать (особенно если он пользуется очками или слуховым аппаратом). ^ Каков тип телосложения (гиперстенический, астенический)? Опрятен ли больной? Как одет? Неопрятность может быть одним из признаков депрессии. Нет ли видимых физических недостатков, уродств? Оценивают уровень сознания, при этом бывают полезны стандартные шкалы (балльная оценка в диапазоне от ясного сознания до комы). Легкое угнетение сознания может проявляться сонливостью. Не замечал ли кто-то из близких, что в темной комнате или с наступлением ночи больной становится менее внимательным и контактным (вечерний синдром)? ^ Описывают позу (сгорбленная, восковая ригидность), походку (атактическая, семенящая, с широко расставленными ногами), величину зрачков, гиперкинезы и их тип (тремор, тики, хореические движения), нарушения координации и нистагм. Отмечают выражение лица (напряженное, испуганное, печальное, стремление отвести взгляд) и его соответствие аффекту. Важный признак — особенности поведения: неусидчивость (которая может быть вызвана маниакальным возбуждением, акатизией), манерность, ритуалы, кусание ногтей, эхопраксия. При необходимости проводят неврологическое обследование. ^ Используют описательные термины (охотно вступает в контакт, безразличен, насторожен, подозрителен, смущен, агрессивен, сексуально расторможен). ^ Необходимо в точности записать со слов больного, почему он обратился за помощью, а также почему, по его мнению, он сейчас находится в больнице. Полезно сразу же задать вопросы: “Чем я могу вам помочь?”, “Что вас беспокоит?”, “Что привело вас ко мне?”. Один больной на вопрос: “Что привело вас в больницу?” — ответил: “Ноги!”. Нетрудно по такому ответу предположить, каким будет дальнейший разговор. (В данном случае имела место все же ирония, а не конкретное мышление.) Второй вывод из этого примера: надо тщательно подбирать слова. Беседу с ребенком или стариком обязательно дополняют беседой с сопровождающим лицом. Существует мнение, что расспрос о жалобах следует объединять с исследованием мышления (см. гл. 2, п. VI), но, как правило, лучше этого не делать. Важно дать больному время, чтобы он сосредоточился и сообщил действительно основные свои жалобы, иначе смысл этой части беседы будет утрачен. Если жалоба только одна (например: “У меня бывают приступы сильной нервозности”), то целесообразно сказать больному: “Да, это, наверное, для вас неприятно. Мы об этом обязательно поговорим. А еще что-нибудь вас беспокоит?” Или: “О чем еще вы хотели бы рассказать?” IV. Речь. Этот раздел сборный: многие его пункты можно было бы отнести к разделам “Двигательная сфера и поведение” (см. гл. 2, п. II.Б) и “Содержание мышления” (см. гл. 2, п. VI). Однако мы специально выделили исследование речи, чтобы подчеркнуть ее важность как зеркала мышления и эмоций. А. Общая характеристика ^ Громко или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определенных тем? 2. Артикуляция. Нарушения артикуляции (дизартрии) многообразны. К ним относятся заикание, логоклония, смазанная речь, “мозжечковая” речь — громкая, толчкообразная, нечеткая (крайний вариант — скандированная речь, например при рассеянном склерозе), “каша во рту” и т. п. От расстройств артикуляции надо уметь отличить иностранный акцент или диалект. Легкие нарушения артикуляции выявляют с помощью скороговорок (“артиллерийская перестрелка”, “сыворотка из-под простокваши”). ^ Речь может быть связной и бессвязной. Темп речи может быть повышен (логорея при мании) или снижен (при некоторых формах депрессии). ^ Возможно истинное нарушение инициации речи (например, при болезни Паркинсона), а также длительный латентный период ответа. Б. Типы расстройств ^ — это расстройство речи и мышления, при котором утрачены логические связи между мыслями и предложениями. Чем дольше говорит больной, тем более бессвязной становится речь. Разорванность мышления характерна для шизофрении. ^ — речь в виде бессмысленного набора слов. Ассоциативные связи между словами отсутствуют. Типичны неологизмы (слова, придуманные самим больным). Встречается нечасто, обычно при шизофрении; сходная картина наблюдается при афазии Вернике. ^ Хотя больной и правильно отвечает на вопросы, речь его изобилует малозначимыми деталями, за которыми теряется основная мысль. Обстоятельность может быть компенсаторным механизмом при снижении памяти (см. гл. 4, п. III.Б). 5. Мимоговорение. Больной отвечает невпопад, но ответ по смыслу связан с вопросом. Ассоциации более понятны, чем при разорванности мышления. Иногда мимоговорение является способом уклонения от ответов. 6. Персеверация — патологическое застревание на одной мысли, проявляющееся повторением одних и тех же слов или фраз, в частности — повторение одного ответа на разные вопросы. 7. Вербигерация (речевая стереотипия) — бессмысленное безостановочное повторение одной фразы или слова. 8. Эхолалия — повторение только что услышанных слов или фраз. ^ — ускоренная безостановочная речь с частыми и внезапными сменами мыслей, из-за чего в тяжелых случаях может возникать впечатление бессвязности речи. Создается впечатление, что больной легко отвлекается, но прервать его почти невозможно. Нередки ассоциации по созвучию (переход к следующей мысли по сходному звучанию слов), рифмы и каламбуры. Цепь ассоциаций обычно уводит больного от первоначальной мысли. 10. Мутизм. Больной, судя по реакции, понимает вопросы, но не отвечает на них. Мутизм может быть произвольным (например, при сильном страхе), но чаще является следствием активного или пассивного негативизма. ^ Информация, полученная при исследовании когнитивных функций, позволяет достаточно объективно судить не только об этих функциях, но и об интеллекте. ^ Насколько полноценен контакт между больным и врачом? Следит ли больной за ходом разговора? Если нет, то какова причина — отвлекаемость или сосредоточенность на какой-то одной мысли? Из многочисленных способов оценки внимания желательно выбрать тот, который одновременно даст дополнительную информацию и по другим разделам психического статуса. Пример задания: произнести по буквам название города, где происходит разговор. Тем самым одновременно проверяются ориентация, внимание, артикуляция и память. Предложив затем повторить это же слово в обратном порядке, можно оценить сосредоточение и некоторые элементы памяти. Если используется не название города, то оптимальная длина слова — пять букв. Другое задание: прослушивание и повторение цифровых последовательностей. В норме человек легко запоминает и повторяет последовательность из 6—7 цифр (стандартная длина телефонного номера); при неспособности повторить более 5 цифр следует заподозрить нарушение внимания. Преимущество метода цифровых последовательностей — возможность стандартизации; если же используется название города, то на результат влияет длина его названия. Еще одно задание — перечислить дни недели и месяцы в прямом и обратном порядке. Часто используют метод последовательного вычитания из 100 по 7. Пожилому больному можно помочь, выполнив за него первые два действия (чтобы уменьшить волнение). Упрощенный вариант метода — вычитание троек. При проверке внимания и сосредоточения можно оценить и арифметические способности (задания: 3 умножить на 7, к 3 прибавить 7, поделить 21 на 7). Целесообразно предъявлять задания по убыванию сложности: если больной не выполняет задание обычной сложности, то дают более простое. Такой подход позволяет отличить нарушение внимания от нарушений памяти, речи и счета. ^ Исследуют ориентацию во времени, в месте, лицах, собственной личности. Дезориентация в собственной личности встречается редко — при некоторых формах МДП и шизофрении, когда больные считают себя императорами, богами и т. п. Иногда больной правильно называет свое имя, но одновременно считает себя Богом — двойная ориентация в собственной личности. Полезно начать исследование ориентации вопросом о том, помнит ли больной имя врача. При отрицательном ответе врач сообщает свое имя и предлагает повторить его. Этот прием, как и описанные в предыдущем разделе, позволяет оценить сразу несколько показателей психического статуса. Затем у больного спрашивают его полное и уменьшительное имя. Полезен вопрос: “Как вас лучше называть?” Проверяют ориентацию в месте (“Вы знаете, где находитесь?”), желательно — различных степеней подробности (в больнице или где-то еще? в каком городе? в какой стране?). Следующий вопрос: “Который час?” Если больной не может ответить на этот вопрос (это наблюдается не только при дезориентации, но также если больной спал или был без сознания), то спрашивают, какой сейчас день недели, число, месяц, время года, год. При неверном ответе сообщают правильный, а позднее вновь возвращаются к этому вопросу. Такой прием позволяет оценить также функции памяти (запоминание, хранение и воспроизведение). ^ Сведения о механизмах памяти постоянно пополняются. Разработано множество моделей памяти, каждая со своей терминологией и системой определений. При подозрении на значительное снижение памяти показана консультация нейропсихолога, с тем чтобы провести исследование по специальным методикам. Поэтому при психиатрическом обследовании важно выяснить, нужна ли такая консультация. Первоначально, вероятно, следует проанализировать информацию, уже полученную в ходе беседы, а также трудности при сборе анамнеза. Далее могут следовать вопросы типа: “Сколько классов вы закончили?” Необходимы также прямые вопросы: “У вас не ухудшилась память?”, “Вам не бывает трудно припомнить что-нибудь важное?”. Оценивают немедленное и отсроченное (при обычном психиатрическом обследовании — через 5 мин, при развернутом — 5 мин и 30 мин) воспроизведение. Для запоминания обычно предлагают 3—5 не связанных между собою слов (например: виноград, стол, пурпур, забор, зеркало). Оценивают и память на давние события — происшедшие несколько недель и месяцев назад. О таких событиях должен знать и врач, и больной — бессмысленно спрашивать больного, что он ел на завтрак, если ответ нельзя проверить. Нельзя забывать, что на результат многих тестов влияет мотивация. В ее отсутствие (например, у пожилого больного с депрессией) результат психиатрического обследования, в том числе исследования памяти, становится не вполне достоверным. Зрительную память целесообразно исследовать отдельно. Предлагают перерисовать простые фигуры (вписанный в круг треугольник, три параллельных линии) и через некоторое время (например, через 5 мин) повторить рисунки. Здесь же дают задание нарисовать часы со стрелками в положении, соответствующем заданному времени (например, 8:20 или 2:45). Это позволяет выявить не только нарушения зрительной памяти, но и апраксию и изменения полей зрения. ^ К этому моменту врач, как правило, уже имеет достаточную информацию о речи больного, его словарном запасе (который обычно напрямую зависит от интеллекта) и общительности. Завершая исследование этой сферы, дают еще несколько заданий. Предлагают называть показываемые предметы (ключ, ложка, карандаш, ручка, записная книжка). Полезно подобрать предметы так, чтобы их можно было распределить по группам (например, карандаш и ручка — пишущие инструменты; карандаш, ручка и записная книжка — канцелярские принадлежности): тогда одновременно можно оценить рассуждение и классифицирование (“Что общего между этими предметами?”). Другие задания — придумать рассказ об этих предметах, описать картину на стене или вид из окна. В ходе исследования полезно проверить и элементы грамматического анализа (задание: произнести по буквам “карандаш”). ^ Цель исследования — оценить способность к обобщению, формированию собственного мнения, а также к правильной трактовке обычных жизненных явлений. Способность к суждению и абстракции сильно зависит от социальной среды, образования и индивидуального опыта; при исследовании надо стараться устранить влияние этих факторов. Обязательно фиксируют характер ответов (правильные, конкретные, буквальные, субъективные, причудливые). Некоторое впечатление об умственных способностях можно составить из предшествовавшего разговора (например, называние и классификация предметов, см. гл. 2, п. V.Г). Разработаны также формализованные тесты (анкеты). Ниже приведены примеры заданий. 1. Рассуждение. Варианты заданий: “Что вы будете делать, если найдете на улице запечатанный конверт с адресом?” Или: “Что вы сделаете, если первым заметите пожар?” ^ Варианты заданий: “Что общего между яблоком и апельсином?” (и то, и другое — фрукты), “…лошадью и самолетом?” (средства передвижения), “…радио и газетой?” (средства массовой информации). ^ Предлагают объяснить смысл распространенных пословиц, например: “Что имеем — не храним, потерявши — плачем”, “Куй железо, пока горячо”, “Лучше синица в руках, чем журавль в небе”, “Не руби сук, на котором сидишь”, “Хорошо там, где нас нет”. ^ Отправным моментом могут служить жалобы (см. гл. 2, п. III). Цель исследования — выяснить, о чем думает больной во время беседы, обеспокоен он чем-то, испуган или целиком поглощен одной мыслью. А. Бред. В ответах на общие вопросы о жизни, семье, работе, отдыхе, взаимоотношениях с окружающими могут выявляться бредовые идеи — ложные умозаключения, которые не поддаются коррекции путем разубеждения или доказательств обратного. Бред противоречит даже явным фактам. Пытаться переубедить больного не следует, но его высказывания надо проанализировать: это может оказаться не бредом, а суевериями и ложными представлениями, обусловленными недостатком образования, этническими или социальными особенностями. Если бредовые идеи не выявляются спонтанно, но есть причины подозревать их, то можно прибегнуть к следующим вопросам: “Нет ли у вас ощущения, что все вокруг любят Вас?”, “Не чувствуете ли вы себя избранным?”, “Не слышите ли вы внутренние голоса? Вам не кажется, что за вами наблюдают?”, “Нет происходят ли с вами странные вещи, о которых трудно рассказать?”, “Может быть, вам кажется, что кто-то управляет вашими мыслями?”, “Не ощущаете ли вы, что находитесь в особых отношениях с космосом или Богом?”, “Не чувствуете ли вы, что у вас есть необычайные способности или что вы предназначены для какой-то особой миссии?”. Кендлер и соавт. [3] предложили удобную классификацию бреда. В этой классификации бред разделяется на интерпретативный и чувственный, а его содержание характеризуется такими показателями, как систематизированность, фантастичность и генерализованность (бред может быть обособленным или же целиком захватывать сознание и подчинять себе поведение). Важно выяснить также, насколько больной способен усомниться в своих мыслях и признать, что они — всего лишь плод его фантазии. ^ Иногда больной сам сообщает, что он что-то “увидел” или “услышал”, иногда — отвечает во время беседы несуществующему собеседнику. Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, тактильные, вкусовые, обонятельные. При наличии четырех последних следует исключить органическое поражение ЦНС: отравления (M-холиноблокаторами, органическими растворителями и т. п.), метаболические причины, дегенеративное заболевание ЦНС, а также объемное внутричерепное образование, при котором галлюцинации могут быть проявлением сложных парциальных эпилептических припадков. В случае слуховых галлюцинаций важен их источник: при органическом заболевании это обычные окружающие объекты (например, стенной шкаф), при шизофрении источники галлюцинаций причудливы (например, радар, плечо больного). Необходимо выяснить условия, место и время возникновения галлюцинаций — например, только при опьянении или приеме определенных препаратов, только при засыпании или пробуждении, только когда больной один (или ему так кажется). Галлюцинации, как и бред, могут по содержанию соответствовать (голотимные галлюцинации) или не соответствовать аффекту. Пример голотимных галлюцинаций: при депрессии “голоса” говорят больному, что он совершил грех и заслуживает наказания. Основные вопросы при подозрении на галлюцинации: “Вы сильно чувствительны к звукам и шумам? к свету?”, “Вы любите мечтать?”, “Вам не кажется, что ваши мечты — это почти реальность?”, “У вас сильное воображение?”, “У вас не бывало ощущения, что вы находитесь вне своего тела и смотрите на себя со стороны?”, “Вам не приходилось слышать голоса, когда на самом деле никого рядом не было?”, “Вам не приходилось ощущать запахи, которые не чувствовали окружающие?”, “Вам не приходилось видеть животных, ползающих по телу или по полу, в то время как окружающие утверждали, что не видят ничего подобного?”, “Если эти вопросы не имеют ничего общего с вашими ощущениями, то опишите эти ощущения, пожалуйста, сами”, “Как по вашему, существует ли на самом деле то, о чем вы рассказали? Вас пугают эти ощущения или, наоборот, они приятны и успокаивают?”. В. Существует множество других расстройств мышления и восприятия, которые могут сопровождаться и аффективной симптоматикой. Это устойчивые идеи убийства и самоубийства, патологические сексуальные влечения, сверхценные идеи, навязчивые мысли и страхи, деперсонализация и т. д. Эти расстройства характерны для определенных заболеваний, поэтому подробный разговор о них пойдет в соответствующих главах. ^ А. Аффект — это внешнее проявление эмоций, которое отражается в поведении и высказываниях. Другими словами, аффект — это эмоции человека в глазах постороннего наблюдателя. К сожалению, врачи не всегда достаточно внимательно наблюдают за тонкими нюансами аффекта. Для описания аффекта используют многочисленные определения: тревожный, веселый, грубый, суженный, экспансивный, плоский, полноценный, неадекватный, лабильный, тоскливый, аффективная тупость, аффективное оцепенение. Если мысли и поведение соответствуют аффекту (например, при мании больной выдвигает грандиозные идеи, при этом он экспансивен, неестественно воодушевлен), то они называются голотимными. При аффективной диссоциации, напротив, мысли не соответствуют аффекту; например, рассказывая печальную историю, больной либо смеется, либо выглядит совершенно равнодушным. ^ — это внутреннее эмоциональное состояние. Настроение в отличие от аффекта — признак субъективный, хотя, возможно, это различие мало оправдано. Настроение более устойчиво, чем аффект, и порой бывает господствующим. Иногда больной сообщает о своем настроении спонтанно (“Доктор, сегодня у меня чудесное настроение”), иногда необходимы вопросы типа: “Как настроение сегодня?” Как в случае аффекта, необходимо оценить соответствие между настроением, мыслями и поведением. Настроение тоже описывают множеством эпитетов, подчеркивающих самые тонкие его нюансы, например: мрачное, подавленное, унылое, сниженное, печальное. Бывает также настроение гневное, тревожное, ироничное, испуганное, безразличное, раздраженное, взволнованное, беспокойное. Пожилые люди и подростки могут скрывать плохое настроение, считая, что они “должны терпеть”. ^ Это ключевой пункт психиатрического обследования. Трудно достичь взаимопонимания с больным, который не осознает или отрицает ненормальность своего состояния. Результаты диагностики, лечения и реабилитации гораздо лучше, если больной правильно воспринимает и болезнь, и окружающую действительность. Критику к своему состоянию можно оценить с помощью простых вопросов: “Как вы сами оцениваете то, что вас беспокоит?”, “Что, по-вашему, с вами происходит?”. Отсутствие критики к своему состоянию типично для шизофрении. Как мы уже говорили в гл. 1, это может быть способом психологической защиты. Литература 1. Andreasen, N. C. Thought, language, and communication disorders. 1: Clinical assessment, definition of terms, and evaluation of reliability. Arch. Gen. Psychiatry 36:1315—1321, 1979. 2. Apell, K. E., Strecker, E. A. Practical examination of personality and behavior disorders. New York: Macmillan, 1936. 3. Kendler, K. S., Glazer, W. M., Morgenstern, H. Dimensions of delusional experience. Am. J. Psychiatry 140:466—469, 1983. 4. Small, S. M. Outline for psychiatric examination. East Hanover, NJ: Sandoz Pharmaceuticals Corporation, 1984. 5. Wells, F. L., Ruesch, J. Mental examiners' handbook. New York: Psychological Corp., 1945. Автор благодарит С. М. Смолл за советы и замечания, а также за многолетний труд по преподаванию и развитию методики психиатрического обследования. Неоценимую помощь при написании этой главы оказал Л. Берг. Глава 3. Диссоциативные, соматоформные и параноидные расстройства Р. Шейдер
Диссоциативные и соматоформные расстройства раньше считались типичными “функциональными” психическими заболеваниями. С ними в первую очередь приходится дифференцировать делирий, деменцию и другие состояния, сопровождающиеся спутанностью сознания и амнезией (см. гл. 4). Мы также включили в эту главу паранойю, так как у нее много общих черт с данными расстройствами. ^ (истерические расстройства, истерический невроз, истерия). Для всех этих состояний характерны проявления, типичные, казалось бы, для соматических и органических заболеваний. С другой стороны, эти расстройства могут возникать на фоне соматических заболеваний или травм (например, эпилепсии, черепно-мозговой травмы) либо после них. Истерические расстройства могут сочетаться друг с другом, сопровождать другие заболевания, но могут быть и отдельными, самостоятельными заболеваниями. В их патогенезе играют роль как подсознательные механизмы психологической защиты (см. гл. 1, п. I), так и осознанные мотивации и действия. Больные с истерическими расстройствами часто вызывают у врачей недовольство и даже раздражение — несмотря на все уговоры, на нормальные данные полного обследования, они никак не желают признать, что у них нет никакой серьезной болезни. Такое отношение вызывает у больных ответную реакцию, и в результате они меняют одного лечащего врача за другим. Поэтому всегда бывает полезно, если врач, получив от коллеги запрос на историю болезни, обсудит с ним свои впечатления и мнение о больном. В противном случае врачи будут впустую тратить время, а больные будут постоянно подвергаться ненужным исследованиям и различным способам лечения, вплоть до операций. ^ сопровождаются нарушениями памяти и самосознания. Некоторые из них острые и преходящие, другие развиваются исподволь и протекают хронически. К острым расстройствам относят истерическую фугу и истерическую амнезию; многие врачи предпочитают называть эти состояния “острой стрессовой реакцией” или “коротким реактивным диссоциативным расстройством”. ^ (диссоциативная амнезия, психогенная амнезия) — это избирательное вытеснение из памяти определенных фактов и событий после психической травмы. Амнезия носит антероградный характер Она гораздо выраженнее, чем при простом забывании, возникает внезапно, может длиться несколько часов, но иногда — всю жизнь. Обычно бывает один эпизод истерической амнезии, но при повторных психических травмах возможны и повторные эпизоды. Психическая травма, вызывающая истерическую амнезию, как правило, чрезвычайно сильная — угроза жизни, боевые действия, тяжелая физическая травма, насилие, совершение поступка, несовместимого с моральными установками личности. Память может восстанавливаться самопроизвольно, но иногда необходим гипноз (см. гл. 11) или наркопсихотерапия (внушение в состоянии наркотического сна, вызванного в/в введением амобарбитала). При этом восстановление памяти бывает полным. Этим истерическая амнезия отличается от амнезии при сотрясении мозга, при которой восстановление лишь частичное (а сама амнезия преимущественно ретроградная). В то же время нередко истерическая амнезия возникает после черепно-мозговой травмы или эпилептического припадка. Иногда истерическая амнезия сопровождает посттравматическое стрессовое расстройство (см. гл. 25, п. IV.А.4). ^ — больные временно забывают, кто они такие, и полностью или частично отождествляют себя с другой личностью. Практически всегда человек не помнит свое прошлое, дату и место рождения. При этом больные неожиданно куда-то уезжают — обычно далеко, в такое место, где их никто не знает. Как правило, это путешествие — не простое бродяжничество, а предпринимается с какой-то целью. Истерическая фуга, как и истерическая амнезия, возникает после сильного стресса. Нередко во время фуги больные начинают употреблять алкоголь или наркотики. Истерические фуги встречаются редко, но в большинстве психиатрических стационаров и приемных отделений крупных больниц могут припомнить несколько таких случаев. Как и при истерической амнезии, иногда помогает гипноз или наркопсихотерапия. Беседа в доброжелательной обстановке, иные формы психотерапии часто помогают больному постепенно вспомнить, кто он на самом деле, и восстановить события, предшествовавшие фуге. Иногда у больных выявляется неврологическое расстройство, например эпилепсия. В редких случаях возможна прямая симуляция или ложь (например, чтобы скрыть растрату), но в основном истерическая фуга обусловлена, видимо, искажением действительности механизмами психологической защиты ^ (в МКБ-10 и DSM-IV — расстройство множественной личности) человек осознает себя то одной, то другой личностью; таких “двойников” может быть несколько, и обычно у них разные имена. Как правило, это заболевание развивается у перенесших в детстве половое насилие или жестокое обращение со стороны членов семьи. Неясно, обусловлено ли раздвоение личности механизмами психологической защиты (уход в “двойника”) либо неполноценностью или незрелостью личности, при которой периодически “всплывают” неуправляемые, не вовлеченные в единую гармоничную личность черты. Даже если больным от других людей известно о существовании “двойников”, они обычно ничего не знают про них, хотя порой чувствуют, как те “борются” за власть над сознанием. Личность, действующая в данный период времени, как правило, полностью подчиняет себе поведение человека. Обычно разные личности сильно отличаются друг от друга, иногда у каждой из них свой круг знакомств. Нередко одна личность бывает “хорошей”, а другая — “плохой” (своевольной, безответственной, злобной, сексуально распущенной). Возможно, такое раздвоение личности — это ответная реакция на предательство и зло, причиненное в детстве близким человеком. Одна личность ничего не знает о нем, пребывает в счастливом неведении, но другая — помнит о зле и приумножает его (“Не было никакого предательства; я люблю порок и стремлюсь к нему”). Роль каждой из личностей в жизни человека и время, в течение которого она действует, периодически меняются. Иногда “двойник” возникает во время культовых ритуалов. Некоторые выделяют такие состояния в особую категорию — синдром овладения. Педиатрам, врачам приемных отделений и другим специалистам, сталкивающимся с жестоким обращением с детьми и насилием над детьми, надо помнить о раздвоении личности и делать все возможное для его предупреждения. Настороженность должна возникать и в отношении взрослых, перенесших жестокое обращение и насилие в детстве. Лечить раздвоение личности сложно; желательно, чтобы этим занимался специалист. ^ Деперсонализация — это, буквально, самоотчуждение. Больной чувствует собственное тело, мысли и ощущения нереальными, отдаленными, чужими; он живет как во сне, действует как автомат или же смотрит на себя со стороны. Часто одновременно имеется дереализация — ощущение нереальности или отдаленности окружающего. Деперсонализация и дереализация могут быть временными, возникая, например, на фоне приема трициклических антидепрессантов, H1-блокаторов, ЛСД. Если же они длительны или часто повторяются, ставят диагноз деперсонализационного расстройства. У таких больных также нередко бывают ощущения бесчувственности, безжизненности, они чувствуют себя “игрушечными” или уменьшенными в размерах. Возможны ощущения искаженной формы или размеров частей тела, особенно рук и ног. Часто больные болезненно переживают эти ощущения. Однако понимание действительности при деперсонализационном расстройстве, в отличие от бредовых состояний, правильное. Обычно подозрение на деперсонализационное расстройство возникает, когда больной затрудняется рассказать о своих чувствах или постоянно прибегает к иносказаниям и сравнениям. В большинстве случаев провоцирующие факторы (например, стресс) выявить не удается. По нашему мнению, деперсонализационное расстройство обычно возникает у предрасположенных к нему лиц в периоды перемен — социальных, психологических или физиологических. Никаких проверенных методов лечения нет. Единичные сообщения позволяют предположить, что эффективными могут оказаться средства, увеличивающие содержание дофамина в синаптической щели — амфетамины, метилфенидат, ингибиторы МАО, пемолин, амфебутамон. Из-за отсутствия общепринятых показаний к лечению деперсонализационного расстройства лучше назначать медикаментозное лечение только больным, болезненно реагирующим на свое состояние, и только тогда, когда оно не проходит само по себе. Больных следует предупредить, что официально рекомендуемых препаратов при деперсонализационном расстройстве нет, что медикаментозное лечение всегда сопряжено с риском, и подробно рассказать о возможных побочных эффектах. Всегда лучше заручиться поддержкой еще одного врача. Подробнее о применении лекарственных средств, не предусмотренном рекомендациями FDA, — см. приложение I. Б. Соматоформные расстройства ^ — это разновидность соматоформных расстройств, при которых бессознательные мотивации приводят к нарушениям движений или чувствительности. К двигательным нарушениям относятся, например, абазия, тремор, параличи, слабость, афония; к чувствительным — снижение чувствительности (обычно — онемение), гиперестезия (жжение в области головы или желудка), слепота, сужение поля зрения (трубчатое зрение), тугоухость. Возможны припадки и рвота. Типично острое начало (“Я проснулся и не смог пошевелить правой рукой”). Важно, что при объективном исследовании нет никаких характерных неврологических признаков (поражения определенной группы мышц или области иннервации одного дерматома, снижения чувствительности по типу “перчаток” или “носков”). Еще один важный признак конверсионных расстройств — связь между обострениями и стрессом или иными сильными эмоциями (со слов самого больного или окружающих). Внезапно возникающие нарушения позволяют больному уйти от сложной ситуации или добиться помощи и заботы. Всегда обнаруживается подсознательная мотивация (например, боязнь проявить агрессию) или выгода (например, возможность манипулировать окружающими). Часто, однако, подсознательные стремления могут быть очень сложными, и понять их роль в заболевании можно только при очень подробном анализе. Некоторые рассматривают нарушения при конверсионных расстройствах как своего рода сигналы, с помощью которых подсознание пытается рассказать о внутренних психических процессах. Конверсионные расстройства могут быть обусловлены сильной эмоциональной реакцией на соматические заболевания, и поэтому такие заболевания желательно выявлять и лечить в первую очередь. Однако при соматоформных расстройствах иногда это бывает особенно трудно: объективное исследование (ЭМГ, КТ, МРТ) может так “понравиться” больному, что он начнет активно менять врачей в поисках все более сложных методов диагностики. Лечение же собственно конверсионных расстройств направлено на устранение их проявлений. Оно наиболее действенно, если эти расстройства развились недавно. Эффективны, с одной стороны, гипноз и наркопсихотерапия (как при диссоциативных расстройствах; см. гл. 3, п. I.А.1), с другой — смещение внимания и мыслей больного с внешнего проявления на его причины (как при других соматоформных расстройствах). Если выявлены провоцирующие или предрасполагающие факторы, то их надо по возможности устранить, а больному помочь им противостоять. ^ (синдром Брике) — это классическое истерическое расстройство. Оно чаще встречается у женщин; распространенность — 0,5—2%. По данным некоторых исследований, среди мужчин — родственников больных чаще встречается асоциальная психопатия. Соматизированное расстройство обычно начинается в возрасте около 20 лет, а к 30 годам больные уже уверены в наличии у них тяжелой болезни и имеют богатый опыт общения с врачами, целителями, знахарями. Больные подавлены, тревожны. Они постоянно или периодически жалуются на самые разнообразные нарушения — обычно при последовательном опросе удается выявить не меньше 13 жалоб. Наиболее характерные из них приведены в табл. 3.1. Лечить таких больных очень сложно. Основные принципы лечения такие же, как при конверсионных расстройствах (см. гл. 3, п. I.Б.1). Больные постоянно на что-то жалуются, их невозможно ни успокоить, ни убедить в том, что болезненные проявления связаны с психическими факторами, — словом, для врача они порой бывают почти невыносимыми. У него возникает естественное, порой трудно скрываемое раздражение — и в результате продолжается постоянное хождение больного по врачам в поисках “хорошего доктора”. В нескольких исследованиях показано, что снизить затраты на лечение таких больных можно, вовремя направив их к психиатру. Тот, в свою очередь, должен завоевать доверие больного, наладить с ним устойчивые отношения. При общении с больным необходимо, с одной стороны, признавать его заболевание достаточно серьезным, но с другой — постоянно переводить разговор с болезненных проявлений на работу, личную жизнь, общение с людьми. К сожалению, многие больные попадают к психиатру только после того, как им проделают многочисленные дорогие исследования, порой инвазивные (например, лапароскопию). Медикаментозное лечение показано только при сопутствующей депрессии или выраженной тревожности и направлено на их устранение. 3. Ипохондрия — это убежденность больного в наличии у него тяжелого соматического заболевания. Ипохондрия может проявляться либо необоснованным страхом, либо ложной уверенностью. Страх чаще сочетается с тревожностью, а ложная уверенность — с подавленностью; при выраженной депрессии (см. гл. 22) она может достигать степени бреда. Заболевание обычно начинается постепенно в 50—70 лет, хотя может развиться внезапно после смерти близкого человека (см. гл. 6). Ипохондрические настроения, как правило, постоянны, в отличие от периодически обостряющегося страха болезни при депрессии. Некоторые врачи считают, что мнительность при ипохондрии более тяжелая, чем при депрессии. Замечено также, что больные с ипохондрией хуже переносят антидепрессанты (в связи с их M-холиноблокирующими эффектами), чем больные с депрессией. Больные заняты только собой и своей мнимой болезнью. Они постоянно преувеличивают малейшие ощущения, служащие, как им кажется, проявлением заболевания, стараются убедить врача в серьезности своего состояния. У них обычно низкая самооценка, они чувствуют себя неполноценными и считают, что их никто не понимает. Лечение должно быть направлено прежде всего на сопутствующую тревожность или депрессию. В остальном оно такое же, как при конверсионных и соматизированном расстройствах (см. гл. 3, пп. I.Б.1—2). Основная задача — способствовать тому, чтобы жизнь больного стала более полноценной, а обстановка в его семье — менее напряженной. При общении с больными ипохондрией надо помнить, что они мгновенно чувствуют, когда их не принимают всерьез. Некоторым помогают беседы об устройстве организма и уверения в том, что большинство симптомов пройдут самостоятельно и что они не свидетельствуют о тяжелой болезни. Если назначаются какие-то исследования, то результаты их должны быть сообщены больному незамедлительно — иначе он утвердится во мнении, что страдает неизлечимой болезнью. Надо держать больного в курсе каждого этапа обследования, предпринятого для выяснения причин той или иной жалобы. Полезны также дневники, в которых отмечаются все новые жалобы — это помогает как врачу, так и больному увидеть связь между жалобами и провоцирующими факторами (например, смертью близкого человека). При сборе анамнеза важно выяснить, не было ли похожих жалоб у кого-либо из родных и близких. Лечение больных с ипохондрией длительное, и надо это хорошо понимать. Только постоянное общение, ободрение, поддержка, понимание, разъяснение могут помочь больным преодолеть чувство обреченности и неполноценности. Всегда надо помнить, что у больных с ипохондрией настоящее соматическое заболевание может развиться точно так же, как и у любых других людей. ^ иногда приходится дифференцировать с диссоциативными расстройствами, а иногда, возможно, оно само является одним из таких расстройств. Амнезия при патологическом опьянении антероградная, касается короткого периода и не затрагивает долговременную память. Патологическое опьянение возникает чаще у мужчин; видимо, оно представляет собой идиосинкразическую реакцию на алкоголь. Проявления — неуправляемость, буйство, бессмысленная агрессия. Количество выпитого спиртного может быть при этом настолько мало, что человек совершенно не производит впечатление пьяного. За буйным приступом следует долгий сон (также не соответствующий по продолжительности количеству спиртного), после которого больной не помнит ничего из происшедшего. Обращаться к больному во время приступа надо предельно спокойно и миролюбиво; любые попытки пресечь агрессию приводят к ее резкому усилению. Лучше всего вообще не трогать больного — приступ проходит сам по себе. Иногда все-таки бывают необходимы транквилизаторы, и тогда вводят небольшие дозы бензодиазепинов (диазепама, лоразепама, мидазолама) в/м или в/в. Если человек знает о склонности к патологическому опьянению, то лучше не пить вообще. Подробнее об алкоголизме см. гл. 19. ^ (как запоминания, так и хранения) без агрессивных действий и продолжительного сна наблюдаются при употреблении или введении алкоголя, скополамина и многих бензодиазепинов — диазепама, лоразепама, триазолама, мидазолама. Обычно возникает “провал” в памяти, включающий несколько часов после употребления алкоголя или препарата. Страдает запоминание. Такие нарушения памяти зависят от дозы. Склонность к ним у разных людей различна. Видимо, механизм вытеснения в этих нарушениях не участвует. Именно из-за этого действия бензодиазепины не рекомендуют для снятия тревоги накануне публичных выступлений (когда надо выучить речь), при подготовке к экзаменам и т. п. ^ — это расстройство, сопровождающееся бредом физического недостатка или инвазии без иных психотических проявлений. Больные могут резко преувеличивать некий недостаток (на самом деле незначительный или вовсе воображаемый — шрам, неправильная форма ушей или носа, несимметричное лицо), отводя ему первостепенную роль в их жизни. Бред инвазии чаще всего проявляется так называемым дерматозойным бредом — уверенностью в том, что в коже завелись мелкие паразиты. Иногда при этом бывают и тактильные галлюцинации, но все же главное для данного расстройства — это именно бред. Этим оно отличается от психозов с тактильными галлюцинациями (при алкогольном делирии или кокаиновой интоксикации) и от психозов со зрительными галлюцинациями (при отравлениях M-холиноблокаторами). Больные с дисморфоманией обычно сначала долго пытаются лечиться у дерматологов и косметологов, и лишь через какое-то время их направляют к психиатру. Лечение в основном медикаментозное. Прежде всего надо убедить больного, что лекарственные средства могут ему помочь, а это обычно нелегко. Кроме того, хорошо заручиться поддержкой еще одного врача — как и в любых других нестандартных клинических ситуациях. Начинают, как правило, с пимозида — редко употребляемого нейролептика, обладающего одновременно свойствами антидофаминергического средства и антагониста кальция (см. гл. 23, п. IV.Б.3.б; гл. 26, п. X.Б.2). Он рекомендован в качестве резервного препарата для лечения тиков — двигательных, голосовых, синдрома Жиль де ла Туретта. Имеются единичные сообщения и о его эффективности при дисморфомании. Пимозид назначают внутрь; обычно начинают с 1 мг 1 раз в сутки. Иногда приходится постепенно увеличивать дозу вплоть до 4 мг/сут в 2 приема. После каждого увеличения выжидают 7—10 сут до проявления эффекта. Иногда помогают и антидепрессанты — ингибиторы МАО, амитриптилин. Их можно сочетать с пимозидом. Недавно обнаружено, что некоторым больным помогает флуоксетин. Его также можно применять в сочетании с пимозидом, но в этом случае возможны их взаимодействия, например ингибирование микросомальных ферментов печени. Поэтому при использовании этого сочетания необходимо тщательное наблюдение. ^ (от греч. para — около и nous — разум). Главная черта всех параноидных состояний — идеи отношения (“все происходящее имеет отношение ко мне”), недоверчивость, озабоченность своей независимостью. Часто наблюдается также повышенная чувствительность к унижению, пренебрежению. Больные стремятся уйти от самостоятельности и ответственности, а в своих неудачах винят других или судьбу. В основе этих черт может лежать чувство неполноценности или чрезмерная озабоченность своими возможностями. Характерны раздражительность, агрессивность — больные как бы считают, что нападение — лучший вид обороны. Некоторые же, напротив, предпочитают уединенный и как можно более спокойный образ жизни. Типичны подозрительность, обидчивость, негативизм. В то же время к параноидным состояниям нельзя причислять подозрительность или недоверчивость, обусловленную недостатком информации, особенностями жизненного опыта, установок семьи или круга общения. Многим знакомы кратковременные параноидные состояния при сильном огорчении, разочаровании или нервном напряжении: “Все против меня”, “Весь мир на меня ополчился”. Параноидные черты могут быть постоянными — от второстепенных особенностей личности до психопатий, когда параноидное мышление подчиняет себе поведение человека и препятствует его социальной адаптации. Яркая параноидная симптоматика наблюдается при психозах — МДП, шизофрении. Временные параноидные состояния бывают при сенсорной депривации или смене привычной обстановки, места жительства, круга общения — например при резком снижении зрения или слуха, у эмигрантов, заключенных (особенно в камерах-одиночках), больных со спутанностью сознания и деменцией (особенно при смене обстановки), а также под действием некоторых лекарственных средств. У детей такие состояния встречаются редко. С другой стороны, бывает и постепенное развитие, при котором параноидные черты впервые появляются в подростковом возрасте и даже позже. Некоторые рассматривают параноидные состояния как результат механизмов психологической защиты — отрицания и проекции. С помощью этих механизмов “Я” защищается от чувств страха, неполноценности, беспомощности, бессилия. Искажения действительности при этом доходят до степени бреда. Так зарождается, например, бред отношения — представление “Я не такой уж незначительный и одинокий, как мне кажется” превращается в мысль “Меня все замечают”. По такому же механизму, возможно, развивается и бред преследования, ревности и величия. Последний бывает двух типов: бред избранности и наделенности особыми возможностями и бред богатства и славы. ^ (в МКБ-10 и DSM-IV — бредовое расстройство) — это состояние со стойким непричудливым бредом, не обусловленное токсическим или метаболическим расстройством. Обычно имеется достаточно правдоподобный бред преследования — больной считает, что его обманывают, что-то против него замышляют. Бред не связан с сиюминутным или преобладающим настроением (не голотимный); в противном случае следует заподозрить аффективное расстройство с психотическими проявлениями (см. гл. 22 и гл. 23). Возможны слуховые псевдогаллюцинации, но редкие и неяркие. Выраженных нарушений мышления (кроме бреда) быть не должно. Б. Возможна паранойя с любовным бредом — эротомания Клерамбо. Больные (в подавляющем большинстве — женщины) считают, что в них влюблен некий знаменитый человек (известный политик, артист и т. д), вынужденный по каким-то причинам скрывать свое чувство. Обычно они убеждены также, что “поклонник” пытается общаться с ними намеками — “Недаром его песни так называются — этими названиями он признается мне в любви”. Больные часто звонят своим избранникам по телефону, пишут им письма, порой открыто преследуют. Связь между эротоманией Клерамбо и навязчивой любовной страстью, характерной для юношей (см. гл. 5), не ясна. ^ паранойи так же сложно, как и само это заболевание. Поскольку симптоматика обостряется при физической или психологической изоляции, именно этот фактор желательно устранить в первую очередь. Обычно явной вражды к врачу больные не испытывают, но все же они подозрительны и недоверчивы. Поэтому с первых же бесед надо проявить искренний интерес, терпимость, беспристрастность, сочувствие и — насколько это допустимо — понимание. Только так можно установить с больными хорошие отношения. Полезно объяснить им, что из-за изоляции или одиночества они преувеличивают какие-то факты и события. Иногда помогают более разнообразная жизнь, общение с другими людьми, даже такие простые меры, как очки, слуховой аппарат, хорошее освещение. Особенно это касается пожилых больных, у которых параноидные проявления развились недавно. Если больной способен воспринимать разумные доводы, то надо постараться объяснить ему, что причиной его состояния могут быть механизмы психологической защиты, низкая самооценка, депрессия. Иногда это приводит к улучшению. Из нейролептиков по неизвестным причинам оказался эффективным только пимозид (по данным отдельных сообщений). Его можно сочетать с психотерапией. Дозы, режим и другие особенности применения такие же, как при дисморфомании (см. гл. 3, п. III); таким образом, эти два заболевания сходны не только по проявлениям, но и по реакции на лечение. Если же параноидное состояние возникает на фоне аффективного расстройства (например, маниакального или гипоманиакального приступа), то могут помочь литий и карбамазепин (см. гл. 23), а если на фоне шизофрении — то нейролептики (см. гл. 27, п. VI.Б). Нельзя забывать, что у больного с паранойей отношение к людям искажено и предвзятость по отношению к врачу может свести на нет любые попытки лечения. Литература 1. Barsky, A. J., Wyshak, G., Klerman, G. L. Psychiatric comorbidity in DSM-III-R hypochondriasis. Arch. Gen. Psychiatry 49:101—108, 1992. 2. Bremner, J. D., Southwick, S., et al. Dissociation and posttraumatic stress disorder in Vietnam combat veterans. Am. J. Psychiatry 149:328—332, 1992. 3. Daie, N., Witztum, E. Short-term strategic treatment in traumatic conversion reactions. Am. J. Psychother. 45:335—347, 1991. 4. Gellenberg, A. J. Pimozide. Biol. Ther. Psychiatry. Newslett. 14:42—43, 1991. 5. Goldberg, D., Gask, L., O'Dowd, T. The treatment of somatization: Teaching techniques of reattribution. J. Psychosom. Res. 33:689—695, 1989. 6. Kellner, R. Somatization and Hypochondriasis. New York: Praeger, 1986. 7. Kellner, R. Somatization. J. Nerv. Ment. Dis. 178:150—160, 1990. 8. Kluft, R. P. Treatment of multiple personality disorder: A study of 33 cases. Psychiatr. Clin. North Am. 7:9—29, 1984. 9. Menuck, M. N. Differentiating paranoia and legitimate fears. Am. J. Psychiatry 148:140—141, 1992. 10. Munro, A. Delusional (paranoid) disorder. Can. J. Psychiatry 33:399—404, 1988. 11. Munro, A., Chmara, J. Monosymptomatic hypochondriacal psychosis: A checklist based on 50 cases of the disorder. Can. J. Psychiatry 27:374—376, 1982. 12. Nigg, J. T., Silk, K. R., et al. Object representations in the early memories of sexually abused borderline patients. Am. J. Psychiatry 148:864—869, 1991. 13. Phillips, K. A. Body dysmorphic disorder: The distress of imagined ugliness. Am. J. Psychiatry 148:1138—1149, 1991. 14. Shader, R. I., Scharfman, E. L. Depersonalization disorder (or depersonalization neurosis). In T. B. Karasu (ed.), Treatments of Psychiatric Disorders: A Task Force Report of the American Psychiatric Association. Washington: American Psychiatric, 1989, P. 2217—2222. 15. Singer, S. F. "Les psychoses passionnelles" reconsidered: a review of de Clerambault's cases and syndrome with respect to mood disorders. J. Psychiatr. Neurosci. 16:81—90, 1991. 16. Steinberg, M., Rounsaville, B., Cicchetti, D. Detection of dissociative disorders in psychiatric patients by a screening instrument and a structured diagnostic interview. Am. J. Psychiatry 148:1050—1054, 1991. 17. Wiener, A. The dissociative experiences scale. Am. J. Psychiatry 149:143, 1992. 18. Wise, T. N. The somatizing patient. Ann. Clin, Psychiatry 4:9—17, 1992. Автор благодарен М. Холлендеру за внимательное прочтение этой главы и за большой вклад в изучение описанных здесь расстройств. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям