3. Диссоциативные, соматоформные и параноидные расстройства
|
|
Скачать 6.25 Mb.
|
|
Глава 11. Гипноз ^ Два столетия прошло с тех пор, как комиссия Французской Академии наук (с участием Бенджамина Франклина) подвергла резкой критике доклад Франца Месмера о гипнозе, иронично назвав его метод “игрой воображения”. С тех пор наше понимание гипноза прошло долгий путь. Сегодня считается, что гипноз — это состояние интенсивного сосредоточения на чем-то одном со сниженным восприятием остального. В основе гипноза, таким образом, лежит усиление внимания. Другие признаки гипноза: погруженность в ощущения, разобщенность между сознанием в гипнозе и в обычном состоянии, внушаемость. При грамотном применении гипноз помогает как в диагностике, так и в лечении психических болезней. I. Транс — это измененное, но естественное состояние сознания. Гипнабельный человек может войти в него за несколько секунд, а некоторые высокогипнабельные личности часто впадают в транс и выходят из него, не осознавая этого. Один из наиболее частых видов транса — глубокая поглощенность чтением, когда читающий ни на что больше не обращает внимания. Именно благодаря такому механизму сосредоточения человек может не отвлекаться на посторонние раздражители, даже на шум или боль. Более того, можно на время заглушить критическое мышление, сконцентрировать внимание на ощущениях и действиях, не соответствующих реальности. В состоянии гипнотического транса человек хочет подчиняться гипнотизеру, выполнять его указания. Но если эти указания не соответствуют внутренним установкам гипнотизируемого, то он обычно выходит из подчинения. ^ Любой гипноз — это на самом деле самогипноз: гипнотизируемый должен сам позволить себе войти в состояние интенсивного сосредоточения. Гипнотизер может обучить гипнотизируемого (больного), как управлять этой способностью. С самого начала гипнотизер должен подчеркивать, что гипнотизируемому ничего не будут “закладывать в мозг”, не будут оказывать давление. Важно создать атмосферу покоя, свободную от принуждения, которая позволит гипнотизеру и гипнотизируемому вместе определить предмет сосредоточения. Не столько важны способы и техника гипноза, сколько уверенность гипнотизируемого в его эффективности. ^ Гипнабельность у разных людей и при разных психических заболеваниях неодинакова. Поэтому накапливается все больше данных о том, что путем исследования гипнабельности можно быстро получить необходимую диагностическую информацию. Гипнабельность здорового человека заметно отличается от гипнабельности больных с тяжелыми психопатиями, шизофренией, органическими амнестическими и болевыми синдромами (при интоксикациях, травмах головы и т. п.). При этих состояниях больные с трудом входят в гипноз и поддерживают его. Поэтому гипноз может помочь, например, в дифференциальной диагностике диссоциативного расстройства и психоза. Гипнабельность больных с диссоциативными расстройствами (см. гл. 3, п. I.А), посттравматическим стрессовым расстройством (см. гл. 25, п. IV.А.4), некоторыми расстройствами пищевого поведения (нервная булимия, см. гл. 9, п. IV) выше нормы, тогда как больные шизофренией малогипнабельны. Хотя использование гипноза при интоксикациях и других органических психических расстройствах еще мало изучено, в этих случаях можно ожидать те же изменения гипнабельности, что и при шизофрении. Уже при первой встрече с больным можно провести короткую (за 10 мин) оценку гипнабельности — так называемое исследование профиля индукции гипноза. Такое исследование показано, если планируется использовать гипноз в дифференциальной диагностике или лечении. После короткой процедуры введения в гипноз дается внушение: “Рука легкая и поднята кверху”. О степени гипнабельности можно судить по тому, насколько точно гипнотизируемый выполняет инструкцию, насколько меняются ощущения в руке и способность произвольно двигать ею. Есть и другие способы оценки гипнабельности [8]. При исследовании возможны артефакты; необходимо знать хотя бы о двух их источниках. Во-первых, если гипнотизируемый не доверяет гипнотизеру или чувствует принуждение с его стороны, то оценка гипнабельности может быть заниженной. Во-вторых, гипнабельность снижают транквилизаторы, снотворные, нейролептики и, возможно, некоторые другие психотропные средства. ^ Нельзя проводить гипноз под угрозой или по принуждению. Перед сеансом гипнотизер должен кратко объяснить суть гипноза и подчеркнуть, что это в первую очередь самогипноз, что в состоянии транса осознание окружающего сохраняется, что гипнотизируемый может произвольно прервать это состояние. Необходимо также кратко объяснить цель сеанса и механизм введения в гипноз. ^ Больным с тяжелой депрессией, предпринимавшим попытки самоубийства, гипноз может казаться чудодейственным способом исцеления. Неудачная попытка введения в гипноз будет воспринята как очередной крах надежд; если больной уже настроен на самоубийство, то неудача с гипнозом может быть использована как повод. Поэтому перед назначением гипноза крайне важно оценить уровень депрессии, ожидания больного, наличие суицидальных мыслей. ^ Больной с бредом преследования или воздействия (см. гл. 3, п. IV), скорее всего, не поймет все тонкости объяснений о самогипнозе, а воспримет гипноз как очередную попытку управлять его мыслями. Действия гипнотизера, которому нередко приписываются сверхъестественные способности, могут вызвать озлобление. В ряде случаев, однако, больной с удивлением обнаруживает, что он сохраняет управление мыслями. Но осторожность нужна всегда. Впрочем, обычно больные с параноидным бредом не считают гипноз необходимым и просто отказываются от сеансов. ^ Больные психиатрических стационаров, как правило, малогипнабельны. Однако у больных соматических отделений и у амбулаторных больных гипноз может быть одним из эффективных дополнительных методов лечения. Гипнабельность — важное, но не единственное условие эффективности гипноза. Не менее важны другие факторы: настрой на лечение, наличие подсознательной выгоды, перенесение на гипнотизера, отношения с ним (см. гл. 1, п. I.В.5). А. Боль. Гипноз бывает удивительно эффективным при боли как психогенного, так и органического происхождения. Эсдейл [4] сообщал, что гипноз позволяет на 80% обеспечить анестезию во время хирургических операций, а иногда удается даже большие операции проводить только под гипнозом. У высокогипнабельных людей анестезия может быть полной, а люди с более низкой гипнабельностью могут научиться отвлекать свое внимание от боли. Недооцениваются возможности гипноза и при обезболивании нормальных родов. С помощью гипноза можно подавить тревогу перед операцией, которая усиливает боль в послеоперационном периоде. Кроме того, при боли после операции или травмы, при некоторых хронических болевых синдромах больных можно научить самогипнозу, чтобы они самостоятельно могли облегчить боль. Важно помнить, что наркотические анальгетики, транквилизаторы и снотворные средства уменьшают способность к сосредоточению и тем самым снижают гипнабельность. Механизмов воздействия гипноза на боль несколько. Один из них связан с избирательным восприятием. В непораженной области (если человек — правша, то обычно выбирают левую руку) можно вызвать чувство “затекания”, тепла, холода либо снизить чувствительность, а затем воспроизвести эти ощущения в зоне боли (способ замещения). Можно также внушить, что в область боли введен местный анестетик. Еще один способ — переместить внимание больного с пораженной области на непораженную (например, с поясницы на левую руку). Эти способы можно сочетать. Зачастую целесообразно провести несколько сеансов, добиваясь в ходе каждого из них определенного уменьшения боли. Другой механизм — физическое расслабление в состоянии гипноза. Больного учат сосредоточиваться на образе, который способствует мышечному расслаблению (например, свободный полет, спокойное покачивание на морских волнах). Расслабление мышц в области боли приводит к уменьшению болевой импульсации. Хронические болевые синдромы очень часто сопровождаются упадком духа, депрессией, и поэтому лечение собственно боли должно быть частью комплексного лечебного плана (см. гл. 22). Нельзя забывать, что прежде чем снимать боль — будь то с помощью гипноза или другого метода, — необходимо установить ее причину. ^ При тревожных расстройствах с помощью гипноза можно прервать порочный круг взаимного усиления психического и физического напряжения. Цель — разделить в сознании больного соматическую симптоматику и субъективный психологический дискомфорт. Метод состоит в следующем. Больного учат самогипнозу, при котором он представляет себя расслабленным, парящим в невесомости. На этом фоне он сосредоточивается на воображаемом киноэкране, который как бы разделен надвое. Больным с паническими приступами предлагают на одной половине киноэкрана мысленно нарисовать устрашающую ситуацию, а на другой — представить, как с ней можно бороться; при этом нужно постоянно поддерживать чувство “невесомости”. Представляя устрашающую ситуацию на киноэкране, больной может оценить ее реальную опасность и увидеть, что эта опасность неизмеримо меньше, чем ему кажется в жизни. Гипноз позволяет больному с тревожностью и фобиями не пугаться своих вегетативных и двигательных реакций, а управлять ими. Метод способствует расслаблению, укрепляет уверенность в себе. Причина панических приступов при этом остается, но чувство беспомощности, неотвратимой беды удается сдержать. Однако метод безуспешен в тех случаях, когда больной не может унять тревогу даже на то время, которое необходимо для сосредоточения. Таким образом, самогипноз эффективен только при минимальной и легкой тревожности (см. гл. 25). ^ При фобиях весьма действенна поведенческая психотерапия, но в некоторых случаях более быстрый эффект дает гипноз. Больных учат расслабляться, вызывать ощущение благополучия и в таком состоянии представлять себе устрашающий объект или ситуацию (методика — см. гл. 11, п. V.Б). Например, при боязни полетов дают задание: в состоянии самогипноза представить собственное тело летящим самолетом. Лечение ступенчатое, его этапы врач и больной определяют вместе. Цель лечения, как и при панических приступах, — научить больного сдерживать тревогу, выработать у него уверенность в себе (см. гл. 25, пп. II.Б и IV.А.3). ^ — особая сфера применения гипноза. Тревожность в этих случаях либо сама по себе снижает порог возникновения навязчивостей, приводя ко все более стойким навязчивым мыслям и действиям, либо является следствием неудачных попыток бороться с навязчивостями (см. гл. 5). Цель лечения — укрепить у больного чувство внутреннего спокойствия и таким образом повысить порог возникновения навязчивостей. Можно также ограничивать время выполнения ритуалов. Например, больному с навязчивым стремлением к чистоте можно в состоянии гипноза дать задание: представить, что он в течение часа моет ванную комнату. Во время одного из следующих сеансов больному предлагают описать свои мысли и чувства во время этих воображаемых действий. Затем, используя постгипнотическое внушение, дают задание наяву отмывать ванную комнату в течение 1 ч, не дольше. Если эта цель достигнута, то следующим этапом будет постепенное сокращение времени уборки (например, на 15 мин в день). Гипноз можно использовать также для выявления мыслей или ситуаций, которые снижают порог возникновения навязчивостей. При выраженных объективной симптоматике и внутреннем дискомфорте (то есть у больных, удовлетворяющих критериям невроза навязчивых состояний, см. гл. 5) гипноз редко является основным методом. Он может выступать лишь как дополнительный метод, позволяющий закрепить положительные сдвиги в поведении, наметившиеся в результате медикаментозного лечения и поведенческой психотерапии. ^ Гипноз может быть эффективен и при диссоциативных расстройствах (см. гл. 3, пп. I.А и I.Б.1). Например, при истерической амнезии, развившейся после психической травмы, восстановить память можно методом обратного вспоминания (“возвращения во времени”) в состоянии гипноза. Больному, введенному в транс, дают задание заново пережить психотравмирующий эпизод — с момента, непосредственно предшествующего началу периода амнезии. После восстановления памяти обязательно надо помочь больному разобраться в событиях и чувствах, связанных с психической травмой. Модификация метода: дают задание представить психотравмирующее событие на одной из половин воображаемого киноэкрана, а на другой половине — то, что больной в это время делал для своей защиты; в это время дают внушение, что опасности нет. Полезно также расслабление в состоянии самогипноза. Метод обратного вспоминания применяют также у больных, перенесших истерическую фугу с полной амнезией происходившего. Например, в состоянии транса больной при помощи гипнотизера вспоминает, что он делал 6—8 ч назад, затем переносится назад во времени, вспоминая, что он делал в свой юбилей 5—10 лет назад, а затем возвращается к событиям, непосредственно предшествовавшим фуге. Гипноз можно использовать при более тяжелых диссоциативных расстройствах (например, при раздвоении личности). Сначала методом обратного вспоминания больной как бы возвращается назад во времени к тому моменту, когда впервые появился “двойник”. Затем больного обучают, как самому входить в состояние гипноза и вызывать одного из “двойников”. Считается, что такие “встречи с двойниками”, никогда не происходящие вне транса, могут способствовать их слиянию в единую личность. Лечить таких больных довольно сложно. Это требует умения работать с больными, перенесшими несколько психических травм, а также в условиях перенесения, вызванного грубым физическим и сексуальным насилием в детстве. У высокогипнабельных людей легко возникают конверсионные симптомы. Когда дискомфорт от этих симптомов перевешивает подсознательную выгоду, больной начинает стремиться от них избавиться. С помощью гипноза можно добиться устранения, усиления, перемещения конверсионной симптоматики и таким способом показать больному, как управлять ею. Делать это нужно в рамках программы реабилитации, поощряя положительные сдвиги и не стремясь добраться до причин подсознательного сопротивления. Если больной малогипнабелен, то у него, более вероятно, ипохондрия или органическое заболевание. ^ Гипноз можно использовать для усиления мотивации у тех, кто хочет бросить курить. Широко применяют самогипноз, который позволяет произвести логическую переоценку влечения к табаку. Предмет сосредоточения — идея “защиты” своего организма, “уважения” к нему. Например, больному дают задание внушать себе в состоянии транса: “Курение для моего организма — это яд; мой организм нужен мне, чтобы жить; я должен уважать и защищать свой организм”. Таким образом, больной отвыкает от курения не путем борьбы с влечением к табаку, а путем противопоставления этому влечению более важных ценностей — здоровья, защиты организма. Чтобы показать больному, как он связан со своим телом и как его тело зависит от него, тоже можно использовать гипноз. Аналогичный способ помогает при переедании, особенно если оно сопровождается тревожностью (см. гл. 9). При алкоголизме и наркомании гипноз малоэффективен. ^ В патогенезе некоторых соматических заболеваний (например, бронхиальной астмы) важную роль играют стресс и эмоциональное состояние больного. В этих случаях тоже эффективен гипноз. У больных с бронхиальной астмой методика гипнотерапии та же, что и при тревожности: обучить больного управлению вегетативными и двигательными реакциями на аллергические или эмоциональные воздействия, с тем чтобы вовремя прекратить развитие приступа. ^ Некоторых людей приходится обучать, как не входить в состояние транса. Такие крайне гипнабельные личности постоянно находятся под влиянием окружающих; стремясь угодить им, они подавляют собственное критическое мышление. Введение в транс у таких лиц используют для того, чтобы показать им, насколько они гипнабельны. Литература 1. Berkowitz, B., Ross-Townsend, A., Kohberger, R. Hypnotic treatment of smoking. The single treatment method revisited. Am. J. Psychiatry 136:83—85, 1979. 2. Braun, B. G. (ed.). Treatment of Multiple Personality Disorder. Washington: American Psychiatric, 1986. 3. Crasilneck, H. B., Hall, J. A. Clinical Hypnosis: Principles and Applications (2nd ed.). New York: Grune & Stratton, 1985. 4. Esdaile, J. Hypnosis in medicine and surgery. New York: Julian Press and the Institute for Research in Hypnosis, 1957. 5. Gilbertson, A. D., Kemp, K. The use of hypnosis in treating anxiety states. Psychiatric. Med. 10:13—20, 1992. 6. Gill, M. M., Brenman, M. Hypnosis and related states: Psychoanalytic studies in regression. New York: Intl. Univs. Press, 1959. 7. Hilgard, E. R. Divided consciousness: Multiple controls in human thought and action. New York: Wiley, 1977. 8. Hilgard, E. R., Hilgard, J. R. Hypnosis in the relief of pain. Los Altos, CA: William Kaufmann, 1975. 9. Kluft, R. P. The use of hypnosis with dissociative disorders. Psychiatric. Med. 10:31—46, 1992. 10. Levoie, G., Sabourin, M. Hypnosis and schizophrenia. In G. D. Burrows and L. Dennerstein (eds.), Handbook of hypnosis and psychosomatic medicine. New York: Elsevier, 1980. 11. Melzack, R., Wall, P. D. Pain mechanisms: A new theory. Science 150:971—979, 1965. 12. Mott, T. Untoward effects associated with hypnosis. Psychiatric. Med. 10:119—128, 1992. 13. Pettinati, H. M. Measuring hypnotizability in psychotic patients. Int. J. Clin. Exp. Hypn. 30:404—416, 1982. 14. Pettinati, H. M., Home, R. L., Staats, J. M. Hypnotizability in patients with anorexia nervosa and bulimia. Arch. Gen. Psychiatry 42:1014—1016, 1985. 15. Spiegel, D. Assessment and treatment using hypnosis. In C. G. Last and M. Hersen (eds.), Handbook of anxiety disorders. Philadelphia: Pergamon, 1987. 16. Spiegel, D. Hypnosis. In R. E. Hales, S. C. Yudofsky, J. A. Talbott (eds.), American Psychiatric Press Textbook of psychiatry. Washington: American Psychiatric, 1988. 17. Spiegel, D. The use of hypnosis in the treatment of PTSD. Psychiatric. Med. 10:21—30, 1992. 18. Spiegel, D. Uses and abuses of hypnosis. Integr. Psychiatry 6:211—222, 1989. 19. Spiegel, D., Hunt, T., Dondershine, H. E. Dissociation and hypnotizability in posttraumatic stress disorder. Am. J. Psychiatry 145:301—305, 1988. 20. Spiegel, H. A single treatment method to stop smoking using ancillary self-hypnosis. Arch. Environ. Health 20:736—742, 1970. 21. Spiegel, H., Spiegel, D. Trance and treatment: clinical uses of hypnosis. Washington: American Psychiatric, 1987. 22. Wain, H. J. Pain as a biopsychosocial entity and its significance for treatment with hypnosis. Psychiatric. Med. 10:101—118, 1992. 23. Whorwell, P. J., Houghton, L. A., et al. Physiological effects of emotions: Assessment via hypnosis. Lancet 340:69—72, 1992 Глава 12. Зависимость от транквилизаторов и снотворных Р. Шейдер, Д. Гринблат, Д. Сироло
^ Жалобы на зависимость от транквилизаторов и снотворных чаще всего приходится слышать от людей среднего возраста и пожилых, которые не могут заснуть без нескольких таблеток снотворного. Однако настоящая зависимость от препаратов этой группы наиболее распространена среди подростков и молодых взрослых. Чтобы вызвать у себя эйфорию, они используют снотворные короткой и средней продолжительности действия (барбитураты, бензодиазепины и др.) вместе с алкоголем. Иногда они одновременно употребляют кокаин, амфетамины, опиоиды. Изолированное употребление бензодиазепинов встречается редко. На жаргоне наркоманов каждый препарат имеет свое название, часто по цвету капсул: “осы”, “красные дьяволы”, “радуга”, “небеса” (см. табл. 12.1). Борясь с незаконным употреблением, американские фармацевтические фирмы прекратили выпуск некоторых форм барбитуратов в высоких дозировках, периодически приостанавливают поставки отдельных препаратов этой группы. Однако в торговой сети остается множество других транквилизаторов и снотворных, в том числе импортных; кроме того, процветает их “черный рынок” и подпольное производство. Зависимость — это потребность в постоянном и регулярном приеме лекарственного препарата. Ее признаки: 1) неодолимая тяга к препарату или его аналогам; 2) необходимость увеличивать дозы (толерантность); 3) психическая зависимость, которую нередко сопровождают активные поиски препарата, необходимость все время иметь его под рукой; 4) физическая зависимость. Необходимо подчеркнуть, что неодолимая тяга к препарату — еще не признак физической зависимости, так как может не сопровождаться даже толерантностью. Наличие первых трех признаков тоже не означает физической зависимости. О физической зависимости можно говорить только в тех случаях, когда в ответ на внезапное прекращение приема препарата развивается абстинентный синдром. В то же время надо помнить, что физическая зависимость — это физиологический феномен, и ее наличие еще не дает повода говорить о злоупотреблении. Поэтому диагноз лекарственной зависимости всегда надо дополнять особенностями данного больного. Проявления зависимости от различных препаратов, угнетающих ЦНС, представлены в табл. 12.2 (см. также гл. 13 и гл. 25). При первом обращении больного с жалобами (или подозрением) на физическую зависимость пытаются выявить проявления интоксикации или абстинентного синдрома. Очень важен подробный анамнез, хотя собрать его не всегда просто. У больного и сопровождающих надо выяснить следующее: привычные дозы, длительность приема и время приема последней дозы; какие события непосредственно предшествовали обращению к врачу; какими психическими заболеваниями страдал или страдает больной, злоупотреблял ли он лекарственными средствами в прошлом; каковы возможности внешней психологической поддержки; не принимал ли больной недавно алкоголь или психостимуляторы (кокаин, амфетамины); хочет ли больной избавиться от зависимости; если да, то насколько сильно и искренне его желание. Из снотворных и транквилизаторов чаще всего злоупотребляют пентобарбиталом, секобарбиталом и глутетимидом, несколько реже — мепробаматом и бензодиазепинами. Метаквалон в США запрещен, но в некоторых штатах он остался на “черном рынке”. Лечение зависимости от снотворных и транквилизаторов мы рассмотрим на примере барбитуратов — типичных представителей этой группы. ^ Степень физической зависимости связана с видом препарата, дозой, длительностью приема, характером приема (постоянный, эпизодический). Терапевтические дозы обычно вызывают зависимость только при очень длительном приеме (не меньше нескольких месяцев); кратковременный прием таких доз, как правило, к зависимости не приводит. При употреблении высоких доз, в том числе при быстром наращивании дозы, зависимость развивается быстрее. Так, у лиц, принимающих на ночь 200 мг барбитурата короткого действия, физическая зависимость развивается редко. Регулярный прием пентобарбитала или секобарбитала в дозе 400 мг/сут в течение 90 сут может привести к развитию толерантности и легкому абстинентному синдрому после отмены. У лиц, принимавших эти препараты в дозе 600—800 мг/сут в течение 35—120 сут, при отмене могут развиться эпилептические припадки (хотя делирий не характерен). Взаимосвязь между дозами барбитуратов и степенью физической зависимости проиллюстрирована в табл. 12.3. В табл. 12.4 суммированы данные разных авторов о тех дозах небарбитуратных снотворных и транквилизаторов, которые могут вызвать физическую зависимость. Эти данные основаны преимущественно на единичных описаниях; на самом деле официально зарегистрированных случаев зависимости от таких препаратов мало. Барбитуратный абстинентный синдром протекает так же, как алкогольный: тремор, тревожность, бессонница, анорексия, тошнота, рвота, потливость, ортостатическая гипотония, усиление глубоких рефлексов, непереносимость яркого света и громких звуков, в ряде случаев — эпилептические припадки и делирий (см. табл. 12.5). Некоторые включают в этот список повышение температуры, электролитные нарушения, острую сердечную недостаточность и смерть. Таким образом, по характеру и выраженности симптомов абстинентный синдром принципиально отличается от других синдромов отмены барбитуратов — обострения (возобновления тревожности и бессонницы) и рикошета (усиления этих проявлений). Необходимо тщательно отделить жалобы от объективных проявлений абстинентного синдрома. Абстинентный синдром развивается обычно через 16—72 ч после прекращения приема барбитуратов. Эти сроки зависят от T1/2 конкретного препарата. Эпилептические припадки развиваются обычно через 3—7 сут после последнего приема. Припадок обычно один, но возможны и несколько подряд. При абстинентном синдроме, вызванном бензодиазепинами длительного действия, припадки обычно возникают позднее. Иногда они являются предвестниками делирия, который обычно развивается на 4—6-е сутки. Симптомы делирия: колебания уровня сознания, зрительные и слуховые галлюцинации, несистематизированный бред, колебания настроения, беспокойство, бессонница, гипертермия, гиперрефлексия, выраженный блефароспазм. Критика к своему состоянию отсутствует. Возможна агрессивность, сопротивление лечению. Чтобы обеспечить безопасность больного и персонала, иногда приходится прибегать к фиксации (см. гл. 8). Симптоматика абстинентного синдрома постепенно идет на убыль и через 2 нед после прекращения приема барбитуратов почти полностью исчезает. На ЭЭГ при повышенной концентрации барбитуратов в крови могут обнаруживаться частые пики, повышение высокочастотной активности; при фотостимуляции могут возникать пароксизмальные разряды. При абстинентном синдроме изменения на ЭЭГ более явные. По данным одной из работ, при барбитуратном абстинентном синдроме пароксизмальные разряды на фоновой ЭЭГ наблюдалась у 12% больных, при фотостимуляции — у 66%. ^ Легкое отравление нередко проявляется только едва заметным горизонтальным нистагмом. При отравлении средней тяжести больные сонливы (но их легко можно разбудить), появляются грубый нистагм, дизартрия и атаксия, снижаются рефлексы. Иногда больные агрессивны, враждебно настроены, отказываются от выполнения предписаний. Тяжелое отравление снотворными и транквилизаторами — см. гл. 14, пп. IV—V. ^ Прежде всего выясняют: 1) как больной попал к врачу; 2) причину обращения; 3) возможности социальной поддержки; 4) с какой целью больной принимает препарат; 5) лечился ли он когда-нибудь от лекарственной зависимости; 6) что мешает отказаться от препарата; 7) насколько сильно и искренно желание излечиться. Дозу и давность последнего приема оценивают по сывороточной концентрации барбитуратов. Это очень важное, а иногда абсолютно необходимое исследование. Информативно также определение содержания барбитуратов и других лекарственных веществ в моче. Оно помогает избежать некоторых сложностей в ходе лечения. Так, может оказаться, что больной злоупотребляет несколькими препаратами, и в этих случаях проводят их последовательную отмену (см. гл. 12, п. III.Б). Отмена препарата — очень ответственный этап. Ее можно проводить как амбулаторно, так и в стационаре. Преимущество госпитализации — возможность более тщательного наблюдения, особенно если нет уверенности, что больной будет соблюдать рекомендации. Однако многие соглашаются только на амбулаторное лечение. Поддержка со стороны семьи и друзей, упорное стремление избавиться от зависимости дают возможность провести отмену, не нарушая нормальную жизнь больного. Данные о том, какой препарат и в какой дозе принимает больной, нередко отсутствуют или недостоверны, и поэтому в ходе отмены необходимо постоянное наблюдение. Не всегда можно предвидеть и эффект назначенных барбитуратов: дозы, обеспечивающие нормальную постепенную отмену у одного больного, у другого могут вызвать глубокую сонливость. Независимо от способа отмены больного следует предупредить, что лечение будет сопровождаться неприятными ощущениями: недомоганием, тревожностью, тахикардией, шаткостью походки, бессонницей, кошмарами. Последние иногда настолько неприятны, что больные прерывают лечение и вновь начинают принимать прежние дозы барбитуратов, лишь бы избавиться от кошмаров. Возможны анорексия, тошнота, умеренные схваткообразные боли в животе. Следует помнить, что эти проявления могут быть вызваны и другим заболеванием. Бессонница при отмене снотворных иногда длится неделями и характеризуется “наплывом снов” (преобладание быстрого сна); сновидения тревожные, кошмарные. ^ Существуют три способа отмены. Согласно двум из них, вначале определяют потребность больного в барбитуратах (провокационная проба с пентобарбиталом, метод фенобарбиталовых эквивалентов). При третьем способе используют насыщающую дозу фенобарбитала, стремясь вызвать легкую интоксикацию. ^ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям