Жизнь после трансплантации почки
|
|
Скачать 203.26 Kb.
|
ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ.(конспект лекции проф. Л.С.Бирюковой) ЧАСТЬ I 1-2.Итак, вы получаете этот долгожданный, обещающий вам новую интересную жизнь, подарок. И с этого момента вы становитесь реципиентом почечного трансплантата. Это новый для вас образ жизни. Если диализные больные имеют свои атрибуты жизни в семье и в обществе, то реципиент почечного трансплантата - это тоже своеобразная ступень течения ХПН. 3. Ранний посттрансплантационный период - это до 2 месяцев после операции, а поздний - после 2 месяцев. Это деление на периоды условное. Основное различие между ними в том, что в раннем посттрансплантационном периоде гораздо более часто возникают эпизоды отторжения, и более разнообразный спектр применяемых иммуносупрессивных препаратов. Речь сегодня пойдет о позднем посттрансплантационном периоде, то есть о периоде после 2 месяцев. В течение 2 месяцев лучше находиться около тех врачей, которые вам совершили трансплантацию почки, отрываться и переходить в "свободный полет" желательно, конечно, уже после 2 месяцев. 4. В трансплантологии принято определять период полужизни трансплантата. Это время, в течение которого половина реципиентов, переживших первый год после трансплантации, остаются с функционирующим трансплантатом. В 1988г. этот период составлял 7,6 года; в 1995г. (это практически период развития циклоспориновой эры) - уже 11,6 года, а при выполнении трансплантации от живых родственных доноров 22,8 года.  5. Выживаемость реципиентов и трансплантатов в графическом выражении. Показан срок примерно 8 лет. Верхняя черта - живые родственные доноры, нижняя черта - мертвые доноры. Очевидна существенная между ними разница. 8-летний период переживает 88-90% пациентов, получивших почку от живого донора и около 80% получивших почку от мертвого донора. Разница в выживании самих пациентов небольшая, то есть на продолжительность жизни больных вид трансплантации (родственная или трупная) не влияет. Существенная разница в данном случае в продолжительности жизни трансплантата.  6. Я бы хотела показать предполагаемую продолжительность жизни у больных на диализе и у реципиентов почечного трансплантата. У реципиентов без диабета в возрасте от 20 до 39 лет предполагается, что продолжительность жизни трансплантата должна приближаться к 30 годам. У пациентов с сахарным диабетом продолжительность жизни с трансплантатом должна быть гораздо больше, чем при применении заместительной почечной терапии в виде гемодиализа. Разница в качестве жизни достаточно существенная. У пожилых реципиентов без сахарного диабета продолжительность трансплантата составляет примерно 10 лет, а продолжительность жизни на гемодиализе примерно порядка 8 лет. При сахарном диабете еще более интересная картина. У больных с сахарным диабетом и трансплантатом продолжительность жизни трансплантата составляет около 10 лет, а продолжительность жизни на гемодиализе, в среднем, около 5-6 лет.
7.Причины утраты трансплантата могут быть связаны с самим трансплантатом. ПОЛ. Женщины, как правило, имеют меньшую массу действующих нефронов, и поэтому трансплантация женских почек мужчинам не рекомендована. ВОЗРАСТ. Реципиент и донор должны быть примерно одинаковы по возрасту, потому что это также зависит от массы действующих нефронов и от того времени, которое трансплантат просто способен функционировать. Поэтому большая проблема в трансплантации органа от взрослого человека ребенку. ^ ПРОВОДИМАЯ ИММУНОСУПРЕССИЯ. Имеет значение проводимая иммуносупрессия, то есть как часто в раннем послеоперационном периоде отмечалось острое отторжение. Расширение иммуносупрессии, присоединение инфекции и применение различных нефротоксичных препаратов соответственно тоже влияет на сокращение количества действующих нефронов. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Прежде всего это возникающие стенозы почечных артерий, которые потом, в послеоперационном периоде, обеспечивают артериальную гипертензию, а артериальная гипертензия сама по себе приводит к ускоренному нефросклерозу. РАСПОЛОЖЕНИЕ ОРГАНА. Орган расположен не там, где он предположен Богом, поэтому, соответственно, его другое положение тоже вносит вклад в продолжительность жизни этого трансплатата. Возможны его травмы, не такой длины мочевыводящие пути, которые предполагаются при нормальных анатомически функционирующих органах. Все это тоже может сказываться на сокращении жизни трансплантата.
8.Основная причина поздней утраты трансплантата - это несоблюдение медицинских рекомендаций. Доказано, что неисполнительность больного - основная причина потери трансплантата. Недопустимо самостоятельное изменение количества и режима приема препаратов. Плохо сказывается несвоевременное контрольное посещение врача, нерегулярная сдача анализов. Отсутствие четкого контроля артериального давления (я имею в виду медикаментозного контроля, не просто его измерение, а корректировку медицинскими препаратами).
9.Какие же основные осложнения возникают после трансплантации почки? Я имею в виду опять-таки отдаленный период. Это острое или хроническое отторжение, это развитие инфекционных заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний, стероидного диабета, острых язв в желудке. Увеличивается риск развития опухолей, возникают заболевания костей и избыточная масса тела. 10. ИММУНОСУПРЕССИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ позволяют профилактировать отторжение и обеспечивают основное сохранение трансплантата. Я не буду сейчас долго рассказывать о сочетаниях этих препаратов, их побочных действиях и осложнениях. Как правило, выписываясь из стационара, больные получают очень четкую инструкцию от врачей, которые выполнили им эту трансплантацию. В разных центрах свои подходы к иммуносупрессии, но есть какие-то общие правила. Это, как правило, трехкомпонентная терапия, которая включает в себя цитостатики в виде микофеноловой кислоты или азатиоприна, это глюкокортикоиды, и это иммунодепрессанты в виде циклоспорина А и такролимуса.
11.Важно строгое выполнение периодичности приема этих препаратов. В нашем центре я предлагаю принимать препараты циклоспорин и такролимус, которые принимаются дважды в сутки и которые подлежат контролю концентрации их в крови, в 9 часов и в 21 час. Почему выбрано это время? Потому что забор анализов в лаборатории обычно производится в 9 часов утра. Поэтому если вы будете сдавать кровь в 8 часов утра или в 10 часов утра, то не будет соблюден интервал, и это будет вводить в заблуждение врача. То есть концентрация будет казаться или слишком низкой, или слишком высокой и т.д. Действие препарата 12 часов, и смысл в том, чтобы в течение всех суток эта концентрация поддерживалась на необходимом уровне. Селл-септ, азатиоприн, майфортик принимаются в период с 10 до 20 часов, прием этих препаратов требует строгого контроля количества тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови хотя бы 1 раз в месяц. Ну и глюкокортикоиды принимаются в первой половине дня как правило. 12. Цислоспорин А . Целевая концентрация: 3-6 мес. - 150 нг\мл (контроль 1 раз в 10 - 14 дней) далее - 120 - 130 нг\мл (контроль 1 раз в месяц, при устойчивой концентрации - 1 раз в 2-3 мес.) Такролимус. Целевая концентрация: 3-6 мес. - 6-8 нг\мл (контроль раз в 10 - 14 дней) далее - 4-6 нг\мл (контроль 1 раз в месяц, при устойчивой концентрации 1 раз в 2-3 мес.)
^ 13. Почему же возникает острое отторжение трансплантата уже в позднем послеоперационном периоде? Это, как правило, модификация режима иммуносупрессии. Влиять на эту ситуацию может как сам реципиент, подчиняясь каким-то своим внутренним побуждениям, так иногда и врач. С одной стороны это просто некомпетенция, с другой стороны, сейчас, к сожалению, играют роль экономические факторы, какие - то препараты не закупаются, какими-то препаратами не успевают обеспечить больных. Диагноз ставится, как правило, на основании увеличения размеров органа, лихорадки, увеличения концентрации креатинина в сыворотке крови, протеинурии, гематурии, артериальной гипертензии. Снижения диуреза в этой ситуации, как правило, не наступает, то есть количество выделяемой мочи контролем может не являться. Но при тщательном наблюдении, если оно вовремя выявляет острое отторжение, то современная иммуносупрессия в ранние сроки обычно позволяет успешно справиться с лечением.
14. Аллоантигензависимые факторы - повторные острые отторжения, поздно распознанные острые отторжения, отсутствие терапии этого состояния. Это, опять-таки, тканевая несовместимость. Это предшествующая сенсибилизация, которая касается прежде всего повторных беременностей у женщин. Повторные гемотрансфузии как-то сейчас свою актуальность утратили, потому что кровь в диализных отделениях сейчас практически не переливают. Это недостаточная иммуносупрессия и несоблюдение пациентом медицинских рекомендаций.
15. Рассмотрим аллоантиген-независимые факторы риска. Это ишемическое повреждение (в случае, если орган был подвергнут длительной консервации). Реципиент все-таки должен быть в пределах 4-5 часов езды от центра, где будет выполнена предполагаемая трансплантация. Также имеет значение отсроченная функция, то есть если диурез восстановился не сразу же на операционном столе. Это пожилой донор. Это нефротоксичность применяемых препаратов. Это нарушения липидного обмена. Это артериальная гипертензия, которая может быть связана с собственными почками, с возникшим стенозом почечной артерии, с применяемыми препаратами. Существенно влияет курение. Присоединяющиеся инфекции - поскольку с одной стороны инфекционный процесс повреждает сосуды и нарушает кровоснабжение почки, с другой стороны применяемые для его купирования медицинские препараты оказываются, как правило, нефротоксичны. И протеинурия. То ли возникающая в трансплантате, то ли исходящая из своих почек.
16. Возможна возвратная болезнь трансплантата. Протеинурия может быть обусловлена и возвратом первоначальной болезни, почему достаточно важно, несмотря на развитие нефросклероза, пытаться установить, что же все-таки привело к ХПН. Все эти термины вы наверняка знаете, поскольку прошли через нефрологические отделения. Вот при фокально-сегментарном гломерулосклерозе рецидив болезни будет в 25-50% случаев. Реже всего возникает в трансплантате мембранозная нефропатия. Диабетическая нефропатия в 100% случаев развивается в трансплантированной почке. Вопрос из зала: "Приблизительно в какие сроки после операции развивается диабетическая нефропатия трансплантата?" Ответ: "От 3 до 5 лет, как правило. Но она протекает уже по-другому, чем просто у больного диабетом. Человек уже подготовлен к необходимости строго корректировать уровень сахара в крови, что является самым повреждающим фактором. Борьба, соответственно, проводится с нарушением жирового обмена, вовремя корректируется артериальная гипертензия, проводится нефропротективная различная терапия. Жизнь показала, что на самом деле результаты трансплантации почки у больных диабетом достаточно хороши, то есть 17-15-12 лет трансплантат достаточно удовлетворительно функционирует.
17.Инфекции в позднем посттрансплантационном периоде - это прежде всего вирусные инфекции. Во-первых, это цитомегаловирусная инфекция, поскольку 97% населения инфицировано этим вирусом. И обострение заболевания происходит только в условиях иммуносупрессии. То есть большая вероятность получить цитомегаловирусную инфекцию от донора или может возникнуть реактивация собственной инфекции. То же самое касается хронических гепатитов В и С, саркомы Капоши и развития папилловирусов. Не меньшую опасность представляют бактериальные инфекции, среди которых на первом месте в этом, повторяю, отдаленном периоде, стоит туберкулез, инфекции мочевого тракта и различные пневмонии. Грибковые инфекции и так называемые оппортунистические инфекции, которые редко встречаются, если можно так сказать, в живой природе. То есть человек с нормальным иммунитетом этими заболеваниями болеть не должен, у него имеется определенная резистентность. Это пневмоцистная пневмония, это аспергиллез с поражением легких и головного мозга, различные виды кандидоза, листериоз и пр. 18-19. Кандидозная (грибковая) инфекция Вот, скажем, такая обширная грибковая кандидозная инфекция. Понятно, что просто локальное поражение кожи - это неприятно, но это не так страшно. Но далее эта инфекция принимает генерализованное течение и поражает жизненно важные органы. 20. Интерес представляет относительно редкое заболевание в виде листериоза. Листериозу подвержены домашние животные прежде всего. Они представляют опасность для больного, который получает иммуносупрессию. Это кошки и собаки, это кролики, и недостаточно обработанное мясо домашних животных. 21. Цитомегаловирусный ретинит Может поражать оболочку глаза, приводя в дальнейшем к слепоте, но, опять-таки, своевременная диагностика и определение этих вещей могут привести к полному обратному развитию. 22. Цитомегаловирусная пневмония. 23. Одно из мероприятий, профилактирующих появление этих инфекций, которые угрожают всем трансплантированным больным, выписывающимся из стационара - это непосещение мест большого скопления народа (митингов, карнавалов, аттракционов и пр.). И в процессе жизни человек должен научиться все-таки держаться на определенном расстоянии от говорящего с ним, потому что, в частности, цитомегаловирусная инфекция распространяется со слюной. Я уже не говорю о прочих вирусных инфекциях. Поэтому это есть стиль и образ жизни. Меньше поцелуев, меньше проявлений принятых среди всех нас нежностей, но, тем не менее, этот барьер может действительно быть барьером в таких ситуациях. 24. Грипп относится к таким же вирусным заболеваниям, и его последствия тоже могут быть непредсказуемы. Иммунизация против гриппа обязательна в этих случаях, причем неживыми вакцинами. Живые вакцины противопоказаны.
25. Проявления инфекции, как правило, однообразны. Это лихорадка различного характера, увеличение лимфатических узлов, респираторные проявления, конъюнктивиты (особенно это касается проявлений цитомегаловирусной инфекции). Это высыпания на коже и слизистых оболочках, слабость, боли в мышцах, костях, нарушения стула. 26. При малейших проявлениях инфекции вы должны тут же обращаться к врачу для выполнения диагностики, потому что иногда инфекция имеет галопирующий характер, и врач может просто не успевать за ее течением. ЧАСТЬ ii  1-2. Понятно, что все больные к трансплантации почки приходят с развитием вторичного гиперпаратиреоза. В посттрансплантационном периоде к обычному нарушению функций костей в виде вторичного и третичного гиперпаратиреоза добавляется прием глюкокортикоидов.
3. При этом может развиваться прежде всего некроз головки бедренной кости, который приносит больным выраженные страдания и ограничивает их возможность передвижения. И самое главное, что в дальнейшем потребуется выполнение эндопротезирования этого сустава. 4. На остеопороз костей, кроме гиперпаратиреоза, влияет прием стероидов, как я уже сказала; это присоединение стероидного диабета; это развитие ожирения, естественно, алкоголь, и, опять-таки, курение. Вот представлена картина - как производится имплантация головки бедренной кости. Вот так выглядит сам эндопротез. Происходит полное замещение головки с внедрением в полость кости вот этого участка протеза. И восстанавливаются полностью движения в суставе, исчезают боли, и все проистекает хорошо при условии, что вторичный гиперпаратиреоз лечен адекватно. Потому что подчас эти операции по внедрению в остеопорозную кость бывают технически невыполнимы. Поэтому, отвечая на вопрос, что же делать раньше - трансплантацию или заниматься все-таки лечением гиперпаратиреоза,говорю - это зависит от того, какую ставить цель. Для трансплантации, конечно, это значения не имеет, но если вы хотите сохранения объема движения, сохранения возможности полноценной жизни, то лечения гиперпаратериоза не избежать. Одним можно сделать, другим нельзя. Может возникнуть ситуация, что есть хорошо функционирующий трансплантат, но свобода больного ограничена постелью, потому что кроме как в пределах постели он шевелиться не может из-за невыносимых болей. ^ х Первым симптомом АН является боль в области тазобедренного сустава, возникающая при переносе тела на "больную" ногу. Боль может распростраяться на паховую, ягодичную области, иррадиировать (отдавать) по передней поверхности бедра. При прогрессировании заболевания появляется хромота и нарушение функции (подвижности) сустава. На поздних стадиях боль может сохраняться и в покое, способствовать нарушению сна. х Диагностика: проведение десинтометрии. 6. Серьезную опасность представляет развитие онкологических заболеваний в посттрансплантационном периоде. Это прежде всего развитие папиллом, причем они могут поражать не только конечности. Большие неприятности они приносят, когда появляются в органах мочеполовой системы. Частое осложнение (до 10-15% больных) - развитие так называемой саркомы Капоши. Ну и прочие, начиная от рака груди, рака кожи. К сожалению, онкологические заболевания посещают до 12% больных имеющих трансплантацию различных органов. ^ Анемия: иммуносупрессия, вирусы, гипотензивные препараты Эритроцитоз: нарушение обмена ЭПО  7. Изменения гемоглобина отмечаются также у больных после трансплантации. На самом деле после трансплантации почки бОльшая часть больных имеет эритроцитоз, который связан с нарушением обмена эритропоэтина. Но у ряда больных в связи с избыточной иммуносупрессией, присоединением вирусной инфекции или при приеме гипотензивных препаратов типа ингибиторов ангеотезинпревращающего фермента может возникать анемия. Опять-таки она проявляется в начале, и производится ее коррекция в зависимости от того, чем она вызвана - дефицитом каких-то недостающих веществ, избытком ли или всевозможными другими факторами. Поскольку наличие анемии тоже угнетает функцию трансплантата, потому что он пребывает в гипоксии, плохо кровоснабжается, и, соответственно, раньше развивается нефросклероз.При эритроцитозе текучесть крови нарушается, и опять-таки эритроциты недостаточно снабжают капиллярное русло, которое является основной действующей точкой пересаженного органа. 8. Большое значение имеет коррекция артериальной гипертензии, она должна находиться в пределах 120-160 мм ртутного столба. И корригироваться либо медикаментозно, либо были случаи после трансплантации, когда артериальная гипертензия прекращала свое существование.
9. Сердечно - сосудистые заболевания, которые сопровождают течение посттрансплантационного периода, - это прежде всего развитие гипергликемии, которую вызывают применяемые иммунодепрессанты. Это опять-таки курение, это гиперлипидемия, это артериальная гипертензия, это гиперкоагуляция и повышение агрегации тромбоцитов. У ряда больных выявляется гипергомоцистеинемия, эритроцитоз, как я уже говорила, и ЦМВ-инфекция. Я специально выделила слово "терапия", поскольку в большинстве случаев (кроме желания реципиента курить) под каждым фактором риска стоит слово "терапия". То есть препараты-иммунодепрессанты, которые обеспечивают жизнь трансплантату, отнюдь небезобидны. У них есть свои выраженные побочные действия, которые вызывают такие серьезные повреждения, как сердечно-сосудистые заболевания.  10. Видите - какую часть занимают среди всех проблем у больных поражения сердца. Это коронарная патология прежде всего. Это острый инфаркт миокарда, это развитие атеросклероза, это нарушения ритма сердца и внезапная остановка сердца. Вот эту часть составляют инфекции. Вот эту часть составляют опухоли. Это в структуре основных проблем, возникающих у реципиента. 11. Необходима борьба с ожирением и нарушением жирового обмена.
12. Контроль уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности, количества белка. Диета должна быть прежде всего сбалансированной и полноценной. Количество белка составляет около 1 г на кг массы тела с калорийностью 25 ккал на идеальный вес. Регуляция уровня сахара при развитии диабета. И непременным условием является выполнение физических упражнений. Это основные моменты борьбы с так называемым метаболическим синдромом. 13. Серьезным осложнением является развитие гиперурикемии, то есть подагры, которая сама по себе может приводить к развитию ХПН.
^ 14. Прежде всего гиперурикемия лечится соблюдением диеты. Нельзя делать "разгрузочные" дни, поскольку в этот момент происходит усиление обмена, распад жировой ткани, и уровень пурина может в этот момент возрастать вплоть до развития гиперурикемического криза.
16. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и костно-мышечных нарушений достигается, в-основном, применением физических упражнений. 17.Не рекомендуется катание на велосипеде и те виды спорта, которые могут привести к травме подвздошной области, то есть там, где необходимо падать, игры с мячом. Это противопоказано. Оптимальным из всех видов спорта является плавание. Плавание и общая физическая подготовка, то, что называлось физкультурой. Вопрос из зала: Есть пациент, который принципиально не хочет трансплантироваться, хотя у него есть для этого все возможности. Он говорит: "Я боюсь, что не смогу вести тот образ жизни, который привык". Его интересует - сможет ли он после трансплатации кататься на лошадях и на горных лыжах. Ответ: Это имеет свой резон. Запрещать ему никто не может, но он должен быть информирован, что это опасно.
19. У 2\3 мужчин после трансплантации отмечается восстановление либидо. Противопоказаний для виагры не выявлено. Контрацепция необходима женщинам сразу после трансплантации (желательно барьерная), поскольку беременность может возникнуть буквально в первую неделю после трансплантации. Беременность должна планироваться через 18-24 месяца после трансплантации, то есть это время устойчивой функции трансплантата, когда уже опасность развития острого криза отступает на второй план. И следует помнить, что иммуносупрессия не обладает тератогенным действием, то есть вреда плоду не приносит. Возможны беременности как у трансплантированных женщин, так и от трансплантированных мужчин.
20. Категорически противопоказан прием алкоголя. Противопоказаны бродильные напитки в виде пива и вина, потому что там часто бывают суррогаты, возможно просто отравление. Предпочтение отдается крепким напиткам в виде коньяков, виски и т.д. 21.Возможно посещение бани. Только необходимо не забывать об адекватном приеме жидкости, поскольку потеря жидкости и гиповолемия, которая может возникнуть прежде всего при плохо сдерживающем воду трансплантате, может привести к дегидратации вплоть до значительного ухудшения функции трансплантата. Поэтому желательно иметь весы в бане, смотреть, сколько вы теряете с потом, и соответственно эти объемы жидкости восполнять. 22. Ну и конечно на все ваши вопросы вам, безусловно, ответит врач, поскольку он так же, как и вы заинтересован в максимальной продолжительности функционирования трансплантата. Как и врач, который выполнил операцию, конечно, он тоже хочет иметь хорошие результаты и тоже заинтересован в том, чтобы этот трансплантат функционировал елико возможно долго. То есть всегда вам ответят в центре, где вам делали трансплантацию, на все ваши вопросы, даже если рядом, в ваших городах, нет квалифицированных специалистов. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям